19/2/24, 06:46 Trastorno Depresivo Mayor - Lecturio

Trastorno Depresivo Mayor

El trastorno depresivo mayor, comúnmente llamado depresión, es un trastorno del estado
de ánimo unipolar caracterizado por un estado de ánimo bajo persistente y pérdida de
interés en asociación con síntomas somáticos durante ≥ 2 semanas. El trastorno depresivo
mayor tiene la mayor prevalencia de por vida entre todos los trastornos psiquiátricos. Los
factores biológicos, psicosociales y genéticos contribuyen a la depresión. Los métodos de
tratamiento incluyen farmacoterapia, psicoterapia y terapias de neuromodulación como la
terapia electroconvulsiva (TEC). La principal causa de muerte asociada con el trastorno
depresivo mayor es el suicidio, que es más común en la población de edad avanzada.

Last updated: 10 de julio de 2023

CONTENIDO

Descripción General
Fisiopatología
Diagnóstico
Subtipos de Trastorno Depresivo Mayor
Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Referencias

Descripción General
Definición
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Marcado por episodios de bajo estado de ánimo y pérdida de interés en asociación

con síntomas somáticos
Debe presentarse en episodios que duran ≥ 2 semanas
Causa una disminución significativa en la función del paciente.

Clasificación
El trastorno depresivo mayor se puede clasificar según la gravedad y el curso de la
enfermedad.
Gravedad:
Leve, moderado, severo
Depende del número de síntomas diagnósticos presentes.
Curso:
Único versus recurrente
Los episodios depresivos pueden ocurrir como un solo evento o pueden
repetirse.
La recurrencia requiere cierto grado de resolución de los síntomas, así como la
separación de los episodios por ≥ 2 meses.

Epidemiología
Enfermedad altamente prevalente, altamente recurrente e incapacitante
Clasificada como la 3ra causa de carga de enfermedad en el mundo en 2008 por la
OMS
Prevalencia en adultos:
Prevalencia de por vida: 12%–15%
La relación hombre-mujer es de 1:2.
3 veces más común entre los 18 y los 29 años
Menos común en personas mayores (> 65 años)
Sin diferencias étnicas o socioeconómicas en la incidencia
Suicidio:
⅔ de todas las personas con depresión contemplarán el suicidio.
Hasta 10%–15% se suicidan.
Tasa más alta en hombres > 65 años de edad
Solo la mitad de los pacientes con trastorno depresivo mayor recibirán un tratamiento
mínimamente suficiente.

Fisiopatología
Factores de riesgo

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Genética: más común entre gemelos monocigóticos (75%) que entre gemelos
dicigóticos (14%–19%).
Neurotransmisión: la disminución de los neurotransmisores que controlan el estado
de ánimo (como la serotonina, dopamina y norepinefrina) podría provocar un
trastorno depresivo mayor.
Pérdidas interpersonales en la primera infancia: se ha demostrado que la pérdida de
los padres antes de los 11 años está asociada con el trastorno depresivo mayor.
Condiciones comórbidas:
Trastornos del sueño
Trastornos de ansiedad
Abuso de sustancias
Enfermedad seria/crónica
Distorción cognitiva: percepción negativa de si mismo o del mundo

Anormalidades de las catecolaminas

Los niveles de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina
son ↓ en personas con trastorno depresivo mayor.
La elevación de estos neurotransmisores da como resultado el alivio de los síntomas
de trastorno depresivo mayor.

Teoría de la deficiencia de catecolamina

Se cree que las anomalías en la neurotransmisión de aminas (altas o bajas) en las
terminaciones nerviosas dan lugar a una neurotransmisión alterada → median los
estados depresivos
La monoamino oxidasa (MAO) es una enzima responsable de la degradación de las
monoaminas (serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina).
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son una clase de medicamentos que
se usan para tratar la depresión.

Hormonas del estrés

Las hormonas del estrés (cortisol, calcitonina) aumentan en las personas con
depresión.
Se supone que el aumento es el resultado de un eje hipotálamo-hipofisiario-
suprarrenal hiperactivo

Teoría neuroanatómica
Las anomalías de la corteza prefrontal están asociadas con la depresión.
La teoría está respaldada por la mejoría clínica en pacientes que se someten a
estimulación cerebral profunda.

Hipótesis neurotrófica

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La depresión no tratada puede dañar estructuras cerebrales vitales (e.g., el

hipocampo).
Este daño está mediado por la toxicidad de la glutamina y los glucocorticoides.
El hipocampo es muy sensible a los altos niveles de cortisol.

Diagnóstico
Criterios diagnósticos
Los síntomas causan una disminución significativa de la función en el entorno social,
laboral/escolar y persisten durante ≥ 2 semanas. El estado de ánimo deprimido o la
anhedonia deben estar entre los síntomas.
Los síntomas deben incluir 5 de los siguientes 9:
Estado de ánimo deprimido, casi todos los días.
Anhedonia (placer reducido de hábitos previamente agradables)
Apetito/cambios de peso (aumento o disminución)
Alteración del sueño (aumento o disminución)
Agitación o retraso psicomotor (el paciente está ansioso y se mueve mucho, o apenas
se mueve)
Pérdida de energía
Sentirse inútil o excesivamente culpable
Problemas para concentrarse
Ideación suicida y/o intentos de suicidio
Excluir antecedente de:
Otros trastornos psiquiátricos (especialmente trastorno bipolar)
Uso de sustancias
Afecciones médicas que causan estado de ánimo depresivo: hipotiroidismo,
deficiencia nutricional, enfermedad cerebrovascular

Otros factores de diagnóstico

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Tamizaje:
Existen cuestionarios autoevaluados y evaluados por el médico para clasificar la
depresión.
Comúnmente utilizados: Beck Depression Inventory, Patient Health
Questionnaire 9
Evaluación del riesgo de suicidio: si un paciente parece tener tendencias suicidas,
siempre pregunte.
Evaluación de laboratorio
No existen pruebas específicas para detectar la depresión; sin embargo, se
utilizan varias pruebas de laboratorio para descartar otras causas.
Función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides (TSH), T3, T4)
Niveles de vitamina B12, vitamina D, ácido fólico
Examen de drogas en orina
Imágenologia: la TC y la RM encefálicas pueden estar indicadas para descartar
causas orgánicas.

mnemotecnia
Para recordar rápidamente los síntomas de la depresión, recuerda PSICACES:
P - Psicomotricidad disminuida o aumentada
S - Sueño alterado (aumento o disminución)
I - Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute)
C - Concentración disminuida
A - Apetito y peso (disminución o aumento)
C - Culpa y autorreproche
E - Energía disminuida, fatiga
S - Suicidio (pensamientos)

Subtipos de Trastorno Depresivo Mayor

Depresión ansiosa
Los síntomas incluyen:
Tensión
Inquietud
Deterioro de la concentración debido a la preocupación.
Miedo a que algo terrible pueda pasar
Miedo a perder el control

Depresión melancólica

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Los síntomas incluyen:

Pérdida del placer en la mayoría de las actividades.
No reactivo a los estímulos placenteros.
Estado de ánimo deprimido que está marcado por un profundo abatimiento o
desesperación.
Despertar temprano en la mañana
Retraso psicomotor o agitación.
Anorexia o pérdida de peso.
Culpa excesiva

catatonia
Puede ocurrir en diferentes enfermedades (trastornos del estado de ánimo,
trastornos psicóticos, autismo, condiciones médicas)
Los síntomas incluyen:
Alteraciones psicomotoras muy destacadas (aumento o disminución de
movimientos)
El paciente asume una postura especial y permanece en ella.
El examinador puede cambiar la postura del paciente y el paciente la
mantendrá.
Disminución de la respuesta a los estímulos externos.
Los pacientes se niegan a seguir las instrucciones.
Repetición de palabras (ecolalia) o movimientos (ecopraxia) utilizados o
realizados por el examinador

Depresión psicótica
Las características psicóticas (alucinaciones y delirios) ocurren solo durante los
síntomas del estado de ánimo.
Si ocurren sin síntomas del estado de ánimo, lo más probable es que se trate de un
trastorno esquizoafectivo.

Depresión mixta
Describe un episodio depresivo mayor con síntomas maníacos subsindrómicos o
hipomaniacos.
Síntomas:
Pérdida del placer en la mayoría de las actividades.
Estado de ánimo elevado o expansivo
Autoestima inflada o grandiosidad
Discurso elocuente o apresurado
Fuga de ideas/distracción
Mayor energía o actividad dirigida a objetivos
Disminución de la necesidad de dormir.
Implicación excesiva en actividades placenteras que provocan consecuencias
negativas
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Depresión atípica
Los síntomas incluyen:
Reactivo a estímulos placenteros (se siente mejor en respuesta a eventos positivos)
Aumento del apetito o aumento de peso
Hipersomnia
Sensación de pesadez en las extremidades
Patrón de larga data de sensibilidad al rechazo interpersonal.

Tratamiento
Abordaje general
Tratamiento de 1ra línea: una combinación de psicoterapia y antidepresivos
farmacológicos
Casos severos: terapias somáticas como la terapia electroconvulsiva y la estimulación
magnética transcraneal.

Psicoterapia
El tamaño del efecto de la psicoterapia sola es más fuerte que el de los
antidepresivos solos.
Requiere tiempo, compromiso financiero y emocional.
Terapia cognitivo conductual:
Por lo general, el régimen de psicoterapia más recomendado para la depresión.
Terapia estructurada y de menor duración.
Se centra en las distorsiones cognitivas.
El terapeuta ayuda al individuo a identificar y corregir los pensamientos y
comportamientos inadaptados
La terapia cognitiva sola es tan efectiva como la farmacoterapia; sin embargo, la
combinación de los 2 es la más eficaz.
Terapia psicodinámica
Más fluida y de mayor duración.
Incluye discusión de experiencias, así como relaciones interpersonales.
El objetivo es cambiar la personalidad, el carácter y la estructura de un
paciente.

Farmacoterapia

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Eficacia antidepresiva oral:

Por lo general, toma de 4–6 semanas para ver el beneficio completo.
Los síntomas físicos mejoran en las primeras 1–2 semanas (energía, sueño,
apetito)
Los síntomas afectivos (estado de ánimo, concentración, autoestima) mejoran
tras la mejora de los síntomas somáticos
Inicio de la medicación:
Es crucial abordar el riesgo de suicidio de cada paciente antes de iniciar el
tratamiento.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) llevan una
advertencia de recuadro negro sobre el aumento de la ideación suicida en la
población pediátrica.
Pregunta sobre cualquier episodio anterior de manía, ya que los medicamentos
antidepresivos aumentan el riesgo de episodios maníacos en pacientes con
trastorno bipolar.
Duración del tratamiento:
1er episodio → tratar durante 6 meses
2 episodios de trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, antecedentes
familiares importantes o intentos de suicidio: tratar durante 1–3 años
3 episodios o más de trastorno depresivo mayor: tratamiento de por vida
Falta de respuesta al tratamiento inicial (sin mejoría en 1 mes): cambiar a otro
antidepresivo con un mecanismo de acción diferente.

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Tabla: Comparación de antidepresivos de 2da generación

Clase Mecanismo Beneficios Efectos Ejemplos

de acción secundarios
comunes

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Clase Mecanismo Beneficios Efectos Ejemplos

de acción secundarios
comunes

ISRS Inhibir el Antidepresivo Disfunción sertralin

transportador de primera sexual Fluoxeti
de serotonina línea Aumento de paroxet
→ ↑ niveles Amplio índice peso Citalopr
de 5-HT en la terapéutico Mayor riesgo escitalo
hendidura Eficaz para el de suicidio
sináptica tratamiento de
otras
condiciones:
Desórdenes
de ansiedad
Trastorno
obsesivo
compulsivo
Trastornos
de la
alimentación
TEPT

IRSN Inhibir Eficaz para el Tasas más altas Venlafa

transportador tratamiento de de síntomas de duloxet
de otras discontinuación
norepinefrina condiciones: Disfunción
y Trastorno de sexual
transportador ansiedad y
de serotonina pánico
en terminal Dolor crónico
presináptica (especialmente
→ ↑ Niveles dolor
de NE y 5-HT neuropático)
en hendidura
sináptica

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Clase Mecanismo Beneficios Efectos Ejemplos

de acción secundarios
comunes

Antidepresivos Inhibir la Bupropión: Bupropión: Buprop

atípicos recaptación Poco o Insomnio mirtaza
de ningún Temblor trazodo
norepinefrina, efecto sobre Aumenta el
serotonina o el peso riesgo de
dopamina en Sin convulsiones
la terminal disfunción mirtazapina
presináptica sexual Somnolencia
El efecto Somnolencia
activador Apetito
puede incrementado
ayudar con Trazodona:
la fatiga. Sedación
Ayuda a priapismo
dejar de
fumar
Mirtazapina y
trazodona:
Las
propiedades
sedantes
pueden
ayudar con
la ansiedad
y el
insomnio.
Inicio de
acción más
rápido que
los ISRS

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Tabla: Comparación de antidepresivos de 1ra generación

Clase Mecanismo de Beneficios Efectos Ejemp

acción secundarios
comunes

TENÍA Inhibir Puede ser Rara vez se usa Fen

irreversiblemente eficaz en el clínicamente Sel
la enzima MAO tratamiento de Numerosas
en la terminal la depresión interacciones con
nerviosa para refractaria a alimentos y
evitar la otros medicamentos →
degradación de medicamentos pueden causar
las monoaminas Adecuado crisis
(5-HT, NE y DA) para depresión hipertensivas o
bipolar, síndrome
trastorno de serotoninérgico
pánico y fobia Fuertes síntomas
social. de interrupción

Antidepresivo Disminuir la Efectivo para el Efectos No

triciclico recaptación de tratamiento de secundarios Am
5-HT y otras afecciones: anticolinérgicos Dox
norepinefrina a Dolor crónico La sobredosis Clo
través de la (especialmente conduce a 3 C:
inhibición de dolor Convulsión
transportador de neuropático, Cardiotoxicidad
serotonina y fibromialgia) (arritmia)
transportador de Trastorno Con el
norepinefrina en obsesivo
la membrana compulsivo
presináptica TEPT
TDAH
Anorexia
nerviosa,
bulimia
nerviosa

Terapias somáticas

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Terapia electroconvulsiva:
Indicada para:
Casos que no responden a múltiples tratamientos farmacológicos
Trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos
catatonia
Procedimiento realizado bajo anestesia general.
Las convulsiones breves se inducen intencionalmente con pequeñas corrientes
eléctricas.
Las convulsiones desencadenan la liberación de:
Neurotransmisores:
Dopamina
Serotonina
Norepinefrina
Hormonas:
Prolactina
TSH
Endorfinas
Curso típico administrado durante 12 sesiones.
Efectos secundarios: complicaciones de la anestesia general, confusión, problemas
de memoria a corto plazo
Estimulación magnética transcraneal:
Utiliza pulsos cortos de energía magnética para estimular regiones específicas del
cerebro
No requiere anestesia
Indicada para adultos sin mejoría con ≥ 1 medicamento
Curso típico: procedimiento diario de 40 minutos durante 4–6 semanas
Efectos secundarios: molestias/dolor en el cuero cabelludo
Estimulación del nervio vago:
Estimulación del nervio vago izquierdo mediante dispositivo electrónico implantado
bajo la piel
Se desconoce el mecanismo de acción exacto

Diagnóstico Diferencial
Trastorno depresivo mayor versus respuestas de estrés
Es importante diferenciar el trastorno depresivo mayor de las respuestas normales al
estrés u otros trastornos del estado de ánimo relacionados.

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Tabla: Comparación de trastorno depresivo mayor con respuestas de estrés

Trastorno Características Duración Tratamiento de

distintivas 1ra línea

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Trastorno Características Duración Tratamiento de

distintivas 1ra línea

Trastorno El paciente debe ≥ 2 semanas Antidepresivos +

depresivo cumplir con los psicoterapia
mayor criterios de (TCC)
diagnóstico.
Angustia marcada
Sin antecedentes
previos de episodios
bipolares

Respuesta Sin angustia Por lo general, no dura Tranquilizar al

normal al marcada > 9 meses paciente
estrés El paciente es capaz
de ser funcional
mientras se siente
triste.

Reacción de Respuesta normal a Varía ampliamente Tranquilizar al

duelo agudo la pérdida Por lo general, paciente
La mayor parte de la comienza después
tristeza del paciente del evento
se centra en la desencadenante.
pérdida. Resuelve o mejora
Los síntomas vienen enormemente en 6 a
en oleadas. 12 meses
Menos disminución
del funcionamiento
que en el trastorno
depresivo mayor
Sin sentimiento de
desesperanza o
inutilidad

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Trastorno Características Duración Tratamiento de

distintivas 1ra línea

Duelo Síntomas similares al Los síntomas duran > Psicoterapia

complicado duelo agudo, pero 6–12 meses (TCC)
más intensos y
severos
Mayor disminución
del funcionamiento
que en el trastorno
depresivo mayor
Sin sentimiento de
desesperanza o
inutilidad

Otros diagnósticos diferenciales

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Trastorno afectivo estacional: relación temporal regular entre el inicio de la

depresión mayor y una época particular del año (generalmente invierno) durante los
últimos 2 años. La toma de antecedentes puede diferenciar el trastorno afectivo
estacional del trastorno depresivo mayor, ya que la remisión también se produce en
una época específica del año. Al igual que el trastorno depresivo mayor, los
antidepresivos como los ISRS y la TCC son opciones de tratamiento efectivas.
También se puede usar la fototerapia (exposición a luz brillante).
Trastorno depresivo persistente: también conocido como distimia. El trastorno
depresivo persistente es la presencia continua de un estado de ánimo depresivo. La
distimia tiene un inicio más temprano, ya que los pacientes suelen mencionar que
han estado deprimidos “toda su vida”. Este diagnóstico se distingue de trastorno
depresivo mayor, puesto que los síntomas depresivos suelen ser menos graves. Si un
paciente cumple con los criterios de diagnóstico para trastorno depresivo mayor, la
distimia no se puede diagnosticar simultáneamente.
Trastorno de adaptación: respuesta psicológica a un estresor identificable. El
trastorno de adaptación se caracteriza por síntomas emocionales o conductuales que
se desarrollan ≤ 3 meses después de la exposición y que no duran> 6 meses. El
trastorno de adaptación es un diagnóstico de exclusión y los pacientes con este
trastorno no cumplen los criterios para otras afecciones psiquiátricas. La 1ra línea de
tratamiento es la psicoterapia.
Trastorno de duelo prolongado: respuesta de duelo persistente y generalizada que
causa deterioro o angustia durante > 12 meses tras la pérdida de un ser querido. Se
caracteriza por una intensa añoranza y preocupación por el fallecido, así como por
dolor emocional. La duración y la intensidad del duelo deben superar las normas
sociales, religiosas o culturales habituales. El diagnóstico se basa en criterios clínicos.
El tratamiento preferido es la psicoterapia.

Referencias

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