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OrdenMedica-78018982

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CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

3723 - 78018982
Vigencia del tratamiento: Desde 18/09/2024 hasta 17/12/2024
Centro Medico Fontibon - NIT. 9010416913 BOGOTA D.C.
Carrera 96H N° 16J - 04 .Teléfono: 3759000 18/09/2024, 08:31:27
Nombre: GLORIA ALEXANDRA BONILLA FRANCO Contrato E.P.S Sanitas: 10-3980054-1-2

Identificación: CC 52147266 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años Historia Clínica: 52147266


Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(E039) ,(F329)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 75mcg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

2 Sertralina 100 mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )


3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

3 Quetiapina 25 mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 180 (ciento


3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta

4
OMEprazol 20mg Tableta o Capsula de Liberacion Retardada (Cub. Enterica) 60 (sesenta )
2
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 1 día(s) por 60 día(s). a necesidad cápsula

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE


Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Adriana Del Pilar Gomez - Medicina General


CC 51900152 - RM. 51900152 Firma del paciente

- Impreso: 14/12/2024, 14:09:28 Impresión realizada por: addgomez Página 1 de 2


Firmado Electrónicamente
CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
3723 - 78018982
Vigencia del tratamiento: Desde 18/09/2024 hasta 17/12/2024
Centro Medico Fontibon - NIT. 9010416913 BOGOTA D.C.
Carrera 96H N° 16J - 04 .Teléfono: 3759000 18/09/2024, 08:31:27
Nombre: GLORIA ALEXANDRA BONILLA FRANCO Contrato E.P.S Sanitas: 10-3980054-1-2

Identificación: CC 52147266 - Sexo: Femenino - Edad: 50 Años Historia Clínica: 52147266


Tipo de Usuario: Otro
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE


Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Adriana Del Pilar Gomez - Medicina General


CC 51900152 - RM. 51900152 Firma del paciente

- Impreso: 14/12/2024, 14:09:28 Impresión realizada por: addgomez Página 2 de 2


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