CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO S.A.S FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

9466 - 55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023

Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE QUIBDO)
CRA 6 # 29-48 25/01/2023, 08:31:08
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA
Historia Clínica: 11791303
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(I10X)

PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1 Acido Acetilsalicilico 100mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 30 día(s). tableta

2 Amlodipino + Irbesartan (5 + 150)mg Tableta con o sin Recubrimiento 60 (sesenta )

1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 30 día(s). 7AM-+7PM tableta

3 Clortalidona 25mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )

1
* Los medi cTaomanrt(ovsíaúOnircaalm) e1nttaebdleetbaecnadsear2a4dhmoinrais(str)apdors3d0urdaían(tes)e. l 7tiAeMmpo definido en la formulación tableta
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO
DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
- Impreso: 25/01/2023, 08:33:02

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General CC

1234091215 - RM. 1234091215

Firmado Electrónicamente
 CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 9466 -
55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023
Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
CRA 6 # 29-48 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE
QUIBDO) 25/01/2023, 08:31:08
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años Historia Clínica: 11791303

N Medicamento y Cantidad Entreg

Fecha de entrega

de medicamentos

(DD/MM/AAAA)

: Entidad

proveedora:

Firma del paciente

Original
Impresión realizada por: karoabeltran
1

Firmado Electrónicamente
CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO S.A.S FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 9466 - 55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023

Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE QUIBDO)
CRA 6 # 29-48 25/01/2023, 08:31:08
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA
Historia Clínica: 11791303
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(I10X)

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad

proveedora:

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General CC

1234091215 - RM. 1234091215 Firma del paciente

- Impreso: 25/01/2023, 08:33:02 Original

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 CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 9466 -
55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023
Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
CRA 6 # 29-48 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE
QUIBDO) 25/01/2023, 08:31:08
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años Historia Clínica: 11791303

N Medicamento y Cantidad Entreg

PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1 Acido Acetilsalicilico 100mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 30 día(s). tableta

2 Amlodipino + Irbesartan (5 + 150)mg Tableta con o sin Recubrimiento 60 (sesenta )

1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 30 día(s). 7AM-+7PM tableta

3 Clortalidona 25mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )

1
* Los medi cTaomanrt(ovsíaúOnircaalm) e1nttaebdleetbaecnadsear2a4dhmoinrais(str)apdors3d0urdaían(tes)e. l 7tiAeMmpo definido en la formulación tableta
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO
DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad

proveedora:

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General CC - Impreso: 25/01/2023, 08:33:02

1234091215 - RM. 1234091215

Firmado Electrónicamente
 CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 9466 -
55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023
Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
CRA 6 # 29-48 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE
QUIBDO) 25/01/2023, 08:31:08
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años Historia Clínica: 11791303

DIAGNÓSTICO(
S):
Firma del paciente
Copia
Impresión realizada por: karoabeltran
1

Firmado Electrónicamente
 CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 9466 -
55833641
Vigencia del tratamiento: Desde 25/01/2023 hasta 24/02/2023
Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
CRA 6 # 29-48 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE
QUIBDO) 25/01/2023, 08:31:08
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años Historia Clínica: 11791303

N Medicamento y Cantidad Entreg

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad

proveedora:

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General CC

1234091215 - RM. 1234091215 Firma del paciente
- Impreso: 25/01/2023, 08:33:02 Copia
Impresión realizada por: karoabeltran Página 2 de 2
Firmado Electrónicamente
CARDIODIAGNOSTICO DEL Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
Dirección: CRA 6 # 29-48
CHOCO S.A.S Télefono: null

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 59666046

QUIBDO (SAN FRANCISCO DE QUIBDO) - 25/01/2023, 08:30:21
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA
Identificación: CC 11791303 Sexo: Masculino - Edad: 61 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1 Historia Clínica: 11791303
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(I10X)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad
1 903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
1
Cantidad
2 902211 - HEMATOCRITO
1
Cantidad
3 902213 - HEMOGLOBINA
1
Cantidad
4 903868 - Trigliceridos
1
Cantidad
5 907106 - UROANALISIS
1
Cantidad
6 903818 - COLESTEROL TOTAL
1
Cantidad
7 903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1
Cantidad
8 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1
Cantidad
9 903026 - MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL
1
Cantidad
10 903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
1

ORDEN MÉDICA NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

Por favor comunicarse con CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO SAS MEDICO al telefono número: 5908383

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General

CC 1234091215 - Registro médico 1234091215
Original
- Impreso: 25/01/2023, 08:33:02 Impreso por: karoabeltran
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
CARDIODIAGNOSTICO DEL Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883
Dirección: CRA 6 # 29-48
CHOCO S.A.S Télefono: null

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 59666047

QUIBDO (SAN FRANCISCO DE QUIBDO) - 25/01/2023, 08:30:21
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA
Identificación: CC 11791303 Sexo: Masculino - Edad: 61 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1 Historia Clínica: 11791303
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(I10X)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad
1 895100 - Electrocardiograma de ritmo o de superficie SOD
1

ORDEN MÉDICA NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

Por favor comunicarse con CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO SAS MEDICO al telefono número: 5908383

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General

CC 1234091215 - Registro médico 1234091215
Original
- Impreso: 25/01/2023, 08:33:02 Impreso por: karoabeltran
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
CARDIODIAGNOSTICO DEL CHOCO S.A.S RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA
Cardiodiagnostico del Choco S.A.S - NIT. 900210883 QUIBDO (SAN FRANCISCO DE QUIBDO)
CRA 6 # 29-48 25/01/2023, 07:59:46
Nombre: JORGE ELIECER PALACIOS ARCILA Contrato E.P.S Sanitas: 10-7677937-1-1
Identificación: CC 11791303 - Sexo: Masculino - Edad: 61 Años Historia Clínica: 11791303
Tipo de Usuario: Contributivo

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Signos de Alarma: Consultar si presenta: SE ENSEÑAN SIGNOS DE ALARMA CONSULTAR POR URGENCIA SI CEFALEA INTENSA, PERDIDA DE LA FUERZA
Rehabilitación: TAMIZAJE DE TENSION ARTERIAL POR 5 DIAS

DATOS DEL MÉDICO

Karol Andrea Beltran Fernandez - Medicina General Original

CC 1234091215 - Registro médico 1234091215
- Impreso: 25/01/2023, 08:32:29 Impresión realizada por: karoabeltran Página 1 de 1