Reconocimiento del autismo antes de los 2 años

Declaración del autor:

El doctor Plauché Johnson no tiene intereses
económicos relacionados con el tema de este
artículo.

Objetivos

Al finalizar este artículo, los lectores podrán:

1. Caracterizar las deficiencias de un niño con autismo.

2. Apreciar la importancia de observar la maduración lingüística y social en los
niños con
Autismo.
3. Implementar una estrategia para la vigilancia y la pesquisa de los niños
pequeños.
4. Analizar el tratamiento del autismo, incluidos los medicamentos.

Introducción
Los médicos de atención primaria (MAP) que atienden a 1000 niños en un consultorio
general deben prever que aproximadamente seis de ellos cumplirán con los criterios
diagnósticos de trastorno del espectro autista (TEA).1 La significación de su
prevalencia quedó demostrada por un relevamiento de MAP efectuado en 2004 que
mostró que el 44% atendió a 10 o más pacientes con un TEA.2 Los TEA comprenden
el trastorno autista (TA), el trastorno de Asperger y el trastorno madurativo
generalizado sin otra especificación (TMG-SOE), un término umbral que designa al
niño que cumple con algunos criterios diagnósticos de TA o de trastorno de Asperger.

Se ha comprobado el beneficio de intervenciones dirigidas al desarrollo y la conducta

para los niños con TEA, especialmente cuando se inicia antes de los 3 años.3 El
reconocimiento temprano de los TEA también es importante para el asesoramiento
genético oportuno porque los hermanos menores de niños con este trastorno tienen un
riesgo 10 veces mayor de presentarlo. Esta revisión está destinada a ayudar al médico
a reconocer los signos de los TEA que aparecen antes de los 2 años. Los signos del
trastorno de Asperger en general se presentan más tarde, por lo que no se analizan
aquí. El término "autismo" en esta revisión abarca tanto el TA como su forma más leve,
el TMG-SOE.

Actualmente, no es común diagnosticar el autismo en niños menores de 3 años. La

mayoría de las veces la investigación diagnóstica se pone en marcha debido a la
preocupación de los padres sobre la ausencia o el retraso del habla. Sin embargo, lo
más frecuente es que haya signos de autismo, sobre todo deficiencias en las aptitudes
sociales ven el lenguaje gestual preverbal, a la edad de 18 meses. Es posible que los
padres no reparen en ellos porque son sutiles. Información nueva sobre signos muy
tempranos de autismo está surgiendo de estudios prospectivos de hermanos menores
de alto riesgo.4 Según uno de estos estudios, los signos de alarma tempranos

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

permitirían diagnosticar autismo en forma fiable en alrededor del 50% de los niños
afectados al llegar a los 14 meses.5 Para facilitar el reconocimiento más temprano
mediante estrategias de vigilancia y detección, la Academia Americana de Pediatría
(American Academy of Pediatrics, AAP) publicó dos normas de procedimientos:
"Identificación de los lactantes y niños pequeños con trastornos madurativos en el
centro médico comunitario: algoritmo para la vigilancia y detección de la maduración"
("Identifyíng Infants and Young Children with. Developmental Disorders in the Medical
Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening")6 e "Identificación
y evaluación de los niños con TEA" ("Identification and Evaluation of Children with
ASDs").7 Con el objetivo de disminuir la edad promedio de diagnóstico y facilitar un
acceso más temprano a los servicios de intervención, estas publicaciones
recomiendan la vigilancia continua para el autismo (y la maduración general) en cada
visita de control en salud para todos los niños y la "vigilancia intensificada" para los
hermanos menores de alto riesgo. Conocer mejor los signos tempranos del autismo
puede facilitar la vigilancia y permitir que los MAP cumplan una función fundamental en
el reconocimiento temprano que, unido a un acceso más precoz a las intervenciones
apropiadas, podría mejorar notablemente la evolución.

Importancia de la vigilancia
El TEA es muy difícil de diagnosticar porque no tiene signos clínicos patognomónicos
ni pruebas de laboratorio confirmatorias. Durante los últimos 30 años, los criterios del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la
Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) han sido el patrón oro para el diagnóstico
clínico; nuevas herramientas estandarizadas que permiten aplicar en la práctica los
criterios del DSM-IV (e.g., el Inventario dé observación diagnóstica del autismo. Autism
Diagnostic Observation Schedule, ADOS)8 optimizan el diagnóstico. Sin embargo,
algunos de los criterios del DSM-IV se refieren a aptitudes evolutivas que no son
válidas para los niños menores de 2 años y aún no se han validado herramientas
estandarizadas para niños de esa edad. Por ejemplo, "incapacidad para relacionarse
con otros niños de edad similar" no es un criterio válido para niños menor de 2 años.
Además, es imposible aplicar criterios atinentes a aptitudes anormales de
conversación y lenguaje estereotipado a un niño pequeño, preverbal. A menudo, las
conductas ritualistas y la necesidad de rutinas se manifiestan en los niños con autismo
después que han cumplido los 3 años. Así, hasta los niños con un TA grave pueden
no cumplir con todos los criterios cuando son muy pequeños, lo cual dificulta el
diagnóstico aún más. Teniendo en cuenta esta dificultad, especialmente ante la
difundida promoción mediática del diagnóstico y la intervención tempranos, Stone y
colaboradores 9 han sugerido que de los posibles criterios del DSM-IV se apliquen sólo
los cuatro siguientes a los niños menores de 3 años:

• Falta de interés espontáneo por compartir el placer, los intereses o los logros con
otras personas (e.g., no mostrar, traer o señalar objetos atrayentes)

• Falta de reciprocidad social y emocional

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

• Notable deficiencia en el uso de múltiples conductas no verbales, como mirar a
los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los ademanes para regular la
interacción social

• Retraso o falta total del desarrollo del lenguaje hablado (no acompañado de
intentos por compensarlo con otras formas de comunicación, como los ademanes
o la mímica)

Tres de estos criterios se refieren a aptitudes sociales, lo cual demuestra su

importancia relativa para definir el autismo en niños muy pequeños. Estos
investigadores proponen que para el "diagnóstico provisorio" de autismo el niño muy
pequeño debe cumplir los cuatro criterios; después de los tres años recomiendan
revaluarlo con todos los criterios del DSM-IV-TR,10 junto con una herramienta
estandarizada. Como derivar a niños pequeños para el diagnóstico depende de que los
MAP reconozcan las conductas a las que se refieren estos criterios, el siguiente
análisis se centra en las deficiencias sociales tempranas, previas al uso del lenguaje.

Actualmente, no hay pruebas de pesquisa estandarizadas específicas para el autismo

para niños menores de 18 meses, aunque se están desarrollando algunas. Así, la
vigilancia y un alto grado de sospecha son muy importantes y debieran permitir un
diagnóstico y una intervención más tempranos.

En la mayoría de las secciones de este artículo se ofrecen "sondeos clínicos" para

ayudar a los MAP en el proceso de vigilancia que, sin embargo, no son aptas como
pruebas de detección. Más bien, son sólo una parte de todo el conjunto de las pruebas
para la evaluación del desarrollo. Los MAP pueden optar por investigar el autismo
mediante uno o varios de estos procedimientos en cada visita. Además, deben recurrir
a una herramienta de pesquisa de autismo 6-7-11 en las visitas de los 18 y los 24 meses
y en cualquier momento en que surja preocupación por la posibilidad de un TEA.

Deficiencias en las aptitudes sociales tempranas

La maduración social de los niños que siguen un desarrollo típico suele ser paralela a
su funcionamiento general global (campos motor + adaptativo + lingüístico +
cognitivo). También lo es la de los niños con retardo madurativo global (RMG). Para
los niños con autismo (acompañado de RMG o no), las aptitudes sociales y el lenguaje
se desarrollan más tardíamente y en general en forma asincrónica con el
funcionamiento motor, adaptativo y cognitivo. La discordancia entre el desarrollo de las
aptitudes sociales y el general es uno de los más importantes criterios de definición. Se
puede reconocer al final del primer año de vida, pero se hacen más evidentes entre los
18 y los 24 meses en los niños a quienes después se diagnostica autismo.

El retraso en el desarrollo social a menudo se manifiesta por la falta o la menor

necesidad de reciprocidad social y emocional o "capacidad de vinculación social".

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

Estos niños tienen poco o ningún impulso inherente para conectarse con otros y
compartir sentimientos, pensamientos y acciones. Los lactantes con otras
discapacidades pueden tener dificultades para conectarse con otros debido a sus
respectivas deficiencias motoras, auditivas y visuales, pero gracias al impulso
inherente para conectarse les resulta más fácil desarrollar estrategias compensatorias.
Por ejemplo, los lactantes con parálisis cerebral establecen relaciones sociales a
través del contacto ocular, las expresiones faciales, los ruidos y las conversaciones.
Los lactantes con hipoacusia a menudo están hiperalertas y se conectan mediante el
contacto ocular y los ademanes. Los niños con autismo hacen pocos intentos
compensatorios, o ninguno, para relacionarse socialmente con otros; a menudo están
contentos de estar solos y en general hacen caso omiso de los intentos de los demás
por atraer su atención, expresarles afecto o conectarse con ellos. Pueden buscar
consuelo y cariño cuando se lastiman o se angustian, pero esos intentos que inician
sólo ante la necesidad no se deben interpretar como indicadores suficientes de
conexión social "normal".

Estos niños pueden formar, y con frecuencia lo hacen, vínculos con miembros de la
familia, que a veces se vuelven desusadamente fuertes y problemáticos. Las
deficiencias en las conexiones sociales se manifiestan por varias conductas que se
pueden observar espontáneamente o que surgen durante un encuentro.

Atención Conjuntiva

La característica que por sí sola mejor distingue a los niños muy pequeños con
autismo es una deficiencia en la "atención conjunta" (AC) que discrepa con el
funcionamiento global. La AC es una conducta normal, espontánea, que demuestra la
alegría del niño cuando comparte un objeto o un acontecimiento con otra persona.

Es una tríada: el niño alterna su atención entre un objeto o acontecimiento y otra

persona al mirar de ida o devuelta entre ambos y “conectarse”. Es una característica
central de los criterios del DSM-IV-TR y un componente esencial de las herramientas
actuales de detección y evaluación del autismo.

La AC se puede clasificar como:

1) "espontánea" cuando el niño mira de ida y de vuelta entre un objeto o suceso
interesante y la persona que lo cuida para compartir el interés.
2) "de respuesta" cuando mira en la dirección que señala quien lo cuida y se conecta.
3) "iniciadora" cuando señala un objeto o suceso para conectarse con otra persona.

Como todas las aptitudes madurativas, la AC parece desarrollarse en forma gradual. A

los 8 -10 meses, el lactante con desarrollo típico, mientras está entablando contacto
social con su madre, sigue la mirada de esta cuando ella deja de mirarlo para mirar un
objeto o suceso al otro lado de la habitación. Esta acción lleva a compartir una
experiencia. Los niños con autismo a menudo no advierten el desplazamiento de la
mirada. A los 10-12 meses, un niño es capaz de mirar lo que se le señala.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

Por ejemplo, si uno de sus padres ve algo interesante, señala en esa dirección y dice
"¡Mira!", el niño con desarrollo normal mira en la dirección señalada. Al ver el objeto
interesante, vuelve a mirar al padre y sonríe (o frunce el ceño si el objeto lo atemoriza).
Si el niño no conoce el objeto o no lo ve, puede volver a mirar con curiosidad al padre.
La AC verdadera requiere que el niño no sólo mire lo que se le señala, sino que
además vuelva a mirar a la persona que hizo el señalamiento y se "conecte"
socialmente. El niño con autismo a menudo no responde al intento del padre o bien
mira brevemente el objeto con poco interés, pero no vuelve a mirar al padre para
conectarse.

Prueba clínica para las visitas de control en salud de los 12 y los 15 meses: El
médico puede demostrar la capacidad del niño de mirar lo que se le señala diciendo
''¡Mira! Fíjate el..." y señalando un objeto o figura interesante en la pared o el techo.
Si no hay respuesta, puede hablar más fuerte e iniciar el intento llamando al niño por
su nombre o con un golpecito en su hombro. A menudo, ningún intento, cualquiera
que sea su intensidad, logra que el niño con autismo mire.

Las aptitudes de AC que surgen más tarde se caracterizan porque es el niño, y no el

adulto, quien inicia el contacto. El acto de señalar puede servir para que el niño se
comunique o establezca un contacto social. Como función comunicativa, los niños
señalan para "pedir" algo que está fuera de su alcance. Como función social, señalan
para comentar o llamar la atención de otros sobre un suceso o un objeto (e.g., la luna)
por simple interés o sencillamente para "compartir." El señalamiento para pedir en
general aparece primero, aproximadamente a los 12- 14 meses. Se puede acompañar
de palabras, a medida que el lenguaje se desarrolla. Mientras señala el objeto deseado
(e.g., una galletita), el niño mira de ida y de vuelta entre el objeto y la persona que lo
cuida para asegurarse de que ésta comprende lo que le pide. El ademán es triádico
(niño, objeto, persona que lo cuida), pero no es puramente social porque el objetivo es
la galletita y la persona que lo cuida es sólo un medio para obtenerlo. La mayoría de
los niños con autismo 110 dominan esta aptitud a la edad debida; algunos,
especialmente los más pequeños, pueden no hacer ningún intento para obtener ayuda
y sólo lloran. Otros llevan a los padres de la mano hasta el objeto deseado y
simplemente esperan o lloran. Algunos señalan de manera primitiva con un brazo
extendido en dirección al objeto deseado y abren y cierran la mano en movimiento
repetido de asir. Sin embargo, no hay contacto ocular ni conexión con el progenitor,
por lo que este ademán no representa una AC verdadera.

A los 14-16 meses, los niños con desarrollo normal señalan para "comentar" o llamar
la atención hacia un objeto o suceso interesante y compartirlo. Es la misma tríada
(niño, objeto, cuidador), pero el objetivo esta invertido. Ahora el objeto es el medio por
el cual el niño logra su objetivo, la atención del adulto. Mira alternativamente el objeto y
la persona que lo cuida para asegurarse de que esa persona ha observado y
apreciado el objeto. Nuevamente, según el nivel de lenguaje del niño, puede usar
palabras cuando señala. Señalar así responde a un propósito puramente social y
representa la AC totalmente desarrollada. La ausencia de este tipo señalamiento en un

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

niño de 18-24 meses es un fuerte indicador de autismo. Este señalamiento con AC se
debe diferenciar del señalamiento destinado únicamente a rotular un objeto con poco
contacto ocular o sin compartir una emoción. Los niños con autismo pueden ser
expertos e incluso usuarios avanzados en el señalamiento autoiniciado ritualista
desuñado a rotular un objeto, pero a menudo no son capaces señalar esos mismos
objetos cuando se les pide que lo hagan y rara vez usan los rótulos en la conversación
social. Alrededor de los 14-16 meses, los niños con desarrollo normal también
empiezan a mostrar o llevar un objeto a los padres, como diciendo ¡Mira esto!". Este
acto de AC es cualitativamente diferente de llevar un objeto al progenitor para pedir
ayuda, como por ejemplo para abrir un envase, pero incluso este último tipo de pedido
es infrecuente en el autismo La falta o el retraso significativo de aptitudes de AC
parece ser específico del autismo.

Los niños con RMG pero sin autismo adquieren las aptitudes de AC a la misma
velocidad que otras aptitudes y comienzan a señalar para comentar cuando alcanzan
una edad mental de 14-16 meses. Por ello, para distinguir entre el autismo y el RMG
es necesario conocer el nivel global de funcionamiento del niño, así como su progreso
en el desarrollo de la AC. Si hay discordancia entre ambos campos y las aptitudes de
AC están mucho más retrasadas que las aptitudes generales, es probable que el niño
tenga autismo. Si los retrasos en todas las esferas son similares, es más probable el
RMG. La AC parece ser una aptitud fundamental; es decir, el lenguaje funcional
depende de que el niño haya adquirido la capacidad de AC. Se ha comprobado que
una vez que se domina la AC, el lenguaje funcional empieza a surgir dentro del año
siguiente3. Esto ha llevado a crear series de actividades que promueven eficazmente
el desarrollo tanto de la AC como del lenguaje. Ello pone de relieve la importancia del
diagnóstico temprano y el acceso rápido a la intervención.

Orientación social
La orientación social es la capacidad para orientarse hacia los estímulos verbales, en
especial, volverse, como respuesta cuando se llama al niño por su nombre. Alrededor
de los 8-10 meses, la mayoría de los niños con desarrollo normal siempre vuelven la
cabeza hacia la persona que los llama por su nombre. Los niños con autismo en
general no lo hacen, lo que impulsa a sus padres a alzar la voz o tocarles el hombro en
un esfuerzo por obtener una respuesta. Les empieza a preocupar una posible sordera
de su hijo. Al observarlo más atentamente, advienen que el niño parece oír bien en
otras situaciones. Esta dicotomía ocurre porque los niños con autismo a menudo
prestan mucha atención a los ruidos ambientales, pero ignoran las voces humanas. Al
evaluar retrospectivamente vídeos tomados durante el primer cumpleaños de niños a
quienes después se les diagnostico autismo. personas que no sabían esto pudieron
reconocer el autismo con precisión a esa edad.12.15 La característica más distintiva era
la incapacidad para orientarse cuando se les llamaba por su nombre, pues no todos
los niños con desarrollo normal han desarrollado ya al año de vida aptitudes de
señalamiento asociadas con la AC. Estudios prospectivos más recientes de lactantes
hermanos de alto riesgo con diagnóstico ulterior de autismo confirmaron este dato.14

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

 Prueba clínica para la visita de control en salud de los 12 meses: El MAP puede
evaluar la capacidad del niño para orientarse socialmente llamándolo por su nombre
y observando si el niño se vuelve y se conecta. Si no lo hace, debe volver a
intentarlo. Los niños con desarrollo normal en general responden al segundo
intento.

Juego de simulación (simbólico)

La falta o el retraso del juego simbólico (acciones simuladas con objetos) parece ser
una característica distintiva relativamente confiable del autismo. En general, el juego
evoluciona de manera muy predecible en los niños con desarrollo típico. Una vez que
son capaces de asir y retener objetos (aproximadamente a los 4 meses), comienza el
juego sensoriomotor. Manipulan objetos y se los llevan a la boca (e.g., cubos). Los
niños de 8-10 meses son capaces de arrojar cubos, golpearlos sobre la mesa o entre
sí. El juego oral-motor evoluciona hacia un tipo de juego más funcional a medida que
los niños se dan cuenta de lo que pueden hacer con los objetos. A los 12-14 meses,
gracias a este nuevo conocimiento y a sus incipientes habilidades imitativas, los niños
empiezan a construir torres con los cubos. Más tarde, surge el juego de simulación
que, con el tiempo, se hace más imaginativo.

El juego de simulación sencillo en general comienza alrededor de los 16-18 meses,

cuando los niños empiezan a usar artículos representativos en miniatura, como
pequeños biberones o cubiertos de plástico para dar de comer a una muñeca o un
micrófono de juguete para "hablar" con los padres. A los 18-20 meses, empiezan los
juegos de simulación complejos. Recurren, a objetos genéricos (e.g., cubos) en vez de
miniaturas para representar la comida y simulan dar de comer a la muñeca, o que una
banana o una golosina son un teléfono. El juego de simulación también se hace más
complejo a medida que los niños juegan en vanas situaciones simuladas sucesivas
(dar de comer, cambiar las ropas y hacer dormir a la muñeca o al osito).

Los niños con autismo grave y RMG simultaneo, 1 menudo no superan en toda su vida
la etapa sensoriomotriz; siguen llevándose objetos a la boca. Arrojándolos,
haciéndolos girar y golpeándolos de manera estereotipada. Algunos progresan al juego
funcional, pero el verdadero juego de simulación es raro antes de los 2 años. Además,
con frecuencia los juguetes les interesan poco y prefieren artículos cotidianos, como
piolín, palos, rocas, tierra, cadenas, collares de cuentas y libros o vídeos (simplemente
para llevar, no para leer ni ver).
Cuando se interesan en juguetes típicos, pueden jugar con ellos de maneras extrañas.
Por ejemplo, en lugar del juego típico con un camión de juguete, el niño con autismo
puede ponerlo con las ruedas hacia arriba y hacerlas girar repetidamente. Algunos
niños, sobre todo aquellos con inteligencia no verbal normal, pueden ser habilidosos
para el juego constructivo (e.g., crear un producto combinando objetos, como apilar
cubos, colocar tazas una adentro de la otra, armar rompecabezas) y para juegos en el
ordenador porque para dominar ese tipo de juegos necesitan intentos independientes
de solución de problemas por ensayo y error, más observar e imitar a otros. Los niños

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

con autismo sobresalen en tareas aprendidas a través del ensayo y error. En
ocasiones, los padres afirman que su hijo es excepcionalmente bueno, porque está
contento jugando solo durante horas y requiere poca atención o intervención de ellos.
Este juego solitario en general es sensoriomotor y ritualista o constructivo. Muchos
niños con autismo parecen disfrutar los juegos "peligrosos" (que les hagan cosquillas o
los arrojen al aire) y tienen momentos efímeros de contacto social.

Aunque los TEA se acompañan de otras deficiencias sociales a menudo no se las

reconoce hasta más adelante, especialmente en niños con el trastorno de Asperger.
Otras deficiencias son más difíciles de evaluar en un contexto clínico y poco útiles para
la vigilancia.

Pruebas clínicas para las visitas de control en salud de los 12 y los 18 meses:
El MAP debe interrogar a los padres sobre los juguetes favoritos del niño y su forma
de jugar. También les puede pedir que describan un "día típico” para averiguar
cuánto tiempo pasa en juego solitario. Si los padres refieren que su hijo disfruta el
juego con otros niños, debe tratar de obtener detalles adicionales. Si los juegos son
sólo de persecución y de “peligro”, el regocijo puede reflejar placer sensoriomotor
únicamente más que comunicación social.

Deficiencias tempranas en el lenguaje

Históricamente, los retrasos y las desviaciones en el desarrollo del lenguaje han sido
las manifestaciones iniciales más frecuentes en niños a quienes después se
diagnosticó autismo. Sin embargo, los padres en general no plantearon estas
preocupaciones hasta después de que el hijo cumplió 2 años, por lo que no
favorecieron un diagnóstico temprano. Gracias a que los medios no científicos se han
referido con frecuencia al autismo, hoy más padres han oído hablar de él y preguntan
al respecto independientemente del tipo de síntomas que tenga su hijo. Para
tranquilizarlos o sugerirles interconsultas apropiadas, el MAP debe conocer las
deficiencias prelingüísticas más sutiles y de aparición más temprana asociadas con el
autismo. Como quizá los padres no puedan describir en palabras esas sutiles
deficiencias, el MAP debe investigar con preguntas específicas. Es posible que los
padres no puedan responder algunas de esas preguntas en forma terminante cuando
se las formulan, pero una vez que se les señalan las características sutiles, a menudo
empiezan a prestarles mucha atención. En tales casos, el MAP debe alentarlos a
volver a hablar con él al respecto después de haber observado a su hijo
sistemáticamente.

Anomalías del lenguaje prelingüístico

Las anomalías prelingüísticas que caracterizan el autismo durante el primer año de

vida se hicieron evidentes cuando los investigadores comenzaron a evaluar
retrospectivamente vídeos tomados cuando los niños a quienes después se
diagnosticó autismo eran lactantes.12 Estudios prospectivos recientes de hermanos

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

pequeños de alto riesgo confirmaron los datos de los vídeos y revelaron nuevos signos
de alarma.4 Algunos lactantes a quienes más adelante se les diagnostica autismo son
desacostumbradamente tranquilos y vocalizan poco. Otros hacen vocalizaciones
atípicas; en lugar de arrullos y balbuceos, canturrean o gruñen durante largos
períodos, chillan en forma estereotipada o ríen en momentos inapropiados. Otros son
muy irritables, lloran por largo tiempo y no es fácil consolarlos.
Los lactantes hacen menos ademanes; e.g., no hacen el gesto de "adiós" con la
mano, ni extienden los brazos para que los alcen ni realizan movimientos interactivos
de las manos con los cantos y versos infantiles.

El balbuceo normal en general comienza alrededor de los 6 meses, con la repetición

del mismo fonema ("ba ba") con voz monótona. Después se hace más complejo, con
sonidos más prolongados que incluyen varios fonemas ("ba da pa pa da da"). Los
lactantes con desarrollo normal tienen un patrón de ida y vuelta de balbuceo y silencio
(o escucha aparente) coordinado con el habla de la persona que lo cuida y similar a la
conversación verdadera por turnos de los niños más grandes. Por ejemplo, muchos
niños balbucean para si mismos como juego al despertar. Cuando la madre se acerca
a la cuna para darle los buenos días, el bebé, al verla, sonríe y deja de balbucear ante
el sonido de su voz. Cuando la madre se va para buscar pañales y deja de hablar, el
niño puede reanudar el balbuceo, pero se detiene otra vez cuando la madre habla. Los
hermanos con alto riesgo a quienes ulteriormente se les diagnostica autismo a menudo
siguen vocalizando como si no se dieran cuenta de que su madre les habla; así, las
vocalizaciones se superponen y no se parecen a las "proto conversaciones" antes
mencionadas. A menudo, hay menos contacto ocular y la madre puede sentir que el
niño no reconoce su voz ni se da cuenta cuando ella entra o sale de la habitación. A
los 10-12 meses, el lactante típico añade inflexión a los balbuceos en un intento por
narrar algo (jerga) y así su habla suena como un galimatías animado. Con frecuencia
los niños con autismo no añaden inflexiones a esta edad.

Otras deficiencias prelingüísticas del lenguaje se superponen con las aptitudes

sociales. Por ejemplo, tradicionalmente se pensó que no responder cuando se llama a
un niño por su nombre (ya analizado en la sección sobre orientación social) era una
deficiencia del lenguaje receptivo, pero estudios recientes de lactantes con diagnóstico
posterior de autismo revelaron que la deficiencia se relaciona más con la falta de
comunicación social del niño que con una deficiencia en el lenguaje receptivo o en la
comprensión auditiva.14 También se debe considerar la posibilidad de hipoacusia, pero
como se señaló antes, los niños con dificultades auditivas no se vuelven hacia el lugar
de donde provienen los ruidos sociales ni los ambientales.

Pruebas clínicas para la visita de control en salud de los 9 y los 12 meses: Su hijo...
 ¿Le mira cuando usted habla?
 ¿Balbucea? Si es así, ¿se turna con usted para vocalizar? ¿Las vocalizaciones
se están volviendo más variadas en cuanto a los tipos de sonidos y la longitud de
las secuencias'? ¿Se asocian con un repertorio creciente de ademanes?
 ¿Hace el gesto de "adiós" con la mano? ¿Levanta los brazos para que lo alcen?
 ¿Oye su voz tan bien como los ruidos ambientales?
 ¿Hace vocalizaciones extrañas o ríe en forma inapropiada?

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

Retraso o ausencia del habla

El retraso o la ausencia del habla es la manifestación inicial más frecuente de los

niños con autismo. Aunque la mayoría de los padres notan algún problema cuando su
hijo tiene alrededor de 18 meses, muchas veces sólo lo refieren al médico mucho más
tarde, cuando se dan cuenta de que el niño habla poco o no habla. A veces
racionalizan que los retrasos se deben al temperamento del niño (tímido) o a la falta de
oportunidades de interactuar con otros niños si es hijo único. Aunque éstos y otros
factores ambientales pueden causar retraso del habla, el lenguaje receptivo es normal.
Como los padres a veces sobrestiman la capacidad de su hijo para el lenguaje
receptivo y piensan que "entiende todo", se debe realizar una evaluación auditiva y una
interconsulta con un fonoaudiólogo para evaluar el lenguaje expresivo y receptivo. Si la
audición y el lenguaje receptivo son normales, puede ser adecuado "esperar y ver". Sin
embargo, conviene que el MAP recomiende estrategias para estimular el habla
(folletos sobre el desarrollo, concurrencia a un jardín de infantes con compañeros que
hablen, etc.).

Si la audición es normal, pero hay retraso en el lenguaje receptivo, el MAP debe

considerar la posibilidad de autismo o RMG, en cuyo caso "esperar y ver" no es
apropiado. Se debe efectuar la interconsulta inmediata con un especialista (o un
equipo de especialistas) en desarrollo o en autismo y la derivación a un programa de
intervención temprana.7 No se debe esperar; para comenzar la intervención no es
necesario un diagnóstico definitivo. Se puede iniciar un programa de intervención
adaptado a las deficiencias del niño y, si es necesario, se lo puede modificar cuando el
diagnóstico sea más claro. Desafortunadamente, los padres de niños con autismo a
veces se quejan porque no se tomaron en cuenta sus inquietudes, y el médico
aconsejó "esperar y ver", lo cual demoró las interconsultas.

Pruebas clínicas para las visitas de control en salud de los 12 y los 15 meses: La
AAP ha recomendado la evaluación formal sistemática de las aptitudes madurativas a los
9, 18 y 24 o 30 meses con herramientas estandarizadas que incluyan los hitos sociales y
del lenguaje. Estas herramientas también pueden ser útiles para las visitas de los 12 y los
15 meses. Se las describe en las Recomendaciones para la vigilancia y pesquisa de la
maduración de la AAP (Developmental Surveillance and Screening)6 y de los TEA.7
Algunas se incluyen en el Conjunto de Herramientas de AAP TEA (AAP ASD Toolkít).11

Regresión del lenguaje

Alrededor del 25-30% de los niños a quienes más tarde se les diagnostica autismo
parecen tener una maduración normal y después hacer una regresión. Los padres
refieren que los niños dejaron de hablar y de hacer ademanes (e.g., señalar, hacer el
gesto de adiós con la mano) y tienen menor contacto visual. Esta "regresión autista" en
general se produce entre los 15 y los 24 meses, la mayoría entre los 18 y los 21
meses. Aunque los niños parecen tener una maduración normal hasta que se produce
la regresión, estudios prospectivos recientes han mostrado que algunos tienen
deficiencias sociales y del lenguaje sutiles antes de aquélla.13,15 La pérdida de las
aptitudes del lenguaje no es patognoinónica del autismo; ocurre en el síndrome de Rett

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

y en otras enfermedades neurodegenerativas. La pérdida del habla asociada con
convulsiones es característica del síndrome de Landau-Kleffner. Pero la regresión es
más tardía (en general después de los 3 años) y no se asocia con pérdida del contacto
visual o de las aptitudes sociales. Los trazados electroencefalográficos durante el
sueño en los niños afectados a menudo son característicos.

Pruebas clínicas para las visitas de control en salud de los 15, 18 y 24 meses:
Aunque la mayoría de los padres son absolutamente conscientes de cuándo se produce
la regresión y es probable que planteen su preocupación, otros pueden racionalizar que
lo ocurrido se debe a algún suceso en la vida del niño (el nacimiento de un hermano, la
mudanza a un nueva casa, la muerte de un familiar). Como quizá no planteen
espontáneamente su inquietud, puede ser necesario investigar para destacar la
importancia de la pérdida de aptitudes.

Lenguaje atípico

Los niños con autismo pueden mostrar, además de retrasos del lenguaje, un lenguaje
atípico en el segundo año de vida. Estas características atípicas a veces pueden dar la
falsa impresión de "habla adelantada," pero el lenguaje es ecolálico, ritualista y no
funcional.

La mayoría de los niños con maduración normal atraviesan una etapa en la que imitan
o repiten el habla de otros (ecolalia). Repiten la última o las dos últimas palabras de la
oración que acaban de oír. La ecolalia en general es un fenómeno temporal y aparece
cuando los niños pequeños están aprendiendo rápidamente palabras nuevas. Se
clasifica como inmediata (repiten como loros inmediatamente después de la
vocalización del otro) o retrasada (repiten como loros, pero más tarde). Los niños con
desarrollo típico presentan ecolalia inmediata, mientras que aquellos con autismo
presentan ambos tipos. La ecolalia autista también es mucho más generalizada y
duradera e incluye "bloques" más grandes de material verbal. Los niños con autismo
pueden tener memoria verbal excepcional vinculada con la ecolalia y recitar canciones
infantiles avisos publicitarios o el abecedario a una edad mucho menor que los niños
normales. La complejidad de estas palabras puede enmascarar las verdaderas
deficiencias en las aptitudes tanto del habla funcional como del lenguaje receptivo. Por
ejemplo, el niño puede ser capaz de recitar el abecedario o cantar una canción
publicitaria televisiva, pero ser incapaz de pedir de beber a los padres u obedecer una
orden. Si no se reconoce esta discrepancia entre el lenguaje ecolálico y el funcional se
puede pasar por alto una deficiencia del habla.

Algunos niños con autismo, especialmente aquellos con inteligencia normal, se pueden
obsesionar con rotular los colores, las formas y los números, pese a lo cual son
incapaces de emplear los términos en la conversación o señalarlos cuando se les pide
que lo hagan.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

A diferencia de los "deambuladores" con maduración típica, muestran menos interés
en los objetos cotidianos comunes o en las figuras de los libros y raras veces las
señalan para preguntar nuevas palabras. Pueden emplear pseudofrases configurativas
sobre aprendidas u oraciones que pronuncian como una única "palabra gigante" (e.g.,
"¿qué es esto?" o "nolosé"), pero sin embargo no son capaces de combinar las
palabras en frases novedosas que expresen un significado. Algunos niños con autismo
dicen palabras "automáticas" que parecen fuera de contexto y no están destinadas a
comunicar algo a quien escucha. Tan pronto como estas palabras surgen
repentinamente sin motivo aparente, así también desaparecen. Ocasionalmente, el
padre descubre el estímulo que dispara esas verbalizaciones. Por ejemplo, al ver a la
madre con una blusa rosa rayada, un "deambulador" carente casi por completo de
habla funcional exclama "elefante." No hay elefantes ni figuras de elefantes a la vista
(verdaderas o de peluche). Repite lo mismo varias veces ese día. Pero no al siguiente
Cuando la madre vuelve a usar la misma blusa rosa el niño otra vez empieza a decir
"elefante" repetidas veces. Entonces la madre puede recordar que vestía esa blusa
cuando fueron al zoológico y el niño vio un elefante por primera vez.

Pruebas clínicas para las visitas de control en salud de los 15, 18 y 24 meses: El médico
puede interrogar a los padres sobre ecolalia, palabras "automáticas" y aptitudes
excepcionales para rotular. Se recomienda una pesquisa formal en las visitas de los 18 y
los 24 meses.

Intereses limitados, estereotipias y conductas repetitivas

Muchos niños con desarrollo normal se encariñan con un animal de peluche, una
almohada especial o una frazada, mientras que los niños con autismo a menudo
prefieren artículos duros (bolígrafos, linternas, un trozo de soga o un determinado
personaje de acción). Más aún, se apegan a esos objetos de manera mucho más
intensa; insisten en tenerlos consigo casi todo el día, aun durante las comidas. Muchos
niños presentan estereotipias (aleteo de las manos, giros, movimientos de los dedos,
balanceo, cabeceo, caminar en puntas de pies. lamer, olfatear). Aunque las
estereotipias son características y evidentes, en general aparecen después de los 2
años de vida. No son específicas del autismo también las pueden presentar los niños
con formas graves de RMG o deficiencia visual. Aun los niños con desarrollo normal
pueden aletear brevemente las manos cuando se excitan. Algunos niños tienen
conductas repetitivas (e.g., alinear objetos) y pueden protestar con violencia cuando se
les indica que hagan otra cosa. La ira y la protesta pueden aumentar rápidamente
hasta convertirse en una rabieta prolongada y agresión o conductas de autolesivas.

Pruebas clínicas para las visitas de control de salud de los 9, 12 y 15 meses:

Observe cómo deambula el niño y si lleva consigo a la consulta un objeto reconfortante.
Investigue apegos poco comunes, movimientos estereotipados, conductas autolesivas y
rabietas desusadamente intensas ante los cambios o sin motivo aparente.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

Otras características del autismo temprano no incluidas en los criterios
del DSM-IV-TR

Los niños con autismo pueden mostrar hiposensibilidades e hipersensibilidades

simultáneas ante diferentes estímulos pertenecientes a la misma modalidad sensorial.
Por ejemplo, les irrita el más leve ruido de agua que gotea y, sin embargo, ignoran
cuando su madre los llama en voz alta. Pueden explorar visualmente los juguetes de
maneras extrañas, manteniéndolos muy cerca de los ojos, mirándolos de reojo o
inclinando en forma rara la cabeza. Otros pueden tener aversiones orales e
intolerancia a ciertas texturas de los alimentos que contribuyen a limitaciones
alimentarias autoimpuestas. Además, pueden mostrar sensibilidad táctil excesiva y no
tolerar los roces suaves, las etiquetas de las ropas o ciertas texturas. Por otro lado,
pueden ser indiferentes a estímulos nocivos y lesiones que en general son dolorosas
para otros. La dicotomía es difícil de explicar, pero se cree que se debe a un anormal
nivel de excitación o sistema de activación sensorial.

Los niños con autismo parecen tener aptitudes motoras avanzadas, especialmente
para correr, trepar y saltar. Sin embargo, algunos pueden tener deficiencias sutiles en
la motricidad fina, la coordinación y la planificación y realización secuencial de los
movimientos.

La mayoría de estos niños muestran menos patrones imitativos motores, aunque esto
puede estar más vinculado con las deficiencias sociales que con las puramente
motoras. Los niños con autismo pueden tener alteraciones no sólo cualitativas, sino
también cuantitativas de la actividad motora. Algunos parecen hiperactivos y
"motorizados", con un foco de atención externo. Otros son hipoactivos o retraídos, se
mueven poco y parecen tener un foco de atención interno.

Pruebas clínicas en las visitas de control en salud de los 12, 15, 18 y 24 meses:
El médico debe interrogar a los padres sobre las comidas, las conductas visuales
extrañas, hipo o hipersensibilidades y el nivel de actividad. El examen neurológico o
las herramientas de evaluación de alteraciones de la motricidad fina o gruesa pueden
ser útiles para evaluar las aptitudes motoras y de coordinación.

El autismo no se asocia con un fenotipo físico clásico. Los TEA son "idiopáticos" en
más del 90% de los casos, es decir que actualmente no se conoce la causa y no hay
ningún síndrome conocido asociado. Son niños de aspecto normal, casi sin
características dismórficas (e.g., orejas rotadas posteriormente). Algunos muestran un
crecimiento acelerado de la cabeza que comienza alrededor de los 6 meses y continúa
durante los meses siguientes, a veces hasta llegar a la macrocefalia.

Sin embargo, el tamaño de la cabeza a menudo se normaliza a fines de la infancia. El

5-10% restante tiene un síndrome asociado (e.g., cromosoma X frágil, esclerosis
tuberosa, fenilcetonuria) y presenta los signos físicos característicos de ese
síndrome.16

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

 Estrategia clínica para todas las visitas de control en salud: En general, la mayoría
de los rasgos dismórficos se reconocen al nacer; algunos pueden ser sutiles y necesitar
vigilancia continua a medida que se vuelven más prominentes. El MAP debe medir el
perímetro cefálico y mantener un gráfico del crecimiento cefálico para controlar su
aceleración. Aunque debe considerar la posibilidad de hidrocefalia, la tomografía
computarizada o la resonancia magnética en general no están indicadas salvo que haya
signos neurológicos asociados u otros indicadores para estudios neurológicos por
imágenes.

Detección y evaluación

La AAP ha recomendado, además de la vigilancia en cada visita de control en salud, la

pesquisa formal para todos los niños, con una herramienta estandarizada orientada
hacia los TEA en las visitas de los 18 y los 24 meses y cuando se plantee alguna
inquietud.7 Para poner en práctica esta recomendación, la AAP creó un conjunto de
herramientas para los TEA.11 Aunque comprende varias, ninguna es ideal y la mayoría
están destinadas a niños de 18 meses y mayores. Se están elaborando otras
destinadas a niños más pequeños que deberían estar disponibles pronto. Este
conjunto de herramientas de la AAP también puede servir de Orientación tanto a los
médicos como a los padres sobre los recursos disponibles porque contiene normas de
actuación, informes clínicos, algoritmos para la vigilancia y la pesquisa y dos juegos de
hojas informativas (uno para médicos y otro para padres) que informan sobre
cuestiones importantes de salud, desarrollo, educación, transición y apoyo familiar
asociadas con los TEA.

El algoritmo de vigilancia y detección del TEA publicado en el informe clínico sobre

TEA de la AAP7 afirma que si el niño tiene dos o más factores de riesgo (e.g., un
hermano mayor con TEA, preocupación de los padres, preocupación de otra persona
responsable de su cuidado o de otro médico), el MAP debe hacer tres derivaciones
simultáneas: a un programa de intervención temprana o escolar (según la edad del
niño), a un especialista o equipo de especialistas en TEA para una evaluación
exhaustiva y a un fonoaudiólogo (si esta última no se efectuó antes). Si el niño tiene un
solo factor de riesgo, el MAP debe emplear una herramienta de detección apropiada
para su edad. Si el resultado es positivo, deben hacer las mismas tres derivaciones. Si
es negativo, debe programar otra visita dentro del mes para controlar el progreso y
atender las preocupaciones que aún puedan tener los padres o él mismo pese a las
pruebas negativas. Si no hay factores de riesgo, se debe estudiar al niño con una
herramienta específica para TEA a los 18 y los 24 meses. Este proceso se describe
mucho más detalladamente en el informe clínico de la AAP sobre TEA.7 Mientras que
la vigilancia y la pesquisa son responsabilidad del MAP, la evaluación exhaustiva
idealmente será efectuada por un especialista o un equipo de especialistas con
conocimientos y experiencia en autismo.

Estas evaluaciones en general se componen de: 1) anamnesis minuciosa que incluya

tres generaciones; 2) examen físico detallado centrado sobre signos neurológicos y
características dismórficas; 3) evaluaciones minuciosas del desarrollo o con pruebas

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

psicométricas, según la edad mental del niño y su grado de colaboración; 4)
evaluación con una herramienta estandarizada para TEA (e.g., ADOS) que permita
instrumentar los criterios del DSM-IV-TR o, si no la hay, evaluación clínica de los
criterios en sí mismos; 5) evaluación de las características positivas y las necesidades
de la familia, y 6) investigación de la etiología basada sobre los resultados de los cinco
primeros componentes. El MAP puede participar en este proceso en diversos grados,
según los recursos locales disponibles y el grado en que se sienta capacitado para
hacerlo.

Tratamiento

La función más importante del MAP es proporcionar un "hogar médico", como con
todos los niños (www.medicalhomeinfo.org). Esto puede ser más difícil por varios
motivos:

1) Muchos niños con TEA no pueden describir sus síntomas o localizar el dolor.

2) Puede ser complejo coordinar la atención debido a los diversos profesionales

(especialistas en desarrollo y conducta, sub especialistas pediátricos,
psicoterapeutas, docentes, trabajadores sociales, personal voluntario).

3) Los padres pueden estar ansiosos y necesitar más apoyo familiar.

4) Los niños pueden seguir teniendo pica y necesitar pruebas de detección de

plomo.

5) Los niños pueden tener problemas médicos (convulsiones, alteraciones

nutricionales), psiquiátricos (ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo) y de
conducta (agresión, trastornos del sueño).

6) Los hermanos más pequeños necesitan vigilancia intensificada. El MAP

también puede tener que asesorar a los padres sobre el riesgo 10 veces mayor
de TEA en hermanos menores si el especialista que diagnosticó la enfermedad
no les ha proporcionado esta información.

El tratamiento del autismo en general es resorte de los especialistas en intervención

temprana, los educadores, los psicoterapeutas y los especialistas en tratamiento de la
conducta. Los programas de intervención temprana y las escuelas deben proporcionar
servicios específicos, apropiados e intensivos y se deben ocupar del desarrollo, las
aptitudes sociales, la conducta y las cuestiones escolares.

Aunque todos los niños deben recibir servicios apropiados de desarrollo, tratamiento y
educación, no todos precisan medicación. No hay una "cura" médica para el autismo, y
la Administración de alimentos y fármacos de Estados Unidos (Food and Drug
Administration, FDA) ha aprobado un solo medicamento (risperidona) para niños con
TEA. La medicación es un tratamiento auxiliar que a menudo se administra para tratar
conductas difíciles cuando las intervenciones conductuales y ambientales ha

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

fracasado. Sin embargo, nunca se debe comenzar la medicación sin efectuar antes un
examen físico para descartar una causa médica (e.g-, absceso dental, otitis, molestias
abdominales) que justifique la aparición de una conducta no observada antes. Cuando
el niño se pone a sí mismo o a otros en peligro, la medicación se puede transformar en
una intervención de "primera línea".

Se debe pensar en medicar cuando las conductas (e.g., conductas autolesivas,

agresión, ansiedades, obsesiones, estereotipias, trastornos del sueño) afectan
negativamente o impiden el progreso de las intervenciones educacionales,
terapéuticas y conductuales.
Cuando se opta por un medicamento, éste debe ser dirigido hacia la conducta más
difícil.

Cuando el médico prescribe el medicamento, debe comenzar con dosis bajas y

aumentarlas lentamente. Se deben controlar los efectos adversos, especialmente
cuando los niños son incapaces de verbalizar sus síntomas. Los padres de los niños
con TEA recurren a menudo a la medicina complementaria y alternativa (MCA).17
Aunque es difícil conocer la gran cantidad de posibilidades de la MCA, el MAP debe,
conocer algunas de las opciones locales más populares y proporcionar a la familia
información basada en la evidencia, si esto es posible. El informe clínico de la AAP
proporciona una revisión detallada del tratamiento de los niños con TEA.18

Conclusión

 Un creciente conjunto de datos indica que se puede reconocer a muchos niños

con autismo antes de los 2 años. Los MAP tienen ahora la oportunidad de cumplir
una función fundamental en el diagnóstico temprano.

 Aquellos que reconocen el autismo en niños menores de 2 años los derivan para
que se les efectúen evaluaciones exhaustivas y los ayudan a incorporarse a
programas apropiados de intervención temprana, con lo cual benefician a los
niños, a sus familias, a sus futuras escuelas y a la sociedad.

 El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran la evolución, permiten que las

familias actúen en forma acertada, disminuyen la necesidad posterior de servicios
de educación especial y aumentan las posibilidades de independencia y trabajo
remunerado cuando el niño se convierta en adulto, especialmente si no sufre
deficiencias cognitivas simultáneas.

 Para el reconocimiento temprano son esenciales un alto grado de sospecha y un

sólido conocimiento de las deficiencias tempranas en las aptitudes sociales y pre-
verbales.

 Los informes clínicos y las herramientas desarrolladas por la AAP ayudarán a

orientar y apoyar a los MAP en este esfuerzo.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

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Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

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Lectura sugerida

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Autism Speaks (Habla el autismo), institución sin fines de lucro destinada a mejorar los
conocimientos sobre el autismo y a recaudar fondos para la investigación de este
trastorno, junto con First Signs (Primeros signos), entidad pionera en la identificación y
la intervención tempranas para niños con retrasos o trastornos madurativos, y la
Universidad del Estado de Florida han elaborado un glosario, primero en su tipo, que
se puede consultar en la web, destinado a ayudar a los profesionales a saber más
sobre los signos de alarma tempranos de los RMG. Este glosario, que se puede
consultar en forma gratuita en www.autismspeaks.org, www.firstsigns.org y
http:/firstwords.fsu.edu, contiene más de 100 vídeos que ilustran el desarrollo tanto
típico como atípico.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*

 Cuestionario de autoevaluación

1. Cuando se habla de un niño del que se cree que puede ser autista se suelen
mencionar diferencias en las conductas de señalamiento, como ejemplo de
“atención conjunta”. Lo que mejor demuestra la madurez de la atención
conjunta es el señalamiento destinado a:

A. Comentar.
B. Indicar.
C. Distraer.
D. Rotular.
E. Pedir.

2. De los siguientes criterios basados en el DSMIV-TR, ¿cuales son los mejores

para identificar a los niños menores de 2 años con autismo?

A. Aptitudes de conversación anormales y lenguaje estereotipado.

B. Retraso en los hitos del habla y lenguaje.
C. Incapacidad para entablar relaciones apropiadas con niños de la misma
edad.
D. Incapacidad de practicar conductas no verbales.
E. Conductas ritualistas y necesidad de una rutina.

3. Se cree que la incapacidad de un niño de 18 meses con autismo de responder

cuando se lo llama por su nombre se debe a una deficiencia en:

A. Procesamiento auditivo.
B. Cognición.
C. Audición.
D. Lenguaje receptivo.
E. Vinculación social.

4. La observación cuidadosa del juego de niños normales ha sido importante para

reconocer mejor a los niños con autismo. Estos rara vez dan muestra de
practicar:
A. Juego constructivo.
B. Juego motor oral.
C. juego violento.
D. Juego sensoriomotor.
E. Juego simbólico.

Chris Plauché Johnson, MEd, MD*