P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2020;63(1):54-59
Guía de Asistencia Práctica*

Prolapso de los órganos pélvicos

Pelvic organ prolapse

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA

El prolapso de los órganos pélvicos (POP) se define como el La población diana está compuesta por mujeres que
descenso de uno o más órganos, entre los que se incluyen el consultan por el síntoma de sensación de bulto genital,
útero, la vagina, la uretra, la vejiga, el recto, el colon sigmoide asociado o no a otros síntomas sugestivos de disfunción
o el intestino delgado, desde su posición anatómica habitual. del suelo pélvico y que afectan a su calidad de vida.
Este desplazamiento se produce como consecuencia del fallo
de las estructuras de soporte y puede alcanzar diferentes
grados. El POP es una patología importante dentro de las CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO
disfunciones del suelo pélvico (SP) con las que con frecuen-
cia se asocia, requiriendo en muchas ocasiones un enfoque A lo largo de la historia se han descrito diferentes clasi-
multidisciplinar. En la exploración ginecológica se manifiesta ficaciones del prolapso, destacan la de Baden, publicada
como un descenso del cuello uterino o de las paredes vagi- en 1972, y, más recientemente, el Pelvic Organ Prolapse
nales (anterior, lateral, posterior o superior) tras las cuales Quantification (POPQ) system. Estas clasificaciones tienen
están los otros órganos prolapsados. Así, detrás del prolapso en cuenta tanto el órgano prolapsado como el grado que
de la pared vaginal anterior pueden encontrarse la uretra alcanza. Para conocer el grado se utilizan como puntos de
y/o la vejiga, detrás de la pared posterior el recto y/o parte referencia el himen y el introito vaginal. En general es pre-
del intestino y detrás de la pared superior el útero y/o parte ferible el himen, puesto que supone una referencia anató-
del intestino. El 11,8% de las mujeres son intervenidas por mica más reproducible.
prolapso genital a lo largo de su vida. Supone hasta el 30% de
la cirugía mayor ginecológica en nuestro entorno.

*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.

Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso de los órganos pélvicos. Prog Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
Obstet Ginecol 2020;63(1):54-59. DOI: 10.20960/j.pog.00262 e-mail: progresos@sego.es
PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS 55

Clasificación de Baden vaginal comprendida entre el fondo de saco vaginal

posterior y el punto Ba.
Es una de las clasificaciones más utilizadas en la prác- – Punto C: es el punto más distal del cérvix o de la cúpu-
tica clínica habitual, y la mayor parte de los ginecólogos la vaginal.
estamos familiarizados con ella, pero le falta reproduc- – Punto D: es el punto más distal del fórnix vaginal pos-
tibilidad y especificidad. Utiliza la nomenclatura clásica terior (fondo de saco de Douglas).
de cistocele, uretrocele, prolapso uterino o de cúpula – El POPQ incluye también otras medidas que nos des-
vaginal, rectocele y enterocele, para definir el órgano criben la anatomía del SP:
que se encuentra prolapsado en cada caso. El cistocele – El gh (hiato genital): se mide desde la línea media del
es el descenso de la vejiga, el uretrocele es el descenso meato uretral y el himen posterior.
de la uretra, el rectocele se corresponde con el descenso – El pb (cuerpo perineal): se mide desde el margen pos-
del recto. El prolapso uterino es el descenso del útero. El terior del hiato genital hasta la mitad del orificio anal.
prolapso de la cúpula vaginal es el descenso de la cúpula – El tvl (longitud vaginal total): se mide con el prolapso
vaginal en pacientes histerectomizadas. El enterocele se reducido.
correspondería con el descenso del fondo de saco de Los valores que se obtienen con la exploración siguien-
Douglas donde con frecuencia se incluyen asas intesti- do el sistema POPQ se pueden agrupar en estadios que
nales. Divide el prolapso en cuatro grados y toma como se asignan teniendo en cuenta la porción más severa del
punto de referencia el himen: prolapso:
– Grado I: el compartimento prolapsado está en la – Estadio I: la parte más distal del prolapso no alcanza
mitad de camino al himen. el himen.
– Grado II: el compartimento prolapsado está a la altura – Estadio II: la porción más distal del prolapso está entre
del himen. 1 cm por encima del himen y 1 cm por debajo del
– Grado III: el compartimento prolapsado sobrepasa el mismo.
himen. – Estadio III: la porción más distal del prolapso está
– Grado IV: prolapso total del compartimento. más de 1 cm por debajo del himen, pero no es mayor
que 2 cm menos de la longitud vaginal total.
– Estadio IV: se corresponde con la eversión completa
El sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification de la longitud vaginal total. La porción más distal del
prolapso protruye al menos la longitud vaginal total
El Pelvic Organ Prolapse Quantification system está menos 2 cm.
constituido

DIAGNÓSTICO DEL PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS

PÉLVICOS

Para una correcta evaluación del POP deberemos de

hacer una anamnesis detallada y una exploración física.
untos situados en la vagina y un En algunas ocasiones precisaremos también de pruebas
punto fijo de referencia que es el himen. Se expresan en complementarias como sedimento y urocultivo, valora-
centímetros y van precedidas de un signo “–” siempre que ción del residuo posmiccional, ecografía y urodinamia. En
el punto se encuentre proximal o por encima del himen, o el documento de consenso Diagnóstico de las disfunciones
de un signo “+” cuando el punto está por debajo o distal al del suelo pélvico está detallada la manera de proceder y los
himen. Cuando la posición de estos puntos coincide con el instrumentos necesarios para hacer un buen diagnóstico
plano del himen se le da un valor cero. Se acepta una pre- del POP.
cisión de 0,5 cm. Los puntos vaginales son los siguientes:
– Punto Aa: punto fijo localizado en la línea media de
la pared vaginal anterior a 3 cm del meato uretral. Anamnesis
– Punto Ba: este punto no es fijo y está representa-
do por el punto más distal de la porción de la pared La anamnesis deberá incluir los antecedentes per-
vaginal comprendida entre el fondo de saco vaginal sonales y los diferentes factores de riesgo que puedan
anterior y el punto Aa. favorecer la aparición de un prolapso. También debe-
– Punto Ap: localizado en la línea media de la pared remos identificar los síntomas específicos del POP y los
vaginal posterior, a 3 cm del himen. síntomas de otras disfunciones del SP con las que con
– Punto Bp: este punto no es fijo y está representa- frecuencia se asocia. Así mismo han de quedar recogidos
do por el punto más distal de la porción de la pared aquellos tratamientos que la paciente ha recibido con

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anterioridad. Siguiendo la clasificación de Bumb y Norton – Test de esfuerzo con el prolapso reducido para identi-
existen diferentes factores de riesgo relacionados con ficar la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta.
las disfunciones del SP: factores predisponentes (raza, – Evaluación del tono, de la capacidad contráctil y de
variaciones anatómicas, colágeno); 4 factores iniciado- los posibles defectos y asimetrías de los músculos
res (cirugía pélvica radical, radioterapia, parto vaginal); elevadores del ano.
factores favorecedores (obesidad, déficit estrogénico, – Exploración ano-rectal.
tos crónica, ejercicio físico intenso); y factores descom-
pensadores (envejecimiento, comorbilidades, medica-
ción). La paridad es el factor de riesgo que con mayor Pruebas complementarias
frecuencia se asocia al POP; el antecedente de histerec-
tomía vaginal por POP es otro importante factor de ries- – Ecografía ginecológica.
go. Entre los factores de riesgo modificables destaca la – Analítica de orina en mujeres con síntomas urinarios:
obesidad, un índice de masa corporal por encima de 25 sedimento y urocultivo.
ya implica un incremento de riesgo. El prolapso genital – Valoración del residuo posmiccional, sobre todo si
en sus estadios iniciales suele ser asintomático, siendo presenta clínica de disfunción de vaciado o dificul-
un hallazgo casual en la exploración ginecológica. El sín- tad miccional. Dicha valoración puede realizarse por
toma fundamental del prolapso es la sensación de bulto ecografía o por cateterismo posmiccional. Preferen-
genital. Este síntoma se asocia de forma independiente temente se aconseja hacerlo por ecografía al ser una
a la gravedad del prolapso. Otros síntomas que pueden técnica no invasiva (NE 2, GR B).
asociarse al síntoma principal son: urgencia miccional, – Estudio urodinámico, que es opcional. Se recomienda
aumento de la frecuencia miccional diurna, nocturia, en las mujeres que presentan sintomatología urinaria,
incontinencia urinaria de esfuerzo y/o de urgencia y sen- fundamentalmente a las mujeres candidatas a la ciru-
sación de dificultad miccional y de vaciado incompleto. gía de la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada
Algunas pacientes refieren también dificultades ano-rec- al prolapso.
tales: dificultad defecatoria (defecación obstructiva) que
precisa maniobras manuales para expulsar las heces,
especialmente el descenso de la pared vaginal poste- TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS
rior y el descenso perineal. El prolapso genital sintomá- PÉLVICOS
tico puede asociarse a disfunciones sexuales, siendo la
más frecuente la dispareunia. Es importante averiguar El tratamiento del POP puede ser conservador o qui-
el tiempo de evolución, la gravedad y la afectación que rúrgico dependiendo del grado, la edad de la paciente, su
estos síntomas condicionan en la calidad de vida de la deseo gestacional, la sintomatología y la afectación de la
mujer (grado de recomendación A). Para identificar los calidad de vida.
síntomas y su afectación en la calidad de vida se pue-
den utilizar cuestionarios específicos como Pelvic Floor
Distress Inventory-20 (PFDI-20), el Pelvic Floor Impact Tratamiento conservador
Questionnaire-7 (PFIQ-7) y el Epidemiology of Prolapse
and Incontinence Questionnaire (EPIQ) todos ellos reco- El tratamiento conservador comprende:
gidos en el documento de consenso Diagnóstico de las – Eliminar o minimizar los factores de riesgo, incluyen-
disfunciones del suelo pélvico. do la intervención sobre el estilo de vida. Cualquier
pérdida de peso puede mejorar el POP en mujeres
con sobrepeso u obesas (NE 2).
Exploración física – Tratamiento hormonal local, si procede.
– Ejercicios de la musculatura del SP. La rehabilitación es
– Inspección de genitales externos, para identificar la efectiva para reducir los síntomas de disfunción del sue-
presencia de cicatrices o desgarros perineales. lo pélvico en mujeres con prolapso estadio I-III (NE 1,
– Exploración ginecológica habitual de los genitales GR A). No hay evidencia de que sea efectiva para reducir
internos. la severidad del prolapso (NE 1, GR B). La rehabilitación
– Exploración ginecológica sistemática de las paredes perioperatoria no mejora los síntomas de prolapso en
vaginales con valvas vaginales o con el espéculo des- mujeres operadas de prolapso de cúpula (GR B).
articulado, para establecer los tipos y estadios del pro- – Pesarios. Los estudios sugieren que son una opción
lapso, así como el trofismo de los tejidos. Es importan- viable para mujeres con prolapso (NE 3). Tras la colo-
te conseguir que el POP alcance su descenso máximo. cación de un pesario se aconseja la utilización de
– Test de esfuerzo para identificar la incontinencia uri- estrógenos tópicos y antisépticos vaginales, además
naria de esfuerzo asociada al prolapso. requiere vigilancia periódica.

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Tratamiento quirúrgico Cirugía con mallas en el compartimento anterior:

– El empleo profiláctico de mallas para el cistocele no
La cirugía está indicada cuando el POP es sintomático y se recomienda en la actualidad, por la morbilidad
con afectación de la calidad de vida. Es decir, en pacientes concomitante.
que presentan sensación de bulto en genitales externos y – No existe en la actualidad una indicación bien esta-
este síntoma les molesta. Suele corresponder a un esta- blecida para el uso de mallas en el compartimento
dio II o superior. Se deben considerar las expectativas de anterior. Algunos autores las proponen en casos de
la paciente con el tratamiento y los resultados obtenidos recidiva o prolapso muy avanzado. Deberían seleccio-
con las diferentes opciones quirúrgicas. Los objetivos del narse las pacientes, valorando con sumo cuidado el
tratamiento quirúrgico son: riesgo-beneficio para decidir su indicación. La malla
– Obtener un buen resultado anatómico de forma que de polipropileno de poro ancho es la que parece ofre-
el síntoma principal (sensación de bulto genital) que- cer mejores resultados (GR A), sin olvidar los poten-
de resuelto desde el punto de vista de la paciente. ciales riesgos que se comentarán en el apartado de
– Procurar una mejoría de las disfunciones identificadas complicaciones.
en el estudio preoperatorio y que por su naturaleza Cirugía del defecto paravaginal:
puedan ser corregidas quirúrgicamente. – Algunos autores sugieren el empleo de una técnica
– Aplicar medidas encaminadas a prevenir la recurren- distinta cuando existe un defecto paravaginal (desin-
cia del síntoma de prolapso y la aparición de nuevas serción de la fascia del arco tendineo).
disfunciones. – Se trataría de reparar dicho defecto bien con puntos
Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen sueltos por vía vaginal, bien por vía laparoscópica, o
en gran medida de las características de la paciente y de con malla por vía vaginal.
la presencia de factores de riesgo de recidiva. – El abordaje distinto para los defectos paravaginales
Las técnicas quirúrgicas pueden ser: está en discusión por la dificultad en la definición y
– Obliterativas (colpocleisis): persiguen el cierre del hia- diagnóstico del defecto paravaginal.
to genital para contener el prolapso. Se suele emplear
en pacientes de edad avanzada, con importantes
prolapsos o recidivas en las que se prevea un riesgo Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el
quirúrgico para cirugía reconstructiva, y que aceptan compartimento apical
la incapacidad para mantener relaciones sexuales coi-
tales. La vía de abordaje es siempre vaginal. La cirugía clásica para el prolapso uterino es la histerec-
– Reconstructivas: tienen la misión de conseguir el tomía vaginal, siguiendo los siguientes pasos:
mejor resultado anatómico y funcional. La vía de – Exéresis del útero, según técnica clásica.
abordaje puede ser vaginal, abdominal abierta o – Fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos uterosa-
laparoscópica. cros y parametrios, para prevenir recidivas.
– Corrección del enterocele y del saco herniario, si lo
hubiere.
Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el Cirugía con conservación uterina: histeropexia.
compartimento anterior – Actualmente existen algunas indicaciones para con-
servar el útero, ya sea por deseo expreso de la pacien-
La cirugía clásica es la colpoplastia anterior, siguiendo te o como medida de preservación de la fertilidad.
los siguientes pasos: – Las técnicas quirúrgicas para la fijación del útero pue-
– Colpotomía: extirpando la menor cantidad posible de den precisar material protésico, tanto si son por vía
vagina para conservar el eje y la estática vaginal. vaginal como por vía abdominal (abierta o por lapa-
– Disección de la fascia, separándola de la mucosa vagi- roscopia).
nal. Cirugía con conservación de cérvix uterino: cervico-
– Reparación de la fascia con una o dos suturas de reab- pexia.
sorción ultralenta según la técnica clásica de plicatu- – En los defectos apicales con útero e indicación de sus-
ra. Una primera capa con puntos entrecortados frun- pensión en el sacro, sin deseo de mantener el útero,
ciendo (plicatura) sin tensión la muscularis vaginal y se aconseja realizar una histerectomía subtotal con
una segunda capa en sutura continua enterrando la cervicopexia para evitar el contacto de la malla con
primera. la vagina.
– Sutura de la vagina con puntos entrecortados o sutura Cirugía del prolapso de cérvix: extirpación del cérvix
continua con material de absorción lenta, controlando (intervención de Manchester).
que se mantenga una adecuada inclinación del eje – Indicada en casos de elongación cervical y, eventual-
de la vagina. mente, para conservar la fertilidad.

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Cirugía del prolapso de cúpula vaginal, abordaje abdo- También está descrita la aparición de nuevos síntomas
minal: promontofijación (colposacropexia). como: dispareunia, trastornos en la micción o la defecación
– Esta técnica siempre utiliza mallas para fijación de y dolor pélvico crónico.
la vagina al promontorio sacro. Puede hacerse por Cuando se interpone material protésico pueden apare-
laparotomía o preferiblemente por laparoscopia (ver cen otras complicaciones inherentes a la colocación de la
GAP Colposacropexia laparoscópica). Con la evidencia malla como: exposición de la malla hacia los órganos próxi-
científica actual, esta técnica es la que ha demostrado mos (poco frecuente) o hacia la vagina; infección; retrac-
mejores resultados a corto y a largo plazo. ción y encapsulamiento de la malla con acortamiento y
Cirugía del prolapso de cúpula vaginal, abordaje vaginal: estrechamiento vaginal secundario. Estas complicaciones
– Fijación uni o bilateral de la cúpula vaginal al ligamen- se han relacionado con dolor, dispareunia, secreción vagi-
to sacroespinoso con puntos irreabsorbibles (técnica nal, infecciones urinarias de repetición y sangrado vaginal,
de Richter). y pueden precisar una nueva cirugía para intentar extirpar
– Inserción de malla. En los casos de recurrencia del la malla total o parcialmente. Además, la cirugía con mallas
prolapso de cúpula con cirugía clásica y de forma por vía vaginal supone un incremento en la tasa de lesio-
seleccionada según la gravedad del prolapso, o con nes urinarias, hematoma o sangrado, dolor posquirúrgico
previsión de alto riesgo de recurrencia. e incontinencia urinaria con respecto a la cirugía clásica.

Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el Recidiva tras la cirugía del prolapso de los órganos
compartimento posterior pélvicos

La cirugía clásica es la colpoplastia anterior, siguiendo El principal problema del tratamiento quirúrgico del
los siguientes pasos: POP es que no siempre supone una cirugía definitiva. Hay
– Colpotomía y disección del tabique recto-vaginal. pacientes que presentan una recurrencia y requieren una
– Reparación del tabique recto-vaginal mediante frun- nueva intervención. Hay múltiples trabajos evaluando los
cido central del mismo. resultados de la cirugía del POP, pero los autores no 8
– No se recomienda la miorrafia de los elevadores (NE 1). coinciden en cuál o cuáles deberían de ser los criterios de
– Perineorrafia optativa para la reparación de los des- recidiva. Como consecuencia, las tasas de recidiva publi-
garros clínicamente significativos. cadas en la literatura son muy variables y dificultan la
comparación de los resultados. En los estudios longitudi-
nales se han publicado tasas de reintervención que oscilan
Recomendaciones pre y posoperatorias entre el 0,7 y el 5,4%. Se han descrito diferentes factores
de riesgo de recidiva como la edad (mujeres jóvenes), el
En el estudio preoperatorio hay que valorar la sinto- prolapso preoperatorio avanzado, la obesidad, la lesión
matología, la afectación en la calidad de vida y el riesgo del elevador o la historia familiar de prolapso.
quirúrgico. Además, se recomienda el tratamiento de la
atrofia vaginal con estrógenos locales. Pero en el prolapso
de cúpula por laparoscopia no existe evidencia de que RESUMEN Y RECOMENDACIONES
mejoren los resultados con el uso de estrógenos pre o
posoperatorios. – La clasificación de Baden es la más sencilla y utilizada,
– En el posoperatorio se recomienda: pero le falta reproducibilidad y especificidad. El siste-
– Retirar la sonda vesical precozmente. ma POPQ es una técnica estandarizada que describe
– Promover dieta rica en residuos para evitar el estre- el prolapso en múltiples puntos vaginales.
ñimiento. – La anamnesis en pacientes con POP deber incluir
– Cuidados locales. antecedentes personales, factores de riesgo, síntomas
– Evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos. específicos del POP y de otras disfunciones del SP y
tratamientos que la paciente ha recibido.
– La exploración física incluye una exploración gene-
Complicaciones de la cirugía ral, una exploración ginecológica y una exploración
dirigida al prolapso. Además hay que cuantificar el
Entre las complicaciones de la cirugía del prolapso se residuo posmiccional, identificar la incontinencia de
incluyen: infección de orina, retención urinaria, infección orina oculta y valorar la musculatura del suelo pélvico.
de la herida quirúrgica, sangrado y hematomas; lesiones – El tratamiento del prolapso puede ser conservador
urinarias (vejiga, uretra, uréteres), intestinales (recto) y o quirúrgico dependiendo de la sintomatología y su
neurológicas. afectación a la calidad de vida, el grado y la edad de

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PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS 59

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o cuando otras cirugías hayan fallado, informando a 12. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE. An International Uro-
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