PISO PELVICO

 Definición : Prolapso  descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos

como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostén. Constituyendo
una parte importante de la disfunción del piso pélvico.

 Epidemiologia:

- La incidencia y prevalencia del POP es difícil de estimar

- Constituye el 30% de las cx ginecológicas
- 7,5-14% de las histerectomías realizadas tiene como causa el POP
- Riesgo de tener alguna intervención por esta causa a los 80 es un 11,1$
- Riesgo de re intervención de 30%

 Factores de riesgo:

(+) Obstétricas

- Embarazo
- Parto vaginal
- Trabajo de parto
- Daño elevador del ano
- Neuropatía pudenda
- Daño en fascia

(+) No obstétricas

- Edad avanzada
- Raza negra o hispana
- Obesidad
- EPOC
- Cx pélvica
- Tumores pélvicos
- Componente genético

 Anatomía

- Soporte natural del piso pélvico: estructuras pasivas: huesos y tejido conectivo y
activas como músculos y nervios.

+ Musculatura superficial del periné

+ Hiato genital: hiato anterior y posterior
+ Hiato urogenital: por donde transcurre el exterior de la uretra, vagina y recto
+ El cierre del diagrafma pélvico esta
dado por el musculo elevador del ano.
Todos los órganos pélvicos se recuestan
sobre el elevador del ano, posición
horizontal y solo el tercio inferior de uretra,
vagina y recto tienen una posición vertical.

 Músculos de la pelvis

 Plano superior: contracción

horizontal. Importante en mecanismos de continencia (rectal- uterina- vesical).
 Plano intermedio: contracción hacia abajo. Importante en la angulación del recto,
vagina y cuerpo vesical. Un trauma a éste nivel pierde ángulo normal de la uretra
y genera síntomas como incontinencia urinaria. Prueba del CULTIP, se coloca un
hisopo a nivel de la uretra, se pide que haga valsaba a la paciente, y se ve que no
puede hacer un Angulo mayor a 30 grados, si hace mas angulación de 30 grados,
es positiva.
 Plano inferior: contracción horizontal. Rol de sustentación de órganos pélvicos.

 Niveles de Lancey

Nivel I:
- Compuesto por el anillo peri cervical
- Prolapsos del compartimiento apical
Nivel II
- Compuesto por el 1/3 medio de la vagina, el tabique recto vaginal
- Prolapsos en el
compartimiento
anterior y posterior

Nivel II:
- Compuesto por el
cuerpo del periné:
esfínter anal externo
- Músculos
superficiales del
periné y la
membrana perineal
- Prolapso del
compartimiento
posterior.

Tipos de prolapsos
 1- De la pared vaginal anterior
- Uretrocele
- Cistocele: central, lateral, combinado

2- Del cervic, de la cúpula vaginal o del fondo de Douglas: apical

- Prolapso uterino
- Prolapso de cúpula vaginal

3- De la pared vaginal posterior

- Rectocele
- Enterocele

 Puntos a evaluar:

2 Anteriores
2 Posteriores
2 Superiores
2 Frontales
1 total

 ¿Cómo se realiza el examen?

Paciente en posición de litotomía, por lo menos a 45°. Si no se logra prolapso de órganos

pélvicos a esta posición se dice que haga maniobras de valsalva a ver si se prolapsan. Si
no se evidencia nada y la paciente persiste sintomática, se pinza el cérvix y se hace una
tracción suave a ver si se prolapsan o se le dice que haga ejercicio un poco fuerte de su
diario vivir para nuevamente evaluarla.
 Arriba ponemos los puntos anteriores: Aa y Ba
 Abajo ponemos los puntos posteriores: Ap y Bp
 En el medio se mide la distancia entre hiato genital (Gh: entre meato urtreal y himen) y
el cuerpo perineal (pb: entre la entrada del himen y el tercio del ano) y la distancia
total de la vagina (tvl). estos no los ponemos si + o – si no los cms que se midieron.

Ejemplo de como se hace el examen:

1) Medición hiato genital: distancia completa en la apertura vaginal en este ejemplo

midió 4cm.
2) Medición del cuerpo perineal: entre himen y tercio medio del ano midió 3cm.
3) Medición distancia total de la vagina: Se introduce la regleta en la vagina Midió
9cm.
 Como dijimos acá no se pone si positivos o negativos, sino solo lo que haya
medido en cms.
4) Medición punto C (superior): La medida del himen hasta el cérvix midió 8 cm
encima del himen, por tanto lo ponemos negativo (-8cm). (si fuera hasta el saco
posterior que es más arriba daría más, que es la distancia total de la vagina),
cuando la distancia esta detrás del hiato genital son puntos negativos, y si esta por
delante se pone +.
5) Medición punto D (superior): Hasta el fondo de saco posterior midió - 9cm.
6) Medición punto Aa (anterior): distancia de -1.
7) Medición punto Ba (anterior): distancia de -2.
8) Medición punto Ap (posterior): piso cavidad vaginal -2.
9) Medición punto Bp (posterior): -2.

-1 (Aa) -2 (Ba) -8 C
4 (gH) 3 (pb) 9 (tvl)
-2 (Ap) -2 (Bp) -9 D

Ahora cuando tenemos las medidas, interpretamos si tiene o no prolapso.

 Cuando la distancia de los puntos Aa, Ba, Ap, Bp (puntos anteriores y posteriores) son
menos 3cm encima del hiato genital (-3) es porque no hay prolapso.

 Cuando empiezan a descender las distancias (o sea -2,-1,0,1,2…) tenemos los

diferentes estadíos de los prolapsos genitales. Que es la clasificación que se explicará a
continuación.

EN ÉSTA GRÁFICA SE VEN LAS DIFERENTES CLASIFICACIONES A LO LARGO DE

LOS AÑOS POR EL COLEGIO DE INTERNACIONAL DE CONTINENCIA. La
clasificación actual inició en 1963 pero en 1996 sacaron una más simplificada y práctica.

CLASIFICACION POP-Q Simplificada:

 ESTADIO 1: (que corresponde a etapa 1 en la gráfica)

Es cuando los dos puntos anteriores o posteriores se encuentran más de 1cm por
encima del himen o sea < -1 (si está a más de 3cm (> -3) no hay prolapsos, es
estadio 0). Hay que tener cuidado con estas paciente porque la mayoria de
medicos los envia para cx y no es asi.
 ESTADIO 2: está entre -1 y +1 del himen (1cm encima, en el himen y hasta 1
abajo del himen). Acá empiezan a ser sintomáticos los prolapsos.
 ESTADIO 3: A más de 1cm del himen. (+1 +2). Pero no mayor de 3cm.
 ESTADIO 4: eversión completa de la mucosa vaginal. Se encuentra todo el cuerpo
uterino o cervix exteriorizado, >+2cm de prolapso (+3).
 Ya para la intervención toca ver cual compartimiento ésta afectado (anteriores,
posteriores, superiores o frontales), para saber donde intervenir. Se debe hacer
cirugia.
 Clínica:

- Desafortunadamente inicialmente es asintomático. Las pacientes con estadio 1

no presentan ninguna molestia. En estadio II empiezan a ser sintomáticas, ellas a
veces ni siquiera consultan porque creen por creencia popular que es normal que
los órganos pélvicos desciendan por la edad e hijos.
- Síntoma principal: Sensación de masa genital.
- La sintomatología puede ser:
- Sintomatología urinaria (40%)
- Sitomatología rectal (10%)
- Dolor a nivel genital
- Dispareunia

 Diagnóstico:

 Anamnesis: Indagar bien los síntomas, tiempo de evolución, factores

exacerbantes y precipitantes (ej: toser, levantar algo pesado, etc).
 Examen físico: en posición de litotomía, se dice que haga valsalva. Se dice que
no orine antes de la exploración, para que cuando haga valsalva se debe mirar si
la incontienenica es sintomática o no (que es una clasificación de la incontinencia).
 Y siempre es importante hacer un adecuado tacto recto- vaginal se solicita que
haga valsalva para poder palpar si hay descenso de la pared vaginal posterior.

 Estudios complementarios:
- Si es un problema de incontinencia urinaria pedir uroanalisis para descartar
infección y pedir la uretrocistografía que es le gold estándar para la
 incontinencia Mide la urodinamia, por medio de la colocación de
transductores a nivel vesical, con posterior llenado de la vejiga con SSN,
hasta el punto que la paciente tenga intensos deseos de orinar. Se le pide
que orine y se mide el remanente vesical que queda.
- Si es un problema de incontinencia fecal se hace defecografía. Se pone a
la paciente como si estuviera en un baño y se ponen electrodos para
medirla.

Básicamente el diagnóstico es clínico.

Hoy hablan de ECO 3D y RNM que supuestamente sirven para medir la disfunción o
disrupción de músculos pélvicos, pero aún no se ha demostrado bien.

 Tratamiento:

1) Médico conservador 2) Quirúrgico

- Factores de riesgo - Obtener un adecuado resultado
- Estilo de vida, trabajo pesado, sin ir al anatómico.
baño, etc. - Mejoras las disfunciones de la paciente.
- Tratamiento hormonal local - Prevenir recurrencias.
- Ejercicios de Kegel
- Pesarios

1- Médico conservador:

 4 tratamientos básicos:

1) Tener en cuenta factores de riesgo modificables (como obesidad), de modo que se

recomienda realizar cambios en el estilo de vida, para la disminución de peso;
fumadora, con estreñimiento, con EPOC.
2) Tratamiento hormonal local: con estrógenos locales que ayudan a que la mucosa
tenga mayor elasticidad. Esto funciona es en mujeres postmenopausicas que
tienen hipoestrogenismo.
3) Ejercicios de kegel
4) Pesarios vaginales: anillos vaginales, se hace un cierre de manera conciente.

Estilo de vida:

 Disminución de peso: Disminuye el riesgo de presentar este tipo de trastornos de

un 47% a un 28%.
 Aprender a vaciar la vejiga constantemente: cuando cursa con incontinencia.
 Cambios posturales: Importante aprender a levantar objetos pesados y a hacer
maniobras de valsalva.
 Pausas activas, debido a que el tiempo prolongado sentado favorece a la
patologia.
Terapia conductual:

 Kegel: hacer una contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico.
 8-12 contracciones sostenidas durante 8 segundos 4 veces al día por 20 semanas
continuas.
 Los ejercicios de Kegel deben hacerse desde edades tempranas. No sirve
hacerlos a los 50 años o cuando ya hay prolapsos del piso pélvico.
 Un estudio de Cochrane concluyó que el entrenamiento de los músculos del piso
pélvico es mejor que no hacer nada, sobre todo cuando tengan incontinencia
urinaria de esfuerzo (más que mixta o de urgencia).
 Tiempo: durante 3 meses supervisado. Tiempos cortos NO muestran beneficios

Medicamentos:

Estrógenos tópicos
 La uretra y vejiga contienen muchos receptores de estrógenos.
 Estimulando los receptores estrogénicos a nivel de la mucosa uretral mejoramos
este mecanismo de coartación uretral y esto hace que el cierre de apertura de la
uretra sea adecuado. Y por lo tanto, no vaya a presentar síntomas dolorosos o
incontinencia urinaria.
 Estrógenos vaginales tienen buen efecto en mujeres postmenopáusicas (no en
jóvenes porque se supone que el en ellas el problema no es el hipoestrogenismo).

Pesarios vaginales:

 No se usan mucho. Pero por falta de conocimiento, o porque a las mujeres no les
gusta ponerse algo intra-vaginal y por generalmente debe ser muy constante en su
uso.
 No aplica para estadio avanzados (fuera del himen).
 Aplica para estadios 1 o 2, pero que esté entre -1 cm del himen.
 SI se puede poner cuando están más prolapsados los órganos, siempre y cuando
yo introduzca lo que se prolapso y así se mete el pesario. El problema es que se
puede salir el pesario y ahí pierde su efecto.
 Su efecto es porque al sentir un cuerpo extraño la mujer hace contracciones de los
músculos pélvicos, y esto garantiza que se recupere el tono muscular y asi evita
que el problema avance (no se invierta el órgano).

2- Tratamiento quirúrgico:

 Depende del nivel de Lancey, o sea del órgano que se esté prolapsando.
  Se debe corregir el nivel afectado.
 Ideal para paciente con alteración de la calidad de vida, o sea en estadios 2
para arriba. (no 1 O 0).

Se basa en:
1) Tiempo de recuperación
2) Durabilidad del procedimiento.
3) Riesgo de complicaciones propios de la cirugía (Para no corregir un
problema y generar otro).
4) Riesgo de cuerpo extraño en el caso de recibir una malla. (o los pesarios
que incrementan el riesgo de infecciones vaginales)
5) Deseo de mantener la vida sexual activa. (Porque hay cirugías que
suspenden la vida sexual coital de por vida).

Hay 2 tipos:

1: Técnicas reconstructivas: Tienen la misión de conseguir el mejor resultado

anatómico y funcional
2: Técnicas obliterantes: Aquellos procesos que persiguen el cierre del hiato
genital para contener el prolapso.

- Con o sin histerectomía concomitante.

- Con cx asociada a incontinencia urinaria y fecal (malla TOT, TBT).
- Con imposición de mallas ¡?

Vía de abordaje: Depende del cirujano y lo que se deba intervenir.

o Vaginal
o Abdominal abierta
o Laparoscópica

1 Técnicas reconstructivas:

Hay cirugías de:

 Compartimento anterior: Por propaso de uretra y/o vejiga.

o Corrección de un cistocele:
- Defecto Central: Colpoplastia anterior (colporrafia) Se recorta tejido redundante de
la mucosa vaginal posterior nuevamente unirlos, para evitar que estos órganos del
compartimento anterior se prolapsen. Cerrar la pared vaginal anterior
- Defecto Lateral: Se hace una cirugía más ampliada. Se intenta arreglar el defecto
paravaginal con puntos de suspensión se hace suspensión del techo de la
mucosa vaginal anterior.
  Uso de mallas en el compartimento anterior solo cuando el prolapso de este es
mayor a un estadío II (es decir estadios 3 o 4) o en recaídas. NUNCA ponemos mallas
en estadío I o 2 por riesgo de recaídas.

 Compartimento posterior: Por prolapso de recto y/o asas intestinales (cuando hay
histerectomía).

o Corrección de un rectocele o enterocele (en casos de histerectomía):

- Colpoplastia posterior o colporrafia posterior.
- Se busca reparación del tabique recto vaginal (el que separa vagina del recto, que
puede estar lesionado por partos, cirugías, trauma, etc).
- Busca musculo elevador del ano, afronta sus fibras y hace que el piso vuelva a
coger sostén.
- NO se recomienda la miorrafia de los elevadores en estadio tempranos (nivel de
evidencia 1).
- Perincorrafia optativa con reparación de los desgarros clínicamente significativos.
Hay pacientes en zonas rurales que dejan de corregir esos desgarros y quedan sin
afrontarse esos músculos.

 Compartimento apical o medio: Por prolapso del útero, cérvix o cúpula vaginal (en
caso de antecedente de histerectomía).

o Corrección de prolapso uterino:

- Se hacen histerectomías vaginales. (No abdominales, porque no vale la pena
corregir algo vía abdominal si se está saliendo por la vagina).
- En caso de paridad no satisfecha: Histeropexia. (en mujeres jóvenes con
alteraciones del colágeno o cualquier otro problema que hayan tenido) Se entra
por vía abdominal y se levantan los ligamentos cardinales y utero sacros (estos
fijan el utero a la parte anterior de la pelvis), de modo que así se levanta el útero
nuevamente.
o Corrección de prolapso cervical: (Traqueolocele)
 En casos de elongación cervical con dificultad para extirpar el útero y
eventualmente para conservar la fertilidad: Traquelectomía entra a cortar
ese remanente cervical que se está exteriorizando. Se conserva la fertilidad
de la paciente.
o Corrección de prolapso de la cúpula vaginal (se da en mujeres con
histerectomía previa, en las cuales no se hizo un buen cierre o fijación de los
ligamentos). Acá la cúpula o sea el techo de la vagina, se invierte.
 Se hace una sacrocolpopexia. Se entra por vía abdominal y levantar la
cúpula para fijarla en la fascia endopélvica (parte anterior de la pelvis).
 Cuando es por vía vaginal se llama técnica de ritcher que es por utilización
de mallas en el techo de la vagina que evitan que se eviertan nuevamente.
 2 Técnicas obliterantes:

- NO permite la actividad sexual post-quirúrgica.

- Cuando no sirven las anteriores intervenciones.
- Lo que se hace es cerrar hiato genital.

- Se llama COLPOCLEISIS DE LE FORT O COLPECTOMÍA PARCIAL. se diseca

toda la mucosa que está por encima del útero, y todas las paredes de la cavidad
vaginal con la mucosa del útero se cierran por puntos de fijación para cerrarlo todo
y así se evitan los prolapsos.
- Solo en pacientes de edad avanzada sin actividad sexual, porque la paciente
tendrá inactividad sexual coital en su futuro.
- El éxito supera el 90% teniendo tasa de complicaciones muy bajas.

 DATOS A TENER EN CUENTA:

 Ya no se habla de cistocele, rectocele, etc . Sino que ahora hay una clasificación
muy clínica que depende de las mediciones que se hacen en el consultorio.
 Se deben hacer correctas mediciones para tener estadios precisos y así hacer
correctas intervenciones.
 En pacientes sobre todo jóvenes dar factores de riesgo y ejercicios, para evitar
una cirugía a futuro.