Peritonitis bacteriana Caso clínico

espontánea como presentación ISSN 1409-0090/2008/20/1/48-50

Acta Pediátrica Costarricense, ©2008
Asociación Costarricense de Pediatría

inicial de síndrome nefrótico

(Spontaneous bacterial peritonitis as presenting
feature of nephrotic syndrome)
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Juan Valerio-Rojas1a, Tanya Solano Salazar 1b, Marco Caro-Cassali ²

 Resumen El síndrome nefrótico es una patología de

presentación crónica, cuyo espectro de
El síndrome nefrótico es una enfermedad crónica manifestaciones clínicas surge a partir de la pérdida
relativamente frecuente en niños, siendo la peritonitis de la permeabilidad selectiva de la barrera
bacteriana una de las complicaciones médicas más glomerulocapilar. Una de las complicaciones médicas
severas. A continuación presentamos el caso de un más severas de esta patología es la peritonitis
niño de 1 año de edad que es llevado al servicio de bacteriana espontánea que constituye la mayor
emergencias del Hospital Nacional de Niños “Dr. causa de mortalidad dentro de este grupo de
Carlos Sáenz Herrera”, debido a síntomas y signos pacientes y a la vez es una forma muy poco común
abdominales que indicaban la presencia de abdomen de presentación inicial del síndrome nefrótico.
agudo; posteriormente se logra demostrar la
presencia de peritonitis bacteriana espontánea  Caso clínico
asociada a síndrome nefrótico.
Paciente masculino de 1 año y 2 meses de edad,
Descriptores: síndrome nefrótico, peritonitis, sin antecedentes personales patológicos, perinatales
colecistitis acalculosa, niños. ó heredo-familiares de importancia, que es llevado
al servicio de emergencias del HNN con un cuadro
 Abstract de 1 día de evolución de irritabilidad, hiporexia y
sensación febril no cuantificada. Durante la
Nephrotic syndrome is a relatively common chronic anamnesis su madre niega la presencia de síntomas
illness in childhood, in which a spectrum of clinical respiratorios, vómito, diarrea, trauma o contacto
manifestations arises, such as lost of permeability con personas enfermas. El niño recibió tratamiento
of the glomerular capillary wall. One of the most previo con acetaminofén, suministrado sin
severe medical complications of this disease is prescripción médica.
spontaneous bacterial peritonitis, being the main
cause of death in these patients and it is very rare Sus signos vitales al ingreso fueron: frecuencia
as an initial presentation of nephrotic syndrome. We cardiaca 160 lat/min., presión arterial 84/41 mmHg,
present the case of a 1 year-old male who was temperatura 37.8 ° C, frecuencia respiratoria 24/
taken to the National Children’s Hospital “Dr. Carlos min. Además de un peso de 11.4Kg y talla de
Sáenz Herrera” emergency service. The patient 78cm.
manifested abdominal complaints that made him
A la exploración física el paciente lucía decaído,
suspect of having a peritonic abdomen. He was
hidratado, sin edemas. La exploración cardiopulmonar,
initially diagnosed to have acalculous cholecystitis.
del oído y garganta no reveló hallazgos patológicos.
Later, it was demonstrated that the patient was
suffering from spontaneous bacterial peritonitis 1a
Posgrado en Medicina Interna y
associated to nephrotic syndrome. 1b
Posgrado en Pediatría, Sistema de Estudios de Posgrado, Universidad
de Costa Rica
Key words: nephrotic syndrome, children, peritonitis, 2
HOMACE
Abreviaturas: HNN, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz
acalculous cholecystitis. Herrera”;
Correspondencia: Juan Valerio Rojas, juancarlosvalerio@hotmail.com

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Su abdomen estaba ligeramente distendido y a la Se inicia tratamiento con prednisona V.O. a una
palpación presentaba dolor generalizado, dosis de 60mg/m² SC/día y se cambia la cobertura
impresionaba ser más intenso en el cuadrante antibiótica a penicilina sódica.
inferior derecho, asociado a aumento involuntario
de la resistencia muscular, con signos de Rovsing, Durante sus tres días de internamiento el
psoas y obturador negativos. A la auscultación paciente desarrolla edemas periorbitarios, pretibilares
presentaba ausencia de peristalsis. y escrotal los cuales disminuyen paulatinamente de
forma espontánea. Siempre cursó con presiones
No se encontró visceromegalias ni masas, así sanguíneas dentro de rangos de normalidad para
como tampoco onda ascítica y en sus genitales no edad, sexo y peso. Luego de un tiempo es controlado
se encontraron anormalidades. No se realizó tacto en consulta externa y en la actualidad, sus pruebas
rectal. El examen neurológico no mostró de función hepática y examen general de orina han
alteraciones. retornado a valores de normalidad.

El niño es ingresado bajo el diagnóstico inicial de  Discusión

abdomen agudo peritonítico con solución de
mantenimiento y monitoreo no invasivo. Los exámenes La peritonitis bacteriana espontánea es una
de laboratorio mostraron los siguientes resultados. complicación que se presenta en un 2-6% de los
Hemograma: Hb 11.4g/dl, Hto 34.5%, leucocitos niños con síndrome nefrótico¹ y representa la mayor
15410/mm³ (linfocitos 44.6%, segmentados 47.3%, causa de mortalidad (2%) dentro de este grupo de
monocitos 5.4%, basófilos 0.54%, eosinófilos 2.2%) pacientes.2 Aún cuando es una complicación no
y plaquetas 181000/mm³. EGO: pH 6.5, proteinuria infrecuente en pacientes con síndrome nefrótico y
+++, leucocitos 2, eritrocitos 1, con algunos ascitis, muy rara vez es la forma de presentación
cilindros granulosos. Control metabólico: glicemia inicial de esta enfermedad en niños, (solamente 2
135md/dl, Na+ 133, K+ 4.6, Cl- 110, Ca²+ 8.2, NU casos reportados)³ por lo cual su identificación
6.0 y creatinina 0.4. representa un reto diagnóstico en los pacientes que
se presentan al servicio de emergencias con síntomas
La radiografía simple de abdomen reveló y signos de abdomen agudo peritonítico.
distensión de asas intestinales con escaso aire
distal. La ultrasografía abdominal mostró vesícula La presentación clínica típica de la peritonitis
biliar con edema de pared sin litiasis asociada, bacteriana espontánea en pacientes con síndrome
distensión de asas intestinales con aumento de nefrótico consiste en la aparición súbita de dolor
líquido intraluminal, disminución de la peristalsis y abdominal (98% de los pacientes), asociado a fiebre,
escaso líquido libre en cavidad abdominal, sin signo de Rovsing positivo, vómito y leucocitosis.
hallazgos patológicos en parénquima hepático o Asimismo, la muestras de líquido ascítico se
esplénico, páncreas ó riñones y plantea como caracterizan por una apariencia macroscópica turbia,
impresión diagnóstica colecistitis acalculosa. un incremento del conteo de leucocitos (mayor a
3000/mm³), proteínas totales mayor a 10g/dl,
En la valoración por el servicio de cirugía no se glucosa menor a 50mg/dl, pH inferior a 7.32 y
encontró criterios para intervención quirúrgica. niveles de lactato mayores a 15mg/dl.³ Debe
Iniciando tratamiento antibiótico con gentamicina y aclararse que en este caso no se realizó paracentesis,
ampicilina. Posteriormente las nuevas pruebas de ya que clínica o radiológicamente no existían signos
laboratorio, entre ellas función hepática y pruebas de ascitis.
de coagulación resultaron dentro de límites normales.
Sin embargo la proteína C reactiva es positiva Se han descrito varios factores que podrían
(87.5mg/dl) y el análisis de proteínas reveló marcada contribuir al desarrollo de complicaciones infecciosas
hipoalbuminemia (albúmina 1.5g/dl), proteínas en pacientes con síndrome nefrótico entre las que
totales 4.0g/dl, globulinas 2.5 g/. No se realizaron destacan alteraciones de la inmunidad humoral
hemocultivos. debido a la pérdida urinaria de anticuerpos IgG y
deficiencias en la activación de la vía alterna del
La hipoalbuminemia asociada a la proteinuria complemento por la pérdida concomitante de
previamente detectada en el examen general de factores B e I importantes para la activación del
orina, plantean la sospecha del diagnóstico de mismo, lo cual explica la deficiente opsonificación y
peritonitis primaria asociada a síndrome nefrótico, eliminación de microorganismos encapsulados como
por lo cual se recolecta orina de 12 horas que el Streptococcus pneumoniae.4 Además, la depleción
mostró pérdida de proteínas de 73mg/Kg/día con importante del volumen intravascular, conduce a
una relación albúmina/creatinina de 1.3, confirmando disminución del flujo esplácnico, provocando
el diagnóstico.

Peritonitis bacteriana / Valerio-Rojas J et al 49

hipoxia; lo cual aunado a la hipercoagulabilidad y alguna condición predisponente para esta patología
marcada tendencia a la trombosis que se presenta y como prueba de esto, se encuentran los estudios
en el síndrome nefrótico, ocasiona microinfartos de Kimber y Hudson3 en los que de manera
que favorecen el paso de bacterias a través de la retrospectiva se revisaron los casos de pacientes
pared intestinal.² con peritonitis bacteriana espontánea demostrada y
22 pacientes del total de 26, fueron inicialmente
Numerosos microorganismos han sido aislados manejados como apendicitis aguda y sometidos a
de las muestras de líquido ascítico de pacientes con laparotomía. Sin embargo, con respecto a este
peritonitis espontánea, sin embargo el S. pneumoniae diagnóstico diferencial debe tenerse presente que la
y en menor grado la Escherichia coli son los apendicitis aguda es la causa más frecuente de
principales agentes causales de esta patología 5, por abdomen agudo peritonítico, inclusive en niños
lo cual en nuestro medio, la penicilina sódica portadores de síndrome nefrótico 6 y a su vez, la
continua siendo el antibiótico de elección para su peritonitis bacteriana espontánea es muy poco
manejo. frecuente en este grupo etario, por lo que el
diagnóstico de este último debe realizarse luego de
Hingorani y colaboradores 3 realizaron un estudio
haber descartado otras causas más comunes de
retrospectivo tratando de identificar características
abdomen agudo peritonítico.
en la presentación inicial del síndrome nefrótico que
sirvan como predictores para el desarrollo La presentación de este caso busca enfatizar
subsecuente de peritonitis bacteriana espontánea. que a pesar de que es poco frecuente esta forma de
Ellos encontraron que ésta se presenta más presentación, el síndrome nefrótico se puede
frecuentemente en pacientes de menor edad, con manifestar inicialmente con una peritonitis bacteriana
valores de albúmina inferiores a 1.5g/dl y que la espontánea; y a su vez, esta patología debe de
presencia de trombocitosis es más bien un factor tomarse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial
protector. No se identificó relación entre la presencia del abdomen agudo peritonítico.
de hematuria, hipertensión o los niveles de C3 y C4
con el desarrollo de peritonitis. Sin embargo, este  Referencias
estudio presenta la desventaja de haber sido
realizado con una muestra muy pequeña (8 pacientes) 1. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood.
y sus resultados no son consistentes con los Lancet 2003; 362: 629-639.
obtenidos en investigaciones previas, al menos en 2. Roth KS, Amaker BH, Chan JC. Nephrotic syndrome:
lo referente a la relación entre los niveles de C3 y pathogenesis and management. Pediatr Rev 2002; 23: 237-
248.
C4 y el desarrollo de peritonitis, pues en estudios
anteriores se ha demostrado que los pacientes con 3. Markenson DS, Levine D, Schacht R. Primary peritonitis as
a presenting feature of nephrotic syndrome: a case report
disminución de inmunoglobulinas y proteínas del
and review of the literature. Pediatr Emerg Care 1999; 15:
complemento presentan con mayor frecuencia 407-409.
complicaciones infecciosas 6. En este caso en
4. Hingorani SR, Weiss NS, Watkins SL. Predictor of peritonitis
particular, los niveles de C3 y C4 de este niño se in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2002;
encontraban dentro de límites normales y no se 17: 678-682.
realizó determinación de IgG. 5. Tain J, Lin G, Cher T. Microbiological spectrum of septicemia
and peritonitis in nephrotic children. Pediatric Nephrol 1999;
El diagnóstico de peritonitis bacteriana 13: 835-837.
espontánea en niños, aún cuando se presenta con
6. Anónimo. Index of suspicion. Pediatr Rev 2003; 24: 63-69.
una serie de síntomas y signos característicos, es
difícil de realizar a menos que el paciente tenga

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