SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA PRIMERA PARTE

Dra. Anabella Flores

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Elementos o componentes:
1.

Todos aquellos individuos que prestan servicios de salud:

pblicos o privados que utilizan medicina occidental o tradicional con licencia o sin licencia (mdicos, enfermeras, hospitales clnicas, farmacias, promotores de salud y curanderos)

2.

Los mecanismos que hacen que fluya el dinero para financiar el sistema

oficiales o no Intermediarios pagos de bolsillo

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/Elementos o componentes:
3.

Las actividades de aquellos que prestan insumos especializados al sistema de salud

escuelas de medicina y enfermera productores de medicamentos, insumos y equipos mdicos.

4.

Los profesionales cuya labor es planificar, regular y ser los intermediarios financieros para controlar, financiar e influir a los prestadores de servicios de salud.

MSPAS, finanzas, planeacin, instituciones aseguradoras de tipo social y privado e instituciones reguladoras.

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/Elementos o componentes:
5.

Las actividades de las organizaciones que prestan servicios de salud preventiva (como las de vacunacin, planificacin familiar, control de enfermedades infecciosas y educacin en salud).
pblicas,

privadas, locales, nacionales o internacionales.

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Caracterizacin general del sistema de salud en Guatemala

Segmentado
Pblico

en varios subsistemas que brindan atencin a diferentes grupos poblacionales

Seguridad
Privado

Social

Fragmentacin

al interior de los subsistemas, con prestadores mltiples, bajo esquemas diversos, lo cual resulta en duplicidad de funciones y serias ineficiencias.

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Financiamiento
Gasto en Salud 1999-2003

10% 3% 3%

19%

Gobierno Hogares Empresas Cooperacion Int.

65%

Otros

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/Financiamiento
Gasto

privado1999-2003

hogares

y empresas ( del total del gasto en salud) 86% proviene de gastos de bolsillo el financiamiento de los hogares creci a un ritmo anual promedio de 13.8% el financiamiento a travs de los patronos-seguro social), creci en un promedio de 6.4% anual financiamiento externo a travs de donaciones no super el 3.5% del gasto total en salud en ninguno de los aos

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Peso porcentual de gasto en salud en el perodo 1995-1997 Hogares: 43% Gobierno: 30% Empresa privada: 20% Cooperacin internacional: 6%

Peso porcentual de gasto en salud en el perodo 1999-2003 Hogares: 65% Gobierno: 19% Empresa privada: 10% Cooperacin internacional: 3%

Resultado

Pblico 57% Privado 43%

Privado 64% Pblico 36%

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Captacin de los fondos:

Fuentes

pblicas: a travs de impuestos

MSPAS Hospital PNC

Hospital Militar
Ministerio de Finanzas

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/Captacin de los fondos:

IGSS:

contribuciones obligatorias de patronos y trabajadores asalariados. Contribucin mensual proporcional al salario Tasa contributiva variable, servicios prestados no disponibles en todo el territorio nacional (Subsidio Estado deuda 3 mil millones de quetzales)

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Asignacin de recursos
no

se tiene definida una frmula para la asignacin de recursos, que tome en cuenta:
necesidades

y demandas de la poblacin a ser atendida ajustes por pobreza y/o ruralidad)

realizada

por tcnicos de presupuesto, en funcin de datos histricos.

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Gasto en medicamentos
Ms

de 3 mil millones de quetzales en medicamentos (30% de todo el gasto en salud)

MSPAS Hogares IGSS 4% 5% 21% 0NGS

Esto indica mayor costo de los medicamentos, no mayor acceso.

70%

Gasto en Medicamentos 2003

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Aseguramiento de salud en la poblacin ENCOVI 2000: 11% a travs del IGSS o privado IGSS: 17% de poblacin cubierta en el ao 2006 Del 40% ms pobre 5% cuenta con algn tipo de aseguramiento % de afiliados segn estimaciones nominales del IGSS, ha decado en forma constante (de 33% a 25%) sector informal 75% Barreras de ingreso al subsistema: pequeas empresas - con menos de 5 trabajadores - no pueden afiliarse trabajadores por cuenta propia residentes en departamentos con servicios limitados del IGSS

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Proteccin social en salud

Garanta

que los poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo puedan obtener servicios de salud de una manera adecuada, a travs de alguno o algunos de los subsistemas de salud en el pas.
una adecuada PSS, se generan gastos exagerados e ineficientes para las personas que no gozan de un acceso regular a los servicios de salud.

Sin

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.../Proteccin social en salud

ENCOVI 2000 60% de la poblacin de los estratos ms pobres ante una necesidad de salud

automedicacin consulta a un familiar no hace nada por resolver el problema.

El

estrato econmico ms alto busc la atencin de personal con entrenamiento mdico (doctor o enfermera), en 60% de todos los episodios de enfermedad

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An en establecimientos de salud pblicos

Compra

de medicamentos Pruebas diagnsticas Transporte y tiempo de espera

Ms de la cuarta parte de la poblacin enferma cita la falta de dinero como la principal razn de no buscar atencin mdica. Desproteccin contra los efectos causados por enfermedades catastrficas y accidentes.

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La segmentacin del sistema de salud y sus efectos en los beneficios y servicios que recibe la poblacin

76% de la poblacin es cubierta entre el IGSS y los servicios del MSPAS 12% por el sector privado 12% de la poblacin sin cobertura de servicios (MSPAS 2002). poblacin distribuida en distintos segmentos diferentes niveles de acceso diferentes beneficios del sistema de salud (extensin de cobertura paquete bsico de servicios no equivalente a tener acceso regular al segundo y tercer nivel de atencin).

MSPAS

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Las caractersticas de fragmentacin en el sistema Transferencias de costos y duplicacin de subsidios Ineficiencias importantes

La poblacin afiliada al IGSS utiliza hospitales privados en una misma proporcin que los hospitales propios del IGSS + de 2/3 de las visitas que se realizaron a este instituto durante el ao 2000, fueron de afiliados que tambin poseen un seguro privado. Deducible promedio 2001: US$78.22

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La

referencia y contrarreferencia es ineficiente

La

referencia documentada de un establecimiento del primer o segundo nivel hacia un centro hospitalario es poco frecuente Los pacientes atendidos en un hospital, en su mayora no son referidos a un servicio de menor complejidad que permita brindar seguimiento y monitoreo al caso tratado En el 2004, nicamente 2% de las consultas atendidas fueron por referencias y este porcentaje disminuy a 1% para el ao 2005.

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Establecimientos
Farmacias

de atencin poblacin rural y la indgena:

(principal) Clnica u hospital privado Centro o puesto de salud pblico

para

la

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Disparidades en la distribucin de los recursos del sistema de salud

Los 3 principales subsistemas (MSPAS, IGSS y privado), concentran sus recursos humanos e infraestructura- en el Departamento de Guatemala, en el que slo vive el 23% de la poblacin. 73% de todos los mdicos registrados y colegiados se encuentran en dicho Departamento. Relacin mdico por poblacin 1 por cada 348 habitantes. Quich: un mdico por cada 11,489 habitantes. La distribucin geogrfica de recurso humano e infraestructura de servicios del MSPAS es inequitativa, principalmente hacia los departamentos y municipios de mayor pobreza y ms rurales.

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De las visitas realizadas a un establecimiento de salud:

40% es a un hospital o clnica privada 12% se realiz a un hospital pblico 15% a un centro de salud.

hay una tendencia de la poblacin, an en los estratos ms pobres, a asistir a un prestador privado si se cuenta con los recursos
baja

calidad de los servicios pblicos

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Perfil epidemiolgico, modelos de atencin y demanda de servicios en los establecimientos de salud

Enfermedades no transmisibles, crnicas y degenerativas emergentes

Enfermedades Transmisibles e infecciosas

el subsistema pblico no posee intervenciones decisivas para este perfil epidemiolgico cambiante y contina con el enfoque en la atencin de problemas infecciosos transmisibles y en grupos etarios especficos:

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la poblacin acude a los prestadores privados para servicios preventivos y atencin de enfermedad crnica (principalmente hipertensin y diabetes) enfermedades propias de los adultos es absorbida por el sector privado el subsistema privado tambin es utilizado para la atencin del parto y problemas quirrgicos

Produccin en Centros y Puestos de Salud 2001-2004 Subsector Pblico

Resfriados 20%

Otros 80%

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Subsector pblico
Segundo

lugar en atencin lo ocupan las enfermedades transmitidas por agua y alimentos - como las diarreas o parasitismo intestinal
contribuyen

a provocar las anemias que aparecen en cuarto

lugar

Estas patologas son relativamente fciles de ser prevenidas con acciones intersectoriales e integrales.

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Morbilidad atendida en los hospitales pblicos

combina

enfermedades que pueden resolverse en un nivel inferior (enfermedad diarreica, infeccin respiratoria), con enfermedades y problemas complejos que conllevan un alto costo de atencin (abortos, traumatismos y emergencias de medicina interna) 2004 empieza a reportarse morbilidades del grupo psiquitrico entre las primeras causas de atencin

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.../Morbilidad atendida en los hospitales pblicos

2005

cantidades elevadas de casos psiquitricos; tres de estos problemas (esquizofrenia, ansiedad y depresin), aparecen dentro de las diez primeras causas de muerte.
aumento

de la prevalencia del problema en la poblacin mejora en la calidad de los registros aparicin de unidades de psiquiatra en los hospitales

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/Morbilidad atendida en los hospitales pblicos

2004 aparicin de la diabetes mellitus dentro de las primeras diez causas de atencin la poblacin en mayor pobreza no acude a los hospitales pblicos con la frecuencia en que acuden los estratos econmicos superiores

Cobertura en salud segn estrato socioeconmico Poblacin ms pobre Otros Poblacin ms rica

31%
40% 29% 40%

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IGSS
Informacin no comparable con la recabada por el subsistema privado y el MSPAS no produce estadsticas por motivos de atencin o causas, sino de sus principales programas: accidentes, maternidad, enfermedad comn y clnicas especializadas no existe un sistema de informacin comn (o compatible) a los tres subsistemas para reportar la prestacin de los servicios y demanda de atencin implicaciones directas para poder ejercer una rectora efectiva del sistema.

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Servicios globales prestados por los subsistemas de salud (1999-2003)

53% de la atencin ambulatoria fue contratada a prestadores privados 19% lo proporcion el MSPAS en el segundo nivel de atencin 15% el IGSS por medio de consultorios y puestos de salud. IGSS ejecut el 40% de todos los gastos correspondientes a hospitales hogares contrataron servicios en hospitales privados por un 25% del total de gastos hospitalarios

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<30% del presupuesto se dedica a la atencin primaria y preventiva 63% del presupuesto del MSPAS se utiliza para programas que atienden enfermedades infecciosas y transmisibles Las enfermedades crnicas y degenerativas tienen nicamente un 1% del gasto Salud laboral 3% Adulto mayor y personas con discapacidad 2% Seguridad alimentaria y nutricional 3%.

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Densidad del recurso humano

OMS estima que para alcanzar la cobertura mnima de la poblacin, el ratio de profesionales de la salud (mdicos y enfermeras) por 10.000 habitantes debe ser 25.38 Guatemala 2005: alrededor de 10 mdicos y 4 enfermeras profesionales por cada 10.000 habitantes.

La

dficit importante en el pas mayores tasas de mortalidad materna e infantil y baja atencin del parto por personal calificado exacerbado por una distribucin inequitativa

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Formacin del recurso humano

Mdicos
Ms

del 80% de todos los mdicos graduados lo hacen por la Universidad de San Carlos de Guatemala 1985-2005, se graduaron entre 350 y 400 mdicos generales 452 en el ao 1987 a 135 en el ao 2003 La proporcin de mdicos por poblacin se ha mantenido constante en los ltimos 10 aos debido a los profesionales egresados de las universidades privadas.

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Formacin del recurso humano

Enfermeras
Formadas principalmente en las escuelas del MSPAS desde el ao 1956 2001: primera promocin de la Universidad Rafael Landvar 2004: primera promocin de la de la Universidad Mariano Glvez 2006: 5.802 enfermeras profesionales

3 por 10.000 en el ao 1986 a 4 por 10.000 en el ao 2005

La formacin de auxiliares de enfermera inici en el ao 1965. 2006: se haban graduado un total de 23.580

La proporcin de auxiliares por 10.000 habitantes se increment de 11 en el ao 1986 a 18 en el ao 2006.

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Formacin del recurso humano

El

IGSS y algunos hospitales privados forman enfermeras y auxiliares de enfermera, principalmente para trabajar dentro de la propia red que los ha formado El MSPAS posee escuelas formadoras de personal tcnico de apoyo
Escuela

INDAPS de Quirigu, Izabal, forma Tcnicos en Salud Rural (TSR) e Inspectores de Saneamiento Ambiental (ISA) A partir del ao 1994 hasta el ao 2005, se han graduado 470 TSR y 194 ISA.

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Recurso humano para la prestacin de servicios El MSPAS es el mayor empleador de recurso humano del sector salud, seguido por el IGSS 2005, el MSPAS reporta 35.821 empleados en los diferentes renglones presupuestarios de la forma siguiente:
80% bajo el rengln 011 (personal permanente) 20% bajo los renglones 021, 029 y 031, los cuales son contratados en forma temporal

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Para atender el 22% de la poblacin localizada en el Departamento de Guatemala, se tiene destinado el 49% del recurso humano de los hospitales y el 57% del personal mdico. Para la atencin de ms de 10 millones de habitantes que constituyen la poblacin en el resto del pas, se tiene nicamente el 43% del personal mdico hospitalario El subsistema privado de servicios de salud y el IGSS tambin se encuentran concentrados en el Departamento de Guatemala

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Desarrollo de infraestructura para la prestacin de Servicios

La

red de servicios del MSPAS tuvo un crecimiento sostenido durante el perodo 1975- 2000 en cuanto a centros y puestos de salud. La infraestructura hospitalaria ha estado prcticamente estancada durante dicho perodo, observndose una reduccin en el nmero total de camas hospitalarias
De

8.329 camas en 1985 a 6.030 en el 2005

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Clnicas perifricas MSPAS: disminuyeron de 15 para el ao 2000 a 3 para el ao 2005 IGGS presenta un desarrollo similar al observado en el MSPAS. 1995-2004: 292 nuevos hospitales privados 1995 y 2006: 2.614 nuevas clnicas privadas 1996-2006: 714 laboratorios clnicos privados El mayor crecimiento se dio en el Departamento de Guatemala.

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Sistema de informacin
La

mayora de sistemas de salud, particularmente aquellos que son fragmentados, no poseen cohesin ni tampoco integracin en sus sistemas de informacin A pesar que el MSPAS es el ente rector en el pas, su sistema de informacin rutinaria, denominado SIGSA, nicamente abarca los servicios y acciones al interior del MSPAS, sin conexin o relacin con la informacin producida por el IGSS y las instituciones en el subsistema privado

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Sistema de informacin
Existen

diferentes sistemas an dentro del MSPAS, pues el programa de extensin de cobertura posee su propio sistema de informacin rutinaria que tiene poca relacin e intercambio con el SIGSA. La informacin recolectada limitada y se utiliza poco para la toma de decisiones La informacin est estructurado en forma segmentada por programas de atencin

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No existen procesos ni personal cuya labor sea el anlisis coherente de la informacin en su conjunto. El movimiento de la informacin es de una va: de la periferia al centro El sistema no tiene un referente informativo Los formularios y procesos mejor desarrollados del sistema se refieren a las coberturas del esquema de vacunacin y la gestin de mtodos modernos de planificacin familiar.

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Otros sectores tambin producen y recogen informacin relevante para el sistema de salud:

INE

encuestas poblacionales (ENCOVI) que contienen mdulos o preguntas especficas de relevancia para el anlisis de la situacin de salud informacin de produccin de servicios de los establecimientos privados de salud

Colegio de Mdicos

recoge y analiza informacin de produccin de personal mdico

recoge y analiza informacin relacionada al mercado de medicamentos en el pas (produccin local e importacin)

Banco de Guatemala A pesar que toda esta informacin es de relevancia no existe integracin y anlisis de los datos, lo cual debera ser una labor del MSPAS como ente rector del sistema de salud (pobre rectora)

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Rectora del sistema de salud

Fortalecer

el papel rector del MSPAS en Guatemala es la poltica nacional nmero uno Limitantes importantes: sistema de salud segmentado y fragmentado:
La

rectora se circunscribe nicamente al propio MSPAS y no llega a otras entidades pblicas (Sanidad Militar y Hospital de la Polica), mucho menos hacia el IGSS o al subsistema privado.

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Rectora del sistema de salud

El

propio MSPAS ha implementado polticas e intervenciones que afectan su capacidad de rectora al interior de s mismo
El

programa de extensin de cobertura, con mdicos ambulantes subcontratados a travs de ONGs ha aumentado an ms la fragmentacin del subsistema al agregar un proveedor de servicios, sin integrarlo efectivamente con la red de servicios existente.

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.../Rectora del sistema de salud

Elementos de transparencia que dificultan que el MSPAS pueda realizar una rectora del sistema, principalmente si se relaciona al IGSS

El Estado es el principal deudor del IGSS, y a travs del Poder Ejecutivo, nombra tanto a las autoridades del MSPAS como a las autoridades que rigen el consejo administrativo del IGSS Esto crea conflictos de intereses que afectan la posibilidad de obtener relaciones transparentes y, de acuerdo al marco legal vigente, dentro del MSPAS como ente rector.

Falta de coordinacin en la informacin

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La medicina tradicional y la medicina maya en el sistema de salud

la medicina tradicional se asocia con el uso de plantas medicinales y otros procedimientos alternativos la medicina maya se refiere al modelo de concebir el proceso de salud-enfermedad que es inherente a los grupos tnicos del pas y que difiere con el modelo biomdico occidental.

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La medicina tradicional y la medicina maya en el sistema de salud

An cuando la medicina maya utiliza plantas medicinales y otras acciones alternativas, su accionar va ms all e incluye procesos de interaccin social y cultural.

El marco legal existente busca promover un sistema de salud multicultural

bajo la perspectiva de la medicina tradicional (plantas medicinales y tratamientos alternativos) No como la coexistencia y coordinacin de dos modelos de salud igualmente vlidos y vigentes (maya y biomdico occidental)

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Las acciones implementadas por el MSPAS reflejan la nocin de que el modelo biomdico occidental es el hegemnico y que debe integrar las prcticas de la medicina tradicional que pueden serle de utilidad. En resumen, a pesar de que existe un marco legal en apoyo a la integracin de la medicina tradicional al sistema de salud, no existe an evidencia concreta que dicho proceso este ocurriendo en la prctica.

SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA SEGUNDA PARTE

Dra. Anabella Flores Salud Pblica