Objetivos Bien Pensados

Insoo Kim Berg y Scott D. Miller. Trabajando con el problema del alcohol.
Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, 1996, pp. 67-110
3 Objetivos del tratamiento "bien pensados"1

Si es que la terapia ha de terminar bien, debe empezar bien: negociando un problema que se pueda resolver. Jay Haley (1987) Al ver a Alicia el gato se limit a sonrer. Al parecer tena buen carcter, pens ella. Pero tambin tena buenas zarpas y muchos dientes, por lo que se le ocurri que sera mejor tratarlo con respeto. "Gatito de Cheshire", empez a decir, casi tmidamente, "Querras decirme, por favor, qu camino debo tomar?" "Eso depende sobre todo", dijo el Gato, "de adonde quieras llegar". Lewis Carroll, Alicia en el pas de las maravillas
Los pacientes acuden a la terapia por una razn; y la relacin profesional entre paciente y terapeuta es deliberada, tiene un propsito. Uno de los aspectos ms importantes del mtodo centrado en la solucin para trabajar con el bebedor problemtico es saber cundo se puede dar por terminada esa relacin deliberada. Paciente y terapeuta deben establecer criterios que les indicarn que han tenido xito y pueden terminar la terapia. Sin tales criterios ser difcil, cuando no imposible, evaluar si se ha hecho algn progreso o si se han alcanzado los objetivos del tratamiento. Con frecuencia la terapia se prolonga ms de lo necesario porque ni el paciente ni el terapeuta se dan cuenta de que ya se han alcanzado los objetivos originales del tratamiento. Nosotros creemos que la necesidad de elaborar criterios para evaluar el xito es particularmente importante cuando se trabaja con el bebedor problemtico. Muchas veces el bebedor o la bebedora problemticos sienten que no han tenido xito en la vida y hay elementos de su vida cotidiana que constantemente les recuerdan sus fracasos como persona, esposa, empleado, etc. Un paciente de ese tipo necesita desesperadamente experimentar algn xito, tener la sensacin de que est progresando. Y sin objetivos explcitos, es difcil que pueda evaluar sus xitos. Tradicionalmente los terapeutas en el campo del alcohol han tenido siempre una manera de verificar si han alcanzado los objetivos teraputicos: controlan si se han completado los programas normalizados de tratamiento; es decir, 28 das de internacin, cinco das de desintoxicacin, 90 reuniones de AA en 90 das, seis meses de una sesin semanal de terapia. En Estados Unidos ciertas compaas de seguro, EAP y HMO [Health Maintenance Organization - Organizacin para el Mantenimiento de la Salud] emplean habitualmente un mtodo similar, que consiste en establecer determinado nmero de sesiones de tratamiento. Las compaas de seguros suelen fijar lmites preestablecidos para el nmero de sesiones ambulatorias o para la duracin de la hospitalizacin del
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[Nota de Mario Pacheco] Aunque los ejemplos entregados por los autores corresponden a entrevistas con bebedores problema, son totalmente aplicables a cualquier tipo de consultante. Este texto disponible en castellano es el ms clarificador de los tipo de relacin cliente-terapeuta; el otro texto clarificador est en ingls (P. DeJong e I. K. Berg, Interviewing for Solutions, 1998)
Insoo Kim Berg y Scott D. Miller. Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, 1996, pp. 67-110
paciente. La ventaja de utilizar como objetivo del tratamiento el cumplimiento de los programas y de los lmites prefijados es que as al terapeuta y al paciente les resulta muy fcil determinar en qu momento se ha alcanzado ese objetivo. Adems, saber desde el comienzo que la duracin del tratamiento es limitada motiva tanto al paciente como al terapeuta para realizar lo necesario dentro de los plazos establecidos. Pero como ya hemos sealado, no todos los pacientes son iguales ni responden del mismo modo a los programas o a las guas de orientacin elaborados por profesionales bienintencionados o por las compaas de seguros. Por lo tanto, cuando los objetivos del tratamiento se determinan de este modo, es difcil decir si el fin de la terapia es simplemente una respuesta a los lmites externos o un indicio de buen resultado del tratamiento. Y actualmente ese hecho constituye una fuente de frustracin para muchos profesionales. Hoy en da se debate mucho acerca de los aspectos positivos y negativos de la determinacin del objetivo del tratamiento por medio de un lmite de tiempo. En el CTFB, sin embargo, pensamos que es ms conveniente determinar los objetivos del tratamiento especificando las cualidades de los objetivos que conducen a un tratamiento eficaz y eficiente. Nosotros ponemos fuertemente el nfasis en los objetivos y por eso no ha faltado quien se refiere al modelo que aqu describimos como un modelo "impulsado por el objetivo". Con el transcurso del tiempo llegamos a identificar siete cualidades de los buenos objetivos de tratamiento. Creemos que cuando los objetivos del tratamiento reflejan esas cualidades, terapeuta y paciente estn en mejores condiciones para determinar si se est progresando, lo que hace a la terapia ms eficiente y eficaz. Cuando esos objetivos se cumplen, se considera que la terapia ha terminado, independientemente del nmero de sesiones que haya requerido. Sin embargo, y a diferencia de lo que sera de esperar, trabajar de esta manera casi siempre acorta la duracin del tratamiento. Las siete cualidades de los objetivos bien pensados 1. Tener importancia para el paciente El objetivo del tratamiento debe ser importante para el paciente, quien debe visualizar el logro de ese objetivo como personalmente beneficioso para l. Cuando el objetivo es importante para el paciente, es mucho ms probable que ste invierta algo para alcanzarlo. Algunos ejemplos de objetivos que han sido sobresalientes para nuestros pacientes son: conservar el empleo, salvar el matrimonio, "sacarse de encima" a los padres, cumplir con las exigencias de la libertad condicional o vigilada, recuperar la licencia de conductor. La idea de que terapeuta y paciente trabajen juntos para identificar objetivos del tratamiento que sean importantes para el paciente se basa en el principio de cooperacin expuesto en el captulo 1. De acuerdo con ese principio, creemos que es ms til aceptar el objetivo del paciente y trabajar con ese objetivo que insistir en que el paciente tenga el objetivo "correcto" para el tratamiento: el del terapeuta, el del programa, etctera. Y hemos descubierto que
cuando el profesional se acerca y coopera con el paciente, es mucho ms fcil para ste "cooperar" a su vez con el terapeuta. Nuestra experiencia clnica en el trabajo con pacientes bebedores problemticos nos indica que es mucho ms probable que stos se sientan motivados para seguir el tratamiento y que obtengan resultados positivos cuando son ellos mismos quienes escogen sus objetivos. Este es, evidentemente, el resultado de los estudios comentados en el captulo 2, que demuestran que permitirle al bebedor problemtico establecer su propio objetivo y trabajar para lograrlo favoreci la motivacin del paciente para seguir el tratamiento y tuvo una influencia beneficiosa sobre los resultados. Si el objetivo inicial del paciente es "disminuir" su consumo de alcohol pero no est dispuesto a aceptar un objetivo de abstinencia total, nos parece ms productivo concordar con ese objetivo que insistir en que el paciente se abstenga por completo. En esos casos puede acontecer que el paciente logre controlar su bebida o que descubra que no puede "disminuir" la dosis; entonces quizs est ms dispuesto a renegociar su objetivo original. El punto importante es que cuando el paciente elige un objetivo que es importante para l abstinencia, moderacin o cualquier otra cosa es ms probable que se esfuerce por alcanzarlo, con lo que el trabajo del terapeuta se har inmediatamente ms fcil. En ltima instancia es ms bien el paciente que el terapeuta quien hace la mayor parte del trabajo que se requiere para alcanzar el objetivo identificado. La idea de primero identificar y luego aceptar los objetivos del paciente para el tratamiento parece bastante simple; sin embargo, ponerla en prctica suele ser muy difcil. Por ejemplo: casi siempre a los pacientes les resulta difcil formular en un lenguaje claro y preciso lo que es importante para ellos o lo que esperan lograr estando en tratamiento. Las tcnicas de entrevista que se exponen en el captulo 5 fueron elaboradas, en parte, para ayudar a los pacientes y terapeutas a clarificar lo que es importante para el paciente y lo que a ste le gustara lograr mediante su tratamiento. Otra dificultad se presenta cuando se trata de negociar los objetivos del tratamiento de un bebedor problemtico dentro de un contexto en el que estn involucrados varios pacientes, terapeutas u organizaciones de servicio (parejas o familias, compaas de prestacin mdica, el poder judicial, las compaas de seguros). En esos casos es muy probable que cada persona, cada proveedor y/o cada organizacin tenga un objetivo diferente. Esto es as, por ejemplo, cuando un cnyuge no bebedor trae a su pareja que tiene problemas con el alcohol a terapia; o cuando un empleador exige que su empleado reciba una "ayuda" para resolver su problema con el alcohol. En tales situaciones es conveniente indagar y reconocer el punto de vista de cada persona y luego buscar una zona de acuerdo entre los dos individuos. Un caso reciente, en el que un hombre y su esposa tenan objetivos diferentes para el tratamiento, ejemplifica muy bien que es posible generar un acuerdo respecto de ese punto. Terapeuta: Qu le parece que tendr que cambiar para que usted se d cuenta de que vali la pena venir aqu hoy? Marido: Yo tendra que lograr convencer a mi mujer de que necesita ayuda con su manera de
beber. T.: Muy bien. (A la esposa) Entonces, para usted, qu tendr que cambiar para que piense que vali la pena venir aqu hoy? Esposa: Mi marido tendr que dejar de ser un polica con mi manera de beber y dejarme tranquila. T.: Entonces, cuando eso suceda, qu pasar entre ustedes que le indique que vali la pena venir a terapia? E.: Bueno... Nosotros... nos llevaremos mejor. T.: Y qu pasar que les indique a los dos que estn "llevndose mejor"? E.: Bueno, primero, l dejar de vigilarme... y yo, supongo que yo, sabe, bajar a una o dos cervezas nada ms... T.: Aja, me doy cuenta. E.: (contina) ...y entonces tendremos ms vida social. Estamos tan aislados ahora! T.: (Al marido) Y para usted? Qu ser diferente? M.: Bueno, creo que s, que podramos llevarnos mejor. T.: Bien. Y entonces, cuando eso suceda, qu ser diferente? E.: Pues... Dejar de controlarla... porque a m en realidad no me gusta ser el "polica del trago". T.: Y qu ms? E.: Conversaramos ms, ejem, saldramos ms seguido... hasta tendramos amigos... nosotros no tenemos amigos. 2. Ser limitados Los objetivos que el paciente fije deben ser lo suficientemente limitados como para que se pueda cumplirlos. Esta cualidad est bien expresada en el viejo lema de Alcohlicos Annimos: "un da por vez". Es mucho ms probable que los pacientes tengan xito si los objetivos del tratamiento son limitados. Adems, el cumplimiento de esos objetivos le da al bebedor problemtico la sensacin de que est triunfando, y ello le insufla esperanzas y una creciente motivacin para el trabajo futuro. He aqu algunos ejemplos de objetivos que nuestros pacientes han encontrado manejables: disminuir su consumo de bebidas mixtas, de cinco copas a dos; pasar un da ms sin beber; al volver a su casa, tomar un camino que no pase por su bar favorito; salir a caminar despus del trabajo. Por otra parte, algunos objetivos que a nuestros pacientes les result difcil lograr son: asistir a 90 reuniones de AA en 90 das; aceptar la idea de no volver a beber en toda su vida; cambiar de amistades y relaciones; no regaar al cnyuge bebedor; no faltar nunca al trabajo, etctera. El dilogo siguiente, tomado de una sesin con un hombre llamado Jim, de 42 aos, bebedor problemtico y desocupado, puede usarse para ilustrar el proceso de negociacin de un objetivo limitado para el tratamiento. El fragmento empieza cuando Jim est explicando lo que espera lograr en la terapia:
J.: Tengo que arreglar mi vida. T.: Cul ser la primera seal de que usted est "arreglando su vida"? J.: Estar ms contento y podr hacer ms cosas. Conseguir lo que merezco en la vida. El terapeuta y el paciente han identificado conjuntamente un objetivo para el tratamiento. Inicialmente el objetivo del paciente est formulado en trminos vagos. Dice, por ejemplo, que estar "ms contento" y que "podr hacer ms cosas". Pero esos objetivos no slo son demasiado vagos sino que adems son demasiado amplios como para ser considerados "bien pensados". El terapeuta debe entonces trabajar con el paciente para identificar un objetivo ms limitado. Una buena manera de lograrlo es preguntarle al paciente cules sern las primeras pequeas seales de xito. T.: Me he quedado pensando en lo siguiente, Jim: cul ser el primer paso que le indique que est bien encaminado para conseguir las cosas que merece? J.: Si me pateo el trasero y digo: ''Vamos, vamos, adelante". T.: A ver, explquemelo mejor, Jim. Cul ser el primer pequeo progreso que le indique que usted est "patendose el trasero"? J.: Estar mucho ms ansioso por salir de casa, ir a dar un paseo, llamar a alguna persona, ir a visitarla. Me sentir mejor fsicamente. Por primera vez en la sesin, el terapeuta y el paciente identifican juntos algunos objetivos lo suficientemente limitados para considerarlos "bien pensados". En este caso, para el paciente los objetivos son: salir de la casa, ir a caminar, llamar a un amigo y visitarlo, sentir se mejor fsicamente. Esos objetivos son menores y, por lo tanto, ms fciles de alcanzar que los objetivos establecidos anteriormente por el paciente. Estos objetivos menores, ms limitados, son descriptos en trminos muy especficos, lo que hace ms fcil que terapeuta y paciente puedan determinar cundo se los ha logrado. Tener los objetivos del tratamiento formulados en trminos precisos y cuantificables es la siguiente cualidad de los objetivos "bien pensados". 3. Ser concretos, especficos y estar formulados en trminos de conducta Hay objetivos, como "arreglar mi vida" o "estar contento", que no pueden ser considerados "bien pensados" porque estn formulados en trminos imprecisos: son demasiado vagos. El problema que presentan los objetivos formulados en trminos vagos es que al terapeuta y al paciente les resulta imposible determinar si se est progresando o no. Adems, cuando esos objetivos elusivos son el foco del tratamiento, el resultado ms frecuente es que la terapia tome mucho ms tiempo que el necesario. La ventaja de definir los objetivos en trminos precisos es que al terapeuta y al paciente les resulta ms fcil evaluar exactamente el progreso que se est realizando y determinar lo que falta por hacer. Y en ese proceso creemos que la terapia se hace ms eficaz y eficiente. He aqu algunos ejemplos de objetivos que nuestros pacientes han formulado en trminos
especficos, concretos y de conductas: arreglar con alguien para que conduzca el automvil o dejarlo en casa antes de la salida de fin de semana; llegar puntualmente al trabajo los das lunes; tomar dos cervezas en vez de cinco; no beber los viernes por la noche en la salida con amigos; anunciarles a amigos y/o familiares su decisin de no beber; tener una conversacin tranquila con los familiares involucrados acerca del consumo de alcohol, etc. En cuanto a los objetivos vagos e imprecisos que nuestros pacientes encuentran difcil alcanzar, podemos mencionar los siguientes: tener ms autoestima; encarar cuestiones vinculadas con el hecho de ser un adulto hijo de un alcohlico; llevar una vida moderada; ponerse en contacto con los sentimientos. En nuestra opinin, formular los objetivos con precisin no slo contribuye a que paciente y terapeuta puedan evaluar el progreso, sino que adems le brinda al paciente la oportunidad de atribuirse inmediatamente el mrito de sus xitos. Y a la inversa, cuando no se alcanza el objetivo, la formulacin precisa ayuda al paciente a imaginar qu ms debe hacer para lograrlo. De este modo, si el paciente alcanza el objetivo, recibe todo el mrito; y si no lo alcanza, no se siente abrumado por ese hecho. 4. Plantear la presencia y no la ausencia de algo Cuando les preguntamos a los pacientes qu esperan lograr por medio del tratamiento, es frecuente que respondan que quieren eliminar un problema o librarse de l. El hombre o la mujer que beben suelen decir que quieren dejar de ser bebedores, o que no quieren volver a su casa borrachos ni emborracharse en presencia de sus hijos. En cuanto a la pareja, por lo general afirma que no quiere, que su marido [o su mujer] vuelva a beber, o que quiere que nunca ms conduzca borracho [o borracha]. En otras palabras, observamos que la idea que se forma el paciente de lo que puede ser un buen resultado teraputico se formula como la ausencia del problema. Y por lo general la verbalizacin de estos objetivos contiene palabras negativas, como "no", "nunca", "no poder" o "no deber". Segn nuestra experiencia, los objetivos que no contienen palabras negativas, sino que plantean la presencia y no la ausencia de algo, hacen que el tratamiento sea ms eficiente y eficaz. Los objetivos deben formularse en un lenguaje positivo, proactivo, y deben plantear lo que el paciente har en vez de formular lo que no har. Hay varias razones para definir los objetivos del tratamiento en trminos positivos. En primer lugar, a diferencia de los objetivos planteados como la ausencia de algo, al terapeuta y al paciente les resulta mucho ms fcil determinar si el objetivo positivo ha sido alcanzado. Saber cundo terapeuta y paciente han alcanzado el objetivo es algo fundamental para poder hacer una terapia eficiente y eficaz. Cuando el objetivo del tratamiento se formula como la ausencia de algo, ni el paciente ni el terapeuta pueden estar seguros de haber alcanzado el objetivo, ya que siempre existe la posibilidad de que el problema vuelva a presentarse. Por esa razn, cuando el objetivo est planteado en trminos negativos puede resultarles muy difcil saber si se puede poner fin al tratamiento. Entonces el tratamiento se hace innecesariamente prolongado. La segunda razn para preferir que los objetivos se formulen positivamente es que no es posible no
hacer algo. Como seres humanos que somos, estamos siempre en disposicin de hacer algo, aun cuando digamos que ese algo que estamos haciendo es "nada". En esos casos, podemos ser menos activos (por ejemplo, estar sentados o meditar) pero aun as estamos haciendo algo. Como el paciente no puede no hacer algo, creemos que ser mejor ayudarlo a identificar exactamente lo que har cuando ya no est comprometido con el comportamiento problemtico. En el caso de un bebedor problemtico, en vez de acordar trabajar sobre el objetivo de abstenerse de beber alcohol, intentamos negociar objetivos que nos indiquen a nosotros y al paciente lo que ste har cuando ya no beba: un hobby, actividades familiares, ejercicio fsico, reuniones sociales, etctera. La tercera y ltima razn para preferir los objetivos positivos se refiere a la paradoja que se plantea cuando tratamos de ordenarnos a nosotros mismos no hacer algo. Es decir: cada vez que nos indicamos no hacer algo nos vemos obligados a pensar en la actividad que supuestamente debemos evitar. Primero debemos convocar en nuestra mente la imagen de la actividad prohibida y despus debemos tratar de ignorarla. Desde luego, el resultado es que terminamos pensando aun ms en la actividad prohibida, con lo que evitarla nos resulta mucho ms difcil. Un hombre joven y ambicioso, secretario de la fiscala de distrito, se present en busca de tratamiento debido a que sufra episodios peridicos de consumo problemtico de alcohol. Este joven, llamado Jerry, tena miedo de cometer un "error grave", durante alguno de sus episodios de borrachera, que pusiera en peligro su carrera en el poder judicial. Confes luego que tena debilidad por un cctel llamado "Margarita" y que senta un irresistible impulso de tomar tres o cuatro con el estmago vaco. Con voz lastimera Jerry relat que haba hecho muchsimas tentativas de terminar con sus episodios de bebida problemtica. Haba tratado de no pensar en el alcohol y tambin dej de tener bebidas alcohlicas en su departamento. En algunas pocas ocasiones se haba sentido tan desesperado que hasta haba llegado a ir a otra ciudad para asistir a una reunin de Alcohlicos Annimos. Pero toda aquella charla sobre cmo no beber haca que le dieran tantas ganas de echarse un trago que todas las veces al salir de la reunin se haba ido directamente a un bar. Jerry y el terapeuta empezaron a explorar juntos lo que Jerry quera lograr por medio del tratamiento. Jerry dijo inmediatamente que quera terminar con ese asunto de los episodios de borrachera. El terapeuta reconoci que ese objetivo no estaba "bien pensado" y le pregunt a Jerry qu hara cuando ya no estuviera perturbado por los episodios. El joven secretario se lament entonces de que ya no poda disfrutar del gusto de los Margaritas porque tomaba las copas apresuradamente y porque su "problema" le preocupaba muchsimo. Despus se comprometi voluntariamente a darse tiempo para paladear cada trago en vez de engullirlo. Dijo, adems, que invitara con ms frecuencia a otras personas a salir de copas; y que cuando estuviera en su casa se preparara algo de comer en vez de beber con el estmago vaco. En el transcurso de la terapia, con los objetivos del tratamiento formulados positivamente, Jerry pudo poner en prctica los comportamientos que describi durante la primera sesin y superar sus episodios de bebida problemtica. Nuestra ltima informacin es que Jerry contina con sus nuevas pautas de comida y bebida.
A continuacin se expone otro ejemplo en que se ayud al paciente a formular los objetivos del tratamiento como una presencia y no como una ausencia. Se trata del caso de un joven de 16 aos llamado David, que fue llevado a terapia por su madre debido a su consumo problemtico de alcohol y a su conducta retrada. Al comienzo de la sesin David dijo que no tena ningn problema y que no quera participar en la sesin. El terapeuta acept la declaracin del joven y desvi la conversacin hacia la madre. En el siguiente fragmento, el terapeuta trabaja junto con la madre de David para negociar un objetivo positivo: Terapeuta: Entonces, Sra. L., qu supone usted que ver que David hace de manera diferente cuando hayamos terminado con nuestro trabajo y ustedes no tengan que venir ms? Madre: Yo no quiero que l beba ni que sea tan retrado. Cuando est en casa apenas si le dirige la palabra a su familia. Se encierra en su cuarto y no sale en todo el da. T.: Entonces, cuando David consiga la ayuda que ha venido a buscar aqu, qu observar usted que l hace en lugar de todo eso? M.: Bien, pues probablemente lo ver como era antes. Era divertido, siempre estaba haciendo bromas. Yo creo que est destrozado por culpa de su novia. T.: Entonces, cuando l vuelva a su antiguo ser, qu notara usted que l hace de modo diferente? M.: Bueno, creo que ser ms alegre. S que es un adolescente y tendr cambios de humor, pero por lo menos conversar con nosotros y a veces cenar con nosotros. T.: Muy bien. Y qu ms? M.: Saldr de su cuarto y por lo menos nos dir "Hola" y volveremos a conversar como antes y l me contar sus planes para el futuro y lo que quiere hacer con su vida. T.: Algo ms? M.: Bueno, supongo que seguir yendo a la escuela y al trabajo, y todo eso. Con los objetivos formulados de manera tan positiva son mayores las posibilidades de que la madre de David advierta y reconozca todo pequeo cambio que se produzca. Adems, cuando ella vea que David est cambiando, es ms probable que responda de manera positiva hacia su hijo, reforzando as los pequeos cambios y facilitando el "efecto ondulatorio". Si, por el contrario, el objetivo se negocia en trminos negativos, es sumamente probable que los pequeos cambios protagonizados por David pasen inadvertidos para su madre y se interrumpan, debido a la falta de reforzamiento. 5. Que sean un comienzo y no un fin El antiguo proverbio que dice "Un camino de mil millas empieza con el primer paso" significa que, no importa cuan vasto o complejo sea nuestro objetivo, podemos alcanzarlo si nos concentramos en el comienzo y no en el eventual resultado final. Asimismo los objetivos deben describir los primeros pequeos pasos que el paciente necesita dar y no el fin del recorrido. Cuando un paciente se
presenta para iniciar un tratamiento, lo habitual es que describa sus objetivos de una forma tajante (sobriedad, felicidad); en otras palabras, en funcin del resultado final que espera alcanzar. Si bien esto puede ser considerado un indicio de que el paciente es capaz de percibir la posibilidad de una vida diferente, a menos que se lo ayude a definir paso a paso el progreso hacia esos objetivos, sus propsitos pueden seguir siendo una posibilidad y nada ms. Aunque la percepcin del paciente del resultado final debe ser aceptada, el terapeuta debe trabajar junto con el paciente para especificar exactamente cules son los pasos que habr que dar primero para lograr el resultado deseado. En otro fragmento del caso de David y su madre, la madre describe las esperanzas que tiene para su hijo. Hasta ese momento David haba permanecido tranquilamente sentado, con un aire aburrido y triste, sin participar en la conversacin. Madre: David tiene tantas... Yo quiero que l llegue a ser todo lo que puede ser (mira a David). David: (esquiva la mirada de su madre) Terapeuta: Debo entender entonces que usted ve en David muchas potencialidades? M.: Por supuesto. Siempre le digo que es una persona muy inteligente. La verdad es que es muy inteligente. D.: (Mira al piso) T.: Entonces, cul sera para usted la primera seal de que David avanza en la direccin correcta? M.: Pues bien... creo que lo vera comportarse a la altura de sus potencialidades. T.: Ya veo, ya veo... y cul sera el primer indicio, un indicio pequeo, de que David est "comportndose a la altura de sus potencialidades"? M.: El primer indicio, un indicio pequeo? T.: Eso es, cul ser la primera cosa insignificante que David har que le har decir a usted: "Bravo, est empezando a comportarse a la altura de sus potencialidades"? D.: (gira levemente la cabeza hacia su madre) M.: Bueno, l... l sonreira ms y... ejem... l antes se llevaba bien con su hermano, eran muy unidos, as que supongo que otro indicio pequeo sera que empiece a llevarse de nuevo bien con su hermano. T.: Bien. M.: Y, como dije antes, podra cenar con nosotros de vez en cuando. No digo todas las noches, porque l trabaja despus de la escuela y los sbados. T.: Bien. Entonces, cuando usted vea que l sonre ms y se lleva bien con su hermano y de vez en cuando cena con toda la familia, se ser el primer pequeo indicio? M.: S. D.: (parece sorprendido) En el transcurso de esta conversacin los objetivos iniciales de la madre se aclaran. David parece estar ms comprometido con el proceso del tratamiento, aunque en un nivel no verbal. En el dilogo que tuvo lugar despus David empez finalmente a participar en la discusin. De hecho,
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el terapeuta pudo trabajar con David para negociar algunos limitados objetivos iniciales propios de l. Muchas veces hemos visto que algunos pacientes que al principio se muestran indecisos respecto del tratamiento estn despus ms dispuestos a participar, una vez que reconocen que al final de la sesin no se los interrogar ni se los obligar a "curarse" ni tampoco se establecern objetivos descabelladamente elevados. 6. Que sean realistas y alcanzables dentro del contexto de la vida del paciente Al trabajar con el bebedor problemtico es importante que el profesional colabore para determinar lo que es y lo que no es realista y alcanzable dentro del contexto de las circunstancias de la vida del paciente. Si bien a algunos pacientes puede resultarles difcil identificar lo que es realista y alcanzable, en la mayora de los casos hemos observado que el paciente es la mejor fuente de informacin acerca de lo que se puede considerar realizable. Reconocemos que muchos bebedores problemticos son famosos por hacer grandiosas promesas que casi nunca pueden cumplir. Nuestra opinin sobre esta reputacin negativa es que ella se debe, en gran medida, a los objetivos irreales e inalcanzables que los terapeutas han planteado siempre (por ejemplo, abstinencia de por vida, etc.) y no a una caracterstica intrnsecamente negativa de la poblacin de los bebedores problemticos. Cuando un paciente plantea un objetivo irreal o inalcanzable el terapeuta debe trabajar con el paciente para negociar un objetivo que sea ms manejable. Segn nuestra experiencia, la mayora de los pacientes saben de antemano o reconocen rpidamente que su objetivo inicial es inalcanzable; y siempre estn dispuestos a negociar una alternativa ms realista. Por ejemplo, cuando un bebedor problemtico acude en busca de tratamiento despus de que su esposa lo ha abandonado, es frecuente que en el primer momento diga que su nico objetivo para el tratamiento es: "Hacer que mi esposa vuelva!" Pero muchas veces este objetivo no es realista. Despus de escuchar al paciente con una actitud de simpata hacia su ruego, descubrimos que casi todos reconocen el hecho y estn dispuestos a negociar un objetivo diferente, ms realista. Los pocos restantes suelen estar dispuestos a considerar un objetivo transitorio ms accesible (por ejemplo, introducir algunos cambios en su manera de beber), siempre que crean que eso aumentar sus posibilidades de recomponer la relacin con su cnyuge. 7. Que se perciba que exigen un "trabajo duro" La ltima cualidad de un objetivo bien pensado es que se debe percibir que exige un "trabajo duro". Muchas veces nos recordamos a nosotros mismos y les recordamos a nuestros pacientes que los cambios que intentarn hacer requerirn un "trabajo duro". Esta idea puede parecer contradictoria, dado que anteriormente hemos recomendado que el terapeuta negocie objetivos limitados y accesibles. Sin embargo, a pesar de esas cualidades, pensamos que el reconocimiento de que introducir cambios implica un "duro trabajo" cumple varias funciones importantes.
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La primera, y quiz la ms importante, de estas funciones es la proteccin y promocin del sentido de autoestima y dignidad del paciente. Declarar al comienzo del tratamiento que el objetivo del paciente implicar un "trabajo duro" sirve para proteger el sentido de dignidad del paciente en la eventualidad de que no pueda alcanzar el objetivo deseado. En tales circunstancias el fracaso slo significa ms trabajo duro por hacer, y no que el paciente no podr lograr su objetivo. Asimismo, se puede exaltar el sentido de dignidad del paciente atribuyendo errores pasados a la ndole difcil del problema. Segn nuestra experiencia clnica, siempre es beneficioso para el bebedor problemtico tener una manera amable y aceptable de reconocer que fracas en el pasado. En el modelo tradicional el paciente bebedor problemtico siempre pudo preservar algo de su autoestima echndole la culpa de sus fracasos a la "enfermedad del alcoholismo". Sin embargo, hemos descubierto que en general este enfoque es menos eficaz para promover una posterior responsabilidad personal. Por el contrario, cuando el objetivo es descripto como "difcil" y se afirma de l que implica un "duro trabajo", el paciente se ve obligado a internalizar la responsabilidad por el logro de su objetivo, al mismo tiempo que dispone de una manera de mantener su sensacin de autorrespeto en caso de un eventual fracaso. Formular los objetivos afirmando que implican un "duro trabajo" puede servir tambin para abarcar las experiencias del paciente en el pasado, cuando trataba de enfrentar su problema con la bebida. Antes de llegar a la terapia la mayora de los pacientes ya intentaron muchas veces resolver su problema, y fracasaron. Por lo tanto, afirmar que el problema del paciente es difcil y requerir un "trabajo duro" es un punto sobre el cual se concuerda fcilmente. Adems, la idea sirve para insuflar esperanzas en el paciente, porque indica que su objetivo es viable, siempre que se invierta determinada cantidad de "trabajo duro". Y por otra parte, la esperanza misma motiva al paciente para lograr su objetivo. A casi todos los bebedores problemticos les han dicho reiteradamente que lo que tienen que hacer es muy simple. Por ejemplo, slo deben "decir que no", "vivir da por da" o "cumplir el programa". Tales formulaciones son, en el mejor de los casos, irrespetuosas, porque subestiman lo difcil que puede ser para el bebedor problemtico poner en prctica soluciones tan simples. Y en el peor, exacerban los sentimientos de desesperanza y desesperacin asociados con los anteriores fracasos. En realidad, estas formulaciones implican que si el paciente fracasa es porque es estpido, pusilnime o dbil de carcter. Volviendo al "Gran Libro", recordemos la explicacin que se da acerca de aquellos individuos que son incapaces de sacar partido del "simple" mtodo ofrecido por Alcohlicos Annimos. Segn el libro, esas personas son "constitucionalmente incapaces de ser honestos consigo mismos... han nacido as y son naturalmente incapaces de captar y desarrollar una manera de vivir que requiera una honestidad rigurosa" (p. 58). Esta idea le deja poca oportunidad al paciente de mantener un sentido de dignidad y autovaloracin, y mucho menos an, un sentimiento de esperanza, si no puede seguir el modelo de Alcohlicos Annimos. Pero si al negociar los objetivos del tratamiento se habla de "trabajo duro", terapeuta y paciente se colocan en situacin de ganadores. Sea cual fuere el resultado, ambos podrn considerar que sus
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esfuerzos tuvieron xito. Si el paciente no alcanza el objetivo, ello se debe simplemente a que hay que hacer ms trabajo duro. Pero si por casualidad el paciente puede resolver su problema muy rpidamente, recibir elogios y se adjudicar el mrito de haber descubierto cmo resolver un problema tan "difcil" en un perodo de tiempo tan breve. Y por ltimo, si el paciente hace un progreso lento, firme y regular, se considerar que el proceso fue normal y tambin se lo felicitar por su duro trabajo.
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4 Negociar y cooperar: los objetivos y la relacin entre paciente y terapeuta

Si siempre dices que las cosas van mal, tienes grandes posibilidades de ser un profeta. Isaac Bashevis Singer Demasiados terapeutas te invitan a cenar y despus te dicen lo que debes pedir. Yo invito a un paciente a una cena psicoterapu-tica y le digo: "Ordene su comida". Milton Erickson (1973)
Quisiera sealar que, para ser eficaces, aun los objetivos bien pensados deben ponerse en prctica de modo tal que se adapten a la relacin paciente-terapeuta. Esos esfuerzos por personalizar el tratamiento requieren considerable pericia clnica, no slo para adaptarse a lo que el paciente quiere sino tambin para negociar con l respecto de sus posibilidades de xito y su determinacin de alcanzar objetivos razonables. En este captulo describiremos algunas situaciones clnicas bastante corrientes que se presentaron como problemticas durante nuestras sesiones de enseanza y supervisin. Establecer objetivos con un paciente involuntario Trabajar con pacientes involuntarios no es divertido. Mucho ms fcil y agradable es trabajar con pacientes que valoran nuestra formacin profesional y nuestra pericia. Lamentablemente, como el consumo excesivo de alcohol genera problemas legales y ticos, muchos programas de tratamiento deben atender a pacientes que suelen ser llamados "involuntarios". Es posible que la reputacin negativa que los bebedores problemticos tienen entre los terapeutas de la salud mental se deba en realidad a la errnea evaluacin que hacen los profesionales de la relacin teraputica y tambin a su renuencia a aceptar los objetivos de los pacientes, valorndolos y considerndolos un buen punto de partida. El trabajo con un paciente involuntario que niega o minimiza las graves consecuencias de su manera de beber para l mismo y para quienes lo rodean requiere del terapeuta que haga un cambio radical para aumentar la eficacia del tratamiento. Sin ese cambio el terapeuta puede fcilmente sentirse desalentado y abrumado y terminar por sentir que no puede hacer nada por el paciente. Es bastante corriente que la reaccin del terapeuta frente a ese paciente sea preocuparse ms que el paciente mismo, o sea reaccionar exageradamente frente a la minimiz acin del paciente. Entonces es muy probable que el terapeuta se convierta en "comprador" de sus propios servicios.
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Establecer objetivos en una relacin del tipo visitante Cuando trabajan en una relacin del tipo "visitante", los terapeutas son particularmente vulnerables a decirles a los pacientes "lo que hay que hacer". El resultado de esta clase de intervencin es, previsiblemente, negativo. Para evitar tales tendencias es importante tener conciencia de las trampas y tomar medidas para no caer en ellas. Cuando un terapeuta ve el grave dao fsico y psicolgico que causa el abuso prolongado del alcohol, es muy fcil que tienda a imponerle objetivos al paciente. El terapeuta puede darse cuenta de que hay grandes posibilidades de que el paciente vuelva a ser una persona productiva e ntegra. Puede suceder tambin que el terapeuta vea el sufrimiento infligido a los que rodean al bebedor problemtico (cnyuge, hijos, empleadores) y al bebedor mismo, y la indignacin obnubile su juicio clnico. Muchos profesionales se sorprenden y se enojan cuando el paciente no sigue los objetivos establecidos por el terapeuta o por el programa de tratamiento (sin aporte alguno del paciente). Nosotros creemos que la mala reputacin del bebedor problemtico se debe a que los clnicos suelen equivocarse al juzgar a un paciente como "comprador" cuando en realidad es un "visitante". Entonces, si el terapeuta procede a exponer la necesidad de que el paciente se decida a incorporarse a Alcohlicos Annimos, a alcanzar la sobriedad, a ser ms responsable o a tomar el tratamiento ms en serio, ser menos probable que el paciente participe con el inters deseado. Por lo tanto, una evaluacin correcta de la relacin del tipo "visitante" y un comportamiento adecuado aumentarn la motivacin del paciente y harn que se sienta respetado. Para evitar sentirse frustrado con esos pacientes, a continuacin se exponen algunas tcnicas destinadas no slo a poner la relacin en el rumbo adecuado sino tambin a ayudar a los pacientes a decidir qu objetivos les servirn para avanzar en una direccin positiva. Descubra lo que el paciente quiere La actitud ms conveniente que puede tomar un profesional frente al paciente visitante es ser sincero y veraz, respetar la autodeterminacin del paciente para establecer objetivos y confiar en que l tiene inteligencia suficiente para descubrir lo que le conviene. Una vez que el terapeuta ha puesto en claro su autntica consideracin por el paciente, debe descubrir lo que es importante desde el punto de vista de ste. Nuestra experiencia clnica nos indica que todos los pacientes quieren obtener algo de su visita al terapeuta, aunque ms no sea un llamado telefnico al empleador o al funcionario a cargo de la libertad condicional. Para algunos pacientes, ser un buen padre y un buen hombre de familia significa ser un proveedor econmico estable. Otros dan mucha importancia a las relaciones con amigos que se dedican a actividades al aire libre. Otro objetivo importante suele ser mantener el matrimonio o conservar el empleo. Otros, en cambio, quieren ser "independientes" y no quieren que nadie les diga "lo que tienen que hacer".
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A veces no es fcil descubrir lo que el paciente quiere, debido simplemente a que el paciente no sabe lo que quiere. Veamos un ejemplo: una joven de 24 aos llamada Cindy, trabajadora social, se mostr muy reservada al principio, con grandes dificultades para expresar lo que quera. Al parecer su consumo de alcohol haba aumentado muchsimo durante los tres meses anteriores a nuestra primera reunin. Hasta tal punto haba bebido que lleg a faltar al trabajo. Cuando su supervisor le orden que presentase certificados mdicos para justificar sus reiteradas faltas, no pudo hacerlo porque en realidad "sala de juerga" y muchas veces no dorma en toda la noche. Se le formularon diversas preguntas destinadas a averiguar cul era el objetivo de su supervisor para que ella acudiera a terapia, pero sus respuestas slo expresaron una vaga idea acerca de querer "sentirse mejor" con ella misma y llegar a ser ms positiva. Pero cuando en entrevistas posteriores se le pidi que calificara segn una escala la importancia que atribua a "sentirse mejor" consigo misma, la calificacin fue bastante baja, mientras que qued claro que mantener su empleo le pareca mucho ms importante. Al mismo tiempo Cindy coment que como ella era miembro de un gremio de los trabajadores sociales su empleo estaba protegido y era poco probable que lo perdiera. Gran parte de la informacin que suministr era contradictoria. Nosotros llegamos a la conclusin de que no saba bien lo que era importante para ella y, por lo tanto, no estaba preparada para iniciar un tratamiento. Cindy y el terapeuta debieron trabajar durante dos sesiones para aclarar ese punto. Acepte el objetivo del paciente y sea comprensivo con su mala situacin Para alcanzar el objetivo de "sacarse a alguien de encima" el paciente debe seguir ciertas reglas, como no beber y conducir, no llegar a su casa borracho, no faltar a las citas. Aun cuando alimentemos la esperanza de que el paciente se esforzar por cumplir objetivos ms ambiciosos y por enfrentar sus problemas, el objetivo de "evitarse problemas" suele ser suficiente al comienzo, porque para cumplirlo el paciente tiene que controlar la bebida. Descubra usted lo que el paciente est dispuesto a hacer y despus trabaje para alcanzar ese objetivo, dejando de lado todo pensamiento acerca de lo que l debera hacer. A nadie le gusta que le digan lo que tiene que hacer; y su paciente no es una excepcin. Los terapeutas deben adoptar una actitud comprensiva hacia la desdichada condicin del paciente, que debe aceptar que alguien gobierne su vida. Trate de utilizar la tcnica de la empata e imagine lo difcil que debe ser estar sentado frente a usted, el terapeuta. Pngase siempre del lado del paciente. No defienda a los empleadores, las leyes de trnsito, las sentencias de los jueces ni las "descabelladas" exigencias de los familiares. Elogie al paciente El paciente que acude a la terapia por obligacin debe ser elogiado por haber dedicado tiempo y esfuerzo a asistir a la primera sesin. Ese esfuerzo puede ser visto como un deseo de complacer a
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alguien (por ejemplo, el empleador o el juez) que puede exigir que el paciente haga determinadas cosas, o como una manera de evitarse consecuencias desagradables o perjudiciales. El paciente tuvo la oportunidad de no comparecer o no aceptar las exigencias, y podra haber asumido todas las consecuencias de esa actitud. La motivacin que est detrs de su asistencia es, pues, un claro indicio de su deseo de minimizar los conflictos en su vida; y esto es un paso positivo. Los terapeutas deben creer sinceramente que el paciente merece ser elogiado por algo; por lo tanto, deben buscar cosas que merezcan elogio. Los pacientes siempre esperan que el terapeuta reaccione del mismo modo que lo han hecho todas las personas que conoce, es decir, criticndolo y dicindole "lo que tiene que hacer". Y eso le recuerda sus fracasos. Por eso no es sorprendente que el paciente quede atnito al or que el terapeuta lo elogia y seala los sinceros esfuerzos que ha hecho. Muchas veces los pacientes son sorprendidos con la guardia baja y reaccionan de manera intensamente emocional. Puede suceder que el paciente empiece a llorar, sonra o confirme los comentarios del terapeuta diciendo que los aprecia porque para l fue muy duro asistir a la sesin. Tambin son frecuentes declaraciones como la siguiente: "Yo, le digo, yo s que tomo demasiado. S que me hace mal. En realidad, creo que tengo que hacer algo". Crea, hasta que se demuestre lo contrario, que lo que el paciente quiere hacer es bueno para l. Cuando un terapeuta adopta esa actitud, le resulta ms fcil respetar al paciente y percibir cules son las cosas positivas que est haciendo para resolver sus problemas. Es justo felicitar al paciente por haber acudido a la cita con el terapeuta. El tena la opcin de asumir las consecuencias legales (perder la licencia de conductor, ir a la crcel), pero est actuando correctamente al ir a la escuela, asistir a la terapia, hacer un esfuerzo para conservar su empleo, tratar de complacer a su familia. Aunque el paciente haya fracasado antes, ahora est haciendo un esfuerzo. Todo lo que el paciente haga que sea bueno para l, incluyendo las tentativas de controlar su vida y sus hbitos de bebida, debe ser destacado y elogiado. Otras cosas dignas de encomio son: haber permanecido mucho tiempo en el mismo empleo; haber alcanzado cierto nivel de pericia en alguna actividad acadmica, deportiva o social. Pongamos un ejemplo: cuando recibi en su oficina a Cindy, la trabajadora social que haba sido derivada por su supervisor, el terapeuta la elogi por haber acudido a la primera sesin aunque ir a terapia no haba sido idea suya. Concordamos con ella en que su deseo de sentirse mejor consigo misma y su decisin de mantener el empleo eran los primeros pasos hacia la concrecin de algo que era bueno para ella. Como la paciente no estaba segura y sus ideas eran vagas, decidimos aceptar su vaguedad pero sealando que su deseo de sentirse mejor y conservar su empleo era hacer algo bueno para ella. Pdale al paciente su opinin acerca de las exigencias de la persona que lo deriv Como la mayora de los pacientes de esta categora inicial de "visitantes" entienden que se
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los oblig a acudir a la terapia, casi nunca son solidarios, francos ni honestos con sus problemas con el alcohol. Sin embargo, siempre estn dispuestos a corregir las ideas errneas acerca de ellos mismos. Por eso es conveniente interrogar al paciente acerca de su percepcin de las exigencias o los mandatos del otro. Cuando el paciente piensa que se lo ha calificado errneamente est ansioso por corregir el error. Ejemplo de caso: Madre severa Derrick, de 17 aos de edad, fue enviado a una sesin por su madre, soltera, por sospecha de consumo de alcohol y drogas. El muchacho, con actitud sombra y hostil y una mirada desafiante, extendi en una silla su cuerpo alto y musculoso. El terapeuta decidi iniciar la conversacin mostrndose amable: Terapeuta: Supongo que tendrs cosas mejores que hacer en un da como hoy que sentarte aqu a conversar con un consejero desconocido. Dime: qu creer tu madre que tiene que suceder aqu para que ella diga que ya puedes dejar de venir? Derrick: Cmo? T.: Qu te parece que tu madre espera que suceda para creer que ya no tienes que venir a verme? D.: A ella no se le puede decir nada. Cree que soy un drogadicto o algo as. T.: Menos mal que no lo eres. Y cmo se podra convencer a tu madre de que eres una persona correcta? D.: No se puede hablar con ella, hermano. Est siempre enojada, te grita por cualquier cosa. T.: Parece que las cosas andan mal en tu casa. No debe ser para nada divertido. D.: Claro, no. Ella tendra que calmarse un poco. Empieza a chillar por una pavada, que los platos estn mal lavados, estupideces as. Como se puede advertir en esta conversacin, la preocupacin inicial de Derrick no se vincula con la droga o el alcohol sino con hacer que su madre "se calme un poco" y deje de gritarle. Si el terapeuta hubiera tratado de ahondar en su consumo de alcohol y drogas, probablemente Derrick se habra negado a hablar y hasta a volver para una segunda sesin. Cuando el terapeuta acept lo que era importante para l, Derrick mostr menos resistencia a la idea de volver. Y como su inters por volver aumenta las posibilidades de que Derrick llegue a interesarse por su consumo de alcohol y drogas, la conversacin fue un buen comienzo para negociar objetivos. Al aceptar la renuencia de Derrick a reconocer sus problemas de consumo de drogas, el consejero se mostr comprensivo con la queja de Derrick: ser "confundido" por su madre con un "drogadicto o algo as". Las siguientes preguntas sirven para negociar objetivos con personas que fueron enviadas a terapia.
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1. De quin fue la idea de que usted viniera a verme? Quin le indic que viniera? (Quin lo hizo venir?) Qu hace que ________ piense que usted necesita venir? Segn_______ cul es la razn de que tenga usted este problema? 2. Qu tiene que suceder para que _________ lo deje tranquilo? Qu convencera a ________ de que usted no necesita seguir viniendo? Qu supone que__________ dira que usted tiene que hacer para que l piense que no tiene que venir ms? Cree que ________ piensa que venir aqu ser bueno para usted? 3. Qu dice ________ que usted tiene que hacer de otro modo? 4. Qu dira algo? 5. Cundo fue la ltima vez que usted hizo esto? Qu fue diferente entonces? Cmo hizo usted esto? Qu fue lo que ms le sirvi para empezar? Qu dira _________que haba de diferente en usted cuando hizo esto? 6. Cul es el primer paso que tiene que dar para empezar? Cunta confianza tiene en que puede repetir lo que le fue til? Qu supone usted que _________ dira que le costara a usted volver a hacer esto? Qu supone usted que _________ hara de diferente entonces? 7. Qu ser diferente en su vida entonces? Que suceder en su vida que no sucede ahora? Qu diferencia introducira en su vida ese primer paso? 8. Cmo sabr usted que ya hizo suficiente? Quin ser la primera persona que notar sus cambios? Qu encontrar _________ de diferente en usted? Qu diferencia introducir eso en su relacin con su familia (su jefe, sus amigos, sus hijos)? Qu cosa diferente har usted que no est haciendo ahora? que tiene que ver que usted hace para darse cuenta de que venir aqu le sirve de
El siguiente dilogo ilustra cmo hilvanar estas preguntas.
Terapeuta: Entonces, en qu puedo ayudarlo? Paciente: No s. Cmo era su nombre? T.: Disculpe, cre que saba. Mi nombre es... Estaba pensando en qu podra ayudarlo. P.: No estoy seguro. Todo el mundo dice que yo tengo un problema con la bebida pero, ejem, yo no ando por ah cayndome de borracho ni nada por el estilo... Adems, le digo, yo no tengo necesidad de beber todos los das. Puedo dejar de beber en cualquier momento, cuando yo lo decido.
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T.: De quin fue la idea de que usted viniera aqu hoy? P.: Si ellos creen que soy un alcohlico, estn equivocados. T.: Entonces, qu creen ellos que usted tiene que hacer aqu a fin de que despus no tenga que seguir viniendo? P.: Mi supervisor me la tiene jurada, es as como le digo, desde el primer da me tuvo bronca. Cree que soy un alcohlico. T.: Qu supone que es lo que a su supervisor le hace pensar que usted tiene un problema con la bebida? P.: Bueno, a veces falto al trabajo los lunes. T.: Y eso es un problema para usted? P.: No puedo perder este empleo. Creo que no tendra que beber los fines de semana. Este... alguna vez le en alguna parte que es gentico. T.: Entonces, qu tendr que hacer para conservar su empleo? P.: Tengo que convencer a mi supervisor de que no tengo un problema con la bebida. T.: Esa es una buena idea. Y qu le parece que su supervisor dira que usted tiene que hacer para convencerlo de que es capaz de cumplir con su trabajo? P.: Bien, pues... hum... supongo que l cree que yo tendr que aparecer en el trabajo el lunes por la maana lleno de empuje y energa... y... y ser un "jugador de equipo", sas son sus palabras favoritas. T.: As que... qu ms tiene que hacer usted, fuera de ir a trabajar los lunes, para demostrarle que es un "jugador de equipo"? El dilogo que antecede muestra claramente un comienzo frustrante con un paciente. El paciente podra haber sido fcilmente descartado como "negador"; pero entonces el terapeuta habra perdido una oportunidad de ayudarlo a convertirse en comprador por otro motivo, diferente de su problema con la bebida. Desde luego, el trabajo del terapeuta sera ms fcil si el paciente viera las cosas como "realmente son". Pero como se puede apreciar en este dilogo, aun cuando un paciente se niegue a reconocer que tiene un problema con el alcohol, la decisin del terapeuta respecto de hacia dnde ir con el material clnico puede ser crucial. El terapeuta mostr curiosidad y un sincero respeto por la manera de ver las cosas de su paciente, muy diferente de la del empleador. Cuando el terapeuta vio el problema desde la perspectiva del paciente, ste termin por elegir un objetivo que poda ser perseguido. A veces, aun cuando el paciente llegue al tratamiento "voluntariamente", suele ser necesario evaluar su visin de hasta dnde la bebida es un problema para l, y de hasta dnde l se considera parte de la solucin del problema de la bebida. Ejemplo de caso: Un paciente ambivalente Lo que sigue es un fragmento de una sesin con John, que fue derivado a terapia "a solicitud suya". Ntese que fue preciso explorar a fondo la ambivalencia de este paciente y la fragilidad de su
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compromiso con el tratamiento, antes de que l pudiera tomar una decisin que le permitiera abordar con xito sus problemas. Prstese especial atencin a la manera en que el terapeuta se mantiene concentrado en lo que el paciente dice, dando as crdito a sus opiniones, sin dejar al mismo tiempo de cuestionarlas amablemente. Terapeuta: En qu puedo ayudarlo? John: No s, no lo s muy bien. Quiero entrar en algn programa. T.: Qu tipo de programa tiene usted en mente? J.: Para problemas de alcohol y drogas. T.: Qu tipo de droga usa habitualmente? J.: Sobre todo cocana; y tambin alcohol. T.: Cmo consigue dinero para eso? J.: Bueno, conozco un montn de gente que tiene conexiones. Cuando ando por ah casi siempre me consiguen algo. Al darse cuenta de que la conversacin de John era cada vez ms vacilante y vaga, el terapeuta reconoci que tal vez se haba apresurado demasiado a indagar. Entonces decidi dejar de lado la cuestin de dnde el paciente consegua el dinero para comprar cocana y concentrarse, en cambio, en la negociacin del objetivo. T.: Pues bien, qu tipo de ayuda buscaba usted cuando vino aqu? J.: Yo no s muy bien lo que estoy buscando. T.: Usted quiere decir que no sabe si desea dejar las drogas y el alcohol? J.: Exactamente. No s lo que quiero. A veces pienso que quiero dejar, pero no s. Conozco muchsima gente que trat de dejar pero no pudo. T.: As que la conversacin con su trabajador social tuvo algo que ver con que usted quisiera dejar las drogas y el alcohol? O se trataba de otra cosa? J.: El trabajador social me dijo que ustedes tratan de ayudar a la gente como yo. Yo quiero hacer algo, pero no s. La verdad, ahora lo estoy pasando muy mal. T.: Quiere decir que le resulta difcil decidir qu camino tomar? J.: Eso, eso mismo, no s lo que quiero. S que no tendra que andar drogndome. No me gusta cmo estn las cosas ahora. T.: Y su hermano, qu piensa que usted tendra que hacer? J.: Bueno, l ya no opina sobre lo que yo tendra que hacer. Pero a veces me pregunta: "Cundo te vas a conseguir un empleo?" Me doy cuenta de que l cree que sera bueno para m tener un empleo. T.: Evidentemente, l quiere que usted haga lo que es bueno para usted. Y usted qu cree que ser bueno para usted hacer? J.: Yo s lo que me gustara hacer, me gustara volver a estudiar algn da. T.: Y qu tiene que hacer para poder volver a estudiar? Qu tendra que hacer para lograrlo? J.: Pues, tendra que ser ms estable, tener un lugar mo para vivir. Y dejar de beber y drogarme. T.: Entonces, qu le ayudar a decidirse a seguir un camino o el otro?
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J.: Precisamente, se es el punto. No s. Realmente, no s. T.: Yo aprecio que sea sincero en ese punto. Usted sabe muy bien que podra estar furioso conmigo. Soy capaz de entender que hay buenas razones para drogarse y emborracharse y tambi buenas razones para no drogarse. Cul es para usted una buena razn para drogarse? J.: Djeme pensar. Una buena razn sera que yo me siento bien cuando lo hago. T.: Debe haber tambin otras ventajas. J.: Sabe, me hace sentir que soy alguien. Usted conoce muy bien la gente con la que ando. Me ayuda a relacionarme con otra clase de gente. T.: Bien, sa es una buena razn. Alguna razn ms? J.: No, ninguna. Esto es algo que he hecho toda mi vida. T.: Hace mucho tiempo que est en eso. J.: S, empec en el segundo ao del secundario y ahora ya es como un hbito. T.: Los chicos de segundo ao del secundario no saben bien tampoco, as que empiezan. Pero usted ha seguido mucho tiempo, as que debe tener una buena razn para continuar. Usted parece ser del tipo de persona que no hara algo sin tener buenas razones para hacerlo. J.: La verdad, nunca pens en eso as. Hace tanto tiempo que lo hago que es simplemente algo que hago. T.: Quiere decir que lo hace slo por costumbre, slo porque hace mucho que lo hace? J.: Es algo ms o menos as. Como hoy. Cuando me canso de andar por ah, voy y me drogo. T.: Quiere decir cuando est aburrido. Claro, es una buena razn. Puede pensar en alguna otra buena razn? J.: Cuando usted dice "una buena razn"... yo nunca pens en esto as. Una buena razn... T.: Usted parece un tipo vivo y sensato, no parece de esos que hacen las cosas sin buenas razones. J.: No creo que tenga una buena razn. Simplemente, lo hago por gusto. T.: Tal vez sea una buena razn. Sentirse mejor. Puede pensar en alguna otra buena razn? J.: No, realmente no, para nada. T.: Usted no parece ser un tipo que hace algo sin tener una buena razn. J.: Muy bien. Le, hace mucho tiempo, que los drogadictos son suicidas, que tratan de matarse. Estoy de acuerdo con eso porque a veces tengo ganas de matarme. De hecho, trat de matarme pero no pude hacerlo. Desde entonces, decid que era demasiado cobarde para suicidarme, as que no lo har. T.: Muy bien, qu bien. Me alegra saber eso. Ahora pensemos en buenas razones para no beber ni drogarse. J.: Para no beber ni drogarme? A ver... S que tendr ms dinero en el bolsillo. Posiblemente la gente me respetar ms. T.: La gente? Quin? J.: Mi familia. Especialmente mi hermana. Y mi padre. Tambin a lo mejor recuperara la salud. T.: La salud, que es lo ms importante. A lo mejor, lo ms importante. Bien. Algo ms? J.: No, creo que no.
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T.: As que cuando mira usted a ambos lados, hay una buena razn para drogarse y una buena razn para no drogarse. Cmo decidir cul es mejor para usted? J.: Cmo decidir? Usted quiere decir para qu lado tomar? T.: S, eso. J.: En realidad, no parece una pregunta difcil, pero es difcil. Porque pierdo algunas cosas, pero igual es difcil para m decir para qu lado tomar. Es difcil decidir. T.: S, claro, es un problema duro, decidir para qu lado ir. Ahora, digo yo, usted es una de esas personas que una vez que deciden para dnde ir, no cambian? O usted cambia de idea hasta despus de haber tomado una decisin? J.: Yo cambio de idea. T.: Pero sigui el programa siete meses. J.: No fue tan difcil. Lo segu, aunque a veces fue duro. T.: Volvamos a eso. Cmo decidir usted para qu lado tomar? J.: Y... parece que se trata de lo bueno y lo malo. Yo estoy haciendo lo malo. Pero yo s lo que me conviene. Yo quiero dejar de drogarme y emborracharme y empezar a hacer algo positivo. El terapeuta ha presentado la decisin de iniciar la terapia como una decisin difcil entre opciones igualmente atractivas. Al actuar as no slo seala respetuosamente que la decisin del paciente de drogarse fue tomada a una edad muy temprana, cuando era inexperto, sino que tambin indica que ahora es lo suficientemente maduro e inteligente como para tomar una decisin ms sensata. Esto pone al alcance del paciente una manera agradable de reformular su decisin de no drogarse. Adems, al plantear el tema de la dificultad de elegir se da por sentado que esta vez el paciente elegir mejor, tomar una decisin basada en lo que es mejor para l. Se ha puesto el nfasis en lo que, en ltima instancia, ser bueno para el paciente desde su punto de vista. Al permitirle comparar los mritos de ambas opciones, dejando tambin en claro que se confa en que har una buena eleccin, el terapeuta presiona enormemente al paciente para que tome una decisin acertada. Nuestra experiencia clnica nos ensea que cuando a un paciente se le dan esas opciones, toma una buena decisin. Y eso fortalece nuestra fe en el espritu humano. El terapeuta reconoce que el paciente es ambivalente acerca de la direccin que debe tomar, y que empujarlo en cierta direccin slo servira para aumentar su resistencia. El terapeuta elogia al paciente por su honestidad y reconoce que deber formularse una pregunta muy seria durante el siguiente fin de semana. Una semana despus John volvi ms alegre y esperanzado e inform que haba disminuido considerablemente su consumo de alcohol y drogas (por su propia voluntad) y que lo haba logrado mantenindose ocupado buscando trabajo. Agreg que haba descubierto que no era tan difcil como haba pensado.
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La negociacin de los objetivos con un demandante La relacin de tipo "demandante" suele ser perturbadora para los terapeutas y puede llegar a ser frustrante si no se la evala con claridad. Como se expuso en el captulo 2, los pacientes que participan en una relacin de este tipo separan la causa de los problemas de sus soluciones. Por lo tanto, casi siempre el paciente entiende que es "vctima" de la borrachera de otro y que, por lo tanto, la solucin a sus problemas est, lisa y llanamente, en manos del bebedor. En otros casos el paciente suele aceptar que su manera de beber es un problema, pero afirma que la causa es una predisposicin gentica y que, en consecuencia, l no dispone de los medios para resolver ese problema. Uno de nuestros pacientes declar: "Soy un alcohlico. Eso es algo gentico. Entonces, usted qu quiere que yo haga?" Este es un ejemplo extremo: se trata de alguien que no ve la relacin entre el problema y la solucin. Al principio, un paciente del tipo "demandante" no ve conexin alguna entre los problemas y el papel que l mismo puede desempear en la solucin. A veces resulta difcil identificar este tipo de relacin paciente-terapeuta porque el paciente, si bien formula claramente que hay un problema, o no ve soluciones o se siente impotente para hacer algo. Tal vez haya llegado a esa conclusin porque hizo muchas tentativas que fracasaron; y por eso es preciso que se produzca un cambio cognitivo para que pueda ver la conexin entre ambas cosas. Debido a su tendencia a pensar que las soluciones estn en manos de otra persona, las soluciones iniciales de los pacientes suelen concentrarse alrededor de la intencin de ayudar a otro a cambiar, en vez de centrarse en la necesidad de introducir cambios en su propia vida. Hay padres, por ejemplo, que se quejan de la mala influencia de los amigos de sus hijos, pero se sienten impotentes para hacer algo al respecto. Las esposas o los maridos de los alcohlicos o las alcohlicas suelen sentirse impotentes para encarar el problema, pese a lo cual gastan muchsima energa tratando de hacer cambiar el comportamiento del otro. Estos familiares creen que el problema los afecta, pero que la solucin est en otra parte. En la bibliografa sobre el tema estos pacientes suelen ser errneamente descriptos como "codependientes" o "encubridores". Estos pacientes necesitan ser autorizados y convalidados por un terapeuta, que los ayudar a reconocer que deben producir algunos cambios para que sus vidas mejoren. En ese punto, la sugerencia de incorporarse a Al-Anon no tiene sentido para el paciente. Aun cuando sea un excelente recurso, un grupo requiere un cambio de mentalidad demasiado grande. Los pacientes necesitan una ayuda en el nterin para poder dar ese salto intelectual que les permitir reconocer que necesitan ayuda. Ejemplo de caso: Hosca y de negro Sara, de 17 aos, estudiante de cuarto ao del secundario, tena un aire hosco y taciturno y slo contestaba "s" o "no" a nuestras preguntas. Aunque estbamos en lo ms intenso de la ola de calor del mes de agosto, vesta de negro y luca un maquillaje oscuro y el cabello teido tambin de
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negro. Sara se mostr reservada y hostil, y sus claves verbales y no verbales indicaban claramente que no deseaba estar all. En cambio la Sra.T., su madre, era muy conversadora: habl de todos los problemas que haba tenido con Sara a lo largo de varios aos, sobre todo desde que la joven haba empezado a salir con "malas compaas". La Sra. T. sufra y se senta rechazada por Sara, porque todos sus esfuerzos por inculcarle los valores catlicos no haban servido de nada. Cuando se le pregunt qu sera bueno para Sara, la Sra. T. se explay en detalles acerca de los errores que el terapeuta anterior haba cometido con Sara, errores que le haban dado a la joven razones para no volver a verlo. Tambin habl de la insensibilidad del padre de Sara frente a sus necesidades y dijo que el hombre prcticamente viva encerrado en su oficina. Pero al parecer el conflicto parental se centraba en las crticas mutuas: padre y madre se acusaban de no demostrar afecto. Pero en ese momento, al enfrentarse con el grave problema de bebida de Sara, la Sra. T. estaba frentica y agitada; dijo que se senta abrumada, con una sensacin de fracaso y de culpa, y reconoci que cuando estaba muy tensa sola gritar y "ponerse mandona". Dos das antes de la sesin un oficial de polica haba sorprendido a Sara vomitando cerca de los baos de McDonald's; estaba plida y se senta mal y el polica la acompa hasta su casa. La Sra. T. habl largamente de los problemas de "actitud" de Sara, de su falta de dotes femeninas y, sobre todo, de la mala influencia de sus amigos. Nada de lo que su madre haca bastaba para persuadir a Sara de abandonar sus "malas" amistades. La Sra. T. hasta haba renunciado a su empleo y se haba quedado en el hogar, "vigilando a Sara como un halcn". Segn la opinin de su madre, el hbito de beber de Sara era "una sorpresa total". Finalmente Sara, furiosa y desafiante, le dijo a su madre que haca ms de dos aos que se emborrachaba y que ninguna terapia la detendra; si ella quera dejar de beber lo hara, sin ayuda de su madre. Viendo que la sesin conjunta con madre e hija aumentara el nivel de ira y hostilidad en vez de conducir a una alternativa viable, el terapeuta decidi ver a Sara y a su madre por separado. En la sesin individual con Sara se revel que, despus del episodio de McDonald's, la joven haba asistido por su propia iniciativa a algunas reuniones de NA (Narcticos Annimos), haba dej ado de beber totalmente y estaba buscando un empleo. "Por qu NA y no AA?" pregunt el terapeuta. "Para ser diferente", contest Sara. Adems, dijo que los muchachos y las chicas de NA "le gustaban ms que los de AA". Claramente, a Sara le estaba resultando muy til asistir a las reuniones de NA, donde tena nuevos amigos. El nico objetivo de Sara era irse de su casa cuando terminara sus estudios secundarios, lo que acontecera en unos nueve meses. Volvi a declarar que asista a las sesiones porque su madre la obligaba y le asegur al terapeuta que nunca ms concurrira a una sesin de terapia. Fue evidente desde el principio que Sara era una "visitante" en la sesin. Como la joven haba encontrado til su vinculacin con NA y haba empezado a abstenerse de la bebida, el terapeuta decidi apoyar la decisin de Sara de hacerse cargo de sus problemas a travs de NA. Para apoyar y mantener los primeros pasos de Sara hacia la sobriedad era fundamental que sus padres se mostraran menos crticos y ms solidarios con los esfuerzos de la muchacha y,
Asociacin de familiares y amigos de alcohlicos. [T.]
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adems, que encontraran alguna manera de fortalecer su autoestima. Era evidente que Sara necesitaba una relacin ms positiva y alentadora con sus padres, no una relacin basada en las crticas y las acusaciones mutuas. Por lo tanto, el terapeuta decidi apoyar a los padres, porque si stos se sentan apoyados y comprendidos les resultara ms fcil apoyar a Sara y apoyarse mutuamente. El terapeuta se reuni con la madre y la hija juntas y formul una breve declaracin: mostr simpata por el dilema de la Sra. T. y la elogi por haber intentado tantas cosas diferentes por Sara, en circunstancias muy difciles, demostrando que todava tena fe en la capacidad de Sara para cambiar. Se destac que la Sra. T. haba brindado informacin til e importante acerca de la gravedad de los problemas de Sara y acerca de la mejor manera de ayudar a su hija. Se elogi a la Sra. T. por haber vigilado a Sara, tarea desde todo punto de vista dificultosa. Se elogi a Sara por haber acudido a la sesin inicial aun cuando no concordaba con la idea de su madre acerca de qu era lo ms conveniente. Tambin se la elogi por haber tomado el control de su problema dejando de beber, yendo a NA, haciendo nuevos amigos que eran no bebedores y haciendo muchas otras cosas buenas para ella. Se la alent a seguir en NA. Las sesiones posteriores se centraron en un trabajo conjunto de los padres para llegar a trabajar en equipo a fin de ayudar a Sara a mantener su sobriedad y a restablecer su identidad positiva. Hubo un total de siete sesiones. El seguimiento durante un ao indic que Sara segua bien con su sobriedad, asista a las reuniones de NA, se haba graduado en la escuela y estaba trabajando; pero todava viva en su casa. Los padres lo pasaban mucho mejor y haban retomado actividades sociales con otras parejas. Actividades teraputicas Al trabajar con otra persona dentro de una relacin del tipo demandante, el terapeuta debe concentrar su atencin en ayudar al paciente a reivindicarse dueo de las soluciones, pasando por alto, en la mayor medida posible, la discusin de los problemas. Pero cuando un terapeuta da errneamente por sentado que todos los pacientes son iguales, y se empea en que asuman la propiedad de los problemas, lo ms probable es que su torpeza genere un paciente "resistente". Cuando se los culpa, todos los pacientes se ponen a la defensiva. Para protegerse y para corregir la mala interpretacin del terapeuta, el paciente puede endurecer su posicin y afirmar inexorablemente que l no tiene ningn problema, que es otra persona quien lo tiene. Una buena estrategia para ayudar al paciente a hacerse cargo de sus problemas consiste en guiarlo gentilmente en busca de soluciones. Es importante ver a los familiares como aliados decisivos en el tratamiento, y no como un estorbo en el camino del terapeuta. Cuando se inician las sesiones muchos familiares han hecho ya, con diversos grados de xito, numerosos intentos de convencer al bebedor para que deje de beber. Por lo tanto, son capaces de brindar informacin objetiva sobre lo que funcion o no funcion. Es particularmente conveniente involucrar a los familiares cuando la iniciativa de empezar el tratamiento parti de ellos y no del paciente. Debido al fuerte vnculo emocional que existe entre los
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familiares es conveniente hasta que se pruebe lo contrario considerar al cnyuge y otros miembros de la familia como una fuente potencial de recursos para encontrar soluciones. Esto se aplica especialmente cuando se trabaja con adolescentes. Como David Treadway (1987) suele decir: "La sangre es ms fuerte que la terapia". Aun cuando puedan existir entre padres e hijos graves conflictos, agravados por el alcohol y las drogas, el apoyo de los padres es decisivo para mantener los logros del programa de tratamiento. Las alianzas positivas y solidarias con familiares refuerzan los logros de los pacientes. Esto es tambin as en las relaciones conyugales. Siempre que la pareja exprese el deseo de permanecer unida, es fundamental que el cnyuge no bebedor (que al comienzo puede aparecer como el demandante) se convierta en un colaborador decidido en el proceso del tratamiento, cuando ese tratamiento est dirigido a suscitar apoyo para el proceso de recuperacin y para elaborar nuevas maneras de permanecer juntos como pareja. La opinin del paciente que no abusa del alcohol es que ha sufrido mucho y que su vida est llena de frustraciones y molestias como resultado del hbito de beber de otra persona. Es conveniente, entonces, reconocer como positiva la inversin de energa, tiempo y compromiso de ayudar al miembro bebedor, y ver en ello un indicio de esperanza para este ltimo. Nosotros consideramos a los familiares comprometidos y no bebedores como expertos en el conocimiento de cul sera el mejor tratamiento para el paciente. Como los demandantes tienen tendencia a hacer detalladas descripciones de todas las desgracias que deben soportar en su vida (por culpa de otro), es conveniente que sepan que el terapeuta no los considera "regaones" ni "controladores". Es ms fcil desligar cuando la persona que muchos llaman "codependiente" se siente comprendida y no criticada. Es preciso buscar las cualidades positivas del paciente y darse cuenta de que esas cualidades pueden ayudar a encontrar soluciones. Muchas veces los pacientes se sorprenden y se alegran al or que finalmente alguien reconoce todo lo que se han sacrificado. Es necesario que los clnicos empiecen a considerar que todo lo que el paciente hace tiene una motivacin positiva. Sin embargo, esto no es lo mismo que el "reencuadre positivo", sobre el que nos extenderemos ms adelante. Como terapeuta, usted debe creer realmente que las intenciones del paciente son positivas y que slo el resultado de esas intenciones positivas es "improductivo". Como lo expres un colega, a veces "les sale el tiro por la culata". Una vez establecida la relacin teraputica, al demandante le resulta bastante fcil empezar a darse cuenta de que sus esfuerzos por llegar a alguna solucin no estn dando resultado y de que tal vez deba aplicar otro mtodo. Es frecuente que el paciente le diga al terapeuta: "Intento muchas cosas pero ninguna da resultado. Qu es lo que estoy haciendo mal?" O bien: "Usted sabe qu funcionar mejor? Lo que yo hago no sirve para nada". En este punto el paciente se ha convertido voluntariamente en un "comprador" que busca un mtodo ms eficaz para resolver sus problemas. A menos que exista un indicio de que el paciente est empezando a darse cuenta de que l puede formar parte del proceso de descubrimiento de las soluciones, el terapeuta debe abstenerse de sugerir
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soluciones rpidas y fciles. Establecer objetivos con un comprador La relacin del tipo comprador es el ideal de todo terapeuta. La mayora de los profesionales se esfuerzan por generarla. Los "compradores" se harn responsables no slo por el problema sino tambin por los pasos que haya que dar para encontrar soluciones para el problema. As, se convierten en activos participantes en su propio tratamiento. Estos pacientes estn dispuestos, por ejemplo, a abstenerse durante 30 das, a asistir a 90 reuniones de AA en 90 das y a buscar activamente diversas maneras de cambiar su estilo de vida. Los "compradores" indican claramente su disposicin para actuar con miras a encontrar soluciones para sus problemas. "Hay que hacer algo"; "Ya no se me ocurre casi nada para hacer"; "Tengo que hacer algo"; "Esto tiene que terminar"; "Me estoy matando y estoy haciendo sufrir a todo el mundo"; "No puedo seguir as": todas estas expresiones indican que el paciente tiene conciencia de haber "tocado fondo" y de que no puede seguir. Adems, los "compradores" comentarn que ya hicieron muchos intentos para resolver los problemas, reconocern que no funcionaron y declararn que en ese momento estn dispuestos a que les sugieran otras maneras de encontrar soluciones. A veces los "compradores" culpan por sus problemas a su pasado, a sus padres, a las privaciones de la infancia, a algn abuso que sufrieron, al cnyuge, a caractersticas genticas, al medio laboral o a cualquier otra cosa; pero el elemento importante es su disposicin a asumir la responsabilidad de cambiar el futuro. Como el paciente est dispuesto a actuar para llegar a una solucin, los cambios pueden ser rpidos e importantes. Una vez que empiezan los cambios, la tarea fundamental del terapeuta es apoyar, reforzar y despus "sacar a la persona del infierno", como lo expres un paciente. Cul es el paso siguiente? Aun cuando los pacientes se hagan cargo del problema y estn dispuestos a marchar hacia una solucin, algunos tratarn aun de negociar para encontrar una manera de "reducir la bebida" sin renunciar al alcohol por completo. Nosotros sostenemos que el paciente debe llegar al punto de decidir por s mismo que la abstinencia es la nica solucin viable, y comprometerse despus claramente a sobrellevar lo que eso implique; pero nunca debe sentirse presionado para tomar esa decisin como requisito para aumentar sus posibilidades de xito (Hester y Miller, 1989; Miller, 1985). Aunque el paciente est motivado para asumir la responsabilidad, el terapeuta deber mantener la relacin de tipo "comprador" a lo largo de todo el proceso de tratamiento. A continuacin se enumeran algunas sugerencias para lograrlo. a. Elogiar al paciente por los intentos que ha realizado de resolver su problema. Destacar todo logro, aunque sea pequeo, alcanzado solo o con ayuda. Elogiar es particularmente importante cuando el paciente ya ha atravesado numerosos episodios de tratamiento anteriormente y est intentando una vez ms. Se debe alentar al paciente a intentarlo de nuevo.
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b. Aceptar la razn para iniciar tratamiento. Aun cuando un paciente slo est interesado en el tratamiento porque est a punto de perder su licencia de conducir, su empleo o su matrimonio, concntrese en las cosas que son importantes para l. c. Concntrese en todo lo que el paciente haya hecho para tener xito, aun cuando el intento haya sido breve. Si las actividades son de las que se pueden repetir, tanto mejor. Construir sobre los xitos pasados incrementa la autoestima y la confianza y facilita la tarea, porque se trata de algo que ya se hizo alguna vez. Repetir lo que el paciente sabe hacer es mucho ms fcil que iniciar algo totalmente nuevo. d. Utilice las siete cualidades de los objetivos bien pensados, descriptas en el captulo 3, para negociar objetivos realistas, alcanzables y mensurables. El paciente necesita tener xito y cada logro lo alentar para seguir. Cuando existen algunos xitos es ms fcil manejar las inevitables decepciones y los fracasos. e. Sea cauteloso al fijar objetivos y controlar el progreso. f. Interiorcese de los detalles de la vida del paciente, de su circunstancia laboral y de las nuevas pautas de xito que est elaborando. Cuando el paciente tiene conciencia de las pautas vinculadas con el xito y con el fracaso, tiene ms posibilidades de tomar buenas decisiones. g. Formule preguntas detalladas acerca de las pautas; preguntas como quin hizo qu, cundo y cmo lo hizo y con qu resultados. Los detalles nimios son importantsimos. Los pacientes no saben lo suficiente como para formular estas preguntas por ellos mismos. En el proceso de tener que responderlas, sin embargo, van poco a poco conociendo sus propias pautas. Formular estas preguntas incrementa y mejora el conocimiento que los pacientes tienen de sus propias soluciones especficas. Buscar al "comprador oculto" en el "paciente difcil" Es preciso tener en cuenta las "categoras" de las relaciones paciente-terapeuta como orientacin para evaluar el progreso durante el curso del tratamiento. La categorizacin es dinmica y suele avanzar y retroceder entre la relacin "visitante" y "comprador". Usando as las categoras el terapeuta puede hacer una evaluacin de la cambiante relacin entre l mismo y el paciente y sugerir las consiguientes tareas. El siguiente caso ilustra la idea del "comprador oculto". El paciente fue derivado a terapia porque haba una discrepancia entre l y su supervisor: el supervisor deca que el hombre llegaba al trabajo con "aliento a alcohol", mientras que el paciente, Sheldon, aseguraba que tena un problema estomacal que era la causa de su mal aliento y que en realidad l "no probaba ni una gota". El terapeuta estaba convencido de que el hombre menta. Sheldon, desde luego, sigui afirmando que su sistema digestivo no funcionaba bien y que sa era la causa del mal aliento. El terapeuta, frustrado por la deshonestidad del paciente, trat de descubrir la "verdad" y solicit que Sheldon se sometiese a exhaustivos exmenes mdicos para demostrar que estaba mintiendo. Esto insumi tiempo, energa y dinero. Durante el prolongado proceso, el aliento a alcohol de Sheldon desapareci misteriosamente. Retrospectivamente es posible ver que si el terapeuta hubiera
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concordado con Sheldon y hubiera mostrado preocupacin por su extraa dolencia, juntos podran haber negociado objetivos que incluyeran el dejar de beber. Cules son entonces las claves que indican que un profesional puede haberse equivocado al no "cooperar" con el paciente? Existe un buen indicio: que el terapeuta piense para sus adentros o les diga a sus colegas cosas como "Yo hago todo el trabajo y l se queda ah sentado" o "Yo trabajo mucho ms que l (o ella)". Otras seales se producen cuando el terapeuta desea secretamente que el paciente cancele la cita, o cuando considera la posibilidad de derivar el caso. Cuando un terapeuta avasalla a un paciente como en el caso de Sheldon y reacciona de esa manera, es muy probable que pronuncie frases semejantes para describir su frustracin con su paciente. Cuando un terapeuta se descubre pensando o diciendo cosas as acerca de un paciente, es preciso que se detenga y revise por qu est dispuesto a trabajar el paciente y no por qu cree l que debe trabajar. Luego deber retroceder y renegociar los objetivos valindose de la gua descripta anteriormente en este captulo y buscar algo para lo cual el paciente "est dispuesto a ser un comprador". Cooperar con el paciente aceptando sus objetivos, por absurdos que stos puedan parecer al principio, le permitir al terapeuta compartir la visin que tiene el paciente de lo que es importante para l. Negociacin de objetivos con los no bebedores Casi todos los modelos de tratamiento se concentran slo en el bebedor. Ignoran, por lo tanto, a los familiares o empleadores, relegndolos a un papel secundario o considerndolos codependientes o encubridores, es decir, perdiendo valiosos recursos para lograr el xito del tratamiento. En la seccin que sigue nos gustara discutir un fenmeno clnico que se observa con mucha frecuencia y ofrecer sugerencias sobre algunas maneras posibles de iniciar cambios. En algunas situaciones clnicas el bebedor no est dispuesto o preparado para iniciar el tratamiento por s mismo. En tal situacin la respuesta ms comn consiste en alentar a los familiares no bebedores a asistir a las reuniones de Al-Anon, algo que nosotros consideramos una buena opcin. Pero los terapeutas pueden hacer algo ms. La realidad clnica es que cuando los cnyuges no bebedores se informan acerca de la adiccin al alcohol, entran en tratamiento por su propia voluntad. Sin embargo, algunos familiares no adictos no sacan provecho de Al-Anon por diversos motivos. En vez de esperar hasta que estos familiares "toquen fondo" y por desesperacin acepten acudir a Al-Anon, entendemos que es mucho ms humanitario y econmico evitar que el problema empeore. Los principios y los Doce Pasos de AlAnon pueden ser fcilmente adaptados a las situaciones del tratamiento clnico como modelo de tratamiento. El cnyuge no bebedor busca ayuda por diversas razones. Por lo general busca alguna manera de contener el dao ya causado a la familia o trata de decidir si mantener la relacin o cortarla. En casi todos los casos el cnyuge no bebedor informa que el familiar bebedor se niega a participar o niega lisa y llanamente el dao que su manera problemtica de beber est hacindole a la familia.
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La mayora de los terapeutas instan decididamente al cnyuge no bebedor a interrumpir la relacin, o bien lo tildan de codependiente y sugieren que entre en tratamiento. Se supone que la esposa o el marido que no beben tienen defectos de personalidad que requieren un tratamiento amplio y prolongado. Y en muchas situaciones estas respuestas son adecuadas. Queremos, sin embargo, advertir contra la recomendacin ciega, sin una evaluacin cuidadosa de cules seran los objetivos para hacer esa sugerencia. Porque actuar as puede no slo hacerle un dao al familiar no bebedor sino producir tambin la prdida de una importante oportunidad para hacer cambios significativos en el tratamiento. Al igual que todos los pacientes, el cnyuge no bebedor tiene objetivos especficos cuando busca atencin teraputica. Tal vez lo que diremos ahora pueda parecer elemental, pero la manera en que el familiar no bebedor ve al familiar bebedor determina hasta qu punto el no bebedor est dispuesto a resolver los problemas y qu est dispuesto a hacer. El paciente no bebedor que busca ayuda dice: "Tengo un problema con la bebida de mi esposa", "Mi marido tiene un problema con el alcohol" o "Mi hijo adolescente est influenciado por los malos amigos con los que anda". Segn la perspectiva que adopta el familiar no bebedor, los pasos necesarios para resolver el problema sern muy diferentes. Un paciente afirma que necesita hacer algo para resolver su problema, relacionado con la bebida problemtica de su esposa. Una paciente considera que lo que hay que cambiar es la manera de beber de su marido. La tercera, en cambio, se siente impotente frente a la fuerte influencia que los amigos de su hijo tienen sobre l y en este caso tal vez sea necesario ayudarla a concentrarse en lo que puede hacer. El terapeuta debe aplicar diferentes tcnicas, segn la posicin que el paciente tome finalmente. Por ejemplo, con el primer tipo de paciente (el que quiere resolver el problema de su esposa), la definicin de su objetivo puede empezar as: a. Por qu la manera de beber de su esposa es un problema para usted? b. Qu supone usted que su esposa dira que es un problema para ella? c. Qu tiene usted que ver de diferente en su vida para poder decir que el problema empieza a cambiar? d. Qu ha hecho usted con respecto al problema que tiene con la bebida de su esposa? e. De las cosas que usted hace, cul le parecer a su esposa la ms beneficiosa? Y la menos beneficiosa? f. Qu supone que su esposa dira que usted tiene que hacer para ayudarla ms? g. Intent usted algo que haya funcionado? h. Qu supone que su esposa dira que ella tiene que hacer de otro modo para dejar de beber? i. Qu supone que su esposa dira que cambiar en la vida de la familia cuando ella deje de beber? Estas preguntas ayudarn al paciente a descubrir cules son sus problemas, cules son los problemas de su esposa, qu debe hacer de otro modo, qu puede modificar, qu no puede modificar, etctera. Tambin lo ayudarn a clarificar cmo ve su esposa el problema y las soluciones. Cuando el paciente pueda comparar su responsabilidad y sus soluciones con los
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problemas y las soluciones de su esposa, el interrogatorio lo ayudar a discriminar las cosas ms claramente. Y ello a su vez contribuir a que pueda establecer objetivos que estn dentro de su capacidad de realizacin. Las preguntas que le sern tiles al segundo paciente (la mujer que cree que hay que cambiar la manera de beber de su marido) podran formularse ms o menos as: a. En qu forma le afecta a usted el problema de su marido con la bebida? b. Qu cree que dira l acerca de cmo su bebida le afecta a l mismo? Y a su familia? Y a su vida? c. Qu supone usted que l dira que est dispuesto a hacer para resolver su problema con el alcohol? d. Quin supone que l dira que est ms interesado en que deje de beber: l o usted? e. Qu supone que l dira que es lo ms til para l que usted puede hacer ahora? f. Qu cree usted que l dira que est dispuesto a hacer para dejar de beber ahora mismo? g. Qu supone que l dira que usted est dispuesta a hacer ahora si l no deja de beber? h. Hasta qu punto dira l que su amenaza de divorcio es seria? i. Qu le parece que l dira que tendra que suceder para que se convenza de que usted tiene realmente intencin de divorciarse de l? j. Cuando usted lo convenza finalmente de que tiene intencin de cumplir su amenaza de dejarlo, qu dir l que har? k. Qu har falta para convencerlo de que usted habla en serio? l. Qu supone que l opinar cuando usted aprenda finalmente a despreocuparse de su bebida? La decisin de hacer algo para resolver un problema puede depender de que el familiar no bebedor haga algo diferente de lo que hace normalmente. Esto podra incluir: empezar a despreocuparse, cuidar de s, hacer relaciones sociales satisfactorias, sentirse ms capaz y empezar a serlo. He aqu algunas preguntas tiles: a. Qu supone que dira su hijo que hay que hacer para que l deje de beber? b. Segn usted, hasta qu punto su hijo desea formar parte de la familia? c. Qu le parece que su hijo dira que hace falta para que l llegue a ser un buen estudiante (empleado, familiar, etc.)? d. Cul ser la primera seal de que haber venido aqu es conveniente para usted? e. Qu supone que su hijo dira que usted har de otro modo como consecuencia de venir aqu? f. Qu supone que dira su hijo si le preguntaran cules son sus posibilidades de separarse de sus amigos? g. Qu objeciones dira su hijo que tiene usted contra sus amigos?
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h. Qu cree que l dira que es lo peor que podra pasarle si no se aparta de esas amistades? i. Qu supone que l dira que es ms importante para l, los amigos o la bebida? Estas preguntas les sirven de orientacin a los padres para ver la cuestin de los "amigos" y la cuestin de la bebida no slo desde su propia perspectiva sino tambin desde la perspectiva del hijo; y por lo tanto, les sirven para sacar conclusiones ms realistas. Estas preguntas orientan no slo la negociacin del objetivo del paciente para su vida sino tambin el curso de accin que quiere emprender a fin de cambiar. Las preguntas que formulan los terapeutas acerca de cuestiones de relacin proporcionan un rico material sobre los problemas entre los pacientes y sus familiares bebedores o adictos. Por ejemplo: un paciente podra informar que su esposa dira que l tiene que dejar de regaarla porque bebe: "Ella dira que yo tengo que dejar de regaarla porque bebe". La pregunta siguiente podra ser: "Entonces, qu tendra que suceder para que usted dejara de regaarla?" Tambin se podra formular as: "Supongamos que usted dejara de protestar. Qu cree que dira su esposa acerca del cambio que experimentaran las cosas entre ustedes dos?" Estas preguntas apuntan a identificar el tratamiento y proporcionan un rumbo para los cambios necesarios. Al hacer estas "preguntas de relacin" se le est dando a entender al paciente que el problema y las soluciones dependen slo de l, y no de que haga cosas diferentes a las que ya hizo o si nunca hasta entonces hizo nada de cmo sean sus primeros avances hacia el cambio. Por lo tanto, es posible generar soluciones aun cuando el familiar bebedor no est presente en la sesin. Cuando el paciente hace ciertas cosas, como despreocuparse, no "regaar", no recordarle al bebedor problemtico que no debe beber en presencia de los hijos, que debe llegar temprano al trabajo o mantenerse sobrio en los eventos sociales, la ndole de la interaccin del paciente con el familiar adicto cambia. Y ese cambio crea la posibilidad de que el bebedor se d cuenta de que debe tomar el control y encontrar soluciones que puedan ser mantenidas.

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Insoo Kim Berg y Scott D. Miller. Trabajando con el problema del alcohol.

3 Objetivos del tratamiento "bien pensados"1

4 Negociar y cooperar: los objetivos y la relacin entre paciente y terapeuta

El siguiente dilogo ilustra cmo hilvanar estas preguntas.

Asociacin de familiares y amigos de alcohlicos. [T.]

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