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EMBARAZO ECTOPICO.

Dr. Sergio Daz Zamorano.

OBJETIVO GENERAL Conocer los aspectos clnicos y de diagnstico del embarazo ectpico. Conocer la etiopatogenia de la enfermedad. Conocer la presentacin clnica del embarazo ectpico. Conocer la forma de diagnstico de esta patologa. Conocer los distintos tipos de tratamientos del embarazo ectpico. OBJETIVOS ESPECIFICOS

INTRODUCCION

El embarazo ectpico (EE), definido este como aquel que se ubica fuera de la cavidad endometrial, fue descrito por primera vez en el ao 963 D.C. por Albucasis, Bussiere en 1693 fue el primero en reconocer la presencia de una gestacin ectpica en una mujer ejecutada en la guillotina (1). En 1884 Tait expone la utilidad de la laparotoma para tratar a las pacientes. Caffier y posteriormente Stromme introduce el concepto de tratamiento conservador, apareciendo as la tuboplasta y la salpingostoma lineal en el arsenal teraputico de esta patologa (1). La incidencia del EE es aproximadamente 1,8-2% de todos los nacimientos. El embarazo ectpico ocurre en un 99% de los casos a nivel tubario, y se distribuye segn su ubicacin como sigue: segmento ampular 55%, stmico 25%, fmbrica 17%, interticial 1%, cervical menos del 1%, ovrica menos del 0,5%, abdominal menos del 0,1%,compuesto o heterotpico 1 en 17 mil a 30 mil embarazos(1). En cuanto a su epidemiologa destaca el aumento experimentado en las ltimas tres dcadas en la incidencia de esta patologa (1,2,3,4). Weinstein y cols. (4) definieron el embarazo ectpico como una nueva epidemia quirrgica , encontrando un aumento dramtico entre 1972 y1981

en la aparicin del embarazo ectpico. En los Estados Unidos hubo un incremento en cuanto a su incidencia de 4,5 en 1970 a 14 por mil embarazos en 1983, aceptndose an una infraestimacin por los abortos tubarios o embarazos ectpicos que se resuelven espontneamente(2).A nivel local tambin se ha experimentado esta misma situacin,la incidencia de 1 por cada 113 partos ,publicada por Seplveda y cols.(36) en 1985, ha aumentado a 1 por 81,7 partos en 1997,en el hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin. Respecto a la morbimortalidad, se ha estimado que en los EE.UU cerca de 40 mujeres mueren anualmente como resultado del embarazo tubario , alrededor de 0,8 muertes por mil casos. La mortalidad sin embargo, al contrario de la incidencia, ha disminuido drsticamente, de 3,5 en 1970 a 0,5 muertes por mil casos en 1983(2).Tal disminucin se ha atribuido en forma muy importante a las pruebas diagnsticas con las que se cuenta hoy en da(beta HCG y ultrasonido), con las cuales el diagnstico se hace en forma mucho ms precoz y por ende el tratamiento mucho ms oportuno.

ETIOPATOGENIA La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecfico, por microorganismos de transmisin sexual o por infecciones de rganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecolgica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyndola parcial o totalmente, con invasin de fibroblastos y formacin de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteracin estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas. En casos de recurrencias, la trompa puede estar daada por otro embarazo ectpico tratado mdicamente o por salpingostoma, por ciruga tubaria con el fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. En pacientes a las que se les ha realizado salpingoscopa laparoscpica de la trompa remanente despus de un EE, en un 28% se ha demostrado adherencias intratubarias en la regin ampular. Ya hace algunos aos que se demostrado una indudable correlacin entre enfermedades de transmisin sexual (ETS) y una mayor incidencia de EE. Dentro de las ETS, la causa ms frecuente de la salpingitis es la infeccin por Chlamidia trachomatis la cual invade y se desarrolla en general en forma asintomtica. Se ha visto hasta una correlacin de 0.93 entre infeccin por Clamidia y EE. El riesgo va aumentando mientras mayor sea el nmero de episodios de infeccin, duplicndose cuando existe 3 o ms infecciones previas. La Clamidia se ha detectado por mediciones de PCR y por

transcripcin reversa en trompas de pacientes operadas por EE, encontrndose molculas de RNA que sugieren que estn activas o vivas en un 59 a 67% de los casos y en un 71% de mujeres con infertilidad tubaria, comparado con un 20 a 32% en mujeres asintomticas que son sometidas a ligadura tubaria y que tienen historia reproductiva sin incidentes, con un embarazo de trmino reciente y con fertilidad normal. Por otra parte, la concentracin de IgG para Clamidia es significativamente mayor en pacientes con EE que en embarazadas normales: 70% vs 27%. El embarazo ectpico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de fertilizacin in vitro/ transferencia embrionaria, supuestamente por el uso de progesterona y clomifeno que interferiran con una adecuada motilidad de las trompas. Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con factores de riesgo de EE. En casos de transferencia embrionaria, asociado a mayores grados de dificultad, puede haber una mayor incidencia de EE y rotura de trompa por colocacin del blastocito en la pared de la trompa. Cerca de un 7% de los EE en pacientes sometidas a fertilizacin in vitro tienen un embarazo heterotpico . Estudios in vitro de motilidad ciliar de trozos de trompas incubados con progesterona y estrgenos por separado, demostraron una significativa disminucin de la motilidad ciliar con progesterona y un aumento con estradiol, con respecto a los controles, fenmeno que fue reversible en ambos casos . Sin que exista una explicacin clara sobre el mecanismo de produccin, el EE es mucho ms frecuente en pacientes con infertilidad tratados por defecto de la fase ltea que en pacientes con infertilidad por anovulacin :12% versus 3%. ya que en este caso hay una menor sntesis de progesterona . Estudios en grandes grupos de pacientes realizados en Francia han demostrado como principales factores de riesgo a la enfermedad inflamatoria pelviana previa con un Odds ratio de 3.4 y el fumar ms de 20 cigarrillos al da versus pacientes que nunca han fumado un Odds ratio de 3.9. Ya en 1998, Saraiya demostr que el fumar tena un riesgo de EE independiente de otras variables, que era significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios con un OR=2.3 (LC95:1.3-4.0) que se elevaba a 3.5 (LC95:1.4-8.6) en mujeres que fumaban ms de 20 cigarrillos al da. Se estima tambin que la esterilizacin quirrgica es un factor de riesgo de EE, encontrndose en algunos casos hasta un 18% de pacientes con esterilizacin quirrgica del total de embarazos ectpicos que ingresan a un determinado hospital. En estas pacientes existira una leve tendencia a tener ms rotura tubaria y hemoperitoneo probablemente por consultar ms tardamente debido a la menor sospecha de la presencia de un eventual embarazo. En cuanto al riesgo de recurrencia del EE, Ankum, en 1996 en un metanlisis demuestra una gran relacin entre riesgo de EE y el haber tenido previamente un EE, ciruga tubaria previa o patologa tubaria demostrada y con menor fuerza el antecedente de PIP por clamidia o gonococo, antecedente de estudio por infertilidad y ms de una pareja en la vida.

Si bien es cierto que la incidencia de uso de DIU asociado a EE es alta, eso no significa necesariamente que exista una relacin causal, ya que descartando el factor promiscuidad sexual y separando aquellas que se retiran el DIU para embarazarse, existe una incidencia de embarazos posteriores que no se diferencia en forma significativa de la de las mujeres que no usaban DIU previamente, incluso las cifras son levemente mejores en las usuarisa de DIU . Skjeldestad, en 1997 demostr que las usuarias de DIU tienen un ndice de proteccin de 91% con respecto a las no usuarias de un MAC en relacin a la probabilidad de tener un EE. Si se comparan con las pacientes que han tenido una esterilizacin quirrgica, tal proteccin ya no es significativa. En cuanto a recurrencia del EE, el mismo autor, en 1998, en un trabajo muy confiable por el diseo demostr que: 1.-El haber tenido un EE aumenta el riesgo de otro EE. 2.-En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten, cifra que va desde un 16% cuando no hay un embarazo intrauterino previo al segundo EE, hasta un 1,8% cuando antes del segundo EE ha habido 2 embarazos normales lo que equivale a no tener riesgo practicamente. La ocurrencia de embarazos intrauterinos entre ambos ectpicos indica que el dao tubario despus del primero no fue tan severo, disminuyendo la probabilidad de un nuevo episodio. 3.-Otros factores de riesgo de recurrencia EE : OR LC95 Edad en el primer EE 24 aos 3.2 Que el EE ndice haya sido precedido de otro EE 9.5 Dao macroscpico o adherencia en trompa contralat. 2.7 EE ndice concebido con DIU in situ (efecto protector) 0.4 1.1-8.9 2.5-36.6 1.5-5.0 0.1-0.9

Se ha visto que las pacientes que se realizan duchas vaginales, sean por flujo patolgico o por razones de higiene personal tienen un riesgo de EE de 3.8 (LC95=1.6-8.9), respecto a las que no las utilizan y este riesgo va aumentando a medida que aumenta la frecuencia mensual de este procedimiento . A pesar de los avances tecnolgicos en el campo cientfico, la causa en s que produce esta patologa es desconocida y muchos factores etiolgicos han sido propuestos y estudiados como se muestra en la tabla N1.(1,2,4).

DIAGNOSTICO El diagnstico hoy en da se basa fundamentalmente en dos hechos, la determinacin de la subunidad beta de la gonadotrofina corinica(BhCG) y en la ultrasonografa pelviana(1,2,3,5,6,7).

La trada sintomtica clsica, dolor, amenorrea y sangramiento genital, slo estn presentes alrededor del 50% de todos los pacientes y es ms representativo del embarazo tubario accidentado(3).En un estudio retrospectivo(4),sobre 154 pacientes se encontr que el sntoma dolor estaba presente en el 97,4%,metrorragia 85,7% y atraso menstrual en el 61% de los casos,al examen clnico se encontr que el 40,3% de las pacientes tena masa pelviana palpable y solo el 59,5% una determinacin cualitativa de BhCG positiva. Se ha estimado que la exactitud diagnstica de la evaluacin clnica es menor al 50%(3),por ello que hoy el diagnstico es combinado como lo dijimos anteriormente. Tabla N1.Etiologas propuestas para embarazo ectpico.
Anatmicos Infeccin Inflamacin DIU Ciruga previa Ligadura Tubaria Ciruga infertilidad Aborto previo de Hormonales Ovulacin Prematura Falla en Ovulacin Estimulante ovulacin la Embrionarios Implantacin alterada

Hiperestrogenismo de

Fertilizacin in vitro

inducido

Aborto recurrente

Respecto de la ultrasonografa no cabe duda de la mayor sensibilidad diagnstica de la ecotomografa transvaginal respecto de la transabdominal, estimada entre un 93 y un 98%(3).As lo demostr Asko y col.(6),en un estudio sobre 25 pacientes portadoras de embarazo ectpico confirmado por ciruga posterior, encontrando diferencias estadsticamente significativas entre la va transvaginal y la abdominal. En una publicacin de Emerson y McCord(3),se discuti la necesidad de la utilizacin de la llamada Zona discriminatoria,descrita ya en 1981 por Kadar. Consiste en establecer a qu concentracin de BhCG en plasma, la ultrasonografa es capaz de identificar la presencia de un embarazo intrauterino. Se ha establecido que por va abdominal este nivel estara alrededor de las 6000 mUI/ml de BhCG y con ecotomografa transvaginal entre 1800 a 2000 mUI/ml. Ha medida que se ha mejorado la resolucin de los equipos de ultrasonido esta zona ha ido disminuyendo su nivel y ya

algunos autores publican resultados con valores cercanos a las 1000 mUI/ml. por va TV. Frente a una gestacin ectpica varios signos ultrasonogrficos han sido descritos,los que detallaremos a continuacin: entre los hallazgos intrauterinos podemos mencionar el llamado seudosaco gestacional,el cual aparece entre el 8 y el 29 % de los casos(3).Para diferenciarlo de un saco verdadero se puede ayudar buscando latidos cardiofetales(LCF) en su interior o el saco de Yolk, o buscando el signo del doble saco decidual que corresponde a la separacin de la decidua parietal de la capsular, y que aparece entre el 64 al 95% de los embarazos normales. Usando el doppler color y pulsado se puede estudiar el flujo intrauterino peritrofoblstico, en el seudosaco hay una mnima vascularizacin y una resistencia al flujo tipo arteria espiral(3). Los hallazgos extrauterinos son: lquido libre pelviano o hemoperitoneo de cuanta variable, saco extrauterino que se encuentra entre un 12 y un 21% de los casos de embarazo tubario y con LCF positivos(3,5%);el anillo tubario, que corresponde a tejido trofoblstico que invade la pared tubaria que contiene un halo hipoecognico, se aprecia entre el 11 y el 29% de los casos; la presencia de una masa slida o mixta anexial, es poco especfica y se ve entre un 22 y 45% de los embarazos tubarios (3,5).El doppler tambin se utiliza, midiendo el ndice de resistencia en ambas ramas tubarias de las arterias uterinas, una diferencia mayor a 8% hace diagnstico de embarazo tubario,con una sensibilidad de un 85% y una especificidad del 96%,an sin masa visible(3).Los vasos de baja resistencia definen el sitio del embarazo tubario.

TRATAMIENTO El tratamiento tambin ha experimentado cambios con el correr de los aos, desde un mtodo netamente quirrgico que inicialmente consista en la ectoma de la trompa afectada, para luego pasar a tcnicas quirrgicas ms conservadoras como la salpingostoma o salpingotoma. Posteriormente se describi el tratamiento no quirrgico, que puede ser expectante indicado en pacientes estables y con ttulos en descenso de la BhCG y el tratamiento farmacolgico o mdico que consiste en administrar un frmaco determinado con el fin de detener la proliferacin trofoblstica y reabsorver el embarazo ectpico. Se han utilizado distintas drogas con este fin como el cloruro de potasio al 20%, actinomicina D, mifepristone,las prostaglandinas E2 y F2 alfa, glucosa hiperosmolar y el metotrexate,usados en distintas dosis y vas. El metotrexate(MTX), es el que ms se ha utilizado a nivel mundial y el de mayor xito, desde la primera publicacin de su uso en 1982 por Tanaka y col (14),usndose no solo en el embarazo tubario sino tambin en el

cornual y cervical. Esta droga es un antimetabolito que inhibe la accin de la enzima dihidrofolato reductasa responsable de la conversin del cido dihidroflico a tetrahidroflico, interrumpiendo la sntesis del nucletido purina timidilato y los aminocidos serina y metionina necesarios en la sntesis del DNA y la multiplicacin celular. El metotrexate es altamente efectiva en tejidos con gran proliferacin celular, de all su uso en oncologa y especficamente en la enfermedad del trofoblasto. Por todo lo anterior se comprende la utilizacin de esta droga en el embarazo ectpico. Floridon y col (11), hizo un estudio sobre los efectos del MTX en la proliferacin celular en el embarazo ectpico, concluyendo que el crecimiento,diferenciacin e invasin del trofoblasto fueron comprometidos por el MTX,disminuyendo la proliferacin celular de un 93 a un 19%. Entre los criterios para la utilizacin del MTX en el embarazo ectpico utilizados en la mayora de los protocolos de tratamiento estn: estabilidad hemodinmica de la paciente, dimetro mayor del hematosalpinx menor o igual a 35 mm, serosa tubaria intacta, ausencia de sangramiento activo intraperitoneal y funcin heptica,renal y medular normales(8). En el embarazo tubario el MTX se ha utilizado en distintas vas de administracin -local,parenteral y oral- y en distintas dosis, desde 1 mg/ kg/da hasta 25 mg/kg/ por uno o ms das(8,9,10). En una serie de reportes publicados se han establecido algunos criterios para asegurar el mximo xito de tratamiento: masa tubaria menor o igual a 3 cms, trompa indemne, ausencia de sangramiento activo, nivel de BhCG en suero < 1.500 mUI/ml, ausencia de latidos cardiofetales a la ecografa y menos de 100 ml de sangre en el fondo de saco de Douglas(9). Mltiples han sido las publicaciones a nivel mundial de distintos protocolos de tratamiento que utilizan el MTX para tratar esta patologa comparando su efectividad con las otras formas de tratamiento. El tratamiento quirrgico tiene una misma efectividad si se hace por laparotoma o laparoscopa siendo esta ltima la va ms utilizada actualmente(12).Al hacer un tratamiento conservador el porcentaje de persistencia del embarazo tubario va de un 3 a un 20%,por laparotoma la recurrencia de embarazos tubarios es de 15,4% y los embarazos intrauterinos(EIU) posteriores de un 61,4%,y en las pacientes tratadas con laparoscopa es de un 15,5 y 61 % respectivamente(10). Respecto del manejo expectante en pacientes seleccionadas, el rango de xito va entre un 46 y un 100%, con un promedio de 69,2%(10,13). En el caso del MTX usado localmente, ya sea por laparoscopa o guiada por ecotomografa, los resultados publicados en la literatura se detallan en la tabla N2(10,15,19,20).

Tabla N2. MTX local, resultados segn via de administracin

En ella se aprecia que no existen diferencias en la va de administracin del MTX local, ni en el xito ni en el resultado frtil posterior. Fernndez y col.(18),compar el tratamiento con MTX local guada con ultrasonografa versus la salpingotoma laparoscpica en el embarazo tubario no accidentado, encontrando un xito de 95% para cada tratamiento y con menor morbilidad y estada hospitalaria en las pacientes tratadas con MTX. Respecto al uso sistmico del MTX(IM,EV) o va oral este se utiliza en distintas dosis y nmero de das. Esta va tiene en la actualidad muchos adeptos por la facilidad de su administracin y por los resultados obtenidos en los distintos estudios publicados que superan el 85% de xito,con un rango entre un 92 a 94%(9,10,16,21,23,24,25, 26,27,31).Tambin se ha estudiado la permeabilidad de la trompa afectada post tratamiento pensando en la fertilidad futura de las pacientes, y en los estudios publicados va de un 53 a un 100%,promedio 71%(9, 31,32).En las pacientes que han decidido embarazarse posterior a este tipo de manejo,en una publicacin de un total de 64 mujeres, 37 (58%) tuvieron embarazos normotpicos y 6 (9%) recurrencia del embarazo tubario(10). El metotrexate desafortunadamente tiene efectos adversos los cuales en muy raras ocasiones son importantes y en la mayora de los casos son dosis dependiente. Los efectos gastrointestinales son los ms comunes (Gastritis,estomatitis,diarrea),otros efectos reportados son la falla de la funcion heptica y de la mdula sea, dermatitis y pleuritis. La incidencia de tales efectos adversos en un megaestudio sobre 118 pacientes tratados es de un 18,6%(9).Otro estudio publica una incidencia de un 21% para las pacientes tratadas sistmicamente(rango de 4-32%) y de un 2% para las tratadas localmente(10). En los ltimos aos se han publicado estudios utilizando monodosis de MTX, 50 mg/m2 de superficie corporal,con resultados exitosos entre 85 a 97%,con efectos adversos entre un 0 y 34% de los casos y que cedan espontneamente(21,25,26,27).

Otro aspecto importante a considerar y que est a favor del tratamiento mdico del MTX es el costo de este tipo de terapia(33,34).En un estudio Alexander y col.(34)compar el costo del tratamiento del MTX versus la salpingostoma laparoscpica,para el primero el ahorro por paciente fu de 1124 dlares. Creinin(33) calcul que el potencial ahorro anual nacional en EE.UU superara los 280 millones de dlares al comparar el tratamiento mdico con MTX con el tratamiento quirrgico.

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