Embarazo Ectopico (Doc Consenso - SEGO)

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EMBARAZO ECTPICO
Coordinador: Alfonso Herruzo Nalda Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa Universidad del Pas Vasco Cruces - Baracaldo
Miembros: Ramn M Miralles P Jefe de Servicio de Obstreticia y Ginecologa. Hospital Juan XXIII.Tarragona Jos Luis de Pablo Lozano Jefe de Servicio de Obstreticia y Ginecologa. Hospital de Txagorritxu.Vitoria Francisco Montoya Ventoso Jefe de Servicio de Obstreticia y Ginecologa. Hospital Virgen de las Nieves. Granada Jos Antonio Ruz Balda Servicio de Reproduccin Humana. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Colaboradores: Mara Cuadra Cestafe Mdico Adjunto. Servicio de Obstreticia y Ginecologa. Hospital de Txagorritxu.Vitoria Carmen Segura Gonzlez Servicio de Reproduccin. Hospital Gregorio Maraon. Madrid Jorge Fernndez Parra Servicio de Obstreticia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Documentos de Consenso S.E.G.O.
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NDICE
Pg. Epidemiologa y Clnica .................................................................................................................................... 13 Epidemiologa ....................................................................................................................................... 13 Factores predisponentes o de riesgo ............................................................................................ 14 Clnica del embarazo ectpico ...................................................................................................................... 20 Diagnstico del embarazo ectpico ............................................................................................................. 22 Ecografa vaginal................................................................................................................................... 23 Determinaciones biolgicas.............................................................................................................. 24 Tratamiento del embarazo ectpico ............................................................................................................ 26 Quirrgico............................................................................................................................................. 27 Ciruga radical ............................................................................................................................ 27 Ciruga conservadora .................................................................................................................28 Discusin del tratamiento quirrgico.................................................................................. 29 Mdico ................................................................................................................................................... 30 Sistmico ..................................................................................................................................... 30 Local ............................................................................................................................................. 31 Discusin del tratamiento mdico ....................................................................................... 31 Conducta expectante......................................................................................................................... 32 Situaciones especiales ........................................................................................................................ 33 Fertilidad posterior............................................................................................................................. 35 Estudio coste-efectividad de los diferentes tratamientos......................................................... 35 Conclusiones ........................................................................................................................................ 37 Documento de consentimiento informado para embarazo ectpico ................................................. 43
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EPIDEMIOLOGA Y CLNICA
El embarazo ectpico (EE) es un proceso obsttrico que se produce por la nidacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina, generalmente en la trompa uterina, y es responsable de hemorragias, cuadros clnicos graves, prdidas embrionarias e, incluso, de muertes maternas en el primer trimestre de la gestacin (1-3). Tambin es una enfermedad costosa en su diagnstico y tratamiento (2). Existen una serie de factores controvertidos con respecto a esta patologa que deberan considerarse especialmente: Aumento en la incidencia. Casos de riesgo elevado. Tratamiento idneo. Repercusin sobre la fertilidad futura. Hasta finales del siglo pasado ha podido comprobarse el aumento continuado de esta enfermedad en los pases occidentales y tambin en Espaa debido a la importancia que, en su gnesis, ha tenido el desarrollo de algunos factores favorecedores, como las enfermedades inflamatorias plvicas o las nuevas tcnicas de reproduccin asistida. En la actualidad parece asistirse a un estancamiento o incluso descenso del proceso en algunos pases. Ms del 95% de los EE se localizan en la trompa uterina. Un 2,5% se implanta en los cuernos uterinos y el resto, otro 2,5%, se reparte entre el ovario, el crvix y la cavidad abdominal (4,5). En sentido estricto las implantaciones cervicales o stmicas no son gestaciones extrauterinas. Es rara, pero posible, la coincidencia de un embarazo ectpico con otro intrauterino, lo que se conoce como embarazo heterotpico.
Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos pueden citarse de diversas maneras en la literatura segn se considere el nmero de mujeres en edad frtil (15 a 44 aos, como edades lmites de referencia), en cuyo caso las tasas se refieren por 10.000 mujeres; el nmero de recin nacidos vivos (1000) o el nmero de embarazos que, debido a la dificultad de su conocimiento exacto, generalmente se refiere al nmero de partos y se cita tambin por 1000 casos. El nmero de EE ha aumentado extraordinariamente en los ltimos 25 aos, pasando en algunos pases con estadsticas amplias, del 4,5 por 1000 embarazos a cifras cercanas o superiores al 20 por 1000 embarazos (6).
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En otros pases la progresin no ha sido tan grande pero se han duplicado sus cifras en pocos aos (7). Afortunadamente las tasas de mortalidad han descendido abruptamente desde cifras del 35,5 por 1000 ectpicos a 3,8 por 1000 ectpicos, lo que se corresponde tambin por el descenso de la frecuencia observada del proceso (8). En Espaa hasta los aos noventa las tasas que se recogan oscilaban entre 2,8 y 4,5 por 1000 embarazos, notoriamente inferiores a las que se citaban en Francia de 21,9 en 1994 en la poblacin de la Auvergne, donde existe un registro apropiado (9). En Estados Unidos se han recogido tasas de 22 por mil embarazos en 1988 y mayores an, en 1991 segn Coste (9), en Finlandia donde se encontraron tasas de 28 por mil embarazos. Diversos autores (10-17) han sealado tambin en nuestro pas el aumento de esta patologa, citndose tasas de entre 2,8 y 4,5 por 1000 partos para el periodo de 1987-89 y entre 4,4 y 9,0 por 1000 recin nacidos vivos para aos posteriores. En 1998 se llev a cabo el estudio de la incidencia del EE en Andaluca (18) encontrndose que la incidencia haba aumentado un 33% entre 1992 y 1996 y que en el ltimo ao las tasas fueron de 7,7 por mil embarazos conocidos y de 8,8 por mil recin nacidos vivos. En los 1898 casos de EE no se produjo ninguna muerte materna; citndose que las ltimas dos muertes se produjeron en Espaa en el ao 1993. No existen demasiadas publicaciones sobre la incidencia de los embarazos heterotpicos, aunque Fernandez et al (19) consideran que la realizacin de tcnicas de reproduccin asistida ha hecho pasar su frecuencia de 1 por 30.000 partos a 1 por 1300.
Factores predisponentes o de riesgo

La edad es un factor de riesgo para padecer EE. Bouyer et al (20) estudiando el registro de Auvergne encuentran que las mujeres de 40 aos o ms presentan un riesgo de 5,7 frente al 2,1 de las pacientes de entre 35 y 39 aos, comparadas con la frecuencia encontrada en sus pacientes de 25 a 29 aos. No existen otros factores sociales que parezcan establecer mayor riesgo, salvo el tabaquismo. El nivel de educacin no es un factor de riesgo. Clsicamente suelen clasificarse los factores de riesgo de EE en tres grupos, dependientes de alteraciones tubricas, hormonales u ovulares. a) Dentro de los factores tubricos se incluyen todos los que alteran su anatoma o su funcin. Entre ellos, los ms importantes son los infecciosos y los quirrgicos, aunque tambin existen factores congnitos ligados en ocasiones a la utilizacin de dietilestilbestrol. Las causas infecciosas ms frecuentemente reconocidas en la etiologa del EE son las originarias de enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Clamidiasis (21) y gonococia figuran como las causas ms citadas en la actualidad y quizs antes de los aos setenta hubiera de tenerse en cuenta tambin a la tuberculosis (22). Para algunos autores la existencia de serologa positiva para Chlamydias Tracomatis es un factor que multiplica el riesgo de EE por 3,9 (23) y Hillis, del Centro de Control para las enfermedades de EEUU (24), afirma que el riesgo de presentar EE despus de padecer dos infecciones por Chlamydias es de 2,1 y asciende a 4,5 despus de tres procesos de este tipo. Autores espaoles encuentran ese antecedente de enfermedad inflamatoria plvica entre el 5,7% y el 9,8% de sus pacientes (11, 14, 17). Mozas (25) seal que en el 5,9% de una serie prospectiva de pacientes
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diagnosticadas de EIP se produjo un embarazo ectpico entre dos y siete aos despus del episodio infeccioso. Dentro de las anomalas tubricas quirrgicas tienen especial importancia las producidas por la ciruga tubrica reparadora o por la obstructiva realizada con fines de esterilizacin. En el primer caso se refieren entre un 4% (26) y un 8,5% (27) de EE posteriores, observndose que la ciruga reparadora multiplica por 5 el riesgo de padecer la enfermedad. Ha de tenerse en cuenta que estas trompas, sujeto de intervencin, son estructuras alteradas desde el principio. La asociacin de EE con ciruga tubrica esterilizadora se presenta con cierta frecuencia. An cuando suelen sealarse tasas del uno o dos por mil como las habituales, no faltan estadsticas que indican que la frecuencia es superior. Peterson (28) indica cifras del 7,3 por mil en una revisin de 10658 pacientes con ligadura tubrica. Las causas fundamentales seran la oclusin tubrica incompleta, la repermeabilizacin o la fstula tubo-peritoneal. Otras intervenciones quirrgicas sobre rganos prximos, como la apendicectoma, o la cesrea, se relacionan tambin con la aparicin del EE (10, 29). Las alteraciones del trnsito tubrico como causa de EE son relacionadas con el uso de contracepcin hormonal, los dispositivos intrauterinos (DIU) o el tabaquismo. Entre los contraceptivos hormonales seran los progestativos los responsables de ms casos al disminuir la motilidad tubrica. Los DIU actuaran quizs enlenteciendo el trnsito tubrico de los gametos o favoreciendo la aparicin de lesiones tubricas. El tabaquismo, que se considera un factor predisponente especial, parece estar relacionado tambin con la disminucin del peristaltismo de la trompa producida por la nicotina. Rosales et al (30) encontraron que en su casustica de 184 casos el 54% de las pacientes era fumadora, lo que era ms del doble de la tasa prevalente en las mujeres. Otros autores consideran esta relacin dosis-dependiente encontrando que el riesgo relativo de padecer EE se multiplica por 3,7 cuando se superan los 20 cigarrillos por da (31). b) La consideracin de los trastornos hormonales como causa de aumento del riesgo del EE est basada en la alteracin de la motilidad tubrica secundaria a cambios en las concentraciones de estrgenos y progesterona. Ya se ha sealado la relacin existente con los contraceptivos hormonales de predominio gestagnico (32), pero tambin se incrimina en la literatura a las fases lteas deficientes. Sivin (33) relaciona los EE con los DIU con progesterona y tambin con la ingesta masiva de estrgenos-progestgenos periovulatorios con fines de intercepcin. La induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno y gonadotropinas ha sido sealada tambin con mayor incidencia de embarazo ectpico (34). Fernndez, en un estudio de casos y controles (35), hall que el riesgo de EE por la estimulacin de la ovulacin es cuatro veces mayor, independientemente de otros factores de infertilidad, enfermedades de transmisin sexual o patologa tubrica. Se invocan como responsables de este hecho la contractilidad aumentada de la trompa por las elevadas tasas estrognicas que se alcanzan en estas pacientes y la liberacin mltiple de ovocitos. Este mismo hecho favorecera la produccin de embarazos heterotpicos (36, 37). c) Los factores ovulares son difciles de precisar an cuando de siempre se ha atribuido a huevos deficientes la posibilidad de embarazos ectpicos (38, 39), habindose encontrado por Tokkainen (40) un 24% de anomalas en el contenido de ADN de las clulas trofoblsticas de los EE, frente a
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slo el 8% de anomalas hallado en los productos de abortos. Este hecho se relaciona con la edad materna que es un factor de riesgo independiente (31). La teraputica de induccin de la ovulacin, ya sealada, y, ms an, la hiperestimulacin ovrica y las tcnicas de reproduccin asistida pueden seguramente incluirse en este apartado de causas ovulares, sin serlo especficamente, pues producen circunstancias no enteramente fisiolgicas para la fecundacin y la nidacin. Recurdese que el primer embarazo que se obtuvo mediante fertilizacin in vitro fue un EE (41). La frecuencia de EE por el uso de estas tcnicas oscila entre el 4 y el 8% (42), aunque sus resultados no se citen en las recogidas de las casusticas internacionales (43, 44). Dos meta-anlisis (45, 46), realizado uno sobre pacientes en contracepcin y otro sobre estudios realizados para valorar los factores de riesgo, excluyendo la contracepcin, han cuantificado el riesgo de padecer un EE en funcin de los antecedentes de las pacientes cuyos datos se muestran en la tabla 1 (2, 3). Un estudio de casos y controles (31) corrobora tambin estos datos.
TABLA I Factores de riesgo de embarazo ectpico FACTOR DE RIESGO Alto riesgo Ciruga tubrica Esterilizacin Embarazo ectpico previo Exposicin a dietilestilbestrol Uso de DIU Patologa tubrica documentada Riesgo moderado Infertilidad Infecciones genitales previas Mltiples compaeros sexuales Riesgo leve Ciruga plvica/abdominal previa Tabaquismo Duchas vaginales Relaciones sexuales tempranas (<18 aos) 0,9-3,8 2,3-2,5 1,1-3-1 1,6 2,5-21,0 2,5-3,7 2,1 21,0 9,3 8,3 5,6 4,2-45,0 3,8-21,0 ODDS RATIO
Pisarska et al, 1998 (sobre datos de los metaanlisis citados en el texto).
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Los CDC de EEUU expresan que deberan considerarse situaciones o poblaciones de riesgo en funcin de los factores de riesgo reconocidos, aquellas en las que se den algunas de las circunstancias que se refieren: 1. Historia previa de EE tratado conservadoramente que incrementa el riesgo por 10. 2. Antecedentes de ciruga tubrica o plvica. 3. Antecedentes de infeccin plvica. 4. Uso de tcnicas de reproduccin asistida (FIV O GIFT). 5. Utilizacin de DIU. 6. Antecedentes de destruccin endometrial (sinequias, ablacin, etc.). 7. Antecedentes de exposicin intra-tero a dietilestilbestrol. 8. Antecedentes de inflamacin plvica no infecciosa (endometriosis, cuerpos extraos). 9. Salpingitis stmica nodosa.
Bibliografa
1. Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 1993; 329: 1174-81. 2. Dupuis O, Camagna O, Beniflo JL, Batallan A, Dhainault-Renolleau C, Madelenat P. Grossesse extrauterine. Encycl Med Chir. Gynecologie/Obstetrique, 5-032-A-30, 2001. 3. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: 1115-20. 4. Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Ectopic pregnancy. In Operative Obstetrics. Appleton & Lange. Norwalk, Conn. 1995. pp 437-56. 5. Gonzlez-Bosquet J, Cervilla F, Snchez S, Cabero L. Embarazo ectpico ovrico primario: serie de 17 casos. Progr Obstet Gynecol 1993; 36: 493-7. 6. Saraiya M, Berg CJ, Shulman H, Green CA, Atrash HK. Estimates of the annual number of clinically recognized pregnancies in the United States, 1981-91. Am J Epidemiol 1999; 149: 1025-9. 7. Westrom L, Bengstson LPN, Mardh PA. Incidence, trend and risks of ectopic pregnancy in a population of women. BMJ 1981; 282: 15-9. 8. Chang J, Elam-Evans, LD, Berg C, Hemdon J, Flowers L, Seed KA, Syverson CJ. Pregnancy-Related Mortality Surveillance-United States, 1991-1999. MMWR 2003; 52 (SS02); 1-8. 9. Coste J, Bouyer J, Job-Spira N. Epidemiologie de la grossesse extrauterine: incidence et facteurs de risque. Contracep Fertil Sex 1996; 24: 135-9. 10. Legua V, Tortajada M, Ramrez JV, Marn P. Embarazo ectpico: estudio epidemiolgico y diagnstico. Toko-Gin Pract 1987; 46: 343-8.
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11. Labastida R, Cararach M, Izquierdo M, Astudillo T. Embarazo ectpico. Revisin de 159 casos. Progr Obstet Gynecol 1987; 30: 471-4. 12. Tobajas J, Clemente P, Prez J, Gonzlez C, Gonzlez P. Embarazo ectpico: Anlisis del periodo 1984-85. Toko-Gin Pract 1987; 46: 267-70. 13. Campeny A, Bodega MA, Hernndez J, River JC, Manzanera G. Embarazo ectpico. Revisin de la casustica de seis aos. Toko-Gin Pract 1989; 48: 473-5. 14. Mrquez F, Garca-Bentez JL, Ledesma M, Torralba G, Orta A, Martnez de la Ossa, R et al. Gestacin ectpica. Nuestra experiencia en el periodo 1984-87. Progr Obstet Ginecol 1990; 33: 166-74. 15. Rodriguez RN, Cardenal P, Parache J, Alberto JC. Estudio clnico epidemiolgico del embarazo ectpico. Acta Ginecol 1991; 48: 245-30. 16. Deulofeu P, Fbregues F, Vives A, Puerto B, Carmona F, Vanrell JA. Embarazo ectpico. Evolucin de nuestra actitud diagnstica y teraputica. Acta Ginecol 1993; 50: 124-7. 17. Salazar R, Pablo JL de, Cuadra M, Fernndez A. Casustica del embarazo ectpico en nuestro medio. Progr Obstet Ginecol 2003; 46: 533-40. 18. Herruzo A, Rosales MA, Abhesera M, Carrasco S, Galeote J, Gonzlez F et al. Incidencia del embarazo ectpico en Andaluca. Progr Obstet Gynecol 1999; 42: 195-200. 19. Fernandez H, Lelaidier C, Frydman R. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy. Hum Reprod 1995; 10: 1232-6. 20. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly, J-L, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk factors for ectopic pregnancy: A comprehensive analysis based on a large case control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003; 157: 185-94. 21. Pavoneen J, Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis: Impact on human reproduction. Hum Rep Update 1999; 5: 433-47. 22. Botella J. Embarazo Ectpico. Revisin de conjunto. Acta Ginecolgica (Madrid) 1991; 48: 3-16. 23. Coste J, Job-Spira N. Fernandez H, Papiernik E, Spira A. Risk factors of ectopic pregnancy: a case-control study in France, with special focus on infectious factor. Am J Epidemiol 1991; 133: 839-49. 24. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Mackenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 103-7. 25. Mozas J, Molina R, Castilla JA, Molina J, Ramos J, Herruzo A. Valoracin de las secuelas de la enfermedad inflamatoria plvica. Rev Iberoam Fert 1993; 10: 69-73. 26. Coste J, Job-Spira N, Fernandez H, Papiernik E, Spira A. Risk factors of ectopic pregnancy: a case-control study in France, with special focus on infectious factor. Am J Epidemiol 1991; 133: 833-9. 27. Fischer RJ. Loupe microsurgical tubal sterilization reversal. Experience at a community level naval hospital. J Reprod Med 1996; 41: 855-9. 28. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Taylor LR, Trusell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U. S. Collaborative review of Sterilization Working Group. N Engl J Med 1997; 336: 762-7.
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29. Hemminki E, Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1569-74. 30. Rosales MA, Herruzo A. Embarazo ectpico. Epidemiologa y factores de riesgo. Actas del X Congreso de la Sociedad Andaluza de Ginecologa y Obstetricia. SAGO, Huelva. 1997. pp 111-124. 31. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Hernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control population-based study in France. Am J Epidemiol 2003; 157: 185-94. 32. Ory HW. Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices: new perspectives. The Women's Health Study. Obstet Gynecol 1981; 57:137-44. 33. Sivin I. Alternative estimates of ectopic pregnancy risks during contraception. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 1900-3. 34. Gemzell C, Guillome J, Wang CF. Ectopic pregnancy following treatment with human gonadotropins. Am J Obstet Gynecol 1982;143: 761-5. 35. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled ovarian hyperstimulation as a risk factor for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78: 656-9. 36. Prapas Y, Prapas N, Chatziparasidou A, Konstantinou P,Vlassis G. Ovarian hyperstimulation syndrome and heterotopic pregnancy after IVF. Acta Eur Fertil 1994; 25: 331-3. 37. Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review. Fertil Steril 1996; 66: 1-12. 38. Mall FP. Cause of tubal pregnancy and the late of the enclosed ovum. Surg Gynecol Obstet 1915; 21: 289-91. 39. Emnich P, Knoping H. A study of placental villi in extrauterine gestation; a guide to frequency of blighted ova. Placenta 1981; 2: 63-4. 40. Toikkanen S, Jolusuu H, Ekkola R. DNA aneuoploidy in ectopic pregnancy and spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol 1993, 51: 9-13. 41. Steptoe PC, Edwards RG. Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy. Lancet 1976; 1: 880-2. 42. Pellicer A, Garca-Velasco JA, Gallardo E, Remohi J, Simn C. El impacto de las tcnicas de reproduccin asistida en la incidencia del embarazo ectpico. Cuad Med Reprod 1996; 2: 19-31. 43. ESHRE The European IVF-monitoring programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 1998. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2001; 16: 2459-71. 44. ESHRE The European IVF-monitoring programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 1999. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod Human Reproduction 2004; 19: 490-503. 45. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, Van der Veen F. Screening for ectopic pregnancy in symptom-free women at increased risk. Obstet Gynecol 1997; 89: 704-7. 46. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093-9.
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CLNICA DEL EMBARAZO ECTPICO

La sintomatologa del cuadro clnico establecido en el embarazo ectpico (EE) viene determinada por la hemorragia y el dolor en una paciente generalmente amenorreica. Muchas veces, sin embargo, hasta en el 40-60% de los casos, el proceso es asintomtico. Es imposible saber cuntos embarazos ectpicos se resuelven espontneamente. La historia natural del proceso viene determinada por la produccin de un hematoslpinx tras la erosin de los vasos tubricos por la invasin trofoblstica que llevar a la ruptura de la trompa (o de otras estructuras) y a la hemorragia y al dolor. En ocasiones, por dificultades de irrigacin por causa de la insercin lejana al mesoslpinx, se producir un aborto tubo-peritoneal con su eventual reabsorcin, reimplantacin peritoneal o formacin de un hematocele enquistado (1). Estas posibilidades evolutivas hacen que el cuadro clnico pueda variar entre las formas asintomticas y el shock hemorrgico. El dolor abdominal o el sangrado vaginal en el primer trimestre son sntomas de EE, pero son poco sensibles y especficos (2) ya que la mayora de mujeres con estos sntomas tienen embarazos intratero. Los sntomas habituales, adems de los comunes de una gestacin como nuseas y aumento de sensibilidad mamaria, son la amenorrea, el dolor abdominal y las metrorragias. a) Amenorrea. Puede estar ausente, pero generalmente es de corta duracin, siempre en el primer trimestre, salvo casos excepcionales, y habitualmente de entre 7 y 10 semanas. En ocasiones falseada por la presencia de las hemorragias y puede confundirse con una menstruacin. b) Dolor abdominal, que depende del momento evolutivo. De inicio se manifiesta en la parte inferior del abdomen, lateral y sordo que puede hacerse plvico. A medida que el proceso progresa, previa a la rotura tubrica, su intensidad se hace ms importante. A veces, si se produce un hematoma en el fondo de saco de Douglas, puede aparecer tenesmo. Cuando hay rotura, el dolor se hace agudo y severo en la parte inferior del abdomen por irritacin peritoneal por el hemoperitoneo y que, a veces, por irritacin diafragmtica se acompaa de omalgia y mareos. El dolor abdominal sbito, intenso y unilateral es el evento ms frecuente en el 90-100% de las mujeres con embarazo ectpico. El dolor que se irradia al hombro, con sncope, shock como consecuencia del hemoperitoneo, se presenta en el 20% (3) y en otras ocasiones puede referirse como simple molestia o pesadez hipogstrica. c) Metrorragias. Son consecuencia de la estimulacin hormonal del endometrio en el que se forma la decidua. En ocasiones pueden estar ausentes y generalmente son escasas y de sangre obscura, y recidivantes. A veces por ser ms abundantes pueden simular un cuadro de amenaza de aborto o aborto. Raramente se expulsa la caduca que puede confundirse con un aborto. La metrorragia aparece en el 50-80% en algn momento de la evolucin clnica, escasa y recidivante, de color sepia, y slo a veces roja y abundante, pudindose confundir con un aborto. Es frecuente no encontrar la triada tpica de amenorrea, sangrado vaginal irregular y dolor abdominal (4). Generalmente el inicio de los sntomas se presenta tras siete semanas de amenorrea y si no se sospecha puede ser confundido con aborto, patologa ovrica e incluso con enfermedad inflamatoria plvica (5).
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Otros sntomas que se asocian en funcin de la evolucin del proceso son derivados de la hemorragia intraperitoneal que puede producir lipotimias y llevar al shock tras un cuadro de dolor agudo e intenso. Signos menores pueden ser vrtigo, tenesmo rectal y expulsin de caduca (6). Los signos ms frecuentes se encuentran en la exploracin abdominal; el 90% de las pacientes presenta sensibilidad abdominal, y signo de rebote en el 70%, sobre todo en el caso de un EE roto. El examen plvico es inespecfico; dolor a la movilizacin cervical en dos tercios de las pacientes, y una masa palpable anexial en el 50% (4), que en el 20% de los casos corresponde con el cuerpo lteo qustico, a veces contralateral al EE. El examen con espculo confirma el origen endouterino de la metrorragia (6). Aunque una cifra baja de hemoglobina y un nivel lquido intraperitoneal en la ecografa son los mejores predictores de ruptura tubrica, algunos estudios han tratado de correlacionar los signos vitales con el accidente tubrico concluyendo que la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica, aislados, son signos poco sensibles de ruptura tubrica. Sin embargo encuentran que el "shock index" (frecuencia cardiaca/presin arterial sistlica) cuando es mayor de 0,70 puede ser un buen predictor de accidente tubrico (7). Hay formas especiales poco frecuentes, pudiendo destacar: Embarazo intersticial o cornual: La rotura suele ocurrir ms tardamente que en el embarazo tubrico (8-16 semanas) y la hemorragia es muy copiosa y grave debido al lugar de implantacin (ovario-arterias uterinas) (8), ocasionando este sangrado profuso una elevada mortalidad. Embarazo abdominal: Es una forma rara de EE que se asocia a una elevada morbi-mortalidad (9). La implantacin dentro de la cavidad abdominal puede ser primaria o secundaria (10). El cuadro clnico es inespecfico, incluyendo dolor abdominal difuso y leve, amenorrea, sangrado escaso y sensacin de peso en el abdomen. Embarazo cervical: La implantacin y el desarrollo de una vescula gestacional en el canal endocervical representa menos del 0,5% de los EE (11). La clnica pasa de una metrorragia indolora de primer trimestre a una situacin grave con elevada mortalidad (12). Embarazo heterotpico: Ms frecuente desde la utilizacin de las tcnicas de reproduccin asistida. Difcil de diagnosticar clnicamente cuando hay una gestacin intrauterina asociada. Puede presentarse con dolor abdominal, que es una constante tras la estimulacin ovrica, y pequeas metrorragias atribuibles a la prdida de uno o ms huevos implantados en el tero (6) (ectpico heterotpico, cervical, ovrico). En la era de la reproduccin asistida algunos embarazos ectpicos se diagnostican antes de ocasionar sntoma alguno gracias a las mltiples ecografas que se realizan precozmente a estas pacientes.
Bibliografa
1. Dupuis O, Camagna O, Beniflo JL, Batallan A, Dhainault-Renolleau C, Madelenat P. Grossesse extrauterine. Encycl Med Chir. Gynecologie/Obstetrique 2001; 5-032-A-30. 2. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency deparment diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1993; 19:1098-10.
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3. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa; 8ed.; Mxico; 2000; p 163. 4. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad; Madrid; Waverly Hispnica S.A. 2000; p 1150. 5. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. Regular Review. BMJ 2000; 320: 916-9. 6. Herlicoviez M, Barjot P, Lucas V, Six T, Von Theobald. Conduite tenir devant des hemorragies du premier trimestre de la grossesse. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Gyncologie/Obstetrique, 5049-D16, 1995, 11p. 7. Birkham R, Gaeta T J, Van Deusen S K, Tloczkowski J. The ability of traditional signs and shock that identify ruptured ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1293-6. 8. Dorfman SF, Grimes DA, Cates W Jr, Binkin NJ, Kafrissen ME, O'Reilly KR. Ectopic pregnancy mortality, United States, 1979 to 1980. Clinical aspect. Obstet Gynecol 1984; 64: 386. 9. Pericop M, Tomosoiu C, Feurdean M, Gafencu C, Musca S, Slatineanu S, Daniil C. Abdominal Case report, review of literature. Rev Med Soc Chir Med Nat Iasi Rumania 2000; 104:139-42. 10. Studdeford WE. Primary peritoneal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 487-91. 11. Lamberte P, Marpeau L, Jannet T, Truchet F, Safar E, et al. Cervical pregnancy: conservative treatment with primary embolization of the uterine arteries. A case report. Review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995; 24: 43-7. 12. Peleg D, Bar-Hava J, Meumen-Levin M, Ashkenazi J, Ben-Rafael Z. Early diagnosis and successfull nonsurgical treatment of viable combined intrauterine and cervical pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 405-8.
DIAGNSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO

A pesar del incremento en la incidencia del embarazo ectpico (EE), la mortalidad asociada a l ha disminuido significativamente gracias al perfeccionamiento de los mtodos diagnsticos que permiten un diagnstico precoz, antes de la ruptura de la trompa, y que posibilitan un tratamiento extrahospitalario (1). Dentro de una estrategia de diagnstico de EE, sin alcanzar situaciones severas de compromiso vital, los tres pilares sobre los que debe basarse el diagnstico de EE son: Clnica. Ecografa vaginal. Determinacin de -HCG. Gracia y cols. (1) compararon seis algoritmos diagnsticos; ecografa seguida de cuantificacin de HCG, cuantificacin de HCG seguido de ecografa, cuantificacin de progesterona seguido de ecografa y HCG, cuantificacin de progesterona seguida de HCG y ecografa, ecografas seriadas, y exmenes clnicos. Encontraron que el uso de la ecografa y cuantificacin de HCG es el mejor al-
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goritmo diagnstico ya que no dej de diagnosticar ningn embarazo ectpico, se interrumpieron pocos embarazos intrauterinos y se realizaron pocos procedimientos quirrgicos.
A) Ecografa vaginal
La ecografa es hoy da el elemento esencial en el diagnstico del EE. El diagnstico ecogrfico de certeza del EE slo puede hacerse si se identifica el embrin o actividad cardiaca fuera del tero, circunstancia que sucede en el 20% de los casos. El hallazgo ecogrfico es semejante al observado en gestaciones eutpicas: saco gestacional frecuentemente menos regular, con corona trofoblstica, vescula vitelina y embrin. Dada la escasa frecuencia de hallazgos de certeza, es necesario recurrir a signos ecogrficos indirectos (A): Ausencia de saco gestacional intratero visible por ecografa vaginal en gestante con niveles de HCG superiores a 1000-1500 UI/l o gestaciones correctamente datadas por encima de la semana 5 (2,4). La existencia de un saco gestacional intratero no descarta la existencia de un EE, sobre todo en casos de reproduccin asistida. La presencia de un saco intraterino, irregular, sin contenido, sin vescula vitelina o embrin, podra corresponderse con un pseudosaco, hallazgo presente en un 10-20% de EE. La imagen ms frecuente se corresponde con una masa anexial, generalmente prxima al ovario sobre la lnea que corresponde al ligamento ancho, por fuera del contorno lateral del tero, con un aspecto semejante al de un ndulo mioma toso, regular, algo ms ecognico, en el que no se identifican estructuras en su interior. Cuando la gestacin ectpica tubrica evoluciona, el hematoslpinx genera una masa anexial generalmente fusiforme y muy heterognea en su contenido, en la misma localizacin que la ya descrita aunque de mayor extensin. La identificacin de lquido libre en pelvis, especialmente en fondo de saco de Douglas, puede corresponder con hemorragia o aborto tubrico, frecuentemente correlacionado con la imagen del hematoslpinx ya descrita. No obstante cierta cantidad de lquido libre puede existir en algunos embarazos normales. El lugar ms comn de implantacin de la gestacin ectpica es la trompa de Falopio. Sin embargo, los EE pueden asentar en el ovario, en el abdomen o en el cuello uterino. En estos casos los hallazgos descritos habra que trasladarlos al rgano afectado, en el que se produce un engrosamiento asociado a imgenes hemorrgicas o saculares. En aquellas gestaciones no visibles en ecografa, la medida del grosor endometrial no es til para establecer el diagnstico (3). Doppler color: No es necesaria su aplicacin en todos los casos, slo en aquellos en los que existen dudas en la naturaleza de la masa anexial, o su diferenciacin con ovarios o estructura intraovricas como folculos o el cuerpo lteo (patrn doppler caracterstico).
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El estudio vascular se debe realizar sobre la masa anexial, intentando identificar mediante doppler color la seal de flujo que contiene la corona trofoblstica y que se corresponde con un patrn vascular continuo de baja impedancia. La ausencia de seal color y patrn vascular trofoblstico caracterstico en un saco intratero sin estructuras internas es un elemento informativo sugerente de pseudosaco. El aumento de la vascularizacin y de velocidad de flujo de los vasos tubo-ovricos, segn la localizacin del saco, se produce en procesos inflamatorios que generan una respuesta hipermica como la EIP o el EE. El Doppler color aumenta la sensibilidad de la ecografa, sobre todo en embarazos incipientes, si bien esta tcnica depende de la capacitacin de la persona y la disponibilidad de recursos.
B) Determinaciones biolgicas
1) HCG Determinacin aislada: Las cifras absolutas de HCG tienen escaso valor, ya que si bien las cifras son mas bajas en el embarazo ectpico que las correspondientes a un embarazo normal, no distinguen entre situaciones de aborto o un error en la datacin de un embarazo. Es fundamental su correlacin con los hallazgos ecogrficos en el sentido de la presencia o ausencia de saco gestacional intratero con cifras superiores a 1000-1500 UI/l (2,4). Determinacin seriada: Yale, en 1981, realiz una observacin que an hoy forma parte del algoritmo diagnstico del embarazo ectpico: en las primeras semanas de embarazo intrauterino normal los niveles de HCG se duplican cada dos das y cuando el incremento es menor se asocia a embarazo ectpico y a aborto espontneo. El aumento de la HCG no es siempre lineal y vara segn la edad gestacional. Adems algunos embarazos ectpicos producen un aumento normal de la HCG (4). Se recomienda realizar determinaciones de HCG cada dos das ya que entre la cuarta y la octava semana de gestacin esta hormona se duplica cada 2-3,5 das (5,B,C). Conclusin: La determinacin de HCG no es un valor diagnstico en s, sino una ayuda combinada con otras exploraciones como la ecografa. 2) PROGESTERONA Algunos autores utilizan como mtodo diagnstico el nivel srico de progesterona. En mujeres con embarazo intrauterino estos niveles son ms altos que en aquellas con embarazos no viables, incluyendo el embarazo ectpico y el aborto diferido (2). Sin embargo los niveles en estas dos ltimas circunstancias no se diferencian entre s. Niveles de progesterona mayores de 25 ng/mL indican embarazo evolutivo intrauterino, menores de 5 ng/mL son indicativos de embarazo no evolutivo (6,D,E). Buckley y cols. no encontraron ningn caso de embarazo ectpico con niveles de progesterona mayores de 22 ng/mL (7).
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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO
ECOGRAFA VAGINAL
Diagnstico
No Diagnstico HCG
EMBARAZO INTRATERO
EMBARAZO ECTPICO > 2000 UI/L LEGRADO < 2000 UI/L HCG SERIADAS
Vellosidades coriales
No vellosidades coriales LAPAROSCOPIA
> 2000 UI/L ECOGRAFA
anmalo de HCG LEGRADO
ABORTO SOSPECHA EMBARAZO ECTPICO Vellosidades coriales No vellosidades coriales
ABORTO
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Conclusin: Dada la imposibilidad diagnstica de distincin entre EE y aborto, la duda en los niveles entre 5 y 25 ng/mL y la dificultad de su determinacin de una forma rpida en muchos centros, es un parmetro poco utilizado en el apoyo diagnstico del EE. En el intento de un diagnstico precoz se han desarrollado otros marcadores. Birkhahn y cols. observaron que los marcadores de destruccin del msculo liso pudieran ser tiles en la evaluacin
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del embarazo ectpico y aunque su utilidad clnica permanece sin establecer, concluyeron que la SMHC (miosina de cadena pesada de msculo liso) se encuentra elevada en las pacientes con embarazo ectpico (8). El factor inhibidor de la leucemia se expresa en el proceso de implantacin y es menor en las pacientes con embarazo ectpico sin embargo an no se ha encontrado el punto de corte ptimo que lo haga til en el manejo de la gestacin ectpica (9). La resonancia magntica nuclear ha sido utilizada por algunos como tcnica de imagen pero no parece aportar datos que justifiquen su uso de forma rutinaria debido a su coste econmico.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO

La utilizacin de manera sistemtica y rutinaria de mtodos de diagnstico no invasivos y con gran sensibilidad, han hecho posible el diagnstico temprano del embarazo ectpico y por ende la posibilidad de aplicar opciones teraputicas ms conservadoras. En el transcurso de su historia un avance importante en el diagnstico precoz se hizo posible gracias a la dosificacin de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (HCG), la ecografa abdominal y ms tarde la transvaginal. La actitud teraputica ante un embarazo ectpico se ha visto modificada en estos ltimos aos, posibilitando tratamientos menos agresivos del proceso. En la actualidad son raras las situaciones en las que peligra la vida de la mujer, con gran hemoperitoneo y shock hipovolmico y en la mayor parte de los casos el diagnstico se realiza antes de la rotura tubrica. El tratamiento quirrgico clsico, consistente en laparotoma y salpinguectoma, tiene hoy da alternativas tales como el tratamiento mdico con metotrexate u otras sustancias, administradas por va sistmica o local, la posibilidad de una conducta expectante y alternativas laparoscpicas para practicar salpinguectoma o salpingostoma. Los embarazos patolgicos comportan un aumento de HCG < 66% en 48 horas. No obstante, un 15% de embarazos patolgicos pueden cursar con un aumento anormal de dicha hormona. Por otra parte, los incrementos anormales de HCG no discriminan entre un embarazo ectpico y una gestacin intrauterina disevolutiva. Algo parecido puede decirse a propsito de las cifras de progesterona srica. El clnico, dependiendo de las caractersticas y el inters reproductivo de cada paciente, puede aplicar tratamientos de similar efectividad en funcin del inters de la enferma. Siendo un gran desafo el diagnstico precoz, no lo es menos tener posibilidades de indicar un tratamiento lo ms conservador posible, ya que resulta penosa la resolucin de un embarazo ectpico complicado con abdomen agudo hemorrgico a expensas de un tratamiento radical. Antes de la toma de decisin del tratamiento a realizar, debemos tener en cuenta una serie de factores, tales como la edad, la paridad anterior, el estado de la trompa contralateral as como el de la trompa afecta. Para la seleccin de la va de abordaje quirrgico, laparoscpica o laparotmica, as mismo valoraremos el estado de la trompa (rota o no), la localizacin del embarazo (intersticial, stmico, ampular), el tamao de la tumoracin, la accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias), las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad.
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El tratamiento conservador con la intencin de mantener la capacidad reproductora de la trompa, puede ser "quirrgico" (salpingostoma), con evacuacin del trofoblasto ectpico conservando la trompa afecta, y "mdico", administrando metotrexate para producir la lisis del trofoblasto ectpico. Existen diferentes opciones teraputicas para el embarazo ectpico: el quirrgico, el mdico y la conducta expectante.
1. Quirrgico
El tratamiento quirrgico es el que se utiliza con mayor frecuencia en el embarazo ectpico. La laparotoma exploradora fue introducida en 1884 por Robert Lawson. Tait fue quien realiz la primera salpinguectoma salvando la vida de la mujer (1). En el pasado el tratamiento siempre era quirrgico y destinado a extirpar el anejo afecto. El tratamiento quirrgico radical est indicado en casos de: - Ectpico roto, con alteracin hemodinmica. - Laparoscopia dificultosa. - Gestacin cornual, con mayor sangrado y de ms difcil hemostasia por va laparoscpica. El tratamiento quirrgico radical es el tratamiento de eleccin en los casos dramticos de rotura tubrica con gran hemoperitoneo y compromiso hemodinmico. Tras estabilizar la hemodinamia con reposicin de volumen, se realiza laparotoma y una vez abierto el peritoneo se identificar la trompa sangrante, pinzando las vas de vascularizacin de la trompa (mesosalpinx), procediendo despus a la salpinguectoma. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectpico por laparoscopia (2). Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica con mnimo acceso, han aparecido nuevas tendencias en la ciruga del embarazo ectpico. Con las dos vas de abordaje, la laparotmica reservada para situaciones de emergencia y la laparoscpica, en situaciones hemodinmicamente estables, se pueden realizar tanto tratamientos radicales (salpinguectoma), como tratamientos conservadores (salpingostoma y expresin tubrica) (3).
Ciruga radical - SALPINGUECTOMA Se realiza en ectpicos rotos y sin romper y sus indicaciones son: A. Absolutas: Dao severo de la trompa. Afectacin del mesoslpinx. Sangrado abundante.
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B. Relativas: Ciruga tubrica previa. Embarazo ectpico iterativo. Maternidad completada o deseos de esterilizacin. Pacientes en programa FIV que presentan hidroslpinx en la trompa contralateral (salpinguectoma bilateral).
Ciruga conservadora A. CONDICIONES - Ausencia de sintomatologa o signos ecogrficos de rotura. - Paciente hemodinmicamente estable. - Hematosalpinx < 3 cm. - HCG < 5000 mUI/ml. - Deseo gensico. - Consentimiento informado. B. CONTRAINDICACIONES - Rotura tubrica. - Inestabilidad hemodinmica. - Contraindicaciones propias de la tcnica endoscpica.
- SALPINGOSTOMA En la actualidad es el tratamiento quirrgico ms utilizado para preservar la fertilidad. Se realiza en casos hemodinmicamente estables, con gestacin tubrica de localizacin distal (ampular), y en casos de embarazos no complicados, en aqullos en los que la trompa tenga pocas alteraciones anatmicas o en casos de trompa nica (Tabla 1). La salpingostoma, tambin llamada salpingotoma lineal, descrita por primera vez por Stromme en 1953 (4), se utiliza para eliminar un embarazo pequeo (no complicado ni roto) y en la mitad distal de la trompa, realizando una incisin lineal en el borde antimesentrico de la trompa, evitando la coagulacin de los puntos sangrantes y, si recurrimos a ella, hacindolo siempre de la manera menos traumtica posible (lser, coagulacin bipolar). El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. El cierre se realiza la mayor parte de las veces de manera espontnea, aunque hay autores que recomiendan un plano de sutura (5).
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TABLA I Tratamiento conservador. Condiciones y contraindicaciones CONDICIONES Ausencia de sintomatologa o signos ecogrficos de rotura Paciente hemodinmicamente estable Hematoslpinx < 3 cm HCG < 5000 mUI/ml Deseo gensico Consentimiento informado
CONTRAINDICACIONES Rotura tubrica Inestabilidad hemodinmica Insuficiencia heptica o renal Anemia, leucopenia (<2000), trombocitopenia (<100.000)
- EXPRESIN TUBRICA Se puede realizar en los ectpicos fmbricos expresin o aspiracin del contenido tubrico.
DISCUSIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO En pacientes hemodinmicamente estables, tres estudios randomizados han demostrado de manera concluyente las ventajas de la ciruga laparoscpica en relacin a la laparotoma. El abordaje laparoscpico precis menos analgesia, produjo menos prdida hemtica y la hospitalizacin result ms corta (3,6,7). En uno de estos estudios (6) no se encontraron diferencias en la cifra de ectpicos persistentes. En los otros dos (3,7) hubo ms persistencias en el grupo laparoscpico. En dos estudios (3,6) los ectpicos persistentes se resolvieron con tratamiento mdico. En el otro (7) aparecieron ocho pacientes con ectpico persistente en el grupo laparoscpico; cinco se trataron mediante laparotoma, dos con otra laparoscopia y una con methotrexate. La nica paciente con ectpico persistente en el grupo laparotmico fue relaparotomizada. Combinando las cifras de estos tres estudios, deseaban embarazo 69 pacientes del grupo laparoscpico y 76 del grupo laparotmico. La cifra de gestacin intrauterina posterior fue de 61% y 53% y la de ectpicos de 7% y 14% respectivamente. Parece que no hay diferencia en cuanto a resultado reproductivo tras salpingostoma por laparoscopia o por laparotoma. La ciruga conservadora comporta un alto porcentaje de xitos. La cifra de ectpico persistente oscila entre 3% (6) y 20% (8).
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Tras el tratamiento conservador, se recomienda un seguimiento con determinacin semanal de BHCG srica hasta su negativizacin. Si el nivel persiste elevado se administra una dosis de methotrexate por va intramuscular. Los resultados reproductivos tras tratamiento por ectpico persistente se revisaron en 50 casos. Tras 36 meses de seguimiento, 19 mujeres (59%) consiguieron gestacin intrauterina entre 32 que lo intentaron (9). Un estudio compar de forma prospectiva los resultados tras ciruga conservadora versus ciruga radical. Entre 86 mujeres que buscaron embarazo, las gestaciones intrauterinas fueron del 60% y del 53,8% y la tasa de ectpico recidivante del 18,3% y 7,7%, respectivamente (10). Si comparamos los resultados obtenidos tras salpingostoma por laparoscopia y por lapatoroma, las cifras son similares en ambos grupos. Las tasas de gestaciones intrauterinas son del 60% y la de ectpico recidivante del 15% aproximadamente (11-13). Los resultados tras salpinguectoma rotal o parcial rondan el 40% para las gestaciones intrauterinas y el 10% para ectpicos recidivados (12,14,15). Tampoco parecen existir diferencias en la fertilidad ulterior o en la formacin de adherencias si se compara salpingostoma con y sin sutura tubrica (16). En pacientes con una sola trompa se han comunicado cifras posteriores de gestaciones intrauterinas que alcanzan hasta el 100% de los casos, si bien en series con pocas pacientes (17). En otra serie dicho porcentaje desciende al 53% (18). La cifra de ectpico recidivado ronda el 20% (18). En estas pacientes la fertilizacin in vitro puede considerarse como alternativa. Otros factores pueden influir en la ulterior fertilidad. Pouly y cols. (19) describieron tres factores que rebajan la cifra de gestaciones intrauterinas e incrementan la de ectpicos recidivantes: la historia de esterilidad, las adherencias perianexiales homolaterales y el estado de la trompa contralateral. Tambin se ha comunicado que el 92,9% de los embarazos espontneos tras tratamiento quirrgico por embarazo ectpico ocurren en los primeros 18 meses (14).
2. Mdico
Consiste en la administracin de sustancias capaces de causar la lisis del trofoblasto ectpico. Los criterios para la inclusin de pacientes en este tipo de tratamiento son: embarazo ectpico no complicado, hemodinmicamente estable, con funcin heptica y renal normales, masa anexial de pequeo tamao y dosis bajas de HCG (Tabla 1). Se han empleado diversas sustancias por va sistmica (methotrexate y actinomicina D) o tpicamente (methotrexate, prostaglandinas, glucosa hiperosmolar, cloruro potsico, RU 486).
A. SISTMICO El tratamiento sistmico se realiza fundamentalmente con methotrexate. Dicha sustancia es un antimetabolito anlogo del cido flico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y, por tanto, impide la sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN). Entre sus efectos adversos se incluyen: anorexia, diarrea sanguinolenta, leucopenia, depresin, coma, trombocitopenia, estomatitis ulcerativas, alopecia, dermatitis, elevacin de las enzimas hepticas y neumonitis. Se administra en las siguientes circunstancias:
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a) Cuando la -HCG se mantiene elevada despus de un tratamiento quirrgico conservador. b) Cuando se observa una meseta de -HCG de 12 a 24 horas despus de un legrado. c) Cuando se detecta por ecografa transvaginal un tero vaco, con niveles de HCG < 2000 mUI/ml y un embarazo ectpico menor o igual a 3 cm. Se administra por va intramuscular a dosis de 1mg/kg/da, asociado o no a 0,1 mg/kg/da de leucovorin, o bien una dosis de 50 mg/m2. Se repite la dosis si en la medicin de HCG el descenso es inferior al 15% del valor basal. Este esquema se repite hasta que exista una disminucin en dos das consecutivos de los ttulos de HCG del 15% o mayor . Hay fracaso de la medicacin cuando no se produce descenso de la -HCG.
B. LOCAL La dosis nica empleada para el tratamiento local oscila entre 25 y 50 mg utilizndose en casos de embarazos ectpicos pequeos y de localizacin proximal. La inyeccin de este frmaco, tanto bajo gua laparoscpica como ecogrfica, tiene un xito significativamente menor en cuanto a la eliminacin del embarazo tubrico. La salpingocentesis es una tcnica que consiste en inyectar agentes teraputicos como cloruro de potasio, methotrexate, prostagladinas o solucin glucosada hiperosmolar en el embarazo ectpico por va transvaginal bajo control ecogrfico o mediante laparoscopia.
DISCUSIN DEL TRATAMIENTO MDICO En una revisin de 24 estudios, a propsito de su empleo en el embarazo ectpico en 284 casos, slo en 15 casos (5%) fue necesaria ciruga ulterior por fracaso del tratamiento (20). En dichos estudios el frmaco se emple por va parenteral y por administracin local. Estudios ms recientes han empleado una dosis nica de 1 mg por kilo de peso o bien 50 mg por m2 de superficie corporal (21-23). El ndice de xitos con inyeccin local de esta sustancia oscila entre el 70 y el 95% (21,24). La tasa posterior de embarazos intrauterinos fue del 48% y del 6% la de ectpico recidivado. Los niveles de BHCG sricos fueron indetectables a los 35 das (24). Para la administracin local de methotrexate en el saco gestacional, bajo control laparoscpico, se emplearon dosis del producto que oscilaron entre 5 y 100 mg; para la disolucin se utiliz suero salino, entre 0,8 y 10 mg. La tasa de xitos oscil entre 43 y 100%. Con posterioridad se consigui un 58% de gestaciones intrauterinas y se produjeron un 10% de ectpicos recidivados. Un estudio prospectivo y randomizado ha confirmado que la inyeccin local de methotrexate es tan eficaz como la intramuscular y produce menos efectos secundarios (25). La tasa de xitos tras una inyeccin nica intramuscular de methotrexate super el 90%. En dichos estudios prospectivos se utiliz una dosis de 50 mg por m2 de superficie corporal. La posterior tasa de gestaciones intrauterinas fue del 58% y del 9% la de ectpicos recidivados. La BHCG srica se normaliz entre 23 y 35 das (23,26).
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En una revisin de 24 estudios se concluy que la rotura tubrica fue de 32% si la BHCG srica era > 10.000 mUI/ml y del 3 % si era < que dicha cifra (20). Otros autores han recomendado que el methotrexate se emplee slo si la BHCG es < 2.000 mUI/ml y el tamao del ectpico < 2 cm. En este estudio la tasa de fracasos fue del 23% si BHCG < a 2.000 mUI/ml y del 71% por encima de dicha cifra. As mismo el tratamiento fracas en el 24% de casos con ectpico < 2 cm y en el 48% por encima de dicha cifra (27). En otro estudio se encontr una tasa de fracasos del 14,3% en presencia de actividad cardiaca fetal la cual se redujo al 4,7% en su ausencia (23). Pese a que no existe un claro nivel de corte se produce una mayor tasa de fracasos del tratamiento con niveles altos de BHCG srica, mayores tamaos tubricos, presencia de dolor abdominal o existencia de actividad cardiaca fetal. Las pacientes sometidas a tratamiento con methotrexate deben ser advertidas del posible incremento del dolor abdominal entre 6 y 7 das postratamiento; ello ocurre entre el 33,3% (26) y el 59,2% de los casos (23). Stovall y Ling (23) describieron que en el 86% de las pacientes la BHCG srica aumenta entre 1 y 4 das postratamiento. Tambin se ha descrito el aumento de dicha hormona hasta los 17 das de su administracin, o su mantenimiento en meseta, ya fuera tras salpingostoma o post-administracin de methotrexate (28). Igualmente se ha descrito que tras la administracin de methotrexate el embarazo ectpico puede aumentar de tamao y hacerse ms vascular sin que ello implique un fracaso teraputico (29). Se han descrito alteraciones en la funcin heptica, estomatitis, gastroenteritis y depresin medular. Su incidencia es del 21% con tratamiento sistmico y del 3% con tratamiento local. Ocasionalmente se han descrito alopecia reversible, persistencia del hematosalpinx y dao de la mucosa tubrica. Dos ensayos prospectivos y randomizados han comparado salpingostoma laparoscpica frente a methotrexate local mediante control laparoscpico (30,31). En uno de ellos (30) se describi una tasa de xitos de 87,5% en 24 pacientes tratadas por salpingostoma y de 89,7% en 29 pacientes tratadas con methotrexate local bajo control laparoscpico. El otro estudio randomizado (31) se interrumpi por los pobres resultados en el grupo tratado con methotrexate. Fernandez y cols. (21) en un estudio prospectivo y randomizado compararon la salpingostoma laparoscpica y la inyeccin ecoguiada de methotrexate. La estancia hospitalaria result ms corta en el grupo del methotrexate pero la resolucin de los niveles sricos de BHCG fue ms rpida en el grupo quirrgico. A pesar de que no se puede concluir si es preferible la ciruga laparoscpica o el tratamiento con methotrexate, ste es una opcin vlida para algunas pacientes con embarazo ectpico. No parece tener mucho sentido la administracin local de methotrexate, por va laparoscpica, cuando ya se han asumido los riesgos inherentes a la ciruga. Adems, la administracin i.m del methotrexate, parece ms prctica y menos cirujano-dependiente que la administracin ecoguiada.
3. Conducta expectante
La conducta expectante ha sido defendida sobre la base del conocimiento de que la evolucin natural de muchos embarazos ectpicos tempranos derivar en una reabsorcin o en un aborto tu-
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TABLA II Requisitos para el tratamiento expectante Paciente asintomtica Hemodinmicamente estable Deseo gensico Trompa ntegra HCG < 1000 mUI/ml o en descenso Consentimiento informado
brico (32). Este manejo se considera como una alternativa para pacientes con embarazos ectpicos pequeos y con concentraciones sricas de HCG en descenso (33). Hoy da merced a los mtodos de deteccin precoz es posible efectuar un seguimiento adecuado en el caso de optarse por una conducta expectante, puesto que los mismos pueden tener una remisin espontnea en el 64% de los casos (34) (Tabla II). Esta alternativa no constituye ninguna novedad. Con anterioridad se randomizaron 114 pacientes para recibir tratamiento quirrgico o conducta expectante. La tasa de xitos fue del 57%. Sin embargo, en la mayora de pacientes en las cuales fracas la conducta expectante, la clnica fue muy acusada con hemoperitoneo o ruptura tubrica. Hoy da, gracias a la ecografa vaginal y a las determinaciones de -HCG el panorama ha cambiado. Al igual que sucede con el methotrexate no existen factores pronsticos especficos que nos prevengan ante los fracasos de esta conducta. Un descenso en el tamao del embarazo ectpico tiene un elevada sensibilidad y un 100% de especificidad en prever la resolucin espontnea del proceso (35). Shalev y cols. (36) encontraron que el ndice de fracasos es del 93,3% con cifras de -HCG > 2.000 mUI/ml y del 40% por debajo de esta cifra. Otro estudio describi tasas de xito de 98, 73 y 25% cuando las cifras de BHCG se situaron, respectivamente, por debajo de 200, 500 y por encima de 2.000 mUI/ml (37). Hay que destacar que se han descrito roturas tubricas con niveles muy bajos o incluso decrecientes de -HCG. Con tales cifras de -HCG la conducta expectante ser posible, casi exclusivamente, en centros de reproduccin asistida y en general en aquellos lugares en los que el diagnstico de la gestacin se realice muy precozmente.
Situaciones especiales
1. Embarazo ectpico ovrico Debido a la gran vascularizacin del trofoblasto en el tejido ovrico, son frecuentes las hemorragias severas, por lo que la ooforectoma o la reseccin en cua amplia del ovario han sido los tratamientos tradicionales (38). En la actualidad ante situaciones hemodinmicamente estables, sin rup-
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tura, se realiza reseccin del saco gestacional por va laparoscpica como tratamiento de eleccin para obtener en el 75 a 80% de los casos la conservacin ovrica preservando la fertilidad. Se ha observado una mnima destruccin folicular al utilizar electrocoagulacin, comprometiendo en menor grado la funcin ovrica (39). El methotrexate de manera sistmica tambin ha sido utilizado en diagnsticos precoces (40). 2. Embarazo cervical La importancia del diagnstico precoz posibilitar un tratamiento ms conservador, con el objeto de preservar as la fertilidad materna, ya que desafortunadamente la histerectoma es a menudo necesaria en la mayor parte de los casos, debido a la hemorragia incoercible que lleva asociada una alta morbi-mortalidad (41). El tratamiento conservador rara vez es posible despus del primer trimestre. Cuando el diagnstico se realiza precozmente y el sangrado es escaso, la administracin de methotrexate sistmico puede ser una primera opcin, asociada o no a su administracin local (42). En presencia de hemorragia importante, se han sugerido gran nmero de opciones quirrgicas (43), tales como legrado y taponamiento, amputacin cervical, cerclaje cervical con o sin obturacin intracervical, packing vaginal con colocacin de sonda de Foley en el canal cervical, y en ocasiones ligadura de ramas descendentes de la arteria uterina, ligadura bilateral de la arteria ilaca interna o hipogstrica y embolizacin angiogrfica de la arteria uterina (44). Con una amenorrea de ms de 12 semanas, la histerectoma total an constituye el tratamiento de eleccin. 3. Embarazo cornual El embarazo cornual, asentado entre el ostium proximal y la porcin stmica de la trompa, presenta unas particularidades anatmicas, que le hace comportarse de manera diferente a otras localizaciones. Reposa sobre un mayor grosor de capa muscular, con gran vascularizacin proveniente tanto de la arteria uterina como de la ovrica y llegando en ocasiones hasta la 16 semana de gestacin, con consecuencias graves si no se realiza un diagnstico precoz (45). Aunque la ciruga laparoscpica es una opcin valida de tratamiento, no ha sido comnmente aceptada por las dificultades que entraan la hemostasia y la importancia que tiene la experiencia del cirujano endoscopista. Hay autores que independientemente del momento del diagnstico, del tiempo de evolucin, de su rotura o no, no ven otra opcin teraputica que la ciruga abierta por la dificultad que puede entraar la hemostasia. (39). La laparotoma con reseccin de la zona de implantacin del trofoblasto es la opcin ms utilizada. Si el diagnstico se realiza precozmente el tratamiento mdico con methotrexate sistmico o combinado puede tener sus indicaciones (46). 4. Embarazo abdominal Solamente en el 10-30% de las pacientes se realiza un diagnstico preoperatorio (47). El embarazo de menos de 24 semanas no justifica un tratamiento conservador debido a la escasa supervivencia. El tratamiento expectante se ha propuesto para situaciones especiales, con diagnstico tardo y siempre despus de las 24 semanas de gestacin (48), con la paciente hospitalizada hasta lograr la viabilidad fetal. Se ha descrito tratamiento laparoscpico en situaciones de diagnstico temprano (49). Ante un embarazo abdominal siempre se debe practicar una laparotoma y tener disponibilidad de sangre por el alto riesgo de hemorragia. La placenta debe dejarse in situ y ligar el cordn lo ms
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prximo posible a ella. El seguimiento posterior consistir en controles ecogrficos, y monitorizacin de las concentraciones decrecientes de BHCG, que en ocasiones se complementan con methotrexate sistmico (48). Se ha atribuido al methotrexate una destruccin placentaria acelerada con depsito de tejido necrtico que favorece la aparicin de infeccin (50). La funcin placentaria declina rpidamente y la placenta se reabsorbe en un plazo de tiempo variable. 5. Ectpico sobre cicatriz de cesrea anterior Situacin cada vez ms frecuentemente descrita, posiblemente en relacin con el aumento de la tasa de cesreas. La gestacin sobre la cicatriz de una cesrea anterior es una rara manifestacin clnica en ocasiones con complicaciones severas tales la rotura uterina o hemorragias severas, que obligan a la realizacin de histerectoma. El diagnstico es ecogrfico y cuanto ms precoz se realice, ms conservador podr ser el tratamiento. Los tratamientos van desde el legrado evacuador o la reseccin del tejido trofoblstico va laparoscpica (51) o laparotmica, hasta tratamientos conservadores mediante la administracin de methotrexate, bien por va sistmica o combinada (52), o bien con administracin local intrasacular (53).
Fertilidad posterior
Los avances conseguidos en los ltimos aos, tanto en el diagnstico como en el tratamiento del embarazo ectpico, han permitido la realizacin de tratamientos ms conservadores, reduciendo la morbilidad e intentando preservar la capacidad reproductiva de la mujer. Entre un 20 y un 60% de pacientes que han tenido un embarazo ectpico pueden presentar infertilidad. Muchos son los factores que pueden estar implicados, desde las caractersticas de la gestacin ectpica, el tipo de intervencin realizada, as como las caractersticas de cada mujer. Existen estudios que justifican el tratamiento conservador, incluso con la trompa contralateral alterada, por preservar la fertilidad posterior (54), sin embargo los trabajos ms recientes ponen en duda el efecto beneficioso de los tratamientos conservadores (55,56). Cuando el embarazo ectpico aparece tras fallo contraceptivo, generalmente mujeres jvenes, entre el 50 y el 70% de ellas quedan gestantes entre 1 y 2 aos despus, sin embargo en el resto de las pacientes el porcentaje de embarazos es sensiblemente menor. Ello sugiere que la fertilidad posterior, tras gestacin ectpica, depende ms de las caractersticas de las pacientes (edad, infertilidad, afectacin tubrica), que de las propias del tipo de tratamiento realizado (57). El tratamiento conservador solamente podra estar justificado en mujeres con antecedentes de infertilidad o trompas alteradas, en las que parece presentar tasas ligeramente superiores de gestaciones intrauterinas al tratamiento radical (58).
Estudio coste-efectividad de los diferentes tratamientos

Pocos son los estudios coste-efectividad que se han realizado a propsito de los tratamientos del embarazo ectpico. Los resultados son dispares por las grandes variaciones tanto en su efectividad, como en las complicaciones que pueden aparecer. El methotrexate sistmico en una nica dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo para eliminar el embarazo tubrico, si lo comparamos con el tratamiento conservador laparoscpico (salpingostoma). Los descensos variables de las concentraciones de -HCG, tras la inyeccin nica de methotrexate, nos obliga en ocasiones a administrar dosis adicionales, requiriendo gran nmero de controles analticos y en ocasiones tener que recurrir a la ciruga laparoscpica. El methotrexate sist-
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ALGORITMO TERAPUTICO
Dco. E. ectpico
Clnica Ecografa HCG Estable
Inestable Sospecha de E.E. roto Hemoperitoneo
Masa anexial
No masa anexial
Tto. quirrgico
> 3 cm 3-4 cm
< 3 cm Ttulo HCG < 2000
Laparatoma LC (+) LC (-)
Laparoscopia (Salpinguectoma, Salpingostoma)
> 5000 < 5000 Control HCG 48 h MTX > 15%
Protocolo con MTX
Control Resolucin Intratero > 15% o HCG
> 50%
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mico es un mtodo seguro y efectivo, comparado con la salpingostoma laparoscpica produjo reduccin de los costes nicamente en pacientes con concentraciones iniciales sricas de -HCG bajas (59). En comparacin con la ciruga conservadora laparoscpica, el methotrexate local no es una opcin teraputica adecuada debido a las bajas tasas de eliminacin del embarazo tubrico. La inyeccin de este frmaco, bajo control ecogrfico o laparoscpico, no es una opcin coste-efectiva frente al tratamiento conservador quirrgico. Otros autores contemplan el tratamiento conservador no quirrgico de monodosis de methotrexate como opcin coste efectiva respecto al tratamiento quirrgico en el embarazo ectpico no complicado, con similares ndices de efectividad, evitando el riesgo anestsico y quirrgico (60,61).
Conclusiones
- La conducta expectante es poco eficaz y no ha demostrado ningn beneficio en cuanto a resultados posteriores. Prcticamente slo puede emplearse en unidades de reproduccin asistida y en general, en centros donde se practique un diagnstico muy precoz de la gestacin. - La dosis nica de methotrexate, por va sistmica, tiene unas tasas de xito similares a las que se consiguen con administracin local y control laparoscpico. Cuando se administra bajo control ecogrfico, las tasas de xito resultan ms bajas. El tratamiento con methotrexate consigue tasas de gestaciones intrauterinas postratamiento y de ectpicos recidivantes, parecidas a las que obtiene la salpingostoma. La manera ms cmoda y eficaz de administrar el methotrexate parece la va intramuscular. Aparte de los criterios de utilizacin ya indicados, conviene precisar el de la posibilidad de seguir controles postratamiento. - En pacientes con rotura tubrica y hemoperitoneo masivo, la mejor opcin es la salpinguectoma por laparotoma. - En pacientes hemodinmicamente estables, la laparoscopia presenta ventajas en relacin a la laparotoma y ofrece dos posibilidades: la salpinguectoma total o parcial, y la salpingostoma (62,63). Para finalizar, la ciruga laparoscpica sigue siendo en el momento actual la primera opcin teraputica en el embarazo ectpico tubrico. Sin embargo ante situaciones de diagnstico muy precoz, cada vez ms frecuentes, el tratamiento mdico conservador con methotrexate, en determinadas condiciones (ectpico sin romper, estable hemodinmicamente, de pequeo tamao y con bajas concentraciones de -HCG), puede estar indicado el methotrexate como primera lnea de tratamiento, siempre y cuando existan posibilidades de un control rutinario post-tratamiento y la paciente se encuentre debidamente informada de las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones teraputicas.
Bibliografa
1. Tait RL. Pathology and treatment of extrauterine pregnancy. Br Med J 1884; 2: 317. 2. Shapiro HL, Adler DH. Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope. Am J Obstet Gynaecol 1973; 117: 290.
37
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3. Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel JM, Torp VA, Chin HG. Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial. Fertil Steril 1992; 57:1180-5. 4. Stromme WB. Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet. Gynecol 1953; 1: 472-5. 5. De Cherney AH, Jones EE. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 365-74. 6. Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: A prospective, randomised clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 400-4. 7. Lundorff P, Thornburn J, Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy: a randomised trial versus laparotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 343-8. 8. Henderson SR. Ectopic tubal pregnancy treated by operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1462-9. 9. Seifer DB, Silva PD, Grainger DA, Barber SR, Grant WD, Gutmann JN. Reproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 194-6. 10. Silva PD, Schaper AM, Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710-5. 11. Pouly JL, Mahnes H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fertil Steril 1986; 46: 1093-7. 12. Ory SJ, Nnadi E, Herrmann R, O'Brien PS, Melton LJ. Fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993; 60: 231-5. 13. De Cherney AH, Romero R, Naftolin F. Surgical management of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 1986; 46: 1093-7. 14. Dubuisson JB, Aubriot FX, Foulot H, Bruel D, De Joliniere JB, Mandelbrot L. Reproductive outcome after laparoscopic salpingectomy for tubal pregnancy. Fertil Steril 1990; 53: 1004-7. 15. Swolin K, Fall M. Ectopic pregnancy. Acta Eur Fertil 1972; 3: 147-57. 16. Tulandi T, Guralnick M. Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with and without tubal suturing and salpingectomy. Fertil Steril 1991; 55: 53-5. 17. Valle JA, Lifchez AS. Reproductive outcome following conservative surgery for tubal pregnancy in women with a single fallopian tube. Fertil Steril 1983; 39: 316-20. 18. De Cherney AH, Maheux R, Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: reproductive outcome. Fertil Steril 1982; 37: 619-22. 19. Pouly JL, Chapron C, Manhes H, Canis M, Wattiez A, Bruhat MA. Multifactorial analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients. Fertil Steril 1991; 56: 453-60. 20. Kooi S, Kock HCLV. A review of the literature on non surgical treatment in tubal pregnancies. Obstet Gynecol Survey1992; 47: 39-49. 21. Fernandez H, Pauthier S, Doumerc S, Lelaidier C, Olivennes F, Ville Y. Ultrasound-guided injection of methotrexate versus laparoscopic salpingotomy in ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63: 25-9.
38
S.
E.G.O
22. Pansky M, Bukovsky J, Golan A, Avrech O, Langer R, Weinraub Z. Reproductive outcome after laparoscopic methotrexate injection for tubal pregnancy. Fertil Steril 1993; 60: 85-7. 23. Stovall TG, Ling FW. Single dose methotrexate: and expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-65. 24. Tulandi T, Atri M, Bret P, Falconet T, Khalife S. Transvaginal tubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1992; 58: 98-100. 25. Fernandez H, Bourget P, Ville Y, Lelaidier C, Frydman R. Treatment of unruptured tubal pregnancy with methotrexate: pharmacokinetic analysis of local versus intramuscular administration. Fertil Steril 1994; 62: 943-7. 26. Glock JL, Jhonson JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 716-21. 27. Shalev E, Peleg D, Bustan M, Romano S, Tsabari A. Limited rol for intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63: 20-4. 28. Thompson GR, O'Shea RT, Harding A. Beta HCG levels after conservative treatment of ectopic pregnancy: is a plateau normal? Aust Nz J Obstet Gynecol 1994; 34: 96-8. 29. Atri M, Bret PM, Tulandi T, Senterman MK. ectopic pregnancy: evolution after treatment with transvaginal methotrexate. Radiology 1992; 185: 749-53. 30. O'Shea RT, Thompson GR, Harding A. Intra-amniotic methotrexate versus CO2 laser laparoscopic salpingotomy in the management of tubal ectopic pregnancy -a prospective randomised trial. Fertil Steril 1994; 62: 876-8. 31. Mottla GL, Rulin MC, Guzick DS. Lack of resolution of ectopic pregnancy by intratubal injection of methotrexate. Fertil Steril 1992; 57: 685-7. 32. Burrows S, Moors W, Pekola B. Missed tubal abortion. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 691-2. 33. Hajenius PJ, Mol BWJ, Ankum WM, van der Veen F, Bossuyt PMM, Lammes FB. Clearance curves of serum human chorionic gonadotropin for the diagnosis of persistent trophoblast. Hum Reprod 1995; 10: 683-7. 34. Fernandez H, Lelaidier C, Baton C, Bourget P, Frydman R. Return of reproductive performance after expectant management and local treatment for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1991;6:1474-7. 35. Cacciatore B, Korhonen J, Stemman UH, Ylostalo P. Transvaginal sonography and serum HCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 297-300. 36. Shalev E, Romano S, Peleg D, Bustan M, Tsabari A. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995; 63: 15-9. 37. Korhonen J, Stemman UH, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotrophin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61: 632-6. 38. Raziel A, Golan A, Pansky M, Ron-El R, Bukovsky I, Caspi E. Ovarian pregnancy: a report of twenty cases in one institution. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1182-5.
39
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S.
E.G.O
39.Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil Steril 1989; 51: 559-67. 40. Nicholas FK, Schwartz LB. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. Am J Obstet Gynaecol 1992; 167; 1307-8. 41. Suha Sonmez A, Kafkasli A, Balat O. Cervical pregnancy: can age and parity be predisposing factors? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 734-8. 42. Fu-Tsai Kung, Jong-Chou Chang, Te-Yao Hsu. Successful management of a 10-week cervical pregnancy with a combination of methotrexate and potassium chloride feticide. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 580-2. 43. Yankowitz J. Cervical ectopic pregnancy. Review the literature and report of a case treated by single dose methotrexate therapys. Obstet Gynecol Surv 1990; 45: 405-14. 44. Lobel SM, Meyerovitz MF, Benson CC, Goff B, Bengtson JM. Preoperative angiographic uterine artery embolization in the management of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 76: 938-941. 45.Yu-Hung, Jiann-Loung Hnang Lee-Wen Huang, Chung-Tsung Chou. Conservative treatment for a ruptured intersticial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 179. 46. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 31-8. 47. Atrash HK, Friede A, Hogue CJR. Abdominal pregnancy in the USA. Obstet Gynecol 1987; 69: 333. 48. Cunningham FG, Mc Donald PC, Leveno KJ. Williams Obstetric 20a. Edicin. 1998; 569. 49. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Obst Gynecol 1999; 42: 36. 50. Akhan O, Cekirge S, Senaati S, Besim A. Sonografic diagnosis of an abdominal ectopic pregnancy. Am J Radiol 1990; 155:197. 51. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF, Soong YK. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod 1999; 14: 1234-6. 52. Escribano D, Gallego M, Galindo A, Palomo ML, De la Fuente P. Gestacin ectpica sobre cicatriz de cesrea anterior: caso clnico y revisin de la literatura. Prog Obst Ginec 2004;4 7: 393-399. 53. Ayoubi JM, Fanchin R, Meddoun M, Fernandez H, Pons JC. Conservative treatment of complicated cesarean scar pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 469-70. 54. Thorburn J, Philipson M, Lindblom B. Fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Fertil Steril 1988; 49: 595-601. 55. Mol BWJ, Matthijsse HC, Tinga DJ, Huynh T, Hajenius PJ, Ankum WM, et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod 1998; 13:1804-9. 56. Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernandez H. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study. Br J Obstet Gynaecol 2000;107: 714-21. 57. Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin-Debarge V, Querleu D. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001;75: 560-6.
40
S.
E.G.O
58. Fernandez H, Marchal L, Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy. Fertil Steril 1998; 70: 680-6. 59. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Hemrika DJ, Van der Veen F, Bossuyt PM. Treatment of tubal pregnancy in the Netherlands: an economic comparison of systemic methotrexate administration and laparoscopic salpingostomy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:945-51. 60. Robin F, Lecuru F, Bernard JP, Mac-Cordick C, Boucaya V, Taurelle R. Methotrexate provides significant cost savings for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. Clinical Drug Investigation 1998; 15: 405411. 61. Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 95: 407-412. 62. Ling FW, Stovall TG. Update on the diagnosis and management of ectopic pregnancy in: Advances in Obstetrics and Gynaecology. Chicago Mosby Year Book, 1994: 55-83. 63. Stovall TG. Medical management should be routinely used as primary therapy for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1995; 38: 346-52.
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EMBARAZO ECTPICO
PROTOCOLO DE EMPLEO DE QUIMIOTERAPIA CON METHOTREXATE EN PACIENTES AMBULATORIAS
1. Analticas previas: -HCG srica, Hemograma, Grupo sanguneo y Rh, Funcin heptica y renal 2. Ecografa transvaginal 3. Reunir condiciones de tratamiento mdico conservador i. Gestacin tubrica no rota ii. -HCG < 5.000mUI/ml iii. Tamao < 3 cm iv. Sin actividad cardiaca fetal 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO firmado 5. TRATAMIENTO da "0": MTX 50 mg/m2 e Inmunoglobulina anti-D (si mujer Rh negativo) 6. INSTRUCCIONES A LA PACIENTE: Acudir a urgencias si empeoramiento. Abstinencia sexual y de actividad fsica intensa hasta que -HCG en control < 10 mUI/ml. No tomar cido flico. Los efectos secundarios ms frecuentes son estomatitis y conjuntivitis. Es posible la rotura de la trompa y puede requerir ciruga. 7. Da "4": -HCG srica 8. Da "7" -HCG srica + Ecografa transvaginal i. 2 dosis de MTX (50 mg/m2) si el descenso de la -HCG es menor del 25% respecto al da "0" ii. Laparoscopia si hemoperitoneo >100 ml 9. CONTROLES 2 veces /semana hasta conseguir un descenso >50% de la -HCG respecto al da "0" 10. CONTROL semanal hasta -HCG < 10 mUI/ml
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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EMBARAZO ECTPICO

DOA: (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) DE AOS DE EDAD CON DOMICILIO EN Y D.N.I. N DON: (NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AOS DE EDAD CON DOMICILIO EN Y D.N.I N EN CALIDAD DE (REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE: (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE). DECLARO QUE EL DOCTOR DON:. (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIN) me ha explicado que sospecha/tengo un embarazo ectpico (embarazo fuera del tero) y ante esta complicacin, que es potencialmente mortal, tengo varias opciones condicionadas por datos clnicos y/o de laboratorio que tambin me han sido informados. La opcin ms adecuada para mi situacin es: 1. CONDUCTA EXPECTANTE/ ABSTENCIN TERAPUTICA. Algunos casos seleccionados no precisan ningn tratamiento, pero s un seguimiento analtico durante varios das. Esta conducta obtiene buenos resultados, necesitando en escasas ocasiones tratamiento quirrgico si hay rotura tubrica. La permeabilidad de la trompa es del 80%. 2. TRATAMIENTO MDICO. Opcin para algunas mujeres con embarazo ectpico que cumplen ciertas condiciones. El tratamiento se realiza con metotrexato, frmaco que se utiliza en otras enfermedades (cncer, enfermedades reumticas...). Si bien este frmaco no est aprobado para esta indicacin, los estudios mdicos actuales aportan datos sobre los beneficios en esta patologa. La permeabilidad de la trompa es del 80%. El metotrexato tiene escasos efectos secundarios (nuseas, vmitos, dolor abdominal, estomatitis, dermatitis) que son raros con la dosis que empleamos. Posteriormente se realizar un seguimiento mediante anlisis de sangre (determinacin de la hormona hCG). En funcin de estos niveles de hormona puede ser necesario administrar otra dosis o plantear otra opcin teraputica. En el 10% de las mujeres tratadas con metrotexato el embarazo ectpico se rompe produciendo sangrado dentro del abdomen lo que precisar de ciruga (opcin 3b). 3. TRATAMIENTO QUIRRGICO. Dependiendo del estado del embarazo ectpico puede ser una opcin o la indicacin exclusiva para su caso, con dos posibilidades: a) SALPINGOSTOMA (apertura de la trompa sin su extirpacin). Puede realizarse por laparoscopia o por laparotoma. En un 6% de las pacientes no desaparece el embarazo tras la ciruga y necesita de otro tratamiento (generalmente la opcin 2).
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La permeabilidad de la trompa es del 76%. b) SALPINGUECTOMA (extirpacin de la trompa). Tratamiento necesario en ocasiones, puede realizarse por laparoscopia o laparotoma. La tasa de xito es del 100%, aunque impide un futuro embarazo por medio de esa trompa. La salpinguectoma o salpingostoma precisa anestesia, que ser valorada por el Servicio de Anestesia. Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad...) lleva implcita la posibilidad de complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad. Asimismo pueden aparecer complicaciones: a) Intraoperatorias (hemorragias, lesiones de rganos vecinos, quemaduras por bistur elctrico). b) Postoperatorias: 1. Leves y ms frecuentes (seromas, hemorragias, cistitis, irritacin frnica, anemia...) 2. Graves y excepcionales (eventracin, apnea, trombosis, hematomas, pelviperitonitis, hemorragia...), perforaciones de rganos huecos tardos. 4. OTRAS OPCIONES. La posibilidad de que el embarazo extrauterino se localice en ovario, cuerno de tero o crvix es infrecuente. En estos casos, los tratamientos varan desde la extirpacin del ovario, de la trompa y el ovario, del cuerno del tero, o incluso la histerectoma (extirpacin del tero). El diagnstico de la localizacin del embarazo ectpico puede realizarse previamente a la ciruga, aunque en ocasiones el diagnstico es intraoperatorio. Todas las pacientes que han tenido un embarazo ectpico tienen ms riesgo de tener otro embarazo ectpico en la siguiente gestacin que un mujer sin este problema. Despus de los tratamientos conservadores (expectante, mdico o salpingostoma) la probabilidad de que el siguiente embarazo tambin sea extrauterino vara entre el 7-14%. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
CONSENTIMIENTO
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CLNICA DEL EMBARAZO ECTPICO

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DIAGNSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO

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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO

No vellosidades coriales LAPAROSCOPIA

> 2000 UI/L ECOGRAFA

anmalo de HCG LEGRADO

ABORTO SOSPECHA EMBARAZO ECTPICO Vellosidades coriales No vellosidades coriales

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TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO

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Estudio coste-efectividad de los diferentes tratamientos

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Clnica Ecografa HCG Estable

Inestable Sospecha de E.E. roto Hemoperitoneo

< 3 cm Ttulo HCG < 2000

Laparatoma LC (+) LC (-)

Laparoscopia (Salpinguectoma, Salpingostoma)

> 5000 < 5000 Control HCG 48 h MTX > 15%

Protocolo con MTX

Control Resolucin Intratero > 15% o HCG

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PROTOCOLO DE EMPLEO DE QUIMIOTERAPIA CON METHOTREXATE EN PACIENTES AMBULATORIAS

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EMBARAZO ECTPICO

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