ACTUALIZACIN

Sepsis y shock sptico

M.C. Fariasa, M.A. Ballesterosb, E. Miambresb y G. Saraviaa
a

PUNTOSCLAVE Epidemiologa.Lasepsissiguesiendouna enfermedadconunaprevalenciaymortalidad elevadas.Noobstante,apesardel8%de aumentoanual,lamortalidadhadisminuido. Aproximadamenteel9%delospacientescon sepsisprogresanasepsisgraveyel3%deestos ashocksptico.Actualmentelos microorganismosgrampositivossonlosaislados conmayorfrecuencia.Eltractourinario,lasvas respiratorias,lacavidadabdominal,laherida quirrgicayloscatteresintravascularessonlos focosdeorigenmsfrecuentes. Fisiopatologa. Lasepsisseconsideraun sndromequecomplicaunainfeccingraveyque secaracterizaporunarespuestainflamatoria sistmicaqueproduceundaotisular generalizado.Lapatognesispuedevariarsegn eltipodemicroorganismocausal,lainmunidad innatadelpaciente,elfocodeinfeccinyla presenciaoausenciadealteracionesinmunes. Tambinsehanimplicadofactoresgenticos. Diagnstico. Lasepsisnotieneuncuadroclnico especfico,aunqueescaractersticala inestabilidadhemodinmicayeldeterioro progresivomultiorgnico.Lasospechaclnica juntoconunabuenaanamnesisyexploracin fsicasonclaveseneldiagnstico.Elempleode futurosbiomarcadoresfacilitaralatomade decisionesypodramejorarelpronstico,pero esnecesarioquesesistematicelainvestigacin paralograrsuvalidacinenlaprcticaclnica. Tratamiento. Eltratamientodelasepsisgravey delshockspticosebasaenlaimplantacinde medidasquedebenrealizarseenlasprimeras6y 24horasdesdeeldiagnsticorecomendadospor lasguasdeprcticaclnicadelacampaa internacionalSurvival Sepsis Campaign.Son necesariosuntratamientodesoporte,una antibioterapiaapropiadayeldesbridamientode losfocosdeinfeccin.

Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa.

Introduccin
En la actualidad podemos considerar a la sepsis como un sndrome que complica una infeccin grave, y que se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado1. En los tejidos se observan los signos tpicos de inflamacin (vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, etc.). Adems, se produce una liberacin masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por una disregulacin de la respuesta inflamatoria normal creando una cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms dicho dao tisular1. Esta respuesta inflamatoria sistmica puede ser desencadenada por procesos no infecciosos (pancreatitis, traumatismos, etc.), que de igual forma que en la sepsis presentan dao tisular como consecuencia de la activacin del sistema inflamatorio1.

Definiciones
En 1992 la American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine2 se reunieron con el fin de llegar a un consenso para definir y protocolizar las actuaciones diagnsticas y teraputicas en los pacientes con sepsis. Estas definiciones fueron revisadas en 20013 (tabla 1). En 2005 se public una modificacin prctica de estas definiciones incluyendo definiciones exactas de shock sptico4.

Epidemiologa
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Actualmente se puede considerar como una enfermedad emergente. Se estima una incidencia entre 200300 casos por cada 100.000 habitantes al ao, con un incremento anual del 8%. Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan una sep3282 Medicine. 2010;10(49):3282-92

sis5. La incidencia es mayor en hombres, siendo mxima en la sptima dcada de la vida. La mortalidad vara entre el 2050%, siendo mayor cuanto ms grave es la enfermedad6,7. Se han implicado varios factores en el desarrollo de sepsis, entre ellos destacan: la edad avanzada (ms de 65 aos), de hecho, se ha comportado en los estudios epidemiolgicos como un

SEpSIS y SHoCk SptICo

TABLA1

Definiciones y criterios de sepsis adaptados de la Conferencia de Consenso de 1991 y de las modificaciones realizadas en 2001
Infeccin Bacteriemia Sndrome derespuesta inflamatoria sistmica(SIRS) Sepsis Sepsisgrave R espuestainflamatoriasecundariaalapresenciade microorganismosoalainvasinporestosdetejidosdelhusped quehabitualmentesonestriles Presenciadebacteriasviablesenlasangre Respuestainflamatoriasistmicadesencadenadaporgran variedaddeenfermedades(pancreatitis,vasculitis, tromboembolismo,quemadurasociruga)comoconsecuencia d eunadisrregulacindelarespuestainflamatoriadel husped.Sereconoceclnicamentepordosomsdelas siguientescondiciones: 1 . Temperatura>38,5Co<35C 2. Frecuenciacardiaca>90latidosporminuto 3 . Frecuenciarespiratoria>20respiracionesporminuto, PaCo2<32mmHg 4 . Leucocitos>12.000/mm3o<4.000/mm3o>10%deformas jvenes R espuestainflamatoriasistmicacausadaporunainfeccin concultivopositivooidentificadaenlaexploracin epsisyalmenosunsignodelossiguientesdedisfuncin S multiorgnicaohipoperfusin:reasdepielmoteada;tiempode rellenocapilar3seg;diuresis<0,5ml/kg/honecesidadde terapiasustitutivarenal;lactato>2mmol/l,alteracinagudadel estadomentaloelectroencefalogramaanormal;plaquetas< 100.000/mloCID;SDRA;disfuncincardiaca(ecocardiograma) S epsisgravequeapesardeunadecuadoaportedefluidos(2030ml/kg/deexpansordevolumeno40-60ml/kgdesolucin cristaloide),persistelahipotensin(tensinarterialmedia< 60mmHg-enpacientesconhipertensin<80mmHg-;tensin arterialsistlica<90mmHgounareduccin>40mmHgcon respectoalabasal)ylossignosdehipoperfusinperifrica requiriendotratamientoconagentesinotrpicosovasopresores (dopamina>5g/kg/minonoradrenalina>0,25g/kg/min) Necesidaddedopamina>15g/kg/minonoradrenalina>0,25 g/kg/minparamantenerunapresinarterialmedia>60mmHg (80mmHgsihayhipertensinprevia) Presenciadealteracionesdelafuncindealgnrgano deformaquesuhomeostasisnopuedesermantenidasin intervencin

TABLA2

Los diez microorganismos ms frecuentemente aislados en sangre segn EPINE 2008

Tipo de infeccin Microorganismo Staphylococcus epidermidis Sthaphylococcuscoagulasa-negativo Escherichia coli OtrosSthaphylococcus Staphylococcus aureus Pseudomonas aeuruginosa Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus meticilinresistente Candida albicans Nosocomial N.o/% 139(17) 97(11,9) 80(9,8) 59(7,2) 54(6,6) 45(5,5) 37(4,5) 33(4) 28(3,4) 27(3,3) Comunitaria N.o/% 43(7,4) 32(5,5) 159(27,4) 20(3,4) 47(8,1) 23(4) 18(3,1) 19(3,3) 18(3,1) 3(0,5)

Adaptadade:SociedadEspaoladeMedicinaPreventiva,SaludPblicaeHigiene11.

Shocksptico

Shocksptico refractario Sndromede disfuncin multirgano

Los focos de origen de las bacteriemias ms frecuentes son el tracto urinario, las vas respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirrgica y los catteres intravasculares. Las variaciones en el predominio de unos sobre otros dependen de las distintas series, las caractersticas de la zona de hospitalizacin (medicina, ciruga, cuidados intensivos), el tipo de hospital, etc. Cabe destacar que en un 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos, probablemente debido a la utilizacin de antibiticos tanto en el hospital como en la comunidad.

CID:coagulacinintravasculardiseminada;SDRA:sndromededistrsrespiratorio deladulto. Adaptadade:BoneRC,etal2,LevyMM,etal3,AnnaneD,etal4.

Fisiopatologa
La sepsis se pone en marcha cuando unos activadores procedentes de los microorganismos patgenos o de sus productos desencadenan estmulos celulares y humorales que, bien directamente o bien a travs de citocinas y otros mediadores, producen unos efectos biolgicos que se traducen en efectos clnicos. Estos componentes poseen la capacidad de activar a clulas de estirpe monocito-macrofgica, neutrfilos y clulas endoteliales. stas sintetizarn y secretarn diversos mediadores que inducirn el reclutamiento de otras clulas con actividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. para que la defensa contra la infeccin se inicie de manera eficaz es necesaria la participacin de citocinas con funcin fundamentalmente proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa [tNF-], interleucina 1 [IL-1] , IL-12, interfern gamma [IFN-], IL-6). La respuesta proinflamatoria inicial est controlada por molculas antiinflamatorias (el antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1 ra], el factor transformador del crecimiento beta [tGF-], las interleucinas 4, 6, 10, 11 y 13), y los receptores especficos para la IL-1, el tNF y la interleucina 1812 (tabla 3). En condiciones fisiolgicas los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los patgenos invasores. Sin embargo, cuando estos mecanismos fallan se produce una sobreexpresin de dicha inflamacin sistmica que conMedicine. 2010;10(49):3282-92 3283

factor independiente de mortalidad; la inmunosupresin; la bacteriemia por su posibilidad de evolucionar a SRIS, sepsis, sepsis grave o shock sptico y la neumona adquirida en la comunidad8-10.

Etiologa
Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis, pero la frecuencia con que lo hacen unos u otros es diferente y, lo que es ms, ha variado a lo largo del tiempo. En la dcada de 1960 los bacilos gramnegativos eran la causa ms frecuente de bacteriemia. A partir de la dcada de 1980 se produjo un resurgimiento de las bacteriemias por microorganismos grampositivos. En los ltimos aos los cocos grampositivos y los hongos han aumentado significativamente probablemente debido a un aumento de los pacientes portadores de catteres intravenosos y de prtesis y de pacientes inmunodeprimidos. En Espaa, de acuerdo con el estudio EpINE del ao 2008, las bacterias grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del 47 y el 32% de los casos de bacteriemia, respectivamente, siendo el porcentaje restante originado por anaerobios y hongos11. Esta distribucin cambia segn la bacteriemia sea de origen nosocomial o comunitaria (tabla 2).

ENFERMEdAdES INFECCIoSAS (I)

TABLA3

Principales mediadores de la sepsis

Mediadores Efecto TNF- pro-inflamatorio IFN- xidontrico Molculasdeadhesin ndotelio-leucocitario-1 E (ELAM-1) Intracelular-1(ICAM-1) Clulasvasculares-1 IL8 IL6 IL1 Factorquimiotcticodeneutrfilos Sntesisdeprotenasdefaseaguda Inductordemediadoresdesepsis (IL2,IL6,IL8,xidontrico...). Producefiebre Citocinaspro-inflamatoria FacilitalaproduccindeIL1,TNF- yxidontrico,laagregacin plaquetariayleucocitaria Efectoproinflamatorio Activacinyquimiotaxissobre neutrfilos Funciones principales P roducefiebre.Induceliberacin decitocinas EstimulalaliberacindeTNF- H ipotensin,depresinmiocrdica Favorecenlallegadadeneutrfilos alfocoinflamatorio

IL1,IL2,IL12 Factoractivador deplaquetas Tromboxano LeucotrienoB4

Factorestimuladorcolonias Efectoproinflamatorio degranulocitos-macrfagos Efecto antiinflamatorio IL4,IL10,IL11,IL13,IL18 ReceptorsolubledelTNF Antagonistadelreceptor delaIL1 Factordecrecimiento tumoralbetaTGF- Citocinasantiinflamatorias Bloquealaaccindemediadores desepsis Bloquealaaccindemediadores desepsis Suprimelaproduccin demediadores

(LBp). Este complejo LpS-LBp entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con el macrfago a nivel tisular produciendo la activacin celular. Esta interaccin es mediada por un receptor especfico de membrana (Cd14) presente en clulas inmunocompetentes, el cual, al ser activado, transmite una seal intracelular a travs de una protena transmembrana llamada tLR4 para gramnegativos y tLR2 para grampositivos, las cuales inducen la activacin de mediadores intracelulares como las proteincinasa y el factor nuclear B que inician los procesos de transcripcin gnica para el tNF-, el cual es sintetizado en forma de preprotena, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmtico para finalmente ser excretada como tNF- maduro13. Una mutacin a este nivel conlleva diferente susceptibilidad y pronstico ante la infeccin. El tNF- y la IL-1 determinan la induccin de fiebre (posiblemente hipotermia), la resistencia y la permeabilidad vasculares, el aumento de los leucocitos, etc. todos estos procesos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora, como ocurre en el caso del shock sptico por grampositivos o despus de eliminar la endotoxina de la circulacin.

Citocinas proinflamatorias
Muchos de los efectos de las citocinas son mediados a nivel de los tejidos efectores por el xido ntrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor activador plaquetario y los derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el tNF- estimulan la elaboracin de otras citocinas, lo que desencadena un efecto cascada con mltiples funciones de amplificacin y regulacin (en ms y en menos) a medida que las citocinas inducen a otras citocinas (tabla 3). Un factor importante es la produccin local de IL-8 por los fibroblastos, clulas endoteliales y clulas mononucleares en la sangre perifrica; esta citocina recluta y activa leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfuncin de distintos rganos, lo cual sugiere que la IL-8 desempea una funcin amplificadora de la IL-1 o el tNF- producidos en el sitio de la inflamacin. tambin tiene lugar la activacin de las cascadas del complemento, la coagulacin y las quininas.

IFN-:interferngamma;IL:interleucina;TNF-:factordenecrosistumoralalfa.

duce al dao tisular. A continuacin detallaremos cmo suceden estos mecanismos (fig. 1).

Bacteriemia
La secuencia de fenmenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. La situacin mejor estudiada tanto en sistemas experimentales con animales como en los seres humanos es la sepsis por bacterias gramnegativas (BGN). En la membrana externa de todas las BGN se encuentra el lipopolisacrido (LpS) o la endotoxina, que interacta con el sistema retculo-endotelial al igual que lo hacen las exotoxinas estafiloccicas, los glucolpidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras.

Mediadores antiinflamatorios
de manera concomitante se producen sustancias anticitocinas especficas e inespecficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los receptores solubles de citocinas y endotoxinas. Adems algunas de las citocinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de crecimiento transformador beta [tGF-) ejercen efectos antiinflamatorios, por ejemplo, la reduccin de la sntesis de IL-1 y tNF- por parte de las clulas mononucleares en respuesta a la endotoxina. La evolucin depender tanto del estmulo que ha desencadenado la infeccin como de la respuesta de la misma. Si predomina el efecto inflamatorio progresar a una disfun-

Activacin del sistema mononuclear-fagoctico. Complejo LPS-LBP

El lpido A de la endotoxina o LpS es el responsable de disparar la respuesta del husped frente a infecciones por BGN. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de protenas destacando una especial afinidad por una protena ligante especfica de lipopolisacridos
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SEpSIS y SHoCk SptICo

Infeccin Lipopolisacrido Exotoxina Manano Sistemas celulares Endotelio Neutrfilos Monocitos Sistemas humorales Complemento Quimiotaxis

Incremento molculas de adhesin

Citocinas: IL1, IL6, IL8, IL10,TNF Radicales libres Enzimas proteolticas Prostaciclinas

Activacin y aumento de la coagulacin

Oclusin microvascular

Inestabilidad vascular

Disfuncin de rganos

Agregacin leucocitaria Disfuncin endotelial

Vasodilatacin Vasoconstriccin

Shock Fallo multirgano

Fig. 1. Algoritmo del proceso inflamatorio que caracteriza la sepsis/shock sptico. IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.

cin multiorgnica, si predomina el efecto antiinflamatorio se producir una inmunodepresin con anemia y aumento de sensibilidad a nuevas infecciones14-15.

Hipotensin-taquicardia
La hipotensin est presente y es debida a una mala distribucin del flujo sanguneo y a una hipovolemia por la extravasacin capilar difusa. puede ser hipotensin absoluta (presin arterial sistlica < 90 mm Hg) o hipotensin relativa (un descenso en la presin arterial sistlica > 40 mm Hg). La inestabilidad hemodinmica progresiva es la caracterstica ms destacada, siendo la taquicardia un signo cardinal.

Clnica
La ausencia de un cuadro clnico especfico caracteriza a la sepsis. Existe un continuo fisiolgico de tal modo que las manifestaciones de la sepsis se superponen a los sntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infeccin primaria del paciente16. Aunque puede existir un cierto grado de incertidumbre en la evaluacin de un paciente con sepsis, existen unos signos y sntomas que hacen que reconocer la sepsis no sea difcil.

Oliguria
La derivacin de flujo sanguneo renal a otros rganos vitales y la deplecin de volumen intravascular explican, en parte, la presencia de oliguria.

Fiebre-hipotermia
La fiebre est presente en el 60% de los casos, pero puede estar suprimida si el paciente consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es aoso. La hipotermia no es comn pero es un signo ominoso, asocindose a tasas de mortalidad del 60%17.

Palidez-frialdad cutnea
La piel se encuentra hmeda y fra debido a los potentes mecanismos de vasoconstriccin que intentan compensar la disminucin de la perfusin tisular y reorientan el flujo sanguneo de la periferia a los rganos vitales, manteniendo la
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ENFERMEdAdES INFECCIoSAS (I)

perfusin coronaria, cerebral y esplcnica. Adems, la piel puede ser el destino final de manifestaciones spticas (exantemas o rosola tfica) lo que puede servir de ayuda diagnstica, como es el caso de la prpura asociada a la coagulacin intravascular diseminada (CId). por otro lado, la piel puede ser foco de sepsis.

Hematolgicas
Es posible detectar leucocitosis con desviacin a la izquierda o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la mdula de responder a estmulos inflamatorios. Es frecuente la trombocitopenia secundaria a la formacin de microagregados y al aumento de la lisis plaquetaria. Las alteraciones de la fase plasmtica de la coagulacin puede llevar a la CId. La CId aparece en un tercio de las sepsis graves, es predictor independiente de mortalidad y es ms frecuente en las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias20.

Alteracin del nivel de consciencia

Las alteraciones en el nivel de consciencia varan desde agitacin, confusin, delirio, obnubilacin y coma. Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensin arterial o hipoxemia; sin embargo, una vez que estas alteraciones han sido resueltas, la persistencia de la disfuncin cerebral no explicada por otras causas se denomina encefalopata sptica, cuya patognesis probablemente multifactorial no es del todo clara18.

Acidosis metablica
Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock sptico, reflejando la disminucin del aclaramiento de lactato por el hgado, riones y msculo esqueltico21. Los niveles de lactato estn inicialmente elevados hasta alcanzar la situacin de acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por disminucin del flujo sanguneo a los tejidos. La acidosis lctica es comn en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco se consideraba un indicador tardo de hipoperfusin. Actualmente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pueden ocurrir niveles de lactato srico significativamente elevados (> 4 mmol/l) e indican una necesidad de una rpida y agresiva optimizacin del suministro de oxgeno22.

Complicaciones
Respiratorias
El fallo respiratorio es frecuente en pacientes con sepsis. Los mecanismos que lo explican son complejos y multifactoriales. Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia y por la compensacin de la acidosis lctica, aumentando a su vez el trabajo respiratorio. paralelamente, la respuesta ventilatoria est disminuida por la disfuncin del diafragma secundaria a la menor perfusin muscular. La mitad de los pacientes con sepsis desarrollan un sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SdRA). Se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, hipoxemia refractaria (pao2/Fio2 < 200) y la instauracin aguda19. Se produce por una reaccin inflamatoria aguda generalizada que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y activacin inflamatoria.

Renales
La disfuncin renal complica con frecuencia la sepsis. La insuficiencia renal aguda es definida por la Acute Kidney Injury Network como una reduccin brusca de la funcin renal definida por un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50% de la cifra basal o una oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 horas)23. La etiologa de la insuficiencia renal engloba necrosis tubular (hipovolemia, frmacos o endotoxemia), nefritis intersticial, glomerulonefritis o glomerulonefritis focal proliferativa. La oliguria suele aparecer como manifestacin de la hipotensin. Es posible observar poliuria por una etiologa multifactorial (hormona antidiurtica [AdH], aldosterona, aumento del gasto cardaco...).

Digestivas
El tracto gastrointestinal se ve afectado por las consecuencias derivadas del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y del sndrome de disfuncin multiorgnico (SdMo). La motilidad gstrica est disminuida debido a que el flujo sanguneo esplcnico se dirige a rganos vitales. Esta alteracin en la motilidad ocasiona nuseas y vmitos. Se pueden producir lesiones isqumicas de la mucosa que se manifiestan como hemorragias digestivas altas o lesiones necrticas que evolucionan hacia perforacin intestinal o infarto. Esas alteraciones en el flujo sanguneo esplcnico se manifiestan con pancreatitis (aumento de la amilasa), colecistitis aguda alitisica (por isquemia de la pared) o insuficiencia heptica (aumento de transaminasas y de bilirrubina). La insuficiencia heptica se asocia a coagulopata, siendo el tiempo de protrombina un marcador muy sensible. Reflejo de la isquemia heptica es posible observar valores elevados de transaminasas en el 85% de los casos.
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Cardiacas
Los efectos de la sepsis sobre el funcionamiento cardaco desencadenan inicialmente un shock distributivo con resistencias perifricas elevadas, presin arterial disminuida y el ndice cardaco normal o elevado, aadindose disfuncin cardiaca por la hipoperfusin tisular. Se debe distinguir la disfuncin cardiaca que acontece en la sepsis de otra entidad clnica como la miocarditis o el shock cardiognico. Una clave para distinguir la disfuncin del miocardio por la sepsis

SEpSIS y SHoCk SptICo

del shock cardiognico es la resistencia vascular sistmica. Esta tiende a ser baja en pacientes con shock sptico y normal o elevadas en el caso del shock cardiognico.

Diagnstico
El diagnstico de SRIS, sepsis y shock sptico es fundamentalmente clnico, a pesar de los avances en los aspectos moleculares de la respuesta del husped a la infeccin. La sepsis se diagnostica en base a la historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica, apoyado por resultados de las pruebas de laboratorio tales como el recuento leucocitario y el examen y cultivo de fluidos orgnicos22 (fig. 2). El diagnstico de sospecha es bsico, pues la sepsis no tiene un cuadro clnico caracterstico. La evaluacin diagnstica debe efectuarse al mismo tiempo que la reanimacin cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitacin no deben ser retrasados por la historia clnica, examen fsico, pruebas de laboratorio o de imagen.

neas que pudieran orientar la etiologa del proceso. Es posible detectar celulitis por cocos grampositivos, lesiones necrotizantes por Streptococcus pyogenes o anaerobios, ectima gangrenoso por bacilos gramnegativos, rash petequial por meningococemia u otras bacteriemias con CId.

Pruebas de laboratorio
pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efectuarse precozmente durante la evaluacin inicial del posible shock. Se incluir hemograma, determinaciones bioqumicas bsicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato srico), nitrgeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de funcin heptica, amilasa, lipasa, pruebas de coagulacin bsica que incluya tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, fibrina, adems de enzimas cardiacas, lactato srico, gasometra arterial y determinacin de txicos.

Historia clnica
debe documentar la situacin basal, las actividades recientes, el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasivos, los cambios en los medicamentos, posibles intoxicaciones, estados de inmunosupresin y la situacin epidemiolgica (viajes, contactos con enfermo o animales, picaduras, hbitos).

Pruebas de imagen
La realizacin de pruebas complementarias como radiografa de trax, radiografa de abdomen, tomografa axial computarizada (tAC) abdominal o cerebral pueden ser de ayuda. tambin tienen valor el electrocardiograma, el ecocardiograma o el anlisis de orina.

Tinciones y cultivos microbiolgicos

La tincin de Gram del material de focos de posible origen de la infeccin (esputo, orina, heridas) puede orientar a la etiologa, mientras que los cultivos de esas mismas muestras se encuentran incubando. Aunque estos cultivos han sido considerados claves para el diagnstico, hoy en da no parecen tener el papel principal como se sugiri en el pasado. Se recomienda extraer hemocultivos al menos de dos sitios de venopuncin24. La posibilidad de obtener un hemocultivo

Examen fsico
debe ser eficaz y dirigido hacia el descubrimiento de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los signos fsicos no son ni sensibles ni especficos para la identificacin de la etiologa del proceso. Se debe sospechar sepsis cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofros o ansiedad, as como malestar general. Se deben buscar alteraciones cut-

Dudosa S

Shock sptico improbable

No SRIS, Shock, disfuncin multiorgnica Infeccin clnica Documentacin microbiolgica S

S Procalcitonina srica < 0,25 g/l No

Probable

Otras entidades clnicas (quemados, pancreatitis) No

Shock sptico probable

Infeccin evidente

Shock sptico

Fig. 2. Esquema de la aproximacin diagnstica a la sepsis/shock sptico. SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
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ENFERMEdAdES INFECCIoSAS (I)

positivo se incrementa con la gravedad del cuadro pero permanece sorprendentemente baja. Hemocultivos verdaderamente positivos se registran en el 8,1% de los casos, y hasta la mitad de todos los hemocultivos son falsamente positivos, lo que representa la contaminacin25,26.

Tratamiento
Actualmente el tratamiento de la sepsis grave y del shock sptico se basan en los paquetes de medidas recomendados por las guas de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine24,30. Recientemente, se ha publicado la ltima revisin donde se analizan los niveles de evidencia disponibles en la actualidad para todas las medidas que se adoptan con este tipo de pacientes24,30. El tratamiento se resume en la implantacin de dos paquetes de medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico del cuadro sptico. Sin embargo, a pesar de la claridad del protocolo diseado, el estudio espaol EdU-SEpSIS-SURVIVING demostr que la cumplimentacin de las medidas es incorrecta y/o tarda en la mitad de los casos31. Recientemente las Sociedades Espaolas de Medicina Intensiva (SEMICyUC) y de Medicina de Urgencia (SEMES) han elaborado un documento de consenso para el tratamiento inicial del paciente con sepsis grave32.

Biomarcadores
La existencia de biomarcadores permitira confirmar el diagnstico clnico y podran valorar la respuesta a las medidas teraputicas empleadas. Sin embargo, ningn marcador ha alcanzado especificidad y sensibilidad suficientes para diagnosticar la sepsis (tabla 3). Lactato Se ha sugerido que el lactato srico podra ser un marcador de hipoperfusin global y de hipoxia tisular en la sepsis. No obstante, no toda la produccin de lactato es un marcador fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la produccin de lactato es un fenmeno regional ms que global. Independiente de la produccin, los niveles sricos de lactato elevados se han asociado con la mortalidad27. Protena C reactiva Marcadores de inflamacin (como la protena C reactiva [pCR]) han sido propuestos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptacin por el amplio rango de sensibilidades y especifidades aportadas por los diferentes estudios. Procalcitonina La determinacin de procalcitonina, otro marcador de inflamacin, ha sido aprobada para evaluar el riesgo de progresar de sepsis a shock sptico28. La IL-6 y el dmero d tienen buena sensibilidad pero carecen de especificidad. La complejidad de la sepsis y de la respuesta a la misma, determinan que en el futuro se empleen paneles de biomarcadores (no marcadores aislados) que ayuden en la toma de decisiones teraputicas y mejoren secundariamente el pronstico de los pacientes al permitir una mejor estratificacin del riesgo28,29.

Medidas a implementar en las primeras 6 horas

Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes posible, independientemente de dnde se encuentre el paciente (Urgencias, planta hospitalaria o UCI), y deben realizarse en las seis primeras horas desde la identificacin de la sepsis grave24,30,32. El objetivo es cumplir todas las medidas en el 100% de los pacientes con sepsis grave o shock sptico: 1. Medicin del lactato srico. 2. obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico. 3. Inicio precoz del tratamiento antibitico (en la primera hora). 4. En presencia de hipotensin o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitacin con un mnimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarn vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin con lquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse en base a la respuesta y a la estimacin de la volemia. 5. En presencia de shock sptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presin venosa central (pVC) y mantenerla 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturacin venosa de oxgeno (Svco2) 70% o una saturacin venosa mixta de oxgeno (Svo2) > 65%. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusin de hemates (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).

Diagnstico diferencial
puede plantearse el diagnstico diferencial de sepsis con otras causas de SRIS como pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quemados y enfermedades sistmicas en fase aguda (vasculitis sistmicas, sndrome antifosfolpido primario o enfermedades autoinmunes). tambin causan SRIS procesos como el post-operatorio de ciruga cardaca con circulacin extracorprea, necrosis tisulares extensas o lesiones inmunolgicas. El diagnstico diferencial tambin puede plantearse con otras situaciones de shock como el cardiognico o el hipovolmico, pero sobre todo con otros tipos de shock distributivo. Se incluyen procesos tales como endocrinopatas (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), aneurisma roto, anafilaxia, intoxicacin, mastocitosis sistmica, dficit de tiamina o la administracin de frmacos vasodilatadores.
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Medidas a implementar en las primeras 24 horas

Las siguientes medidas deben ser realizadas en las primeras 24 horas en caso de precisarse (no todas son siempre necesa-

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rias). Habitualmente el paciente suele encontrarse ingresado en una UCI: 1. Corticoides en el shock sptico refractario. En pacientes con shock sptico refractario (no se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 das) que se suspendern si el paciente deja de precisar vasopresores para su estabilizacin hemodinmica4. El estudio CoRtICUS, publicado recientemente, no ha demostrado eficacia en la reduccin de la mortalidad33. An as, las diferencias entre los ensayos clnicos publicados hasta la fecha no permiten excluir este tratamiento en pacientes con shock sptico refractario34,35. por el contrario, si hay evidencia suficiente para considerar que el test de estimulacin con hormona adenocorticotropa (test de ACTH) es ineficaz y no debe utilizarse para decidir a qu pacientes poner corticoides y a cules no24,30. 2. protena C activada. En pacientes con sepsis grave o shock sptico y alto riesgo de muerte se debe administrar protena C activada, en ausencia de contraindicaciones30,36. La dosis recomendada es de 24 g/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96 horas. La indicacin de este medicamento precisa de disfuncin aguda de al menos 2 rganos y un score ApACHE II > 24 puntos. 3. Control estricto de la glucemia plasmtica. Mantener la glucemia por encima del lmite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia parece asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves37. 4. Ventilacin mecnica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilacin mecnica, se debe realizar una ventilacin protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg y una presin meseta 30 cm H2o. Este tipo de ventilacin reduce la mortalidad en pacientes spticos con lesin pulmonar o SdRA38,39.

TABLA4

Tratamiento emprico segn el foco de infeccin

Foco respiratorio Cefalosporinade3.ao4.ageneracin+quinolonarespiratoria Foco abdominal Carbapenemopiperacilina-tazobactamocefalosporinade3.a-4.ageneracin+ metronidazoloaztreonam+metronidazoloquinolona+metronidazol Foco urolgico Cefalosporinade3.ao4.ageneracinoquinolonaopenicilinaantipseudomnica ocarbapenemaminoglucsido Foco piel y partes blandas 1. Imptigoycelulitis:cefalosporina1.ageneracin(cefazolina)oamoxicilinaclavulnicooclindamicina 2. Infeccindeheridaquirrgica:abdominalogenitourinaria(carbapenem, piperacilina-tazobactamoquinolona+clindamicina).Noabdominal(cefalosporina 1.ageneracin(cefazolina),cloxacilina) 3. InfeccindocumentadaporSAMR:glucopptido,oxazolidinona(linezolid), daptomicina,cotrimoxazol 4. Fascitisnecrotizante:sinaislamientoofloramixta(piperacilina-tazobactamo carbapenem+clindamicinaciprofloxacino),S. pyogenes (penicilina+clindamicina, comoalternativaoxazolidinonaoglucopptidoodaptomicina Foco desconocido Carbapenemasociadoavancomicinaolinezolid.Sielpacienteharecibido tratamientoantibiticopreviamenteconsiderarlaadicindeamikacina
SAMR:Staphylococcus aureusmeticilin-resistente. Fuente:Len-GilC,etal32.

Tratamiento antibitico emprico

La antibioterapia debe instaurarse de manera precoz (de forma ideal en la primera hora) y efectiva. El conocimiento del foco y del perfil de resistencias de la flora local facilita la eleccin del antimicrobiano efectivo. En la tabla 4 se presentan las recomendaciones del documento de consenso de la SEMICyUC y la SEMES32. En general, y salvo clara identificacin del foco sptico, la recomendacin es emplear antimicrobianos de amplio espectro, desescalando en funcin del resultado de los cultivos. En ocasiones se pueden establecer combinaciones de antimicrobianos con objeto de ampliar el espectro (en infecciones polimicrobianas), de conseguir sinergismo (en infecciones en inmunodeprimidos) o de disminuir la seleccin de cepas resistentes (en infecciones por patgenos multirresistentes).

1. Una tensin arterial media (tAM) > 65 mm Hg. 2. Una presin venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturacin venosa central > 70% o una saturacin venosa mixta > 65%. Si tras la administracin de fluidos (2-3 litros de cristaloides o 1-1,5 de coloides) la presin venosa central es mayor de > 8 mm Hg y persiste la tAM < 65 mm Hg, deben asociarse vasopresores. Se recomienda preferentemente el uso de noradrenalina a una dosis inicial de alrededor de 0,04 g/ kg/min incrementando en base a la respuesta hemodinmica. El incremento de inotrpicos se realizar basndonos en la persistencia del lactato srico elevado o a la presencia de oliguria (sugestivos de mala perfusin tisular). Es recomendable que todos los pacientes tengan monitorizada la tensin arterial de forma continua mediante un catter arterial24,30. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se consigue la estabilizacin hemodinmica debe realizarse una transfusin de hemates (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%) En la figura 3 puede observarse el protocolo de manejo hemodinmico propuesto por las Sociedades Espaolas de Medicina Intensiva (SEMICyUC) y de Medicina de Urgencia (SEMES)32. La transfusin de concentrados de hemates se recomienda nicamente con Hb < 7 g/dl, excepto en pacientes con enfermedad coronaria, en presencia de hemorragia activa o ante determinaciones de lactato srico persistentemente > 3 mmol/l.

Estabilizacin hemodinmica
La estabilizacin hemodinmica es el objetivo fundamental en la fase de resucitacin del paciente con sepsis grave o shock sptico. El objetivo hemodinmico inicial es:

Otras medidas teraputicas

En la reciente actualizacin de la Survival Sepsis Campaign se analizan los niveles de evidencia de todas las medidas referidas24,30.
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Suplemento de 02 +IOT con ventilacin mecnica (si necesario) Objetivo SaO2 de 93%

Sepsis con hipoperfusin Clnica de sepsis ms TAS 90 mmHg o IAM 65 mmHg o lactato 3 mmol/l

Comenzar uidoterapia (bolo inicial de 20 ml/kg cristaloides o coloides equivalente)* TAS < 90 mm Hg o TAM < 65 mm Hg o Lactato inicial 3 mmol/l Bolo de cristaloides o coloides equivalente PVC < 8 mm Hg Insertar CVC y catter arterial PVC 8 mm Hg Vasopresores (noradrenalina o dopamina) TAM < 65 mm Hg TAM TAM 65 mm Hg < 70% Transfusin si Hto < 30% Dobutamina SvcO2 Evaluar uso PCA S Requiere vasopresores? No Administrar dosis de esteroides

< 70% S Requiere vasopresores?

Administrar dosis esteroides Evaluar uso PCA Resucitacin completa Establecer intervalos de reevaluacin

S No

Alcanza todos los objetivos?

No

Fig. 3. Algoritmo de actuacin en el manejo hemodinmico del paciente con sepsis grave o shock sptico. CVC: catter venoso central; Hto: hematocrito; IOT: intubacin orotraqueal; PCA: protena C activada; PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin venosa central de de oxgeno; TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica. Fuente: Len-Gil C, et al32.

A pesar de los mltiples estudios no hay evidencias sobre el fluido ideal a administrar en estos pacientes (cristaloides frente a coloides). La administracin de bicarbonato debe quedar reservada a pacientes con acidosis severa (pH < 7,15). En estos pacientes, como en cualquier paciente crtico, es necesaria la profilaxis de lceras de estrs, la profilaxis de la trombosis venosa profunda y una adecuada sedacin y analgesias.

deben iniciarse inmediatamente tras la resucitacin inicial. A continuacin se presentan las recomendaciones de control del foco infeccioso en la sepsis grave y el shock sptico del documento de consenso de la SEMICyUC y la SEMES32.

Infecciones del trax

En pacientes con un derrame pleural complicado se debe colocar un tubo de drenaje pleural cuando la toracocentesis muestre cualquiera de las siguientes caractersticas: pus, tincin de Gram positiva o cultivo positivo, pH < 7,20 o glucosa < 40 mg/dl. En pacientes con un absceso pulmonar e inestables hemodinmicamente, hay que valorar la evacuacin del absceso mediante la colocacin de drenaje percutneo dirigido por tAC o ecografa. En caso de fracaso, es necesaria la intervencin quirrgica (lobectoma) de la zona afectada. En caso de mediastinitis: una vez confirmado el diagnstico se proceder a realizar una toracotoma para desbridamiento y drenaje.

Aspectos especficos clnicos y teraputicos por las caractersticas del husped

En un paciente con sepsis grave o shock sptico, el tratamiento debe tambin ir dirigido a la erradicacin microbiolgica del foco causal mediante maniobras de control del mismo (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos necrticos infectados, retirada de dispositivos infectados, etc.). Las medidas de control del foco, un vez identificado ste,
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Infecciones intraabdominales
La peritonitis debida a perforacin de vscera hueca es una indicacin clara de ciruga urgente para eliminar la fuga de contenido intestinal a la cavidad abdominal. En pacientes con isquemia intestinal se plantear una reseccin intestinal urgente, dado que la gangrena intestinal es invariablemente mortal. En pacientes con isquemia intestinal sin infarto se debe intentar restablecer el flujo mesentrico mediante embolectoma o by-pass mesentrico. En caso de necrosis pancretica infectada es una indicacin de desbridamiento quirrgico. En pacientes con colecistitis aguda gangrenosa o colecistitis alitisica se debe realizar una colecistectoma o una colecistostoma percutnea. Las colangitis precisan la descompresin del rbol biliar mediante colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CpRE) y papilotoma, drenaje biliar transparietoheptico o drenaje quirrgico de la va biliar.

Aclaramiento de lactato plasmtico

A nivel analtico se estn investigando los niveles seriados (el aclaramiento) de los principales marcadores de sepsis. As, el aclaramiento de lactato se puede utilizar como marcador pronstico; una reduccin del 5% de la cifra inicial de lactacidemia tras una hora de tratamiento se considera una buena respuesta. Igualmente se ha observado que a las 6 horas de ser reanimados los pacientes que fallecen por shock sptico tienen un menor aclaramiento (< 10%) de lactato que los que sobreviven ( 10%)40.

Aclaramiento de procalcitonina
otro de los marcadores sobre los que se investiga su utilidad como marcador pronstico (en base a su aclaramiento en determinaciones seriadas) en estos pacientes es la procalcitonina41.

Sepsis urinaria
En la pielonefritis obstructiva se debe proceder a una nefrostoma percutnea o a la colocacin de un catter ureteral mediante cistoscopia. Si la sepsis urinaria se ha complicado con un absceso renal o perirrenal se debe intentar drenar percutneamente. En caso de pielonefritis gangrenosa o pionefrosis se debe practicar una nefrectoma.

Pronstico
Existen varios factores que se han relacionado con la gravedad y por tanto con el pronstico de la sepsis. destacan la edad, el sexo, las comorbilidades, una respuesta anormal del husped a la infeccin, el momento y el tipo de terapia antimicrobiana, algunos tipos de polimorfismos genticos, el lugar y tipo de infeccin etc.13. Se han descrito tasas de mortalidad entre el 50 y el 55% cuando se desconoca el foco de infeccin o era gastrointestinal o pulmonar, y del 30% cuando el foco era urinario. El aumento de la mortalidad se asocia a infecciones polimicrobianas, por microorganismos multirresistentes o por hongos42. La tasa de mortalidad alcanza un 7% en los pacientes con SRIS; 16% en la sepsis, 20% en sepsis grave y 46% en casos de shock sptico. No obstante, a pesar del 8% de aumento anual de los pacientes con sepsis, la mortalidad ha disminuido7.

Infecciones de partes blandas

En caso de infeccin necrotizante de partes blandas (fascitis necrotizante) se debe proceder rpidamente al desbridamiento de todo el tejido necrtico. La ecografa, la tAC y la resonancia magntica tienen una buena sensibilidad para detectar la afectacin de tejidos profundos, aunque escasa especificidad. todo paciente sometido a un desbridamiento por infeccin necrotizante de partes blandas debe ser reexplorado quirrgicamente entre 6 y 24 horas despus; se reexplorar antes si la situacin clnica empeora

Bibliografa

Marcadores clnicos de mala evolucin

El tratamiento global del paciente con sepsis, adems de un tratamiento antimicrobiano ptimo, pretende evitar los efectos nocivos de la hipoperfusin tisular.

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Hipotensin arterial refractaria

La hipotensin arterial refractaria es una de los principales signos de alarma en la sepsis grave, y su persistencia es un signo claro de hipoperfusin tisular, lo cual incrementa enormemente la morbimortalidad del paciente sptico. La no consecucin de los objetivos hemodinmicos son los principales indicadores clnicos de mala evolucin del paciente

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