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Ndulos tiroideos
Juan J. Chillarn, Merc Fernndez-Mir y Cristina Colom
Servicio de Medicina Interna y Especialidades Mdicas-Endocrinologa y Nutricin. Centre dAtenci Integral. Hospital Dos de Maig.
Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
El motivo de estudio de un ndulo tiroideo es descartar

malignidad, presente en el 4-6,5% de los casos.

TSH normal o alta. Proporciona informacin sobre el

tamao nodular, la presencia de otros ndulos y sus
caractersticas.

La probabilidad de malignidad no cambia en relacin con la

forma de deteccin, por lo tanto, hay que estudiar todos los

ndulos tiroideos, independientemente de que se
descubran de forma incidental o no sean palpables.
En la historia clnica se ha de recoger los factores de riesgo

La puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) del ndulo

representa el mtodo ms coste-efectivo en el estudio de

los ndulos tiroideos.
La PAAF de los ndulos de difcil palpacin, de localizacin

para malignidad, evaluar si existe clnica compresiva

cervical, como disfagia o cambios en la voz que puedan
sealar parlisis de una cuerda vocal.

posterior o slido-qusticos se ha de realizar

preferiblemente guiada por ecografa, dada su especial
dificultad tcnica.

En caso de presentar diversos ndulos tiroideos y TSH baja,

Se debe realizar una PAAF ante todo ndulo slido mayor

es posible que nicamente uno de ellos sea la causa del

hipertiroidismo; los dems ndulos se han de estudiar de la
misma manera que si la TSH fuera normal.

de 10 mm. En caso de presentar criterios ecogrficos de

sospecha o factores de riesgo para carcinoma tiroideo, no
hay un lmite inferior de tamao para indicar la PAAF.

Las concentraciones de TSH al diagnstico se correlacionan

El resultado de la citologa influye en el manejo posterior.

directamente con la probabilidad de malignidad y con la

estadificacin tumoral.
La ecografa tiroidea es el test diagnstico que realizar

inicialmente ante todo paciente con un ndulo tiroideo y

As, los ndulos benignos requieren seguimiento peridico;

los malignos o sospechosos, ciruga. Se debe individualizar
las lesiones foliculares. Finalmente, si la citologa no es
diagnstica, se debe repetir la puncin, preferiblemente
ecoguiada.

Palabras clave: Ndulo Tiroides PAAF.

n ndulo tiroideo se define como una lesin en el tiroides diferente del resto del parnquima. Se puede llegar
a su diagnstico de diversas formas, desde la autopalpacin
por el paciente hasta el hallazgo incidental en una exploracin radiolgica cervical, como una ecografa carotdea, una
tomografa computarizada (TC), una resonancia magntica
(RM) o una tomografa por emisin de positrones (PET) realizadas en el estudio de otras enfermedades. En funcin del
mtodo utilizado, su prevalencia oscila entre el 5,1% detectados por palpacin, el 34,7% descubiertos por ecografa y el
57% demostrado en algunas series autpsicas.

El motivo fundamental del estudio de los ndulos tiroideos es la exclusin de afeccin neoplsica, que se presenta
en el 4-6,5% de los casos1-3. En este sentido, es importante
remarcar que todos los ndulos tienen la misma probabilidad
de ser malignos, independientemente de que su deteccin
haya sido de forma incidental o no sean palpables4,5, por lo
que todos deben estudiarse. La evaluacin inicial debe incluir historia clnica, examen fsico, TSH y ecografa tiroidea. En funcin de los resultados, se plantear la necesidad o
no de una puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) y de una
gammagrafa tiroidea.
FMC. 2011;18(8):481-5481

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Historia clnica
En la anamnesis, se ha de interrogar dirigidamente sobre algunas caractersticas que indiquen malignidad, como antecedentes familiares de cncer de tiroides, rpido crecimiento
del ndulo, antecedentes de irradiacin cervical o corporal,
presencia de sndromes asociados a cncer tiroideo (neoplasia endocrina mltiple tipo 2, carcinoma papilar familiar,
sndrome de Gardner, poliposis familiar, sndrome de Cowden) y sobre si existe clnica compresiva cervical, como disfagia o cambios en la voz que puedan sealar parlisis de
una cuerda vocal.
Adicionalmente, otros datos relevantes ante todo paciente
con enfermedad tiroidea son el consumo de sal yodada y el
nacimiento en rea endmica de bocio.

Examen fsico
La palpacin cervical aporta una informacin valiosa en todo paciente con un ndulo tiroideo. Inicialmente, es de utilidad para comprobar si podemos delimitar el ndulo, si hay
otros palpables o si el tamao tiroideo total y su consistencia
son normales o estn aumentados. Por otro lado, un ndulo
de consistencia ptrea, fijo y con adenopatas laterocervicales seala afeccin neoplsica.

Funcin tiroidea
Se debe determinar una TSH en todo paciente con ndulos
tiroideos, ya que cambia su manejo diagnstico y teraputico
(fig. 1).

TABLA 1. Relacin entre la concentracin de TSH

y la prevalencia de cncer de tiroides
TSH (mU/l)

Prevalencia de cncer tiroideo

< 0,4

2,8

0,4-0,9

3,7

1-1,7

8,3

1,8-5,5

12,3

> 5,5

29,7

As, una concentracin baja de TSH indica un hipertiroidismo, ya sea clnico o subclnico, y es posible que el causante sea un ndulo tiroideo hiperfuncionante. En ese caso,
una gammagrafa tiroidea resulta imprescindible para diferenciar las posibles causas; en el contexto de un paciente con
un ndulo tiroideo, es muy probable que el ndulo que estemos estudiando sea el causante del hipertiroidismo, aunque
otra posibilidad es que el ndulo implicado sea otro no detectado previamente, lo que nos obliga a proseguir el estudio
del inicial de igual manera que si la TSH fuera normal (fig. 1).
Si la concentracin de TSH es normal o elevada, se debe
proseguir el estudio mediante una ecografa cervical. En este
sentido, hay que destacar que la concentracin de TSH tiene
relacin con la probabilidad de malignidad6 (tabla 1), y que
en los casos diagnosticados de cncer, los valores mayores
de TSH se han asociado con estadios ms avanzados7.

Ecografa tiroidea
El principal test diagnstico que realizar ante todo paciente
con bocio multinodular o sospecha de ndulo tiroideo, bien

Paciente con
ndulo tiroideo

TSH

TSH baja

TSH normal/alta

Gammagrafa
tiroidea

Ndulo
caliente

Ecografa
tiroidea

Ndulo
fro

Criterios
PAAF

Sin criterios
de PAAF

PAAF

Seguimiento

Radioyodo/CIR

Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un ndulo tiroideo.

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Adicionalmente, la ecografa resulta de utilidad en la localizacin y puncin de ndulos posteriores y en la puncin

de la parte slida de un ndulo predominantemente qustico,
lo que resulta prcticamente imposible sin la ayuda del ecgrafo.

TABLA 2. Criterios ecogrficos de malignidad/benignidad

Criterios que indican riesgo aumentado de cncer de tiroides
Ndulo hipoecoico
Microcalcificaciones
Vascularizacin central

Gammagrafa tiroidea

Mrgenes irregulares

Como se ha mencionado previamente, ante todo paciente

que presente un ndulo tiroideo e hipertiroidismo de cualquier grado (TSH frenada o suprimida), se hace necesario
realizar una gammagrafa tiroidea con el fin de evaluar si dicho ndulo es hiperfuncionante o no. En caso de que el ndulo sea hipercaptante y anule al resto del parnquima (TSH
suprimida) la probabilidad de malignidad es bajsima, por lo
que no es necesario realizar una PAAF y se deber tratar el
hipertiroidismo, bien mediante radioyodo o bien mediante
ciruga.
Si el resultado de la gammagrafa muestra que el ndulo
estudiado es isocaptante o hipocaptante, se continuar el estudio como en los casos en que la TSH es normal o alta, y se
deber realizar una ecografa y una PAAF si fuera preciso.

Halo incompleto
Aumento de tamao
Criterios que indican bajo riesgo de cncer de tiroides
Hiperecognico
Calcificaciones groseras
Vascularizacin perifrica

sea por palpacin o por hallazgo incidental, es la ecografa

tiroidea. Aporta informacin relevante en cuanto a la localizacin, la presencia de otros ndulos, el tamao y las caractersticas, lo que resulta fundamental en el seguimiento y el
control posterior. As, el 24% de los pacientes con un ndulo tiroideo palpable presentan, como mnimo, otro ndulo8.
Por otro lado, en el 20% de los casos el ndulo palpable es
de muy pocos centmetros y sin criterios ecogrficos sospechosos8, por lo que no precisa ms exploraciones complementarias. Los criterios indicativos de malignidad se resumen en la tabla 2. Se estn validando escalas que tienen en
cuenta estas caractersticas y otorgan una puntuacin a cada
ndulo estudiado para correlacionarlo con la probabilidad
de malignidad9, aunque los datos definitivos quedan pendientes de publicacin. Entre todos ellos, la presencia de microcalcificaciones es lo que predice malignidad en mayor
porcentaje de casos, que llega al 25% en algunas series10.
No hay signos definitivos de enfermedad neoplsica, pero s
son tiles para indicar qu ndulo es el ms indicado para
realizar una PAAF, independientemente del tamao o la facilidad de acceso.

Puncin aspirativa con aguja fina

Representa el mtodo ms adecuado y coste-efectivo en el
estudio de los ndulos tiroideos11. En los casos en que el ndulo es palpable y alguien experto realiza el procedimiento,
se puede obtener material adecuado hasta en el 97% de los
casos. Cuando no se puede delimitar el ndulo correctamente por palpacin, o en aquellos tcnicamente difciles de situar, como los posteriores o los de predominio qustico, se
aconseja realizar la PAAF ecoguiada para aumentar su rentabilidad. En los ndulos superiores a 4 cm se deberan tomar
varias muestras o seleccionar por ECO la zona ms sospechosa para reducir la posibilidad de falsos negativos.
La tabla 3 recoge las situaciones en que se debe realizar
una PAAF11. Los ndulos que se presenten como hipercaptantes en la gammagrafa no hay que puncionarlos, ya que la

PAAF tiroidea

No diagnstica

PAAF
Ecoguiada

Lesin
folicular

Sospechosa

Ciruga

Maligna

Ciruga

Ciruga frente a seguimiento

Figura 2. Manejo de un ndulo tiroideo en funcin del resultado de la citologa.

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TABLA 3. Cundo realizar una PAAF

Ndulos slidos mayores de 10 mm
Ndulos de cualquier tamao en pacientes con irradiacin
cervical, MEN-2, antecedentes de carcinoma tiroideo o aumento
de calcitonina
Ndulos de cualquier tamao con dos o ms criterios de sospecha
por ecografa
Ndulos slido-qusticos: drenar el componente lquido y tomar
muestra de la parte slida
Bocio multinodular: en funcin de criterios de sospecha
ecogrficos

TABLA 4. Posibles resultados en una PAAF tiroidea

Benigna
Sospechosa
Lesin folicular
Maligna
No diagnstica

probabilidad de malignidad es muy baja y pueden producirse

complicaciones.
El resultado de una PAAF tiroidea puede ser (tabla 4)12:
Ndulo benigno: incluye hiperplasia nodular, adenomas
qusticos, tiroiditis crnica autoinmunitaria y bocio multinodular.
Lesin folicular: anteriormente se subclasificaba en leve, moderada y densamente celular. En la actualidad, se tiende a clasificar las primeras dos como benignas, y catalogar
como lesin folicular nicamente las densamente celulares,
que tienen una probabilidad de malignidad del 5-25%.
Sospechosa para malignidad: incluye lesiones con algunas caractersticas indicativas, pero ninguna definitiva para
carcinoma papilar de tiroides.
Maligna.
No diagnstica: bien sea por muestra hemtica o bien
por escaso nmero de folculos para analizarlos.

Todo ello parece indicar que su anlisis sistemtico en los

pacientes con ndulos tiroideos no es coste-eficiente, y nicamente en casos seleccionados se podra realizar la determinacin basal y estimulada.
Tampoco est justificada la determinacin inicial de los
anticuerpos anti-TPO ni la de tiroglobulina srica, ya que no
modifica la conducta a seguir y no tiene relacin con la probabilidad de malignidad ni de agresividad del cncer, en caso de presentarlo.

Manejo teraputico
El tratamiento adecuado de un ndulo tiroideo depende de
su funcionalidad, del resultado de la PAAF y de si condiciona o no clnica compresiva local.
En caso de que el ndulo sea el causante de un hipertiroidismo primario, el tratamiento ms adecuado es una dosis de
yodo radiactivo para normalizar la funcin tiroidea. Si el ndulo coexiste con otros ndulos, se debe estudiarlos previamente y valorar si alguno de ellos cumple criterios quirrgicos (tabla 5). Si fuera as, o si el ndulo hiperfuncionante es
mayor de 4 cm, se recomienda tiroidectoma.
Por otro lado, en caso de ndulos de gran tamao (en general mayores de 4 cm) o que condicionen algn tipo de clnica
compresiva local, la opcin quirrgica es la ms recomendada.
En funcin del resultado de la citologa, la actitud que seguir es la siguiente:

Ndulos benignos
Se aconseja en general seguimiento peridico, inicialmente
cada 6-18 meses, y posteriormente ms espaciados, ya que
la probabilidad de que un ndulo tiroideo benigno malignice oscila entre el 0,4 y el 1,4%15,16. En caso de no presentar
modificaciones, no se recomienda repetir la PAAF. Hay que
destacar que la tendencia natural de todos los ndulos tiroideos es el aumento de tamao, por lo que pequeos cambios tampoco deben motivar una nueva citologa. Dicho esto, en caso de cambios en las caractersticas, aumento del
50% en volumen, o del 20% en dos de las tres dimensiones,

Otros tests
Hay controversia sobre si es necesario determinar sistemticamente la calcitonina plasmtica en los pacientes con ndulos tiroideos. La calcitonina es un marcador de hiperplasia
de clulas C e indica alta probabilidad de carcinoma medular
de tiroides. Los diferentes estudios realizados sobre su utilidad muestran resultados contradictorios, ya que la prevalencia de esta estirpe es muy baja, se suele asociar a sndromes
familiares, y una elevacin aislada puede no ser significativa
y representar un falso positivo, por lo que se recomienda
confirmarla mediante un test de estimulacin con pentagastrina13,14, lo que aumenta el coste y los efectos iatrognicos.
484FMC. 2011;18(8):481-5

TABLA 5. Indicaciones quirrgicas ante un paciente

con un ndulo tiroideo
Ndulos con citologa sospechosa o diagnstica de malignidad
Ndulos con citologa orientativa a patrn folicular y criterios
de sospecha
Quistes tiroideos puncionados y recidivados
Bocios coloides con rpido aumento de tamao
Cualquier ndulo sospechoso de malignidad por presentacin
clnica o por factores de riesgo
Cualquier ndulo que cause sntomas compresivos
o deformaciones estticas

Chillarn JJ et al. Ndulos tiroideos

se debe practicar una PAAF aunque dispongamos de una pre

via benigna.

Lesin folicular
En estos casos la probabilidad de malignidad vara considerablemente segn las series, y oscila entre el 5 y el 25%12.
Algunas guas indican repetir la puncin en 3-6 meses o
practicar una gammagrafa para valorar si el ndulo es hipocaptante, tras lo que se indica la ciruga. En la prctica, si se
presenta este resultado en un paciente con TSH normal, la
intervencin quirrgica resulta lo ms rentable. La realizacin de hemitiroidectoma con biopsia peroperatoria es una
buena alternativa, y permite mantener parte de tejido funcionante y evitar el uso de levotiroxina posteriormente.

Lesin sospechosa para malignidad

Se incluyen lesiones sospechosas de carcinoma papilar, aunque no de forma definitiva. El 50-75% de los casos presentan
finalmente un carcinoma papilar, por lo que la indicacin
quirrgica es clara. En este caso se puede optar entre hemitiroidectoma ms istmectoma o tiroidectoma total de entrada, ambas con biopsia intraoperatoria. Si la biopsia peroperatoria confirmara el diagnstico de carcinoma papilar, est
indicado completar la tiroidectoma y realizar un vaciamiento ganglionar del compartimento central.

Maligna
Incluye carcinoma papilar, carcinoma medular, linfoma tiroideo, carcinoma anaplsico y metstasis intratiroidea. La actitud a seguir vara en funcin de la estirpe.

No diagnstica
Engloba las citologas con material hemtico que impide visualizar las clulas foliculares correctamente y las citologas
con ausencia de celularidad. Deberan representar menos del
10-15% de los casos. Es importante remarcar que la ausencia
de clulas malignas no es equivalente a una PAAF benigna si
la citologa no es de buena calidad, por lo tanto, resultados
como acelular son indicativos de repetir la puncin.
En los casos en que una primera PAAF no es diagnstica,
se recomienda repetirla guiada por ecografa, lo que aumenta
su rentabilidad. Si nuevamente resulta no diagnstica, se
puede plantear la opcin quirrgica, especialmente si el ndulo es slido o tiene otros criterios de malignidad. Otra op-

cin es dejar pasar 3-6 meses y volver a realizar la citologa.

La experiencia del mdico que realiza la puncin y del patlogo que la interpreta es fundamental en este tipo de tcnicas, por lo que, de manera ideal, se debera centralizar en un
nmero reducido de personas.
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