CLINICO

La sospecha de una angina de pecho se inicia durante el interrogatorio y el examen fsico para valorar las caractersticas del dolor y hallazgos de gravedad.

Los sntomas de angina estable usualmente indican la presencia de enfermedad coronaria arterial (CAD)
historia mdica completa examen fsico Para diagnosticar el mdico realizar electrocardiograma niveles de colesterol

medicin de la presin arterial

DIAGNSTICO DE ALTA PROBABILIDAD MEDIANTE la historia Exploracin fsica un electrocardiograma (ECG), sin necesitarse otras pruebas cardiolgicas complementarias

En la gran mayora de los casos estar indicado efectuar un test de ECG de ejercicio con la finalidad de valorar la presencia y extensin de la isquemia miocrdica

Un ecocardiograma (ECO) basal en reposo ofrece informacin muy til pronstica acerca de la funcin ventricular y, en ocasiones, permite establecer el diagnstico, sobre todo si existe infarto previo.

Algunos pacientes requerirn realizacin de estudios perfusin con tcnicas cardiologa nuclear o ECO estrs.

la de de de

ELECTROCARDIOGRAMA
En reposo puede ser normaly sin signos de isquemia en aproximadamente un 50% de los pacientes con sospecha de angina

Durante los episodios de angina, hay una depresin horizontal o hacia debajo de l segmento ST se puede revertirse una vez q desaparece la isquemia tambin puede inversin de la onda T

Es el primer test complementario que debe indicarse con un fin diagnstico y/o pronstico

sin que el paciente tome medicacin antianginosa con el fin de no alterar el resultado

La sensibilidad media es del 65% con valores entre el 40% para enfermedad de un vaso y el 90% para enfermedad de tres vasos, siendo la especificidad del 85%, el valor predictivo positivo alrededor del 80% y el valor predictivo negativo alrededor del 30%

 analiza las alteraciones en el flujo coronario, provocando isquemia mediante ejercicio o la administracin de frmacos y tras la administracin de sustancias (istopos) intravenosas que se incorporan al miocito, con una captacin por el mismo proporcional al flujo coronario

utiliza para el diagnstico de cardiopata isqumica en las situaciones en las que la prueba de esfuerzo simple no es posible (limitaciones ortopdicas, claudicacin intermitente, etc.), no analizable o cuando se considera ya antes de iniciar el test que la capacidad funcional del paciente no es ptima (personas muy sedentarias, pacientes de edad avanzada, etc)

LOS TIPOS DE ISTOPOS

TALIO-201 ms empleados COMPUESTOS TECNECIADOS sestamibi y tetrofosmina)

Se administra en el esfuerzo mximo, siendo deseable hacerlo en el momento en que el paciente refiere sntomas compatibles con isquemia Coronaria
LA ADQUISICIN DE LAS IMGENES IMGENES DE ESFUERZO IMGENES DE REPOSO

inmediatamente en el caso del talio 201

despus de 30-60 min de cesar el esfuerzo en el caso de los compuestos tecneciados

se adquieren 3-4 h ms tarde caso del talio 201

al da siguiente (en el caso de los compuestos tecneciados)

valora distintos aspectosmorfolgicos y funcionales del corazn que pueden verse afectados por la cardiopata isqumica crnica
Se debe realizar un ecocardiograma bidimensional en los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria fundamentalmente si hay cardiomegalia, si el ECG es anormal, si hay signos o sntomas de fallo cardaco o si se presentan soplos cardacos Aunque no es imprescindible realizar un ecocardiograma a todos lo pacientes con el diagnstico de certeza de cardiopata isqumica, se considera recomendable disponer de la informacin que ofrece el ECO siempre que ello sea posible.

Tienen por objeto constatar las alteraciones de la contraccin regional originadas por la isquemia previamente provocada por el ejercicio, la administracin de frmacos o la sobrestimulacin elctrica.

La ecocardiografa de ejercicio permite comparar la motilidad regional del ventrculo izquierdo en reposo con la presentada durante y/o inmediatamente despus de realizar esfuerzo

Las formas de ejercicio que son ms utilizadas son las realizadas mediante cinta o un cicloergmetro

Las pruebas de estrs farmacolgico permiten valorar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes que no pueden realizar un test adecuado de ejercicio y en los que el ECG basal no es til para valorar la respuesta isqumica

 Se utilizan frmacos vasodilatadores (dipiridamol, adenosina) que inducen isquemia en territorios con lesiones coronarias severas al incrementar el flujo en territorios sin lesiones o frmacos inotrpicos (dobutamina), que aumentan la contractilidad y el consumo de oxgeno miocrdico
La sensibilidad (S) y la especificidad (E) del ECG de ejercicio para detectar enfermedad coronariaes de alrededor del 85%. El valor predictivo positivo se sita entre el 93 y el 100% El valor predictivo negativo entre el 55 y el 87%

Mediante la inyeccin de contraste radiolgico, visualizar el contorno de la luz de las arterias coronarias

En la actualidad es EL NICO mtodo que permite descartar o confirmar absolutamente la existencia de enfermedad arterial coronaria epicrdica y es el mtodo de eleccin para evaluar la anatoma coronaria y paso previo a las decisiones teraputicas de revascularizacin

La coronariografa no ofrece slo informacin diagnstica, sino que tiene gran valor en la estratificacin pronstica y sin ella no sera posible tomar decisiones teraputicas

EL TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE PRETENDE a) evitar la progresin de la enfermedad coronaria b) mejorar la calidad de vida, reduciendo el nmero de crisis c) mejorar el pronstico d) prevenir las complicaciones, especialmente el fenmeno trombtico.

DIETA SANA consumIr dieta rica en fibra, frutas, vegetales y productos bajos en grasas as como pocas carnes rojas y alimentos procesados (conocidas como comidas rpidas) pueden disminuir la presin arterial.

EJERCITARSE REGULARMENTE El ejercicio aerbico por 20 a 30 minutos por da puede reducir el colesterol y mejorar la presin arterial. Los pacientes con angina debern revisar con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicio

DEJAR DE FUMAR La nicotina y otros qumicos en el tabaco tambin incrementan la presin arterial y aumentan la frecuencia cardiaca

Enfermedades intercurrentes. La hipertensin arterial, diabetes u otras enfermedades (anemia, patologa tiroidea, etc.), deben ser adecuadamente tratadas
No fumar NO Consumo de alcohol, Las bebidas estimulantes (caf, t, cola) no se encuentran contraindicadas, pero se recomienda moderar su uso Dieta rica en vegetales, llegumbres, pescado, fruta, pollo y cereales la reduccin del sobrepeso

Actividad fsica como caminar, nadar, bicicleta, etc

debe evitar aquellos esfuerzos fsicos que puedan originar angina o situaciones de estrs excesivo

PREVENCIN SECUNDARIA
Ni los nitratos ni los antagonistas del calcio han demostrado ser eficaces en la prevencin de eventos isqumicos, aunque existen datos positivos con los BETABLOQUEADORES, fundamentalmente en pacientes que han sufrido infarto de miocardio
INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA (ESTATINAS).

ASPIRINA

control de las concentraciones de colesterol total y LDL, como en la reduccin de eventos isqumicos

Reduce el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina estable, siendo eficaz entre 80 y325 mg/da Otros antiagregantes. La ticlopidina o el clopidogrel son alternativas a la aspirina en situaciones de demostrada alergia o intolerancia a sta

Nitratos:como nitroglicerina, los nitratos son los medicamentos

ms comnmente prescritos para tratar la angina. Los nitratos dilatan los vasos sanguneos, los cuales permiten mejor paso de sangre por las reas de obstruccin. Los nitratos tambin pueden disminuir la resistencia que el corazn enfrenta cuando bombea la sangre al resto del cuerpo, lo que al final disminuye el estrs de trabajo del corazn

Se emplean fundamentalmente en forma de nitroglicerina sublingual o transdrmica, as como mono o dinitrato de isosorbide Presentan limitaciones como la cefalea, enrojecimiento o el fenmeno de tolerancia; este ltimo problema se obvia evitando utilizar dosis elevadas por largo tiempo e incrementando el tiempo entre dosis

Bloqueadores de los canales de calcio: causan que los vasos sanguneos se dilaten y disminuya la presin arterial, as como tambin la disminucin de la frecuencia y la severidad de la angina al reducir al estrs en el corazn.

Dihidropiridinas (nifedipino,amlodipino) producen relajacin de la fibra muscular lisa, pero sin efectos en el sistema de conduccin, pudiendo originar taquicardia refleja

los benzodiacepn icos( diltiazem)

Beta-bloqueadores: enlentecen la frecuencia cardiaca y disminuyen la fuerza de contraccin del msculo cardiaco, por lo tanto reducen el estrs del corazn.
No deben ser utilizados en pacientes asmticos y deben emplearse con precaucin en diabetes insulinodependiente y con arteriopata perifrica Pueden originar bradicardia severa, hipotensin arterial, broncoespasmo o insuficiencia cardaca Otros efectos secundarios frecuentes son astenia, fatigabilidad, insomnio, sueos vvidos o frialdad de extremidades.

Segn el grado de angina:

Grado II: en la angina Grados III y IV: en la Grado I: no requiere de esfuerzo de grado angina ms severa se tratamiento moderado se ha consigue un mayor antianginoso como demostrado que beneficio con norma general. Debe cualquiera de los tres betabloqueadores, bien emplearse nitroglicerina tipos nitratos, solos o asociados a un sublingual en parche antagonistas del calcio o antagonista del calcio transdrmico y cido betabloqueadores son (dihidropiridina), que acetilsaliclicoen igualmente tiles, con antagonistas del ausencia de utilizndose mono o calcio o nitratos contraindicaciones, de politerapia, segn el empleados forma profilctica. grado de control de la aisladamente angina

 ANGIOPLASTIA CORONARIA
se inserta un baln en la punta de un catter dentro de un vaso sanguneo en el brazo o en la ingle y es desplazado por los vasos y dentro del corazn. Cuando el catter alcanza la zona de estrechez en la arteria coronaria, el mdico infla el baln sobre la punta del catter. El baln es inflado y desinflado, presionando sobre las paredes de la placa de la arteria coronaria e incrementando el dimetro de la arteria. Frecuentemente, se inserta un tubo de malla, conocido como stent en la arteria para mantenerla abierta. El stent permanece permanentemente en la arteria coronaria y el baln y el catter son removidos al final del procedimiento.

 CIRUGA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO (CABG)

podra ser necesaria cuando las estrecheces son numerosas o difciles de tratar con angioplastia coronaria. Esta es una ciruga de corazn abierto, realizado por cirujanos de corazn. Despus de que el paciente es puesto a dormir, el pecho es quirrgicamente abierto y los vasos sanguneos tomados de las piernas del paciente o del pecho son usados para canalizar o brincar las placas estrechadas.

El 8O% de casos. EL DOLOR aparece en reposo, no tiene relacin con esfuerzos fsicos o situaciones de estrs No responde rpidamente a la administracin de NITROGLICERINA SUBLINGUAL y dura frecuentemente 20 minutos
El paciente puede aparecer: Palido Diaforesis Frecuencia , pulso y presin aumentados

Auscultacin: Puede ser normal pero puede auscultarse el IV ruido

La HIPOTENSION arterial e IC durante las crisis anginosas es un signo de gravedad, se asocia con lesiones ATEROSCLEROSAS CORONARIA grave con ISQUEMIA

La practica del EKG se debe realizar tanto al ingreso del paciente como en cada episodio del dolor y despus del tratamiento .
La presencia del descenso transitorio de ST durante del dolor =es el factor con mayor pronostico en paciente con ANGINA INESTABLE O INFARTO sin elevacion del ST

La elevacion transitoria del ST especialmente cuando cede rapidamente con NTG = orienta ANGINA DE PRINZMENTAL
Es importante recalcar que el diagnostico de dolor coronario se establece unicamente a partir de la HC y q la presecia de un EKG normal no excluye su existencia

Si la elevacion del ST y el dolor son persistente = Infarto, debe de recibir ya sea tromboliticos

Son protenas estructurales o macromolculas intracelulares liberadas por el miocito en repuesta a la isquemia o necrosis miocrdica ,

TROPONINAS I y T
Son exclusivas del musculo cardiaco estos detectan lesiones en el miocardio . Inicina su elevacion 3 a 12h despues q se produce el cuadro clinico y alcanza su pico maximo a las 24h y tardan en regresar a sus valores normales despues de 5 y 14 dias

CREATININCINASA (CPK MB)

Es el marcador de necrosis miocardica mas empleado es de gran utilidad para la deteccion temprana de dano celular en caso de reinfarto Inicia su elevacion 3 a 6h despues del cuadro alcanza su pico maximo a 18h y regresa a valores normales 48 a 72h

MIOGLOBINA
Es el marcador de necrosis miocardica inicia su elevacion 2h despues del dano del miocito y regresa a valores normales a las 12h

Suele ser normal en ausencia de patologia previas al infarto de miocardio, valvulopatias etc La existencia de hipertensin venocapilar pulmonar o edema de pulmn refleja isquemia grave y extensa que puede ser por una enf del tronco comn de la coronaria izquierda o isquemia del musculo papilar, Sin embargo, una radiografa de trax no es suficiente por s sola para diagnosticar angina o enfermedad coronaria

Angina inestable puede ser un precursor de un ataque al corazn, por lo general un mdico puede ordenar exmenes de sangre para determinar si un ataque al corazn se ha producido

La prueba busca evidencias de que el msculo del corazn ha muerto

pruebas de sangre tienen que ser controladas durante un perodo de varias horas, ya que las pruebas de un ataque al corazn puede tardar algn tiempo en aparecer en la sangre

es una prueba similar al electrocardiograma de esfuerzo. Una prueba de estrs con Ecocardiograma utiliza ondas de ultrasonido para tomar imgenes del corazn antes y despus del ejercicio, el cual puede demostrar cambios que indiquen la presencia de CAD.

En este examen, se inserta un catter dentro de una arteria de la ingle o del brazo y se lo desplaza dentro del corazn. Cuando el catter esta posicionado cerca de las arterias que suplen de sangre al corazn, el mdico inyecta un material de contraste. Conforme el contraste viaja por las arterias, se toman imgenes de rayos X para despus valorar que tambin la sangre fluye a travs de las arterias y si hay algn bloque que indique CAD

 CLINICO

El paciente se ejercita, usualmente al caminar en una banda sin fin, mientras que porta un monitor de ECG. Si el corazn no est recibiendo suficiente oxigeno durante el ejercicio, los patrones del EKG indicaran la presencia de CAD. Si la persona no es capaz de realizar suficiente ejercicio para estresar al corazn adecuadamente durante la prueba, la administracin de un medicamento puede imitar los efectos del ejercicio sobre el corazn en lugar de realizar el ejercicio

es similar al del electrocardiograma. Sin embargo, durante el ejercicio, un radioistopo (un compuesto radioactivo seguro) es inyectado dentro de la vena y viaja hacia las arterias que suplen de sangre al corazn. Despus del ejercicio, se toman fotos del corazn y son llevadas a una cmara especial que puede detectar los radioistopos. Estas imgenes pueden determinar si hay bloqueos de CAD presentes.

TRES OBJETIVOS
estabilizacin de las placas que se puede haber roto con el fin de prevenir un ataque al corazn
aliviar los sntomas Tratamiento de la ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

La placa rota est interrumpiendo el proceso de coagulacin que puede conducir a un ataque al corazn.
Los pacientes que experimenten los sntomas de la angina inestable y que no estn tomando aspirina, inmediatamente debe masticar una aspirina, que bloquea los factores de coagulacin en la sangre. La masticacin de la aspirina, en lugar de tragarlo entero, acelera el proceso del cuerpo de absorber la aspirina.
incluyendo heparina, clopidogrel, ya la glucoprotena plaquetaria medicamentos bloqueadores de los receptores.

Cuando se produce la angina inestable, el paciente debe buscar atencin mdica inmediata en un hospital.

Una vez en el hospital, se da otros medicamentos para bloquear el proceso de coagulacin del cuerpo puede ser administrada

Antiagregantes plaquetarios
Nitratos

b-bloqueadores
Calcio antagonistas
ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible Dosis 160-325mg Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata. Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

Acido acetil salicilico Clopidogrel Ticlopidina Atenolol Nadolol aa Verapamilo Ditialcem Nifedipino Nitroglicerina spray Nitroglicerina sublingual Dinitrato de isososrbide Mononitrato de isosorbide

ADIRO, ASPIRINA, TROMALYT ISCOVER, PLAVIX TICLOPIDINA NORMON, TIKLID ATENOLOL, NEATENOL, TENORMIN a aa MANIDON, VERATENSIN

ADALAT, DILCOR, PERTENSAL TRINISPRAY AEROSOL SUBLINGUAL a a UNIKET CORDIPLAST, DIAFUSOR, MINITRAN, NITRADISC, NITRODUR, NITRODER TTS, NITROPLAST, TRINIPATCH

Nitroglicerina transdrmica

Nitratos
NTG Dinitrato de isosorbida de LL NTG transdrmica Intolerancia a sus efectos 80 - 120 mg Rubor, cefalea, Como las anteriores, tolerancia despus empeoramiento de 24 horas de la isquemia con la retirada 0.4 - 1.2 mg/h Rubor, cefalea Como lo anterior, durante 12-14 tolerancia despus empeoramiento de horas de 24 horas la isquemia con la retirada Rubor, cefalea, Como lo anterior, tolerancia despus empeoramiento de de 24 horas la isquemia 0.3 - 06 mg Rubor, cefalea

5-Mononitrato de isosorbida

Bloqueantes de los receptores b-adrenrgicos

Propranolol 20-80 mg,
4 veces al da

Depresin, estreimiento
impotencia, broncoespasmo, insuficiencia

Asma, bloqueo
AV insuficiencia cardiaca

cardiaca, bradicardia
Metoprolol 25-200 mg, 2 veces al da Atenolol 50-150 mg, 1 vez al da Como el anterior Como el anterior Como el anterior Como el anterior

Bloqueantes del calcio

Nifedipino XL 30-90 mg, 1 vez al da 60-120 mg, 2 veces al da Hipotensin, rubor, edema, empeoramiento de la angina Estreimiento, bloqueo de la conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Estreimiento, bloqueo de la conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Edema Hipotensin, intolerancia a efectos secundarios Bloqueo de la conduccin AV, funcin del VI alterada, bradicardia Retraso de la conduccin AV, funcin del VI alterada, bradicardia Intolerancia a los efectos secundarios

Diltiazem LL

Verapamilo LL

180-240 mg, 1 vez al da

Amlodipino

5-10 mg una vez al da

Los pacientes con ANGINA ESTABLE, si no controlan su enfermedad pueden llegar a tener ANGINA INESTABLE o mas an pueden progresar a un INFARTO DEL MIOCARDIO.

Hacer cambios en el estilo de vida

Deje de fumar y evite el humo de otros fumadores. Evite las cosas que precipitan la angina. Consuma una alimentacin saludable. Mantngase fsicamente activo. Mantngase en un peso saludable. Aprenda a controlar el estrs y a relajarse. Tmese todas las medicinas como le haya indicado el mdico Controlar las enfermedades asociadas: hipertensin arterial, diabetes, asma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercolesterolemia.