ANATOMA DEL APNDICE, APENDICITIS AGUDA Y TCNICAS QUIRRGICAS

Apendicitis

1ra. causa de Abdomen Agudo no traumtico.

Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK

 1736. 1er apendicectoma

(nio con una fstula enterocutnea en una hernia inguinal).

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

 1886. fue el primero en

describir la historia natural de la inflamacin del apndice, acuando el trmino "apendicitis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

1889. describe el punto que lleva su nombre y su tcnica.

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Epidemiologa:
Hombre: mujer de 1.4:1
Es relativamente rara en grupos de edad extrema,

aunque ms complicada.
Pubertad y los 25 aos, en que es ms frecuente en varones. El 70% < de 30 aos de edad.

Riesgo de perforacin en < de 5 y > de 65 aos.

Embriologa:
Forma parte del ciego (tiene ms tejido

linftico en su interior).

Aparece en la 8va. semana de gestacin,

y el tejido linftico de su pared se hace evidente en la semana 14-15.

Anatoma (variaciones):

Anatoma (variaciones):
Retrocecal 65.28 % Pelviana 31.01 % Medioinguinal (subcecal) 2.26 % Preileal 1 % Paraclica Posileal Promontorica
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

0.4 %

Anatoma (irrigacin):

El apndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias clicas, y recibe su irrigacin a travs de la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica que deriva de la arteria mesentrica superior.

Anatoma:
Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm

por debajo del ngulo iliocecal.

Etiologa:

El factor predominante es la obstruccin de la luz

Apendicitis catarral
Apendicitis obstructiva
Fecalito* Cuerpos extraos Estrangulacin Impacto de Bario Hipertrofia de tejido linfoide

Inflamacin mucosa, submucosa

Parsitos Clculo biliar Restos alimento Semilla de vegetales y frutas

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Fisiopatologa:

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

ESTASIS INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE

PROLIFERACION BACTERIANA

ACUMULACION DE MOCO

PRESION VENOSA DE CAPILARES

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

CONGESTION INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APNDICE

ABSORCION DE TOXINAS

FIEBRE TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION PERITONEAL

DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Patogenos frecuentes:
Bacteroides fragilis.
Escherichia coli. Estreptococus fecalis.

Clnica:

El 50% de los pacientes

presentan la clsica secuencia visceralsomtica.

Clnica:
Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso,

persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).

Clnica:
Fase somtica (2 fase):
Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen

(puntoto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos. Nuseas y vmitos (ms frecuente en nios). Constipacin.

Clnica:
Las variaciones en la posicin anatmica del

apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor:

Apndice en FID Dolor en FID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.

Exploracin fsica:

Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de McBurney.

La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

 Dolor en la regin cecal provocado por

el paso rpido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

 Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

 Dolor provocado en el hipogastrio al

flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

 Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al

realizar la flexin activa de la cadera derecha.

 Desviacin del ombligo hacia la derecha

de la lnea media.

Dolor por la compresin sobre y por

debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales)

Incremento del dolor en la FID con la tos.

Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a nivel del cuello.

Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.

12 Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

 Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca

derecha.

Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal.

 Dolor en fosa iliaca derecha por la

traccin suave del testculo derecho

Diferencia de la temperatura

axilar en ambos lados.

La descompresin del nervio frnico derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.

En la apendicitis aguda la FI izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).

Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

Acentuacin del 2do ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido

Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al paciente en decbito lateral izquierdo.

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.

Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en la unin del colon sigmoides y el recto).

Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho.

La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el ascenso del testculo

Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco.

Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo

La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).

Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis difusas.

Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.

Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha

El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas

En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

Falta de movimientos abdominales durante la respiracin

TRIADAS:
Dolor abdominal

De Murphy

Nusea y/o Vmito Fiebre

De Dieulafoy

Hiperestesia cutnea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS:
punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.

: punto en el centro de
una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis.

 Situado en la

unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores .

Punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

Punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de McBurney.

Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo

Situado en el punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

Situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

Punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho

TRIANGULO APENDICULAR
Mc Burney Morris Lanz

No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa.
Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

Exmenes de Laboratorio:
Leucocitosis

Biometra Hemtica

Neutrofilia Linfopenia Bandemia

Examen general de Orina

< 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos).

Estudios de Imagen:

Placa Simple de Abdomen USG Abdomen Completo TAC Simple de Abdomen

Radiografas de Abdomen:
Borramiento psoas. Apndice con gas
Gas intraperitoneal libre Deformidad zona gaseosa cecal.

Radiografas de Abdomen:
Niveles de lquido Prdida de planos grasos plvicos
Aumento densidad de tejidos Fecalito

Ausencia de gas en colon derecho y parte proximal del transverso, representando una contraccin refleja al compromiso inflamatorio apendicular.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Peritonitis apendicular: distensin de asas con niveles lquidos y la presencia de un apendicolito en la proyeccin decbito (Flecha en d).
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:
Visualizacin de una estructura tubular con clsica apariencia

en capas, de seccin circular, con un extremo distal ciego y no compresible

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Criterios tomogrficos
Dimetro mayor de 7 mm. Lumen

apendicular contenido lquido.

dilatado

con

Alteracin de los planos grasos.

Criterios tomogrficos
Engrosamiento de las paredes del

ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).

Engrosamiento de las paredes del

apndice que se impregnan con el medio de contraste IV.

Criterios tomogrficos
Apendicolito

Masa de partes blandas en flanco o fosa

ilaca derecha
Restos apendiculares

Aire extraluminal

Criterios tomogrficos
Ascitis

Colecciones lquidas intraperitoneales

(simples o complejas)
Obstruccin intestinal

Derrame pleural

Diagnsticos diferenciales:

Causas gastrointestinales:
Diverticulitis cecal Diverticulitis sigmoide Diverticulitis de Meckel Apendicitis Epiploica Adenitis mesentrica Torsin omental La enfermedad de Crohn Invaginacin intestinal Hepatitis Carcinoma cecal Neoplasia Apendicular Linfoma Tiflito
Obstruccin del intestino delgado

lcera Perforacin duodenal Colecistitis aguda Pancreatitis

Causas infecciosas:

Iletis terminal : Yersinia Tuberculosis Citomegalovirus Gastroenteritis Colitis por citomegalovirus

Causas genitourinarias:

Pielonefritis o absceso perirrenal

Nefrolitiasis Hidronefrosis Otras infecciones del tracto urinario

Causas en mujeres:
General
Quiste de ovario Cuerpo lteo Torsin de ovario

Embarazo
Embarazo ectpico Dolor del ligamento Redondo Corioamnionitis

Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria Absceso tubo-ovrico

Desprendimiento de placenta
Trabajo de parto prematuro

Causas de ndole no abdominal:

Faringitis estreptoccica Neumona lobar Hematoma del msculo recto abdominal

Clasificaciones diagnosticas:

Apendicitis catarral/congestiva Apendicitis flegmonosa/ supurada Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a:

-

Peritonitis localizada

- Peritonitis generalizada - Plastrn apendicular:

-Migracin del dolor (a FID) Anorexia y/o cetonuria. Nuseas y/o vmitos. Sensibilidad en CID. Rebote. Elevacin de la temperatura > de 38 C. Leucocitosis > de 10500 por mm3. Desviacin a la izq > del 75% (Neutrofilia)
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Comparativo de escalas:

TRATAMIENTO
El Tx es quirrgico.
Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con

lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitalesLeucocitosis-Tamao de la masa. TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol.

Abordaje Quirrgico:
Rockey Davis
Oblicua-Mc Burney Paramedia Media

INCISION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

PROCEDIMIENTO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS AGUDA O.1 % APENDICITIS PERFORADA 3-5% APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 15%
Dr. Eugenio Vargas Carbajal

47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION

Tcnicas quirrgicas:
Parker Kerr (cierre del muon intestinal)

Tcnicas quirrgicas:
Tecnica de Oshner:
Se hace muon. Se liga la arteria y sutura

en jareta.

Tecnica de Pouchet:
Se mete el muon.

Tecnica de Anton-Lilly
Invaginacion completa. Indicada en nios.

Sutura del mun apendicular

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

COMPLICACIONES
1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.