E.U. PATRICIO FUENTES R.

Unidad Paciente Critico Hospital Base Puerto Montt

 Conocer

epidemiologa bsica y recordar conceptos bsicos del paciente quemado Conocer el concepto de Paciente Gran Quemado y revisar su fisiopatologa Lograr aproximacin inicial al paciente Gran Quemado y revisar principales conceptos de manejo

En Chile, anualmente ms de 6.000 pacientes requieren hospitalizacin por quemaduras Ao 2007 el Ministerio de Salud (MINSAL) registr 6.435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadsticas inform 569 muertes por esta causa. La tasa de mortalidad especfica por quemaduras en Chile fue 4,5 por 100.000 habitantes para ese ao. En el ltimo estudio de carga de enfermedad del MINSAL del 2004 se estim que las quemaduras producan la prdida de 7.891 aos de vida ajustados por discapacidad

 Chile

50.000 personas se queman al ao 5.000 se hospitalizan 500 fallecen

_ 2/3 nios, grupo de ms riesgo junto con > 70 aos de edad.

75%

ocurre en el hogar (cocina, invierno, hacinamiento)

Chomali T. Quemaduras en Adultos. El desafo. 2001

 Mortalidad global EEUU: de 2,1 muertes/cien mil hab Amrica Latina: 0,4 a 1,9 muertes/cien mil hab Etiologa ms frecuente: lquidos calientes 50% Fuego 54% adultos Slidos calientes o metal fundido Electricidad 1982 han aumentado n de quem. Electricas
grupo laboralmente activo (20 a 59 aos)

Agentes qumicos.
Chomali T. Quemaduras en Adultos. El desafo 2001

 Zonas

ms comprometidas: cabeza, cuello y extremidades superiores Predomina el sexo masculino por sobre el femenino.

S. Danilla Enei et al. Mortality trends from burn injuries in Chile: 1954 1999 Burns 30 (2004) 348356

 3era

causa de hospitalizacin y muerte por trauma en nios chilenos Afecta al nio, familia y entorno:
Daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y

estticos
Gastos Manejo

en rehabilitacin

global y correcto Principales causas de muerte al ingreso:

shock hipovolmico y compromiso agudo respiratorio (inh. humo

y CO)

Epidermis

Quemadura
Superficial (A)

Dermis
Intermedia (AB)

Tejido celular subcutneo

Profunda (B)

Vaso

Nervio

Folculo piloso

 Lesiones

producidas en tejidos vivos, por accin de:

Agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos

calientes, radiacin, corriente elctrica, fro) Qumicos (custicos) Biolgicos

Simple

eritema hasta la destruccin total de estructuras

 En

el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:

La extensin de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localizacin de las quemaduras La edad del paciente La gravedad

Regla de los 9, Pulasky y Tennison

Tabla de Lund-Browder

 Las

siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:

cara cuello manos y pies pliegues articulares

genitales y perin
mamas

 Paciente

<2 aos > % agua > 60 aos pat. concomitantes

 Gran

Quemado

Enfoque

general del efecto de una quemadura por sistemas

Afectacin

Gueugniaud PY, Carsin H .Current advances in the initial management of major thermal burns. Intensive Care Med 2000;26:848-56.

QUE SUCEDE EN EL ORGANISMO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO?

Fundamental para definir objetivos de manejo

 Lesin Quemadura 3 zonas (coagulacin, estasis, hiperemia) Liberacin

de mediadores a nivel local

Dao Tisular Masivo

Dao Endotelial Generalizado Alteracin de Permeabilidad Vascular Tisular (celular) Trastornos de la Utilizacin del Oxgeno a Nivel Celular

 Alteracin

de la permeabilidad capilar La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las reas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculacin con paso de lquidos, iones y protenas del espacio intravascular al intersticial formndose un edema, que se ve favorecido por la liberacin de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes

 Evaporacin En

condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua. En las quemaduras se multiplica por diez, debido a la prdida del estrato dermoepidrmico.

 Alteraciones

sistmicas A. Hematolgicas: 1. Se produce una gran hemlisis: Un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) destruye 15% GR. 2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). 3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl. 4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterpico.

 B.

Alteraciones de la coagulacin: 1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID. 2. La actividad de la protrombina est normal o disminuida. 3. Actividad plaquetaria: se traduce en la produccin de microtrombos. 4. Antitrombina III (inhibidor coagulacin): Trombosis.

 C.

Alteraciones cardiovasculares: 1. Hipovolemia con disminucin del gasto cardiaco; adems, se ve favorecido por: a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial) b) Aumento de la evaporacin. 2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminucin del gasto cardiaco (GC). 3. Liberacin de catecolaminas: RVP y postcarga. 4. Alteracin de la perfusin tisular: hipoxia tisular.

 D.

Alteraciones renales: 1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.

 E.

Infeccin:

1. Contaminacin endgena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80% de la infeccin procede del mismo quemado: flora rectal, nasal, fondos de saco, folculos polisebceos. Contaminacin cruzada: 20-30%. 2. Herida por quemadura: la escara es en s el sustrato idneo para la proliferacin bacteriana. 3. Otros: venotomas, punciones, cateterismo, escarotomas, apertura de sndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infeccin.

 F.

En pacientes con inmunodeficiencias: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a: 1. Inhibicin quimiotaxis y fagocitosis 2. Endotoxinas bacterianas 3. Prostaglandinas 4. Corticoides endgenos 5. Citoquinas 6. Inmunocomplejos 7. Neuroppticos.

TNF-alfa.
Mediador endgeno Gatilla fenmenos:
Metablicos Hemodinmicos Tisulares Liberacin de Citoquinas

Liberacin de Citoquinas:
Interleukina-1 Interleukina-6

Interleukina-8
Leukotrieno B-4 Tromboxn A2 Prostaglandinas

Estmulo medular Aumenta

permeabilidad vascular Cardiotxico

Efectos Sistmicos
Cambios vasomotores y cardiovasculares Cambios Inmunolgicos Cambios en metabolismo

Efectos Tisulares
Aumento de la permeabilidad Capilar Falla en la Na-K ATPasa Aumento de la poblacin leucocitaria en el tejido

Aumento de permeabilidad

Presin Hidrosttica Capilar Presin Coloidosmtica Plasmtica

P

Presin Hidrosttica Tisular

Presin Coloidosmtica Tisular

VASOS SANGUNEOS

TEJIDOS

 Espacios

Lquidos Corporales en el Tejido Membrana Quemado Endotelio Celular

Disfuncional Daado

Agua

Agua 25%

67% Lquido Intracelular LIC

Plasma

Lquido Extracelular LEC

 Evaporacin:
Normalmente 2,8% agua. Se multiplica por 10 en las quemaduras prdida del estrato

dermoepdrmico.

Cardiovascular:
Hipovolemia disminucin del Gasto cardiaco Factor depresor de la contractilidad: TNF-a Liberacin de catecolaminas: RVP y

Postcarga.
Dism. Precarga Aum. Postcarga Dism. Contractibilidad

GC
SHOCK

Alteracin de la perfusin tisular: Hipoxia tisular.

Respiratorio

Edema de la mucosa respiratoria (injuria inh.,alt. Capilar)

Resistencia al flujo areo laringoespasmo, edema, obstruccin parcial o total

Edema de pared torcica y pulmn

Disminucin de la distensibilidad pulmonar

Edema de membrana alveolo-capilar

Disminucin de intercambio gaseoso

Trastorno funcin ciliar, edema de mucosa, inactividad del surfactante

Renal
Cada en el aporte sanguneo de la presin de filtracin glomerular Activacin del sistema Renina

Angiotensina
Aumento de recaptura de sodio
Insuficiencia

renal aguda

Digestivo
Disminucin de flujo vascular Ileo Gastroparesia Lesin isqumica de la mucosa Traslocacin bacteriana Sangramiento digestivo Edema Ileo

esplcnico

de intestino

Hematolgicas:
Gran hemlisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). Aumento de Bilirrubina Anemia (inicial hemoconcentracin). Alteraciones de la coagulacin

 Manejo ABC

prehospitalario

Reposicin

de volumen Manejo del dolor Manejo local de quemadura Prevencin infeccin

Manejo

nutricional

 Detener Quemadura Remover la fuente de energa. Quitar ropa, si esta adherida no remover Enfriar Quemadura Agua, no muy fra, corto tiempo Analgesia Enfriar Drogas

Cubrir

 Mantener

la perfusin tisular

Aporte de volmen Agua desde el espacio intracelular al intravascular Evitar profundizar quemaduras
Evitar infecciones Mantener mucosa intestinal

Mantener adecuada perfusin esplcnica Realimentacin precoz Cobertura precoz de quemaduras

Controlar

liberacin de inmunomediadores

A Va area con control de columna cervical B Ventilacin C Circulacin D Dficit neurolgico E Exposicin con cuidado temperatura ambiental

A Va area con control de columna cervical A B Ventilacin B

C Circulacin C
D Dficit neurolgico D

E Exposicin con cuidado temperatura ambiental E

A Va area con control de columna cervical B Sospecha de dao por quemadura via aerea o C D E
inhalacin humo? Columna cervical estable?

A Va area con control de columna cervical B Dao se puede dividir en tres zonas anatmicas: C Injuria de va area superior: por calor D E
Injuria va area inferior: por inhalacin del humo formado por sustancias qumicas Intoxicacin por monxido de Carbono a nivel sanguneo

A
B C

D
E
INTUBACIN PRECOZ !!

A Va area con control de columna cervical B Ventilacin C Circulacin D Dficit neurolgico E Exposicin con cuidado temperatura ambiental

A B C D E
Ventilacin Ventilacin adecuada? O2 al 100%, apoyo con VPP si requiere Sospecha intoxicacin CO Uso de cmara hiperbrica

A Va area con control de columna cervical B Ventilacin C Circulacin D Dficit neurolgico E Exposicin con cuidado temperatura ambiental

A B C D E
Circulacin

VVP gruesa y corta (2) En zonas no quemadas Osteoclisis Monitorizacin ECG, PA y FC Aporte de fluidos isotnicos : 20 ml/kg Registro de ingresos

A B C D E
Circulacin
Observar perfusin distal Obs Sindrome compartamental Quemaduras en manguito

Escarotomia de urgencia

A B C D E

Va area con control de columna cervical

Ventilacin

Circulacin
Dficit Neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental

A B C D E
Dficit Neurolgico
Glasgow al ingreso proteger via aerea Descartar hipoxia Obs. Perfusin cerebral, intoxicacin CO

A B C D E

Va area con control de columna cervical Ventilacin Circulacin Dficit neurolgico Exposicin

A B C D E
Exposicin
Evaluar paciente por delante y por detrs Calcular extensin y profundidad Envolver en gasas limpias (no necesario estril)

EVITAR HIPOTERMIA !

ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos O < 2 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Paciente con injuria inhalatoria. Quemaduras por electricidad de alta tensin. Quemado politraumatizado o con TEC Falla en la reanimacin. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. Patologas graves asociadas

GRADO DE RECOMENDACION B

90 80 70 60 50 40 30 20 10

.
1940 1950 1960 1970 1980

20cc/Kg Volumen para dbito urinario: sobre 1 ml/kg. PA, FC, PVC: rangos adecuados para edad. Hematocrito: volver a la normalidad entre 24-48 horas. Balance hdrico no es confiable prdidas insensibles de las zonas quemadas subestimadas

BUENA PERFUSIN EVITAR PROFUNDIZACIN DE QUEMADURAS EVITAR SOBREHIDRATACIN EDEMA

 Cristaloides

Ringer lactato S. Fisiolgico 0,9%

Coloides,
Solucin

Plasma, Albumina

hipertnica

(beneficios v/s riesgos: falla renal mortalidad)

Berger MM, Bernath M-A, Chiolero RL: Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:431435

 Vitamina

Dosis altas de acido ascrbico en la 24 horas

iniciales
Reducen requerimientos de fluidos hasta en 40%
Disminucin de edema 50% Disminucin das de VM

-Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000; 135: 326331 -Dubick MA et al: Highdose vitamin c infusion reduces fluid requirements in the resuscitation of burninjured sheep. Shock 2005; 24:139144

 Dos

objetivos:

Quemaduras espesor parcial (A ABA)

Proteccin de los queratinocitos viables

Quemaduras de espesor total o parcial (A-ABB):

Escarectoma precoz y cubierta inmediata.

Realizar la escarectoma: lo antes posible PACIENTE ESTABLE de preferencia equipo quirrgico experimentado

GRADO DE RECOMENDACION A

 Preparacin

inicial (sobre campos estriles impermeables):

Eliminar suciedad, restos de ropas, materiales

extraos Aseo por arrastre con agua o solucin fisiolgica Rasurado cuidadoso zonas quemadas y contorno Secado y preparacin de campo estril definitivo.

 Aseo

quirrgico:

Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros

contaminantes Lavado con suero fisiolgico abundante Escarotoma o Fasciotoma No realizar escarectoma ni otras cirugas salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente.
Cobertura

final

Dao directo terminaciones nerviosas y estimulacin de receptores, hiperalgesia

Dolor basal Quemadura

Dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones

Control efectivo del dolor

Tasa de complicaciones respiratorias, facilita movilizacin y fisioterapia,

atena estrs, mejora el balance nitrogenado.

Berger MM, Bernath M-A, Chiolero RL: Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:431435

 Uso

de opioides (morfina, fentanil)

No retrasar uso Usar en todas las edades

buena perfusin renal Ketamina Benzodiazepnicos

AINEs COMBINACIN
Barbara A. Latenser, MD, FACS Critical care of the burn patient: The first 48 hours Crit Care Med 2009; 37:2819 2826

Infeccin:
Contaminacin endgena de la quemadura 70-80 % bacterias proceden del mismo paciente Flora rectal, nasal, GI, fondos de saco folculos polisebceos

Escara sustrato idneo para proliferacin

bacteriana Otros: punciones, cateterismo, escarotomas, apertura de sndromes compartimentales FAVORECEN LA INFECCIN

 Estrategias

No ATB profilctico sistmico ni tpico ATB solo en caso de infeccin demostrada Retiro precoz de la escara Optimizar perfusin esplcnica Alimentacin enteral precoz
Evitar traslocacin bacteriana

 Alimentacin

enteral precoz

Mejora en sobrevida
Si

las condiciones clnicas lo permiten

antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC,

asegurando aporte de nutrientes

GRADO DE RECOMENDACION A

Quemaduras en paciente peditricos problema presente en Chile El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basndose en su fisiopatologa

Manejo inicial adecuado mejora el resultado final del paciente quemado, efectuado en forma precoz
Existen importantes reas de estudio en cuanto al tratamiento del paciente Gran Quemado

Agradecimientos a Dr. Belisario Aguayo

Grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico GRADO DE RECOMENDACION B (recordar criterios) En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar: extensin , profundidad , localizacin de las quemaduras, edad del paciente (extremos de la vida), gravedad- Quemadura respiratoria. El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC GRADO DE RECOMENDACION C La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis. Nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando enteral GRADO DE RECOMENDACION A No se recomienda el uso profilctico de antibiticos. GRADO DE RECOMENDACION A Todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. GRADO DE RECOMENDACION C La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiolgico, Escarotoma o Fasciotoma. GRADO DE RECOMENDACION B Escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION A Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada no de ellos. GRADO DE RECOMENDACION C Evaluacin y manejo del dolor agresivo e incluir el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos. Adecuada rehabilitacin integral, incluyendo kinesiterapia respiratoria, prevenir edema, recuperacin funcional de los segmentos afectados, y terapia compresiva. GRADO DE RECOMENDACION B El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en policlnico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedacin segn protocolos locales.

Clasificacin de Fabricio Hildanus: En 1607 Hidalnus public su clasificacin en su obra COMBUSTIONIBUS. 1. Quemaduras de primer grado: enrojecimiento de la piel y formacin de flictenas. 2. Quemaduras de segundo grado: disecacin y cornificacin de la piel. 3. Quemaduras de tercer grado: formacin de escara, cada de las mismas, y supuracin. Clasificacin de Dupuytren: Esta se publica en el ao de 1832 (tiene valor histrico). 1.- Quemaduras de primer grado: eritema de la piel, tumefaccin perceptible por la vista y el tacto. 2. Quemaduras de segundo grado: flictenas, piel intensamente eritematosa. 3. Quemaduras de tercer grado: mortificacin superficial de la dermis, con destruccin de la capa papilar. 4. Quemaduras de cuarto grado: necrosis de todas las capas cutneas y del tejido subcutneo. 5. Quemaduras de quinto grado: carbonizacin de los tejidos hasta el plano seo. Clasificacin de Goldblatt: 1. Quemaduras superficiales. 2. Quemaduras profundas. Clasificacin de Converse y Robb-Smith: Fue publicada en 1942. 1. Quemaduras epidrmicas: eritema y descamacin epitelial; curan con facilidad. 2. Quemaduras drmicas: formacin de vesculas y destruccin de las capas drmicas; curan espontneamente. 3. Quemaduras drmicas profundas: destruccin de la dermis hasta las capas ms profundas; se necesita de injertos. 4. Quemaduras mixtas: pequeas zonas de la piel totalmente destrudas, curan con injertos, pero dejan secuelas. 5. Quemaduras profundas: destruccin de todo el espesor de la piel hasta la capa adiposa, dejan secuelas graves. 5. Tercer grado profundo: destruccin completa de la piel, y de tejido subcutneo y del msculo.

Clasificacin de Boyer- Holton: 1. Quemaduras de primer grado: eritema. 2. Quemadura de segundo grado: vesculas. 3. Quemaduras de tercer grado: escara necrtica. Clasificacin de Artz y Reis: 1. Quemaduras de primer grado: solo es afectado el estrato crneo o capa externa de la epidermis. 2. Quemaduras de segundo grado: afecta parcialmente el estrato germinativo, respetando la parte profunda. 3. Quemaduras de tercer grado: destruyen todo el espesor todo el espesor de la piel, llegando hasta el tejido subcutneo. Clasificacin de Benain: Este autor clasific las quemaduras en tres tipos segn su profundidad, y en cuatro grupos segn el rea corporal quemada, y segn el tipo en superficiales A, intermedias AB y profundas B; y segn el porcentaje del rea corporal en tres grupos: leves, moderadas, graves y crticas. Es curioso ver que para establecer la identificacin de las quemaduras, hace un quebrado, siendo el numerador el porcentaje de la extensin total de la lesin, y el denominador est formado por letras, que identifican los tipos de profundidad, seguidos por el porcentaje de extensin parcial de cada tipo. El resultado es un grupo de gravedad, ej. 40 = III (grupo 3 grave) A: 30, B : 10 Clasificacin de Lothior: Est autor belga clasifica las quemaduras en tres grados, pero subdivide los dos ltimos en superficiales y profundos. 1. Primer grado: afecta la capa crnea, hay eritema, edema y dolor. 2. Segundo grado superficial: llega hasta el estrato germinativo, aparecen flictenas, el dolor y edema pueden ser muy intensos. 3. Segundo grado profundo: destruccin de todo la capa germinativa de una parte de la dermis, hay vesculas y dolor intenso. 4. Tercer grado superficial: destruccin completa de la piel.