LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

WILSON BRICEO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2013

AGUA
Componente esencial del organismo Hace posible todas las funciones del organismo

Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2

Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total

120% 100%

80%

60%

40%

20%

0% agua adulto hombre <65 aos agual adulto mujer <65 aos agua adulto hombre >65 aos agual adulto mujer >65 aos

Composicin agua corporal

Ejercicio No1
Paciente hombre de 75 aos, peso 85 kg 1. calcule ACT

2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1
ACT = 85 * 0,5 = 42.5 Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L

Equilibrio hdrico

Necesidades lquidos diaria

Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg Esquema 4-2-1 Primeros 10 kg * 4 10-20 *2 >20 *1

Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Grados de deshidratacin

Ejercicio 2
Paciente de 60 aos femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg 1. calcule ACT 2. Calcule el dficit de agua segn grado de deshidratacin 3. Calcule la reposicin

Ejercicio 2
ACT = 60 * 0.5 = 30 L DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc

Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h Ancianos, disfuncin miocrdica, falla renal: reponer en 48 horas

Caso 2
Paciente masculino de 50 aos peso 70 kg, presenta hipotensin 80/60, deshidratacin G III Calcule la reposicin de lquidos

Caso 2
Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el dficit total Lquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L Dficit de lquidos = 42000 * 15% = 6300 cc Correccin = 6300+ 2800 = 9100 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad
Osmoles efectivos: Sodio Cloro Potasio Glucosa Osmolaridad plasmtica = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8 Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18) Osmolaridad = 280-290 mOsm Estado hiperosmolar >320

No efectivos BUN

Ejercicio 3
Paciente de 50 aos Peso 89 kg Sodio 150 Glucosa 400 BUN 20

Calcule ACT Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3
ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4 Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Osmolaridad cristaloides

Lquidos
Uso en la practica diaria Cristaloides pasan libremente membrana celular Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico

recomendaciones
Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica

Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de correccin de deshidratacin

Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar Mxima osmolaridad va perifrica 800- 900 mosm/L

Componente cristaloides

Distribucin lquidos
1000cc Incremento intravascular 500 Albumina 5% 0 SSN 0,9% Incremento 500 intersticial SSN 7,5%

DAD5%

1000cc

Desequilibrios electrolticos
disminuido Sodio Potasio < 135 <3.5 Valor normal 136-149 3.5-5 elevado >145 >5

hiponatremia
Trastorno hidroelectroltico mas frecuente Hiponatremia <135

Hiponatremia leve 120-135

Hiponatremia <125 Malestar general 110- 125 letargia <110 convulsiones

Sntomas hiponatremia
Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniacin, especialmente en mujeres y nios Crnica (>48 horas) mecanismos de adaptacin minimizan edema cerebral
Cefalea Nauseas y vmitos
Bradipsiquia, confusin, cambios comportamentales, delirio Trastornos de marcha Convulsiones

Coma

Adaptacin cerebral a la hiponatremia

Adaptacin cerebral hiponatremia

Perdida de Sodio : minutos Perdida de potasio: horas Perdida de Solutos orgnicos: 1 a varios das (glutamina, glutamato, taurina, etc.)

Efecto hiponatremia en la clula

H20

Edema cerebral hiponatremia

Efecto hiponatremia crnica en la clula

H20

Desmielinizacin osmtica

Convulsiones , cuadriplejia, coma, parlisis pseudobulbar, coma, muerte

Causas de hiponatremia
Disminucin volumen extracelular

Incremento volumen extracelular

Perdida renal de sodio: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal, nefropata perdedora de sal, cetonuria Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sangunea, tercer espacio

Falla cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrotico Falla renal

Causas hiponatremia
Volumen extracelular normal
Diurticos tiazidicos Hipotiroidismo SIADH : cncer (pulmonar, mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumona, ventilacin mecnica), otros (dolor) Dieta baja en sodio

Excesiva ingesta de agua Pseudohiponatremia

Reglas de oro correccin hiponatremia

1. Nunca sobrepasar reposicin 8-10 mEq/ 24 horas 2. Vigilar correccin a las 6 horas control sodio 3. Uso de bolos si manifestaciones neurolgicas

Correccin hiponatremia
1. Calcular osmolaridad plasmtica eficaz Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18 285-290 mOsm/L

Calculo osmolaridad plasmtica

Hiponatremia hipoosmolar
3. Evaluar deplecin de volumen Signos vitales Gasto urinario BUN, acido rico

Hiponatremia hipoosmolar
Hiponatremia hiposomolar

Hipovolmica

isovolmica

hipervolmica

Sodio urinario <10 mEq/L (extrarenales)

Sodio urinario >20 mEq/L (renales)

SOLUCION SALINA

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Hiponatremia hiposomolar

Hipovolmica

isovolmica

Hipervolmica

Sodio urinario <20

Sodio urinario >20

Falla heptica
Insuficiencia cardiaca Sndrome nefrtico

Falla renal aguda, crnica

Restriccin Restriccin de sodio agua yy sodio agua

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
Hiponatremia hiposomolar

Hipovolmica

Isovolmica

hipervolmica

<100 mOsm/L urinario

>100 mOsm/L urinario

Hipotiroidismo IECA Tiazidas Polidipdsia psicgena

SIADH

RESTRICCION DE LIQUIDOS

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

Correccin hiponatremia sintomtica

ECUACION
Sodio de la solucin- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L ACT + 1 de solucin infundida

Sodio de la infusion SSn 3% = 513 meq SSN 0,9 = 154 meq Lactato de Ringer = 130 meq

Reponer 10 meq en 24 horas Factor de Correccin: Todos se reponen el primer da 70% o 0,7 Mujeres y ancianos delgados 0,7 Ancianos obesos 0,6

ejercicio
Paciente de 54 aos masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60 fc 78 TA 120/70 BUN 20 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria <100 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237 Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio
2. hiponatremia hipoosmolar isovolemica sintomtica Solucin salina normal
sodio= (sodio inf-na srico)/ACT-1 Cambio (154 112)/31 = 1.3 /litro

Solucin salina 3%
sodio= (sodio inf-na srico)/ACT-1 Cambio (513-112)/31 = 12.9/L 1 litro = 12.9 X = 10 X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3% Factor de correccion = 775*0,7 = 542 cc/24h = 22 cc/h

1 litro = 1.3 meq X = 10 meq X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn Factor de correccion 0.7 = 5573/24 ho = 232 cc/h

Ejercicio 2
Paciente de 54 femenino aos postoperatorio quien presenta letargia Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg fc 60 TA 90/70 BUN 15 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria <100 Reponer sodio con ssn 3%

Ejercicio 2
Sodio= (513-110)/44 = 9.15/L 9.15 =1 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3% Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31 cc/h

Hiponatremia + convulsin
Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

hipernatremia
Cuadro clnico: Sed, poliuria Sintomas neurolgicos: letargia, debilidad muscular, coma Sodio > 145 Correccion > 150 mEq/l

Causas de hipernatremia
Perdida neta de agua Agua pura (perdidas insensibles, hipodispsia, diabetes inspida), Perdida de fluidos hipotnicos:
Renales (diurticos, diuresis osmtica, falla renal fase polirica Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gstrica, fistula entero cutnea Cutnea: quemaduras

Ganancia de sodio Infusin soluciones hipertnicas Ingestin de cloruro de sodio en exceso Ingestin de agua de mar Enemas de solucin hipertnica Aldosteronimso primario Sndrome de cushing

Manejo hipernatremia
1. Correccin causa desencadenante 2. Correccin de osmolaridad 3. Normalizacin volumen extracelular 4. Correccin mxima disminucin sodio 10 mEq en 24 horas

5. Correccin con agua por va oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%

Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Correccin hipernatremia

Ejercicio
Paciente masculino de 50 aos, peso 70 kg edad 70 aos Sodio 165 Reponer con ssn 0,45 = 77 meq

Ejercicio
Reposicin SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio) 2,4 = 1 10 = X 4166 cc/24 = 173 cc/H
Reposicin agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5 4,5 =1 10 =X 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gstrica

ejercicio
Reposicin ssn 0,45 y agua libre Reposicin 0,45 = 2.4/L 2,4 = 1 5=X 2083 /24 horas = 86 cc/h Reposicin agua libre= 4.5 4,5 = 1 5= X 1100/24 horas = 46 cc/h

Paciente quedara con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gstrica

Hipokalemia
<3,5 mEq/L

Manifestaciones clnicas

Hipokalemia corazon
Descenso progresivo de ST Infradesnivel ST Disminucin amplitud onda T Aumento amplitud onda u P picuda Ensanchamiento QRS

hipokalemia
K+ adulto = 50 meq/Kg Necesidad diaria 1-2 meq/Kg

Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposicin va oral Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposicion endovenosa Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones
1. soluciones concentracin no mayor de 60 meq/L 2. vena periferica mxima 40 meq/L 2. no exceder 20 meq/hora 3. vena perifrica no mayor de 4-6 meq/h

Preparacin solucin : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq

Si se pasa en 24 h = 70% total O se pasa todo en 48 horas CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo
Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq 2500 * 15%= 375 meq 3. reposicin = 375 + 50 = 425 meq

425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h Por via central (>4meq hora)

Paro o arritmia por hipokalemia

0,75 meq/kg bolo va disponible Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia

clasificacin
leve 5.5 y 6 mEq/L, Moderada 6.1 y 7 mEq/L severa mayor de 7 mEq/L

Manifestaciones clnicas
Trastornos miocrdicos. Atona muscular cardiaca y alteracin del ritmo Debilidad Hiperkalemia clulas parcialmente despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas
Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin signos clnicos. EKG:normal. Hiperpotasemia moderada (Potasio6.58mEq/l): Parestesias y desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG:ondaT picuda, prolongacin de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas
Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parlisis flcida simtrica, hipotona muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensin y paro cardiaco. EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresin del segmento ST, onda T picuda. Potasio srico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados. Potasio srico de 11:Fibrilacin ventricular

manejo
HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y funcin renal normal. Restriccin exgeno de potasio. Seguimiento estricto.

manejo
HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal: Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg va oral o en enema de retencin, diluido en DAD5%,1 4 veces/da. Intercambia en el colon, K por Na, en proporcin de 1mEq de K por 1g de resina.

Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas. Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.

manejo
HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG : Todo lo anterior. Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de accin : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentracin de potasio, pero ejerce efecto protector antagnico sobre la conduccin cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco. Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.

manejo
Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de accin: 15min, hasta 1-4 horas. Accin: pH sanguneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular. Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg + 0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de accin:1530min. Accin: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo
HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la funcin renal: Dilisis peritoneal: Corrige adems otras alteraciones electrolticas o desequilibrio cido-base. Hemodilisis.