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    Historia Clinica

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    Este documento presenta las diferentes secciones que deben cubrirse durante la toma de una historia clínica completa. Incluye secciones sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, revisión de sistemas, y consejos sobre cómo llevar a cabo una entrevista centrada y efectiva. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado de salud y síntomas del paciente para realizar un diagnóstico adecuado.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Título original

    HISTORIA CLINICA

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Formatos disponibles

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    HISTORIA CLINICA

    HISTORIA: ARTE Y CIENCIA

    • Arte central de la atención del paciente.


    • Brinda el diagnóstico en 85% de los
    casos.
    • Arte y ciencia.
    • Experiencia y aprendido con el tiempo.
    • Dominio de la terminología actual.
    • Siglo XXI medicos con herramientas
    milagrosas.
    • Pacientes se quejan.
    • Acuden con curanderos.
    • No confían en el médico.
    • Los pacientes nos dicen que tanto
    necesitan de nuestra ayuda como
    brindo la ayuda.
    • Riqueza de sus riquezas profesional.

    • ¿DÓNDE ESTÁ LA SABIDURÍA QUE


    HEMOS PERDIDO CON EL
    CONOCIMEINTO?
    • ¿DÓNDE ESTÁ EL
    CONOCIMIENTOQUE HEMOS
    PERDIDO CON LA INFORMACIÓN?
    SUTILEZAS DE LA TOMA DE LA
    HISTORIA CLÍNICA
    • Aunque esté en apuros, no lo demuestre.
    • Revise unos minutos el expediente antes de
    ver al paciente.
    • No es necesario reunir la información en el
    mismo orden en que será presentada.
    • Admita cuando esté confundido.
    • No deje los antecedentes fuera de la
    historia.
    • Atienda el factor que causa temor.
    • Confíe, pero verifique.
    • Siga sus instintos.
    • Aplicado con juicio, el silencio es oro.
    • Una buena toma de la HISTORIA
    CLÍNICA sirve a un doble propósito.
    ENTREVISTA CENTRADA EN EL
    MÉDICO
    • Definir las características cardinales
    de la principal queja del paciente.
    • Definir las características cardinales
    de otros síntomas.
    • Preguntar por síntomas relevantes.
    • Preguntar por datos relevantes
    • Como ampliar la descripción de los
    síntomas.
    • Cuestionamiento sobre síntomas en el
    mismo sistema corporal.
    • Cuestionamiento sobre otros síntomas
    relevantes.
    • Escaneo sin interpretación contra
    prueba de hipótesis.
    • Cambio al método centrado en el
    paciente cuando sea necesario.
    • Paronama de la historia después del
    PA.
    APNP
    • Hábitos
    – Consumo de cafeina, tabaco, alcohol,
    drogas, medicamentos.
    • Dieta
    • Actividades físicas
    • Seguridad
    • Tamizaje
    • Ocupación
    • Vida familiar
    APP
    • Estado general de salud y enfermedades
    pasadas.
    – Infancia
    – Adultos

    • Preguntar lesiones pasadas, accidentes,


    psicoterapia.
    • Hospitalizaciones pasadas
    • Inmunizaciones
    • Medicamentos
    • Alergias
    AHF

    • Preguntar sobre la edad y salud de


    abuelos, padres, hermanos e hijos.
    – DM, TB, Ca, HTS, EVC, ENFERMEDAD
    CARDIACA, DISLIPIDEMIA, SANGRADOS,
    ANEMIAS, ENFERMEDAD RENAL, ASMA,
    CONSUMO DE TABACO, ALCOHOLISMO,
    PROBLEMAS DE PESO, ENFERMEDADES
    MENTALES.
    GENERAL
    • Estado usual de salud
    • Fiebre
    • Escalofríos
    • Sudores nocturnos
    • Apetito
    • Cambio de peso
    • Debilidad
    • Fatiga
    • Dolor
    • Anhedonia
    PIEL

    • Exantemas
    • Pruritos
    • Erupciones
    • Hematomas espontáneos
    • Cambio en los lunares
    CABEZA

    • MAREOS
    • CEFALEAS
    • TRAUMATISMOS
    OJOS
    • Uso de lentes
    • Cambios en la visión
    • Visión doble
    • Dolor
    • Enrojecimiento
    • Secreción
    • Antecedentes de glaucoma
    • Cataratas
    OÍDOS

    • Pérdida de la audición
    • Uso de auxiliares auditivos
    • Secreción
    • Dolor
    • Tinnitus
    NARIZ

    • Sangrados nasales
    • Secreción
    • Pérdida de la olfación
    BOCA Y GARGANTA

    • Sangrado de las encías


    • Dolor al deglutir
    • Dificultad para deglutir
    • Ronquera
    • Ardor en la lengua
    • Dolor dental
    CUELLO

    • Masas
    • Bocio
    • Rigidez
    TÓRAX

    • Tos
    • Dolor
    • Acortamiento de la respiración
    • Producción de esputo
    • Hemoptisis
    • Sibilancias
    MAMAS

    • Masas
    • Secreción
    • Dolor
    • Autoexploración
    CARDIACO

    • Dolor precordial
    • Palpaitaciones
    • Disnea con el ejercicio
    • Disnea paroxística nocturna
    VASCULAR

    • Dolor en piernas, pantorrillas,


    muslos, caderas, nalgas cuando
    camina.
    • Inflamación de las piernas.
    • Tomboflebitis
    • Úlceras
    GASTROINTESTINAL

    • Apetito
    • Náusea
    • Vómito/hematemesis
    • Dificultad/dolor al deglutir
    • Pirosis
    • Dolor abdominal
    • estreñimiento
    • Diarrea
    • Cambios en el color/calibre de las
    heces
    • Melena
    • Sangrado rectal
    • hemorroides
    URINARIO

    • Frecuencia/nicturia
    • Urgencia
    • Dificultad para iniciar el chorro
    • Incontinencia
    • Hematuria
    • disuria
    GENITALES FEMENINOS
    • Lesiones/secreción/prurito
    • Menarquía
    • Menstruaciones
    • FUM
    • Embarazos
    • Abortos
    • Líbido
    • Dispareunia
    • Función orgásmica
    • menopausia
    GENITALES MASCULINOS

    • Lesiones/secreción
    • Función erectil
    • Función orgásmica
    • Inflamación/dolor testicular
    • Líbido
    • Hernia
    NEUROPSIQUIÁTRICO
    • Desmayos
    • Parálisis
    • Entorpecimiento
    • Hormigueo
    • Temblores
    • Pérdida de la memoria
    • Cambios del estado de ánimo
    • Sueño
    • Nerviosismo
    • Trastornos de la marcha
    • Trastornos del lenguaje
    • Alucinaciones
    • Convulsiones
    MUSCULOESQUELÉTICO

    • Debilidad
    • Dolor
    • Rígidez

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