Anamnesis, exploracin

fsica y pruebas
complementarias en el
anciano
Jorge Emilio Miguel Veliz Medina
Universidad Nacional de Piura
2016

INTRODUCCIN
La evaluacin clnica del adulto mayor tiene
particularidades que la hacen ms dificultosa y que la
convierten en todo un reto para el clnico.
Enfoque
cuadridimesional del
paciente mayor:
Valoracin

Fsica
Mental
Funcional
Social

La paciencia, y el trabajo conjunto con el paciente y

sus familiares

VALORACIN MDICA
Historia clnica
Escuchar al paciente es esencial para el diagnstico, y en los
pacientes mayores la obtencin adecuada de la informacin
representa un reto, porque existen una serie de dificultades
potenciales a las que habr que hacer frente.
Dificultades para la comunicacin: limitaciones visuales y
auditivas
Desempeo psicomotor ms lento describen los sntomas de
manera vaga, incompleta e imprecisa.

Relacin triangular mdico-paciente-familiar

ANTECEDE
NTES

Personales Patolgicos

Evolucin y el tratamiento de enfermedades crnicas

Medicamentos utilizados
Hospitalizaciones previas

Quirrgicos y traumticos
Intervenciones quirrgicas

Vacunacin previa
difteria-ttanos, del virus de la gripe y del neumococo.

Alergias a alimentos y medicamentos

Medicamentos
Debe traer a cada consulta todos los frmacos utilizados
Debe conocer el rgimen de tratamiento actual y la importancia del cumplimiento del mismo

Personales no patolgicos
Tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas ilcitas, exposicin a sustancias txicas, estilo
de vida y el grado de estrs en la vida diaria.

Historia nutricional
Dieta habitual, el nmero de comidas al da y de alimentos por comida, y las dietas prescritas.

REVISIN POR
SISTEMAS
Sntomas generales:
fatiga, anorexia, prdida de peso, insomnio o cambios recientes en el estado funcional.

Sistema respiratorio:
disnea, tos o expectoracin persistente.

Cardiovascular:
ortopnea, edema, claudicacin, palpitaciones, mareo, sncope.

Digestivo:
dificultad para masticar, disfagia, dolor abdominal, cambio en el hbito intestinal.

Genitourinario:
frecuencia, urgencia, nicturia, incontinencia, hematuria, sangrado transvaginal y leucorrea.

Musculoesqueltico:
dolor focal o difuso, debilidad focal o difusa.

Neurolgico:
inestabilidad, cadas, trastornos sensitivos, sntomas focales transitorios, convulsiones, cefalea.

Sentidos especiales:
alteraciones visuales, prdida de audicin, tinnitus.

Psicolgico:
depresin, ansiedad, paranoia, prdida de memoria, confusin.

ENFERMEDAD
ACTUAL
Se deben aclarar el tiempo de evolucin y las caractersticas de
los sntomas predominantes, y se ha de establecer cul era el
estado basal del paciente y desde qu momento existe un cambio
en su funcionalidad.
Se debe tener muy claro que la presentacin atpica de la
enfermedad es la regla ms que la excepcin
cadas o confusin enfermedad aguda
cambios en el comportamiento, la disminucin del apetito y la reduccin de la
funcionalidad trastorno crnico.

En los adultos mayores, una gran cantidad de enfermedades

pueden pasar desapercibidas durante muchos aos y producir un
impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes
depresin, la incontinencia, el Parkinson, el alcoholismo, la osteoporosis, la
prdida de audicin, la demencia, problemas dentales o la disfuncin sexual.

EXAMEN
FSICO
La interpretacin de la exploracin fsica debe incluir los
hallazgos relacionados con el envejecimiento,
sobrepuestos con los cambios patolgicos.
Casi siempre vamos a encontrar mltiples problemas y es
poco probable hallar una sola patologa. La habilidad
clnica de darle un valor adecuado a cada hallazgo forma
parte del arte de la prctica de la geriatra
Es sumamente importante tener una idea del estado basal
del paciente, de su nivel de funcionalidad en actividades
bsicas e instrumentales y de su nivel de funcionamiento
cognitivo.

ASPECTO
GENERAL

Desde que el paciente acude a consulta, se observan datos como: su condicin

general, si se presenta solo o acompaado, si camina solo, si viene en silla de ruedas,
si usa alguna ayuda tcnica si aparenta estar aguda o crnicamente enfermo, su
grado de vitalidad, su estado de nimo, su interaccin con el medio y con otras
personas, su discurso, si muestra conductas inadecuadas, su orientacin
temporoespacial, su grado de higiene corporal, la forma en que responde a nuestras
preguntas y rdenes, la marcha, los cambios en la postura, la presencia de
movimientos involuntarios.
La facies nos puede dar informacin relevante de mltiples patologas principalmente
neurolgicas, y la coloracin de la piel y las mucosas nos puede informar sobre la
presencia de anemia, ictericia y tabaquismo.

La presencia de obesidad o desnutricin muchasveces es apreciable en la inspeccin.

ANTROPOMETRA Y
SIGNOS VITALES
Peso:
malignidades, depresin, deterioro cognitivo
edemas o ascitis.

Talla: la disminucin se asocia a osteoporosis.

ndice de masa corporal: se relaciona con el estado nutricional
El lmite inferior deseable es 23; por debajo de este ha de valorarse la intervencin
nutricional. ndices mayores de 25 indican sobrepeso, y mayores de 30, obesidad.

Presin arterial:
Debe medirse en ambos brazos y se considera normal hasta 140 mmHg la sistlica y
hasta 90 mmHg la diastlica

Frecuencia cardaca:
La presencia de un pulso irregular es frecuente en la persona adulta mayor.

Frecuencia respiratoria:
Valores mayores a 25 respiraciones por minuto obligan a descartar la existencia de
compromiso respiratorio

PIEL
Adelgazamiento de la piel, prdida del tejido elstico,
cambios pigmentarios, disminucin de la actividad de
las glndulas sebceas, reduccin de la velocidad de
crecimiento del pelo, desaparicin del tejido graso de
la hipodermis
La xerosis, piel spera y seca y con prurito, es otra
lesin frecuente que puede ser debida a condiciones
crnicas, como enfermedad renal y heptica.

Las equimosis superficiales causadas por la rotura de

pequeos vasos sanguneos subcutneos es otra
lesin benigna de alta prevalencia

OJO
S
La evaluacin de la agudeza visual se puede
realizar por medio de una cartilla de Snellen
Se debe valorar el cristalino en bsqueda de
opacidades e intentar identificar alteraciones
maculares sugestivas de degeneracin,
papilares sugestivas glaucoma o vasculares
retinianas, especialmente en diabticos e
hipertensos.

Odos
La prdida auditiva a altas frecuencias es un hallazgo prevalente.
Debe descartarse la presencia de tapones de cerumen.

Boca
Debe consignarse el estado de las piezas dentales, as como la ausencia parcial o completa de
las mismas, y la utilizacin de prtesis dentales.
La higiene oral es otro signo importante a evaluar.

Cuello
Determinar el tamao y la consistencia de la glndula tiroides
La auscultacin nos da informacin sobre la presencia de soplos carotdeos sugestivos de
estenosis en esta zona
La presencia de adenopatas puede asociarse a neoplasias

Trax y pulmones

Se observar la conformacin de la columna dorsal en busca de escoliosis o cifosis sugestiva de

osteoporosis.
Si en la auscultacin se detectan ruidos agregados crepitantes y sibilancias, es obligado
determinar la presencia de enfermedad cardaca o pulmonar

Sistema cardiovascular

La presencia de soplos es frecuente, sobre todo por enfermedad degenerativa en la vlvula

artica
Cualquier alteracin del ritmo cardaco es de importancia y justifica su investigacin.
Deben registrarse la presencia o ausencia y la calidad de los pulsos perifricos

Mamas

La palpacin de las mamas, incluidas las axilas, es un mtodo importantsimo de cribado de

cncer de mama.

Abdomen
En busca de un aumento de vsceras slidas y para valorar la
presencia de dolor y de alguna masa.
Las hernias tanto inguinales como abdominales y en sitios de cicatriz
quirrgica previa son frecuentes.
Las hernias tanto inguinales como abdominales y en sitios de cicatriz
quirrgica previa son frecuentes.

Genitales
En los hombres debe explorarse la piel del pene en presencia de
lesiones infecciosas o neoplsicas; en los testculos es frecuente
encontrar atrofia; debe descartarse cualquier tumoracin.
En las mujeres se ha de valorar la presencia de atrofia en el tejido
vaginal, revisar la presencia de prolapsos, cistoceles o rectoceles, y
comprobar si existe incontinencia de esfuerzo.

Sistema musculoesqueltico
El examen de las articulaciones nos ayuda a determinar la presencia
de deformidad, dficit en el rango de movimiento, dolor, crepitacin o
signos de inflamacin. La marcha, la postura y el equilibrio nos dan
informacin relevante sobre trastornos musculares, osteoarticulares y
neurolgicos.

SISTEMA
NEUROLGICO
La valoracin del estado mental debe realizarse en el contexto de
la anamnesis.

Se deben valorar la respuesta verbal y fsica a los estmulos externos, estado de

alerta, orientacin en tiempo, espacio y persona.

Examen de los nervios craneales y las pruebas de la funcin

sensorial
Exploracin de la funcin muscular
Poner atencin a la simetra de los hallazgos
La presencia de debilidad siempre es patolgica, sobre todo si es de origen
cerebrovascular

Las pruebas cerebelosas

Valorar la coordinacin y fluidez de movimientos

Existe una alta prevalencia de neuropatas sensitivas en adultos

mayores, por lo que se deben valorar, por lo menos, el dolor, el
tacto y la vibracin.

LABORAT
ORIO
Parmetr
os de
laborator
io sin
cambios

Hemoglobina y hematocrito.
Recuento plaquetario.
Recuento leucocitario.
Electrlitos (sodio, potasio, calcio,
fsforo, cloro, bicarbonato).
Nitrgeno ureico sanguneo.
Pruebas de funcin heptica.
Hormona estimulante de la
glndula tiroides.

PARMETROS DE LABORATORIO
QUE SUELEN SER ANMALOS
Velocidad de eritrosedimentacin: elevaciones
ligeras (10-20 mm) pueden ser un cambio
relacionado con la edad.
Glucosa: la tolerancia a la glucosa disminuye,
los valores diagnsticos de diabetes mellitus
no se alteran y los incrementos en caso de
enfermedad aguda son comunes.
Creatinina: Los valores altos o con elevacin
mnima pueden ser indicativos de una
disminucin considerable de la funcin renal.

Albmina: los valores promedio se reducen (< 0,5 g/ml) con la edad, sobre todo en
pacientes con enfermedad aguda, pero por lo general indican desnutricin.
Fosfatasa alcalina: los aumentos ligeros asintomticos son frecuentes; se debe
considerar la presencia de enfermedad heptica en caso de aumentos moderados.
Hierro srico, capacidad de unin al hierro y ferritina: los valores bajos no son un
cambio asociado al envejecimiento y, por lo general, son indicativos de desnutricin,
prdida digestiva de sangre o ambos.
Antgeno prosttico especfico: puede elevarse en presencia de hiperplasia prosttica
benigna
Anlisis de orina: la piuria y la bacteriuria asintomticas son frecuentes y rara vez
justifican tratamiento
Radiografas torcicas: los cambios intersticiales son un hallazgo comn relacionado
con el envejecimiento; la disminucin difusa de la densidad sea suele indicar la
presencia de osteoporosis avanzada.
Electrocardiograma: los cambios en el segmento ST y la onda T, las arritmias
auriculares y ventriculares, adems de diversos bloqueos, son frecuentes en personas
adultas mayores asintomticas y es posible que no requieran evaluacin o tratamiento
especfico.

VALORACIN
FUNCIONAL
El nivel funcional es el resultado final de los
diversos esfuerzos de la valoracin geritrica. La
funcin depende de las capacidades fsicas, del
entorno fsico, social y psicolgico, de la
respuesta adecuada al tratamiento mdico y, en
ltima instancia, de la motivacin del adulto
mayor.
Los instrumentos de valoracin funcional son
tiles, pero debe tenerse en cuenta que la
manera en que se hacen las preguntas es de
importancia primordial.

Las actividades de la vida diaria se

clasifican en actividades bsicas
(ABVD), instrumentales (AIVD) y
avanzadas (AAVD).
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona debe realizar
diariamente para su autocuidado:
Alimentacin, vestido, marcha, uso del inodoro, bao, transferencias, continencia, arreglo
personal, comunicacin.

El ndice de Barthel para las ABVD es una de las escalas ms utilizadas

para valorar las ABVD.
Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona
interacciona con el medio para mantener su independencia:
cocinar, comprar, uso del telfono, escritura, lectura, lavado de ropa, uso de escaleras,
administracin de medicamentos, uso del dinero, capacidad para viajar, capacidad para
realizar tareas laborales

El ndice de Lawton y Brody para AIVD es una de las escalas utilizadas

para valorar dichas actividades.
Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan el riesgo de
mortalidad
independencia o dependencia a la hora de comer, vestirse y realizar el aseo personal, as
como la necesidad de utilizar paales, sondas o colectores por incontinencia de esfnteres,
deambulacin con o sin ayuda.

VALORACIN
MENTAL
Debe valorarse tanto la esfera cognitiva como la afectiva.
Se puede ampliar la informacin con el cuidador principal o con el familiar que
la acompaa, quienes aportan datos fundamentales acerca de los cambios
observados en la situacin funcional, mental y social del paciente o en su
carcter y de la aparicin de trastornos en el comportamiento.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada no solo por su elevada
prevalencia sino tambin por la tendencia a la asociacin con trastornos
conductuales
Al conocer el grado de deterioro cognitivo podemos estimar la calidad de los
datos que aporta el paciente sobre s mismo y su enfermedad, y valorar su
capacidad para comprender la informacin que recibe.
Prdida de memoria o con la aparicin de algn tipo de trastorno del nimo o de
conducta
Es conveniente completar la entrevista hablando por separado con el paciente y
con la familia para contrastar la informacin.

En cuanto a la esfera afectiva, debemos evaluar la presencia

de depresin, por ser un trastorno de alta prevalencia.

Asimismo, se han de valorar sus respuestas ante los duelos y

cambios asociados al envejecimiento. Se deben observar con
cuidado detalles como su discurso, la forma de caminar, la
actitud, su aspecto, el aseo y el tono.
El uso de instrumentos como la escala de depresin geritrica
de Yesavage, que es especfica para su aplicacin en personas
adultas mayores, nos sirve como medio de cribado, para
evaluar la gravedad del cuadro y tambin para monitorear la
respuesta teraputica.

VALORACIN
SOCIAL

Abarca las relaciones y las actividades que establece con su

entorno, y se mide por la magnitud y la calidad del apoyo
social y familiar que recibe, por su participacin en la
comunidad y por su capacidad de mantener relaciones
interpersonales satisfactorias.
La determinacin del riesgo social requiere identificar factores
protectores y desprotectores

Los instrumentos de medicin ms utilizados son la escala

Older Americans. Resources and Services (OARS) de recursos
sociales, la escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center
Morale Scale) y la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit.

Entre los factores que debemos indagar

encontramos:
Requerimientos de atencin o supervisin en el uso
de tratamiento mdico.
Prdida o limitacin de la capacidad para ejercer
actividades cotidianas y relaciones sociales, tanto
en el mbito domiciliario como en la comunidad.
Requerimientos de supervisin y cuidadas directos o
parciales.
Cansancio de un nico cuidador a cargo de la
atencin directa del paciente adulto mayor.
Carencia o limitacin de redes familiares, filiales o
comunales que puedan constituir un potencial de
apoyo real.
Problemas del ambiente: condiciones de la vivienda,
seguridad, barreras arquitectnicas y geogrficas.

 Dependencia econmica del paciente o de su familia para la

subsistencia diaria.
Historia de violencia intrafamiliar o relaciones disfuncionales
en la familia.
Formas inadecuadas de interaccin o comunicacin entre el
paciente y su grupo familiar.
Presencia de trastornos mentales o de la conducta en el
paciente o en el grupo familiar.
Antecedentes de consumo de drogas o farmacodependencia
en el adulto mayor o en algn familiar.
Actitudes negativas o errneas ante el envejecimiento.
Codependencia afectiva de la persona mayor hacia su
cuidador.
Identificacin de cuidados ineficientes o carencias en la
satisfaccin de las necesidades del paciente.