ESTENOSIS AORTICA

VALVULA AORTICA

Vlvula articaosigmoidea.
Impide que la sangre regrese desde laaortaalventrculoderecho.
La vlvula artica est formada por tres membranas o valvas.
Permite que la sangre conoxgenopase del corazn a la arteria aorta.

EPIDEMIOLOGIA
Es la lesin valvular ms frecuente en los pases desarrollados
Se presenta principalmente como estenosis artica calcificada en adultos de edad avanzada
2-7% de la poblacin > 65 aos

La segunda etiologa ms frecuente, que domina en el grupo de edad ms joven, es la congnita

La etiologia reumtica es muy infrecuente en la actualidad.
Creciente incidencia por envejecimiento de la poblacin
La calcificacin valvular es secundaria a un proceso inflamatorio
Comparte los mismos factores de riesgo que la enfermedad arterioesclertica
Es ms frecuente en hombres
La vlvula artica bicspide se relaciona frecuentemente con EA
La mitad de los pacientes con EA sintomtica estn asociados a enfermedad coronaria.

ESTENOSIS AORTICA EA
La E.A se refiere a los cambios patolgicos,
fisiopatolgicos y clnicos que se asocian a la
disminucin del rea valvular artica.
Su etiologa es variada,
siendo las ms frecuentes:
- Congnitas
- Enfermedad reumtica
- Degenerativa

ESTENOSIS AORTICA EA
TIPOS

VALVULAR
SUBVALVULA
R
SUPRAVALVUL
AR
Cuyo mecanismo

La
(EA)
una
Estrechamiento
deesla aorta
por
encima
defundamentalmente
la vlvula
malformacin
de artica,
la
Existen
que
puedeuna
ser
localizado
vlvula
artica,
de
dos
tipos,
estenosis
de o
difuso.
En
la
forma
localizada,
carcter
progresivo,
que
tramo
corto
por
membrana
la
estenosis
se sita
a nivel ode
obstruccin
oproduce
anillouna
fibroso
la
senos
al unin
flujo de
de ylos
salida
fibromuscular
otro
tipodel
ende
Valsalva
y la
aorta,
y en la
izquierdo
(VI).
elventrculo
que un
largo
segmento
forma
difusa, elde
estrechamiento
por debajo
la aorta
abarca
la aorta ascendente e
estaraaestrecho.
incluso
a
los
troncos
fisiopatolgico
es en todas
supraarticos

similar.

ESTENOSIS AORTICA EA

CLASIFICACION
GRAVE

MODERADA

LEVE

Gradiente mximo a
travs de la vlvula
de mas de 50mmHg o
rea valvular menor
0,75 cm2

Gradiente mximo >

26 mmHg o rea 0,75
a 1,49 cm2

Gradiente mximo de
10 a 25 mmHg o rea
mayor o igual 1,5
cm2

FISIOPATOLOGIA
En general, el proceso de engrosamiento y fibrosis de
los velos, con reduccin de su apertura durante la
sstole, es un proceso lento, de aos de evolucin.

Que impone al ventrculo un aumento creciente de

la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin
aumentos del volumen de eyeccin, lo que
desencadena una hipertrofia que inicialmente no
tiene dilatacin de la cavidad : Hipertrofia
concntrica.

FISIOPATOLOGIA
Otra expresin de este
Esteen
tipo
Que
lasde
estenosis
aumento de la resistencia
Manteniendo un
Hipertrofia
graves
es mayor de 50
es el aumento de la
gasto cardaco
permite
al
mmHg
velocidad de flujo transnormal con
ventrculo
Mientras
el rea
artico sobre
3 m/seg
volmenes
adaptarse
valvular es mayor
ventriculares y
adecuadamente
de 0,8-0,9 cm2 .
presiones
al aumento de
diastlicas
resistencia
a
la
La expresin hemodinmica
normales del aumento de
eyeccin.
resistencia al vaciamiento es una diferencia
de presin sistlica entre la Aorta y el
ventrculo izquierdo o gradiente transartico

SINTOMAS
Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros
sntomas se presenta
habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio
valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2.

ANGINA

DISNEA DE
ESFUERZO

SINCOPE

Expresin
del desajuste
entrede
la AI,
disminucin
dea lahipertensin
resistencia
por elevacin
de la presin
secundaria
Como
manifestacin
desbalance
entre
la hipertrofia
vascular
que
acompaa aldel
ejercicio
y por
la dificultad
del ventrculo
diastlica
elventrculo
izquierdo,
disminucin
de la
Algunos
pacientes
con
E.
A
importante
pueden
miocrdica
irrigacin
coronaria.
un porcentaje
de estos
de
aumentaryellaygasto
en forma
Disminucin
dedel
la
distensibilidad
deterioro
de instantnea.
la En
capacidad
contractil
presentar
muerte
que
podra
pacientes
( 20-30%)
se sbita,
demuestra
que existe
unaenfermedad
perfusin
cerebral
posterior
al ejercicio.
miocardio.
En
casos
extremos
se la
puede
llegar
a deberse
establecerauna
coronaria
agregada
hipotensin
marcada
y arritmias
ventriculares.
hipertensin
pulmonar
e insuficiencia
cardaca
global.

EXAMEN FISICO
En el examen fsico general, el elemento ms
especfico es el pulso arterial que presenta una
disminucin de su amplitud y de la velocidad de
ascenso ("tardus et parvus"), caracterstica que
disminuye en las personas mayores de 70 - 75 aos.

EXAMEN FISICO
CUELLO

CORAZON

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

CHOQUE DE PUNTA MAS INTENSO Y SOSTENIDO
Pulso CLICK
arterialDE
deEYECCION
ascenso lento,
A CONTINUACION
con soplo sistlico
DEL 1RUIDO
y frmito.
Es un muy buen indicador
4R FRECUENTE
del grado de estenosis. La
existencia
3Rde
CON
hipertensin
GALOPE SI venosa
HAY FALLA
es un
VENTRICULAR
signo tardo y de
DESDOBLAMIENTO PARADOJICO
mal pronstico.
DEL 2R E INCLUSO ABOLICION
DEL MISMO
SOPLO *

CARACTERISTICAS DEL
SOPLO
Tipicamente es un soplo mesosistolico de expulsin que
comienza poco despus de S1, aumenta de intensidad hasta
alcanzar un mximo hacia la mitad del periodo expulsivo y
finaliza justamente antes del cierre de la vlvula aortica. Tiene
Baja frecuencia, es rudo, aspero y de maxima intensidad
en la base del corazon.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de E.A se puede plantear frente a distintos
hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de
sncope o angina, o por los hallazgos del examen fsico, incluso
en pacientes asntomticos.
Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia
ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de
insuficiencia cardaca sin causa evidente en personas de edad
avanzada.
Para el diagnstico y determinacin de la magnitud
de la estenosis, son tiles los siguientes exmenes
de Laboratorio:

EKG
En los pacientes con E.A significativa, es habitual la presencia de
hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la
HVI puede estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de
Bloqueo de Rama Izquierda.

RX
Debido a que la hipertrofia concentrica produce poca dilatacin
cavidades, la radiografia puede mostrar pocas alteraciones de
imagen cardaca : dilatacin de la raiz artica y discretos signos
crecimiento del ventrculo izquierdo. Un signo de utilidad es
presencia de calcificaciones valvulares articas en la radioscopia.

de
la
de
la

ECOCARDIOGRAMA
Engrosamiento - calcificacin HVI - Valvula bicspide - Chorro
Gradiente - Area valvular

ESTUDIO HEMODINAMICO
- Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bin el
clculo de la severidad de las estenosis se puede
hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina
la nica manera de conocer el compromiso de las
coronarias es a travs de una angiografa.

TRATAMIENTO
La profilaxis de la endocarditis est indicada
en todos los pacientes con estenosis
articaindepen-dientemente de la gravedad.
Pacientes con ICC, angor o sncope de
esfuerzo asociado a EAo mod o grave ciruga
Pacientes con EAo asintomtico deben
informar inmediatamente el inicio de
sntomas

 EAo asintomtica : evaluacin clnica, EKG y ECO cada 6

meses.
Evitar actividad fisica enrgica.
Modificacin de los factores de riesgo de la aterosclerosis
es recomendada
Efecto beneficioso de las estatinas e IECA controvertido
No hay ningn tratamiento mdico capaz de retrasar la
opcin inevitable de la ciruga en la estenosis artica.

 En no aptos para ciruga pueden ser tratados con:

Digitlicos
Diurticos
IECA
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II si presentan insuficiencia
cardiaca

Evitar bloqueadores beta

Bajo control hemodinmico se puede utilizar nitroprusiato en pacientes
seleccionados con edema pulmonar.
La coexistencia de hipertensin debe ser tratada
de forma titulada para evitar la hipotensin

Es particularmente importante mantener el ritmo sinusal.

SUSTITUCION VALVULAR
INDICACIONES:
EA severa sintomtica
EA severa en sometidos a revascularizacin
miocrdica
EA severa en sometidos recambio de otra
vlvula o a ciruga de aorta torcica
EA severa asintomtica con FE menor a 50%

RESULTADOS DE
INTERVENCION
La mortalidad operatoria es del 3-5% en pacientes < 70 aos y del 515% en mayores
Factores aumentan el riesgo de mortalidad operatoria:
edad avanzada
comorbilidades asociadas
sexo femenino
clase funcional ms alta
ciruga de emergencia
disfuncin ventricular izquierda
hipertensin pulmonar
coexistencia de enfermedad coronaria
Despus de un recambio valvular con xito, las tasas de supervivencia
a largo plazo son cercanas a las de la poblacin de control
Los sntomas se atenan y la calidad de vida mejora sensiblemente

ANESTESIA
la EA severa es una condicin cardiaca
activa
Estos pacientes tienen indicacin de
ciruga de recambio valvular previo a
cualquier otro tipo de ciruga
A menos que se trate de una urgencia

OBJETIVOS HEMODINMICOS
PERIOPERATORIOS
- Mantener el ritmo sinusal
recordar que este aporta hasta un 40% del llenado ventricular

- Frecuencia cardiaca entre 70 y 90 latidos por minuto

- Mantener precarga normal alta durante la ciruga
- Mantener la postcarga para garantizar la perfusin
coronaria
- Mantener la contractilidad ventricular

CONSIDERACIONES
La taquicardia, que aumenta el consumo de oxgeno y el gradiente transvalvular.
Sedacin excesiva puede provocar vasodilatacin con disminucin de la precarga
y la postcarga,
No existe una tcnica anestsica superior a otra
Se debe basar en la consecucin de los objetivos hemodinmicos para la
valvulopata
Evitar anestsicos con propiedades cardiodepresoras
El Propofol puede causar severa hipotensin y debe usarse con precaucin

Opciones posibles Etomidato y Fentanilo son adecuados

Los agentes halogenados presentan efecto cardiodepresor y un efecto
vasodilatador
La vasodilatacin descontrolada compromete la perfusin miocrdica.

CONSIDERACIONES
El vasodilatador de preferencia es la NTG
pues acta en terrenos isqumicos
Las benzodiacepinas pueden provocar gran
vasodilatacin perifrica e hipotensin.
Muchos autores consideran contraindicadas
las tcnicas neuroaxiales.
Sin embargo compromisos leves o moderados
pueden tolerar estas tcnicas sin incidentes