HEMORRAGIA

UTERINA
DISFUNCIONAL
ISABEL HERRERA
MARTIN RECINOS

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Definicin: Hemorragia menstrual anormal en mujeres anovuladoras
que no padecen enfermedades mdicas ni trastornos plvicos.

Objetivos del tratamiento:

1. Corregir anomalas del crecimiento y desarrollo endometrial.
2. Inducir o restaurar la menstruacin cclica, predecible con volumen
y duracin normales.

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN

LA HEMORRAGIA ANOVULADORA
Causan:
Un patrn anormal de estimulacin por las hormonas
esteroideas.
Una desviacin de la secuencia que caracteriza al ciclo
menstrual ovulador normal.

HEMORRAGIA MENSTRUAL NORMAL

Fase folicular del ciclo ovrico (fase proliferativa endometrial):

Estrgenos aparece, crece, madura el folculo ovrico

dominante
Fase ltea (fase secretora): Estrgenos y progestgenos,
cuerpo lteo crece y alcanza madurez.
Si no hay estmulo de hGC, desaparece cuerpo lteo y
estrgenos y progesterona hasta retirar apoyo funcional a
endometrio
Se inicia MENSTRUACIN.

CARACTERSTICAS DE LA
MENSTRUACN
Ciclos anovuladores < 20 y >40 aos
Hasta 5 a 7 aos despus de la menarquia ciclos

relativamente largos; en torno a los 40-42 aos la duracin

global y variabilidad disminuyen con lentitud.
La duracin media del ciclo es superior en mujeres que se
encuentran en los extremos de masa y composicin corporal.
Normal

Anormal

Duracin

4-6 das

<2 o >7 das

Volumen

30 ml

< 80 ml

Intervalo

24-35 das

MECANISMOS QUE INTERFIEREN EN EL INICIO Y CESE DE LA

MENSTRUACIN

Primera
mitad de fase
secretora

Segunda
mitad de la
fase
secretora

Fosfatasa alcalina y otras enzimas

proteolticas limitadas en lisosomas
intracelulares.
Progesterona estabiliza membranas
lisosmicas
Estrgenos y progesterona
Liberacin de enzimas proteolticas a
citoplasma de clulas epiteliales, estroma
y endoteliales y finalmente a espacio
intercelular
Enzimas digieren sus restricciones
celulares, membranas de superficie y
desmosomas.
En endotelio vascular, sus acciones
originan depsito de plaquetas, liberacin
de prostaglandinas, trombosis vascular,
extravasacin de eritrocitos y necrosis
tisular

MECANISMOS QUE INTERFIEREN EN EL

INICIO Y CESE DE LA MENSTRUACIN
Inicio: Autodigestin enzimtica de la capa funcional del endometrio con su plexo capilar

subsuperficial (sistema arteriolar espiral de la capa basal????)

Finalizacin:
Coagulacin
Vasoconstriccin local (arteriolas espirales denudadas de la capa basal del endometrio y de
las arterias radiales del miometrio): Endotelinas + prostaglandinas
Reepitelizacin
Estroma: se regenera a partir de clulas pluripotenciales localizadas en la capa basal,
estrgenos (formacin de vasos y mitsis)
Metaloproteinasas: factores de crecimiento, VEGF (inducido por TNF y y crecimiento
insulinoide I)

RESPUESTA INFLAMATORIA
Molculas reguladoras (citocinas, quimiocinas)
degradacin de la matriz extracelular
Infiltrado inflamatorio: neutrfilos, eosinfilos,
macrofgos, monocitos, leucocitos (40% estroma)
La privacin de progesterona estimula una
respuesta inflamatoria en el endometrio

El lquido menstrual est constituido de endometrio autolisado rico en exudados inflamatorios

eritrocitos y enzima proteolticas

METALOPROTEINASAS
ENDOMETRIALES
Colagenasas
Gelatinasas
Estromalisinas

expresin inhibida por progesterona

tras menstruacin

Sistema vascular >>> hemorragia intersticial

Disolucin de la membrana superficial >>> salida de sangre de la cavidad endometrial
Degeneracin de la zona ms profunda de la capa funcional donde la ruptura de la

arteriolas basales >>> hemorragia

Descamacin comienza en el fondo y se extiende de manera gradual hacia el itsmo

AUTOLIMITACIN DE LA HEMORRAGIA
MENSTRUAL NORMAL
1. La privacin simultnea de estrgenos y progesteronacausa
2.

desprendimiento endometrial universal

La estimulacin secuencial cclica de E-P, el crecimiento y
desarrollo del epitelio, estroma y microvasculatura del
endometrio son estables desde el punto de vista estructural
y se evita la degradacin aleatoria

HEMORRAGIA POR PRIVACIN DE

ESTRGENOS
Ovarectoma bilateral durante la fase folicular del ciclo
Hormonoterapia exclusivas con estrgenos cclicos en

mujeres posmenopusicas
Hemorragia a la mitad de ciclo (antes de la ovulacin).

HEMORRAGIA POR SATURACIN DE

ESTRGENOS
Anovulacin crnica
Grados bajos de exposicin crnica a estrgenos: manchado

intermitente, escaso volumen pero puede ser prolongado

Grados elevados de exposicin crnica: perodos de
amenorrea prolongados, interrumpidos de manera repetida
por episodios agudos de hemorragia profusa de duracin
variable

HEMORRAGIA POR PRIVACIN DE

PROGESTERONA
Suele aparecer solo cuando el endometrio se ha preparado

con estrgenos
La cantidad y duracin de la hemorragia inducida por la
privacin de progesterona son semejantes a las del final de
un ciclo ovulador normal.
Puede retrasarse su la concentracin de estrgenos se
incrementa en 10-20 veces.

HEMORRAGIA POR SATURACIN DE

PROGESTERONA
Cuando el cociente entre P/E es desfavorablemente alto.
Tx continuo con progestgenos sintticos provoca hemorragia

intermitente de duracin variable que suele ser leve.

ACOS: componente progestgeno dominante.

HEMORRAGIA ANOVULADORA
Por privacin (regresin de la cohorte folicular ms

reciente) o saturacin (degradacin focal del

endometrio frgil) por estrgenos.
Concentraciones elevadas y mantenidas de E:
poliquistosis ovrica, obesidad, despus 5-7 aos
de la menarquia o en la perimenopausia.
Mujer anovuladora: siempre en fase folicular del
ciclo ovrico y fase proliferativa endometrial no hay
fases ltea ni secretora. La nica seal que recibe
el endometrio es la concentracin de estrgenos,
prolifera (epitelio, estroma y microvasculatura) y se
torna frgil

HEMORRAGIA ANOVULADORA

PGF (vasodilatadoras) perforinas inhiben la formacin del

tapn capilar y degradacin de red venosa capilar. Prdida

tisular focal y superficial por lo que no hay vasoconstriccin.
La reparacin epitelial es focal y desorganizada.

DEFINICIONES TRADICIONALES
Oligomenorrea:
intervalos > 35
das

Polimenorrea:
intervalos < 24
das

Menorragia:
intervalos
normales,
regulares con
flujo o duracin
excesivos

Metrorragia:
intervalos
irregulares con
flujo o duracin
excesivos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Accidente o complicacin del embarazo
Amenaza o aborto incompleto
Embarazo ectpico
Anticoncepcin hormonal, hormonoterapia exgena
Plipos cervicales, endometriales, miomas
Adenomiosis, neoplasias malignas del cuello uterino y endometrio.
Trastornos tiroideos

La causa ms frecuente de hemorragia uterina anormal en adolescentes es la

anovulacin.
Pero 1/3 puede presentar un defecto de la coagulacin.
Trastornos hemorrgicos suelen asociarse a menorragia, es la misma pauta que en
mujeres tratadas con anticoagulantes.
Predisponen a hemorragia anormal:
Glucocorticoides, tamoxifeno y anticoagulantes.
Enfermedades sistmicas (insuficiencia renal o heptica), traumatismo genitales y
cuerpos extraos.
Esterilizacin?

EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA
HEMORRAGIA ANORMAL
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemorragia anovuladora: menstruacin infrecuente, irregular

e impredecible que vara de cantidad, duracin y carcter y

no se precede de una pauta identificable de sntomas
premenstruales.
Lesin anatmica o trastorno hemorrgico: periodos
menstruales regulares intensos y prolongados (menorragia)

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Prueba de embarazo sensible

Hemograma completo
Progesterona en el suero en la fase
ltea: todo valor >3 ng/ml documenta
que ha habido ovulacin
recientemente.

Concentracin de TSH

Pruebas de funcin heptica o renal

Cofactor ristocetina (factor de Von

Willebrand)

Biopsia por aspiracin:

Exposicin estrognica sin oposicin a
largo plazo

Espesor endometrial > 12 mm

Endometrio secretor sin exposicin

reciente a progestgenos exgenos >>>

Ovulacin >>> Buscar causa anatmica

Ecografa, sonohisterografacausas
anatmicas

Histerestocopia

INDICACIONES PARA USO DE TCNICAS

DIAGNSTICAS POR IMAGEN
Ciclos menstruales regulares con un volumen o duracin cada

vez mayores de la hemorragia

Ciclos menstruales regulares complicados por hemorragia
intermenstrual en ausencia de una lesin vaginal o cervical
Hemorragia anormal a pesar de pruebas objetivas de
ovulacin (progesterona o endometrio secretor).
Fracaso del tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
ANOVULADORA CON PROGESTGENOS
Estradiol

17hidroxiesteroi
de
deshidrogena
sa
sulfotransfera
sa

Son antiestrgenos potentes.

Progesteron
a

Sulfato de
estrona

PROGESTGENOS

Suprimen la transcripcin de oncogenes mediada por

estrgenos
Efectos antimitticos y limitantes del crecimiento sobre el
endometrio
Anovuladoras oligomenorreicas con hemorragia anormal
espisdica: Progestgeno activo (acetato de
medroxiprogesterona) PO 5-10 mg/ da durante 2 semanas
todos los meses comenzando el primer da del mes o 15-16
das despus del inicio de la ltima menstruacin.
En mujeres que tienen probabilidades de ovular o desean
evitar el embarazo: ACOS
Anovuladoras con metrorragia o polimenora: progestgeno
durante 14 das y luego tratamiento cclico.
Fracaso de tratamiento: mayor evaluacin diagnstica

TRATAMIENTO CON
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Indicados

en

episodios

prolongados

de

hemorragia

anovuladora
Combinacion de estrogenos progestgenos
El tratamiento debe mantenerse de 5 a 7 das aunque esta
disminuya en las primeras 48 horas.
Se puede sustituir con un tratamiento progestgeno, con
dosis mas altas (medroxiprogesterona 20 mg o acetato de
noretindrona 5 mg al dia).

 Cambios

deciduales por el tratamiento :

Estabilidad
estructural, se detiene la degradacin del endometrio
engrosado en exceso.
Se puede dar Menstruacion intensa y un aumento de la
dismenorrea 2 a 4 das despus de interrumpir el tratamiento.
El acetato de medroxiprogesterona de liberacin prolongada
es la dosis utilizada como anticonceptivo 150 mg por via IM
cada 3 meses es til para mantenimiento. NO ES PARA
TRATAMIENTO AGUDO.

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS

El

manchado interminente de asocia a niveles bajos de estimulacin

estrogenica.
Endometrio delgado (no se estimula el crecimiento con progestgenos).
La hemorragia prolongada intensa se asocia a un endometrio espeso y
frgil, pero tambin genera un endometrio delgado tratado con
estrogenos en dosis altas.
Estrogenos intravenosos : estimulacin de la coagulacin a nivel capilar.
Para mejores resultados se recomienda usar progestgenos o ACO
despus del tx inicial a fin de estabilizar el crecimiento endometrial
Riesgo de tromboembolia: se consideran dosis altas
mas de un
comprimido
oral al dia o varias dosis de estrogenos orales o
intravenenosos en el plazo de 24 horas

Dilatacin y legrado
En mujeres hemodinamicamente inestables la reanimacin con
lquidos, la dilatacin y legrado quirrgicos constituyen la manera mas
eficaz y rpida de detener una hemorragia uterina incontrolable y
aguda en ausencia de una enfermedad orgnica evidente.
Mecanismo : la denudacin quirrgica de la capa basal del endometrio
estimula los procesos normales que intervienen en el cese de la
hemorragia menstrual normal: MECANISMOS DE COAGULACION LOCAL,
VASOCONSTRICCION DE ARTERIOLAS BASALES Y REEPITELIZACION
RAPIDA.

HIPERPLASIA Y NEOPLASIAS
ENDOMETRIALES.
La

Hiperplasia se clasifica como SIMPLE O COMPLEJA y CON O SIN

ATIPIA
CITOLOGICA.
La presencia o ausencia de atipia es clave.
Lesiones sin atipia: representan formas exageradas
de un endometrio
proliferante persistente, retrocede de manera espontanea tras el legrado o tx con
progestgenos.
Lesiones con atipia: la anomala no retrocede de manera espontanea, pueden ser
bastante persistentes incluso al legrado repetido o tx progestgeno prolongado
en dosis altas. PUEDE PROGRESAR A ADENOCARCINOMA.
(no invaden el
estroma)

 La hiperplasia endometrial sin atipia puede tratarse con un tx

progestgeno: acetato de medroxiprogesterona 10 mg al dia

o acetato de noretidrona 5 mg al dia durante 14 das.
La hiperplasia endometrial con atipia la mejor manera de
tratarla es con ciruga, el tx farmacolgico es mas fuerte, se
puede usar megestrol 40-80 mg al dia durante 3 a 6 meses

HEMORRAGIA ANORMAL DE OTRAS

ETIOLOGIAS

No todas las hemorragias menstruales irregulares ni

o prolongadas guardan relacin con la anovulacin.

intensas

Endometritis crnica
Rara vez es la causa directa de una hemorragia anormal, pero a
menudo es una causa indirecta o contribuyente
Celulas inflamatorias liberan enzimas proteolticas que lesionan
plexo capilar subepitelial y epitelio superficial que provocan
fragilidad.
Proteasas intervienen en procesos de reparacin y
angiognesis, los leucocitos y macrfagos son potentes
vasodilatadores
La inflamacin crnica puede deberse a reaccin de cuerpo
extrao (por DIU)
y por retencin
de productos de la
concepcin.

Leiomiomas uterinos
Son frecuentes y la hemorragia uterina anormal es el problema mas
habitual.
Pueden ser la causa de hemorragias intensas o prolongadas en mujeres
ovuladoras, agravar la hemorragia secundaria a la anovulacin .
No estn claros los mecanismos que producen la hemorragia, sin
embargo
hay una relacin con la localizacin de los miomas.
(SUBMUCOS E INTRAMURALES)
Se pueden utilizar ACOs para disminuir volumen y duracin de la
hemorragia.
Tambien se pueden usar AINES y agonistas de la
gonadoliberina.
Tratamiento Qx: Depende de tamao, numero y localizacin, la
miomectomia se puede usar en miomas submucosos pequeos. Se
puede hacer histeroscopia para miomas submucos extensos y multiples.
Histerectomia: en mujeres con hemorragia uterina anormal, varios
miomas de gran tamao y sin inters de embarazo.

Polipos endometriales
Provocan hemorragias anormales, probablemente por fragilidad
vascular, inflamacin crnica y erosiones superficiales.
La histeroscopia ofrece un remedio sensillo y eficaz.

Adenomiosis
Es la presencia de glndulas y estroma endometriales dentro
del miometrio, es un trastorno benigno
Tiende a aparecer en mujeres con menorragia sin relacin con
miomas uterinos o procesos endometriales.
LOS QUISTES MIOMETRIALES SON EL CRITERIO DIAGNOSTICO
MAS ESPECIFICO.
Criterios diagnsticos mas tiles: aumento de espesor en la
zona de unin mxima (mas de 12 mm) y el cociente entre la
zona de unin y espesor miometrial (menos del 40%)
DIU con progestgenos puede ser un tratamiento eficaz

TRASTORNOS HEMORRAGICOS
ENFERMEDAD

DE VON WILLEBRAND:
defectos cuantitativos y
cualitativos del factor
de von willebrand, necesario para la
adherencia plaquetaria y la formacin del trombo en los lugares de
lesin vascular. Actua como transportador del factor VIII en la sangre
Se puede utilizar la desmopresina (anlogo sintetico de la arginina
vasopresina), uso IV o el pulverizados nasal. Es til en la hemorragia
menstrual intensa. Tambien se puede usar acido tranexamico
(antifibrinolitico). ACOS disminuyen volumen y duracin de la
hemorragia.

TRATAMIENTOS INESPECIFIOS DE LA
HEMORRAGIA MENSTRUAL ANORMAL.
AINES
Las prostaglandinas tienen papel importante en la vasculatura
y la hemostasia endometrial. PGE2 Y PGF2a aumentan durante
el ciclo menstrual.
Los AINES inhiben la sntesis de PG y disminuyen la hemorragia
menstrual y alteran el equilibrio entre el Tromboxano A2 y
Prostaciclinas

ACOS
Reducen hemorragia menstrual en mujeres ovuladoras con
hemorragia menstrual intensa.
Agonistas de la gonadoliberina
Puede producir alivio a corto plazo de un problema
hemorrgico, se puede dar como complemento preoperatorio
ya que induce a la amenorrea y ayuda a mantener niveles
adecuados de hemoglobina, disminuye tamao de miomas y la
masa uterina global (Histerectomia vaginal vs abdominal)
No es una buena estrategia a largo plazo por la privacin
estrogenica que puede producir sofocos y deplecin mineral
osea.

GRACIAS POR SU ATENCION.