Coma en Pediatria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA
AMAZONA PERUANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
RAFAEL DONAYRE ROJAS
COMA EN PEDIATRA
CTEDRA
PEDIATRIA II
DOCENTE
Dr. Ral Seminario
Bustamante Vsquez Octavio

Carbajal Lpez Rodrigo
Coral panduro Luis Fernando
Padilla Arvalo Andy
Reategui Castro Marlon
Santana ahuanari luis walkler Roger
INTEGRANTES
1.1 Estados agudos de alteracin

2
de la conciencia
- Estado confuso obnubilado (Estado confusional

hipoalerta)
Delirio (Estado confusional hiperalerta)
Alteraciones agudas del estado de vigilia

- Obnubilacin
- Estupor
- Coma
COMA
9/9/16
Alteraciones agudas del contenido de la

conciencia (Estados confusionales agudos)
DEFINICIONES
Teasdale y Jennet definen el coma como la

incapacidad de obedecer rdenes, hablar y
mantener los ojos abiertos.
Ausencia total de conocimiento de si mismo y

del ambiente.
COMA
9/9/16
DEFINICIONES
LETARGIA: estado de vigilia reducida

en donde hay desinters por el
ambiente y el paciente se despierta
fcilmente y puede comunicarse.
DELIRIO: hay desorientacin, ideas

delirantes o alucinaciones.
COMA
9/9/16
COMA: es la forma mas grave de

las alteraciones del estado mental,
hay reduccin profunda de la
funcin neuronal que da falta de
capacidad de reaccin a los
estmulos.
5
COMA
ESTUPOR: es cuando es posible

despertar al enfermo con estmulos
vigorosos.
9/9/16
2.1 Fisiopatologa
6
COMA
9/9/16
Existen tres estructuras anatmicas que

permiten el mantenimiento de la conciencia:
La corteza cerebral,
el sistema reticular activador ascendente y
las vas que unen ambas estructuras.
Esto es debido a que la mayor parte

de causas de coma en la infancia
producen su agresin a nivel
supratentorial
(afectacin
de
hemisferios
cerebrales de forma bilateral y
difusa y/o de diencfalo),
COMA
Las alteraciones de la conciencia

siguen un recorrido rostro-caudal,
secuencia
que
se
produce
inversamente en los casos de
evolucin favorable.
9/9/16
Producen signos de focalizacin.
Lesiones Infratentoriales:
Se manifiestan con disfuncin del
Tallo, seguido por COMA de inicio
repentino, paralisis de pares
craneales y alteraciones respiratorias.
COMA
Lesiones supratentoriales:
9/9/16
CLASIFICACIN ETIOLGICA
ESTRUCTURALES SNC
TRAUMTICO
NO TRAUMTICO
FOCAL
DIFUSO
(ACV)
(HSA, Meningitis,Encefalitis,
Encefalopata Hipertensiva)
NO ESTRUCTURALES - EXTRANEUROLGICOS
TOXICOS
METABOLICO
(Frmacos Drogas - OH Ambientales)

(O2 Hipotermia HipoGlicemia
Uremia Encefalopatia Heptica)
(Coma Mixedematoso DM Addison)
ENDOCRINO
SEPSIS
2.2 Coma por lesin anatmica

(15 a 20 %)
1
0
COMA
9/9/16
El Coma supratentorial,
producido por masas
supratentoriales con lesin de
estructuras dienceflicas
profundas y de troncoencefalo. Se
da en traumatismos
craneoenceflicos (TCE),
hemorragias intracraneales,
tumores, abscesos, trombosis de
senos venosos o hidrocefalias.
2.2.2. Infratentoriales (10 a 15 %. Coma

subtentorial
1
1
Oclusin basilar
Hematoma subdural y extradural de la

fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
COMA
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Producido por lesiones compresivas o

destructivas del troncoencefalo:
.
hemorragias, infartos, tumores y abscesos
subtentoriales.
COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
(Alt. RFM, Aduccin Ocular)
3- PROTUBERANCIA
(Alt. Reflejos Oculomotores)
4- HERNIA
UNCAL:
(III Par Homolat.
Sd.Piramidal
Contralat.)
Etiologia del Coma

Supratentorial
Tumores:
Primarios,
metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo
craneoencefalico
Etiologia del coma

Infratentorial
Hemorragia
cerebelosa
Hemorragia de fosa
posterior subdural,
o extradural
Infarto cerebeloso
Tumor cerebeloso
Absceso cerebeloso
Aneurisma basilar
Tumores de tronco
Por disfuncin difusa

hemisfrica bilateral y/o
afectacin de los mecanismos
activadores del
troncoencefalo
COMA METABLICO
Por
afectacin
de
estructuras supra y/o
infratentoriales.
La
afectacin
aguda
enceflica
difusa
se
produce
como
consecuencia
de
alteraciones
primarias
intracraneales o de forma
secundaria a mltiples
disfunciones
extraneurlogicas
con
repercusin
sobre
el
funcionamiento del SNC.
Encefalopata hipxico-isqumica.
Enfermedades del SNC infecciosas, post y
parainfecciosas.
Intoxicaciones y reacciones idiosincrsicas a
drogas (alcohol, salicilatos, narcticos,
benzodiacepinas); venenos (pesticidas, plomo);
hipertermia maligna, sndrome neurolptico
maligno.
Alteraciones metablicas, endocrinas e
hidroelectrolticas.
Hipertensin endocraneal de cualquier causa.
Encefalopata hipertensiva.
Migraa basilar, sndrome de las hemiplejas
alternantes.
Vasculitis cerebral como la enfermedad de MoyaMoya.
Trombosis venosa cerebral.

Hemorragia subaracnoidea.
Estado epilptico convulsivo o no convulsivo y
estado postcrtico de las convulsiones
prolongadas.
Estupor postraumtico y encefalopata retrasada
post-TCE.
Sndrome del lactante zarandeado.
Cuadros txicos y vagales secundarios a
procesos digestivos como la invaginacin
intestinal, gastroenteritis aguda, vmitos y
abdominalgias, especialmente en lactantes.
Enfermedades metablico-degenerativas de
curso intermitente o que pueden debutar de
forma aguda.
ESTRATEGIA
DIAGNSTICA Y
TERAPETICA
3.1. Estrecho control clnico.
TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Patrn Ventilatorio:
Cheyne-Stokes
Pupilas:
Hiperventilacin
Reflejo
Oculomotor:
Ataxia Respiratoria
Respuesta
Motora:
Decorticacin
Normal
III Par
Sin Respuesta
Descerebracin
Sin Respuesta
SUPRATENTORIAL
RFM +
R. Oculomotores
Normales
Decorticacin
MESENCEFALICO
Midriasis Fija
No Aduccin Ocular
Descerebracin
Relacin del Estado Pupilar y Coma.
MIOTICAS y REACTIVAS:
Lesin metablica en Hemisferios o
lesin del Bulbo Raqudeo.
PUNTIFORMES NO REACTIVAS:
Alteracin metablica o lesin en la
parte baja de la Protuberancia Anular.
INTERMEDIAS y FIJAS:
Lesin en Mesencfalo o parte superior
de la Protuberancia Anular.
PUPILA DILATADA UNILATERAL:

Compresin del 3 par craneal por
herniacion del Uncus.
DILATADA FIJA BILATERAL:

Herniacion del Techo del Mesencfalo,
hipotermia grave o dao cerebral
permanente.
REFLEJO OCULO CEFALICO:

Los ojos se mueven juntos al lado lado
opuesto al que se gira la cabeza.
Indica Tallo Enceflico intacto.
REFLEJO OCULO VESTIBULAR:

La irrigacin de agua fra, produce
desviacin de los ojos hacia el lado
irrigado. Indica Tallo intacto.
Examen Del Paciente

Comatoso
Historia parientes y amigos
Principio de coma: abrupto, gradual
Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad
focal, vertigo.
Enfermedades medicas previas: D.M.
Historia Psiquiatrica previa
Acceso a drogas
Examen Del Paciente

Comatoso
Examen fisico general
Signos vitales
Pruebas de traumatismo
Demostracion de enfermedad general agudo o
cronica
Datos de ingestion de drogas:marcas con
agujas, aliento a alcohol
Rigidez de NUCA
FISIOOGA CEREBRAL 4 5 7 9
EXAMEN FISICO
COMA
TP/A F.C F.R SO2
9/9/16
FUNCIONES VITALES: ESTABILIDAD DEL PACIENTE
3
0
RESPIRACIN
3
1
COMA
9/9/16
Respiracin de Cheyne-Stokes. Puede producirse por lesiones

estructurales (lesiones corticales bilaterales, disfuncin talmica
bilateral, herniacin) y trastornos metablicos (uremia, anoxia,
insuficiencia cardaca congestiva).
Hiperventilacin neurgena central. Se produce en lesiones

estructurales en mesencfalo y protuberancia o por procesos
metablicos (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, hipoxemia).
Respiracin apnustica. Es una inspiracin mantenida, seguida de

espiracin y pausa, y se produce por lesiones en el tegmento lateral
de la protuberancia inferior.
Respiracin atxica. Patrn completamente irregular, presente en

pacientes agnicos. Precede al fallo respiratorio y se produce por
lesin a nivel bulbar dorsomedial.
En el coma txico-metablico el tamao de las

pupilas puede estar afectado pero su respuesta
a la luz es normal.
En el coma estructural, las anomalas pupilares

pueden ayudar a localizar el nivel lesional.
COMA
TAMAO, SIMETRIA, REACTIVIDAD PUPILAR,

REFLEJOS OCULOCEFALICOS.
3
2
9/9/16
MOVIMIENTOS Y
REFLEJOS OCULARES
3
3
Pupilas midriticas arreactivas: lesin
mesenceflica.
Pupilas puntiformes reactivas: lesin pontina.
Alteracin pupilar unilateral: lesin estructural.
COMA
9/9/16
3
4
COMA
9/9/16
EXAMEN NEUROLOGICO
COMA
GLASGOW.
9/9/16
3
NIVEL DE CONCIENCIA. ESCALA DE COMA5DE
SIGNOS MENINGUEOS: MENINGITIS,

MENINGOENCEFALITIS, HSA.
SIGNOS FOCALES. LESIONES DIFUSA.
SIGNOS DE ALARMA: hipertensin intracraneal,

herniacin cerebral inminente. Son la trada de
Cushing (respiracin irregular, bradicardia,
hipertensin arterial), anisocoria, midriasis
bilateral, papiledema,bradipnea, parlisis del VI
Postura de decorticacin. Presenta flexin de codo,

aduccin de hombro y brazos, pronacin e hiperflexin de
muecas. Las piernas estn extendidas. Responde a
lesiones hemisfricas profundas o hemisfricas bilaterales.
COMA
Postura de descerebracin. Cursa con extensin,

3 las
aduccin y rotacin interna de brazos y extensin de
piernas. Aparece por lesiones entre ncleo rojo y ncleos
6
vestibulares.
9/9/16
EXAMEN DE SANGRE
3
7
FUNCION HEPATICA, FUNCIN RENAL: ENCEFALOPATIA

HEPATICA, ENCEFALOPATIA UREMICA.
HEMOGRAMA, HB, COAGULACIN: INFECCIONES,

ANEMIA, TRANS DE LA COAGULACIN.
GLICEMIA. HIPOGLUCEMIA, HEPERGLUCEMIA.
ESTUDIO DE TOXICOS EN SANGRE.
COMA
AGA Y ELECTROLITOS: TRANSTORNOS

HIDROELECTROLITICOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
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EXAMEN DE ORINA
3
8
GLUCOSURIA.
CETONURIA.
AMINOACIDOS Y AC ORGANICOS.
TOXICOS EN ORINA.
COMA
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HABITUALMENTE LA TAC CRANEAL, IDENTIFICA

ALTERACIONES ESTRUCTURALES QUE PUEDAN
PRECISAR TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO URGENTE
O TRATAMIENTO AGRESIVO DEL EDEMA CEREBRAL Y
VIGILANCIA DEL RIESGO DE HERNIACIN.
EN PRESENCIA DE FOCALIDADES NEUROLGICAS O EN
AUSENCIA DE IDENTIFICACIN DE LA CAUSA TRAS LA
VALORACIN CLNICA Y ANALTICA INICIAL, DEBE
REALIZARSE LO ANTES POSIBLE.
4
0
COMA
9/9/16
La ecografa transfontanelar (accesible, rpida e

inocua) puede ser til en algunos casos, pero no
permite identificar determinadas alteraciones visibles
en la TAC como las colecciones hemticas
pericerebrales del sndrome del lactante zarandeado.
Si la evolucin es mala se deber hacer una resonancia
magntica (RM) cerebral para identificar lo antes
posible problemas que precisen tratamiento especfico:
trombosis venosa cerebral o encefalomielitis aguda
diseminada.
Puncin lumbar
Ante riesgo de descompensacin cerebral o

inestabilidad hemodinmica la puncin
lumbar debe ser demorada hasta dos o tres
das, inicindose
tratamiento presuntivo antiviral y, si
sospecha de meningitis, antibitico.
COMA
9/9/16
En una encefalopata aguda, ni la

normalidad del fondo de ojo ni la
normalidad de la neuroimagen
excluyen la hipertensin
endocraneal, pero si la TAC no
evidencia hidrocefalia o procesos
ocupantes de espacio, se minimiza
el riesgo de desplazamientos
intracraneales y herniacin.
4
1
4
Es indiscutible la puncin lumbar precoz
2 si
En LCR, al igual que en suero, se deben

solicitar los estudios vricos y serolgicos
disponibles.
La nica indicacin de puncin lumbar

urgente sin TAC craneal previo es la
sospecha de meningitis bacteriana aguda
no complicada.
COMA
9/9/16
se sospecha una meningoencefalitis

subaguda, especialmente tuberculosa.
ENCEFALITIS Y COMA
Las infecciones vricas del SNC suelen cursar con disminucin del nivel de conciencia,
lo que representa, adems de un sntoma precoz, un dato de mala evolucin, al existir
relacin entre la profundidad del coma y el pronstico
Los principales cuadros clnicos son la meningitis asptica y la encefalitis aguda.
Dentro de esta ltima podemos distinguir fisiopatolgicamente la encefalitis primaria, y
la meningoencefalitis postinfecciosa
Dentro de la encefalitis primaria, por su
importancia pronostica y su tratamiento
especfico, haremos hincapi en la encefalitis
COMA
9/9/16
1.ENCEFALITIS
1.ENCEFALITIS POR
POR VHS
VHS
ENCEFALITIS Y COMA
4
4
El VHS tipo I es el principal agente etiolgico de

la EVHS en mayores de 6 meses, siendo el tipo II
ms frecuente en la patologa neonatal.
Desafortunadamente el diagnstico es difcil, por
lo que la sospecha diagnstica debe ser lo que
lleve a iniciar el tratamiento con Aciclovir.
La clnica de focalidad neurolgica sugiere
EVHS, aunque puede ser generalizada y se han
descrito formas de presentacin atpicas. El EEG
caracterstico muestra precozmente un trazado
asimtrico con descargas peridicas de 1 a 2
segundos
de
intervalo,
localizado
principalmente en regin temporal, sobre un
enlentecimiento de base. La TAC presenta
hipodensidad
que
predomina
en
lbulos
temporales;
pueden
aparecer
zonas
de
hemorragia y edema.
COMA
9/9/16
EEG
4
5
El EEG nos sirve para el diagnstico de crisis no convulsiva o de estatus

epilptico (EE) no convulsivo que es aquel en el que la actividad de crisis
electroencefalogrfico es prolongada pero los sntomas no son convulsivos sino
que consisten en un nivel de conciencia alterado que puede llegar al coma.
En
En el
el coma
coma de
de origen
origen metablico
metablico pueden
pueden
observarse
ondas
trifsicas
sncronas
observarse ondas trifsicas sncronas y
y
simtricas
simtricas bilaterales
bilaterales de
de predominio
predominio frontal
frontal
y
en
la
encefalitis
herptica
puede
y en la encefalitis herptica puede haber
haber
descargas
epileptiformes
lateralizadas
descargas
epileptiformes
lateralizadas
peridicas
de
predominio
temporal.
peridicas de predominio temporal.
El EEG tambin es til para el diagnstico

diferencial del coma con otros estados en los que
est alterado el nivel de conciencia, como la
muerte cerebral o el estado vegetativo
persistente,
y
tambin
con
trastornos
psiquitricos como el seudocoma y la catatona.
GRACIAS

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA

Dr. Ral Seminario

Bustamante Vsquez Octavio

1.1 Estados agudos de alteracin

- Estado confuso obnubilado (Estado confusional

Delirio (Estado confusional hiperalerta)

Alteraciones agudas del estado de vigilia

Alteraciones agudas del contenido de la

Teasdale y Jennet definen el coma como la

Ausencia total de conocimiento de si mismo y

LETARGIA: estado de vigilia reducida

DELIRIO: hay desorientacin, ideas

COMA: es la forma mas grave de

ESTUPOR: es cuando es posible

Existen tres estructuras anatmicas que

el sistema reticular activador ascendente y

las vas que unen ambas estructuras.

Esto es debido a que la mayor parte

Las alteraciones de la conciencia

Producen signos de focalizacin.

(Frmacos Drogas - OH Ambientales)

2.2 Coma por lesin anatmica

2.2.2. Infratentoriales (10 a 15 %. Coma

Hematoma subdural y extradural de la

Hemorragia pontina primaria

Producido por lesiones compresivas o

Etiologia del Coma

Etiologia del coma

Por disfuncin difusa

Trombosis venosa cerebral.

3.1. Estrecho control clnico.

TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Relacin del Estado Pupilar y Coma.

PUPILA DILATADA UNILATERAL:

DILATADA FIJA BILATERAL:

REFLEJO OCULO CEFALICO:

REFLEJO OCULO VESTIBULAR:

Examen Del Paciente

Examen Del Paciente

TP/A F.C F.R SO2

FUNCIONES VITALES: ESTABILIDAD DEL PACIENTE

Respiracin de Cheyne-Stokes. Puede producirse por lesiones

Hiperventilacin neurgena central. Se produce en lesiones

Respiracin apnustica. Es una inspiracin mantenida, seguida de

Respiracin atxica. Patrn completamente irregular, presente en

En el coma txico-metablico el tamao de las

En el coma estructural, las anomalas pupilares

TAMAO, SIMETRIA, REACTIVIDAD PUPILAR,

Pupilas puntiformes reactivas: lesin pontina.

Alteracin pupilar unilateral: lesin estructural.

SIGNOS MENINGUEOS: MENINGITIS,

SIGNOS FOCALES. LESIONES DIFUSA.

SIGNOS DE ALARMA: hipertensin intracraneal,

Postura de decorticacin. Presenta flexin de codo,

Postura de descerebracin. Cursa con extensin,

FUNCION HEPATICA, FUNCIN RENAL: ENCEFALOPATIA

HEMOGRAMA, HB, COAGULACIN: INFECCIONES,

GLICEMIA. HIPOGLUCEMIA, HEPERGLUCEMIA.

ESTUDIO DE TOXICOS EN SANGRE.