El varicocele es una dilatación de las venas del plexo pampiniforme que rodea el cordón espermático. Puede causar infertilidad y dolor escrotal. Se trata quirúrgicamente mediante ligadura de las venas o embolización. La corrección del varicocele puede mejorar la fertilidad al reducir la hipertermia, hipoxia y estrés oxidativo en los testículos.
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El varicocele es una dilatación de las venas del plexo pampiniforme que rodea el cordón espermático. Puede causar infertilidad y dolor escrotal. Se trata quirúrgicamente mediante ligadura de las venas o embolización. La corrección del varicocele puede mejorar la fertilidad al reducir la hipertermia, hipoxia y estrés oxidativo en los testículos.
El varicocele es una dilatación de las venas del plexo pampiniforme que rodea el cordón espermático. Puede causar infertilidad y dolor escrotal. Se trata quirúrgicamente mediante ligadura de las venas o embolización. La corrección del varicocele puede mejorar la fertilidad al reducir la hipertermia, hipoxia y estrés oxidativo en los testículos.
El varicocele es una dilatación de las venas del plexo pampiniforme que rodea el cordón espermático. Puede causar infertilidad y dolor escrotal. Se trata quirúrgicamente mediante ligadura de las venas o embolización. La corrección del varicocele puede mejorar la fertilidad al reducir la hipertermia, hipoxia y estrés oxidativo en los testículos.
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VARICOCELE
IM: Aro Rodrguez, Milagritos
DEFINICIN Acumulacin de venas dilatadas y tortuosas en el plexo pampiniforme que rodea el cordn espermtico. Deben de existir de 2 a 3 venas de ms de 3 mm. de dimetro con reflujo durante la maniobra de Valsalva por 1 segundo o ms para definir un varicocele.
EPIDEMIOLOGA
Aparecen en aproximadamente el 20%
Mucho ms comn en la poblacin infrtil (40%). Predominio izquierdo: 80 90% Varicoceles bilaterales: 33 % de los pacientes. Hasta un 35-40% de los hombres con varicocele palpable izquierda en realidad puede tener varicoceles bilaterales que se descubren en el examen. Un estudio realizado en 2004 por Gat et al sugiere que en el 80% de los hombres con varicocele clnico izquierdo haban varicoceles bilaterales.
Examinaron a hermanos de personas con
varicocele y compararon su incidencia con la de un grupo control, y encontraron que la prevalencia en los hermanos fue del 45%, mientras en el grupo control fue de slo 10%. Lo cual indica que los hermanos de personas con varicocele tienen 4.5 veces mayor riesgo de presentar varicocele
En un estudio realizado en el departamento de
Urologa del Instituto de Cornell de New York se report una prevalencia del 74% de varicocele en los hermanos, 41% en los padres y 67% en los hijos de hombres con varicocele.
ETIOLOGA - TEORAS PRIMERA Ausencia de vlvulas venosas en la vena testicular izquierda reflujo venoso que formaran las vrices
SEGUNDA TERCERA
Mayor longitud de la vena testicular Efecto nutcracker, izquierda, por lo que consiste en la tanto, tiene mayor presin hidrosttica compresin de la
vena testicular izquierda por la arteria mesentrica superior y la aorta
Una cuarta teora sugiere que al aumentar el flujo sanguneo a los testculos durante la pubertad, el drenaje venoso es insuficiente, por lo que aumenta la presin hidrosttica y se forma el varicocele.
Pacientes con varicocele presentan una sobre expresin de una protena
anti-apopttica (Bcl-2) en las venas testiculares. A pesar de que en las venas testiculares de pacientes con varicocele se encontr un Factor Inducido por la Hipoxia (HIF-1alfa), las venas testiculares no mostraran atrofia, sino, por el contrario, dilatacin vascular y engrosamiento de las paredes. En ambientes carentes de oxgeno se presenta no necrosis, sino apoptosis, gracias a la liberacin de citocromo c y la activacin de caspasa 9 mediante Apaf-1; sin embargo, el Bcl-2 inhibe la apoptosis e interfiere con la va de activacin citocromo c/Apaf-1, mediante la estabilizacin de la membrana mitocondrial externa. La sobreexpresin de Bcl-2 que se encontr en los pacientes con varicocele en este estudio podra, al inhibir la apoptosis en respuesta a la baja de oxgeno, permitir una proliferacin celular, sobre todo de la capa muscular, causando as el varicocele
La presencia de varicocele del lado derecho debe hacer que se incremente la sospecha de alguna forma de compromiso o de obstruccin del drenaje venoso intrabdominal, incluyendo linfadenopata retroperitoneal (linfoma o cncer testicular).
CLASIFICACIN SUBCLNICO Identificado solo con ecodopler
GRADO 1 Palpable a la manibra de valsaba
GRADO 2 Visible y palpable con manniobra de valsalba
GRADO 3 Visible a simple vista
SNTOMAS Dolor escrotal
Atrofia testicular
Disminucin de fertilidad
Bolsa de gusanos
VARICOCELE E INFERTILIDAD HIPERTERMIA Se cree que la sangre que viene por la arteria testicular es enfriada por el plexo pampiniforme antes de llegar a los testculos. Al existir una alteracin en el plexo pampiniforme se alterara el enfriamiento de la sangre. La elevacin de la temperatura testicular se ha asociado a una disminucin en el nmero de espermatogonias, y a un incremento en la apoptosis de las clulas del epitelio germinal.
HIPOXIA Y REFLUJO RENAL
La estasis venosa podra interferir con la presin parcial de oxgeno, cambiar el metabolismo aerobio de los testculos y aumentar la concentracin de CO2. Se cree que metablicos txicos adrenales como las catecolaminas podran llegar al testculo y causar vasoconstriccin hipoxia y dao testicular
PRESIN VENOSA AUMENTADA
Esta vasoconstriccin sostenida podra alterar no slo el suministro de oxgeno sino tambin el suministro de nutrientes y el transporte de hormonas, lo que afectara la espermatognesis.
ALTERACIONES ENDOCRINAS Se ha reportado que los pacientes con varicocele presentan una menor concentracin plasmtica de testosterona, por lo que se cree que esta patologa podra causar de alguna forma dao sobre las clulas de Leydig. Aunque existe una disminucin en los niveles de testosterona, stos no suelen estar por debajo de los lmites normales, lo que podra explicarse por una hiperplasia compensadora de las clulas de Leydig.
ALTERACIN EN LA REACCIN ACROSMICA
El acrosoma lisa los enlaces de las clulas de la granulosa que rodea el ovocito y destruye la zona pelucida para permitir que el espermatozoide fusione su membrana nuclear con la membrana plasmtica del ovocito. Se ha visto que esta reaccin est alterada en los espermatozoides de pacientes con varicocele, lo que altera el proceso de fecundacin
ESTRS OXIDATIVO Se ha reportado un aumento de radicales libres en el 77% de pacientes con varicocele. Es posible que en estos pacientes no slo estn alterados los niveles de radicales libres, sino tambin que estn disminuidos los niveles de antioxidantes.
LESIONES ESTRUCTURALES Varicocele espermtico: Existe una dilatacin localizada en la porcin anterior del plexo pampiniforme (vena espermtica interna y sus ramas terminales). Este es el que ms se correlaciona en la clnica. Produce dilatacin de las venas intratesticulares, y por ello las lesiones histolgicas del parnquima testicular son ms graves.
Varicocele cremasterico: La dilatacin se produce en
el grupo posterior del plexo pampiniforme y drena la cola y el cuerpo del epiddimo, por lo cual podra asociarse a la alteracin de la movilidad y dems funciones propias de la maduracin epididimaria. Varicocele mixto: Estadios avanzados del varicocele. Las lesiones son importantes y se asocian a fenmenos obstructivos.
MANEJO Quirrgico: abierto / laparoscpico
ligadura de la vena gonadal, de manera que el
flujo retrgrado de sangre ya no puede alcanzar el plexo de venas en el escroto.
Embolizacin
Ha habido algunos informes de bobinas de
embolizacin que migran a los pulmones y otros rganos
Conservador: AINES
puede ser suficiente para un hombre mayor
que ha completado su familia y que se presenta con molestias escrotal menor como su nico sntoma.
MTODO QUIRRGICO INGUINAL (Ivanissevich): incisin en el conducto inguinal hasta el anillo inguinal externo. Despus del aislamiento del cordn, la arteria testicular se conserva y las venas del cordn se ligan y dividen. SUBINGUINAL (Marmar): incisin en o cerca del tubrculo pbico que evita la apertura de la aponeurosis oblicua externa. Ventajas: disminucin del dolor y ms fcil acceso al cordn espermtico, especialmente entre obesos y aquellos con antecedentes de ciruga inguinal.
RETROPERITONEAL (Palomo): ofrece un gran control proximal de la vena espermtica cerca de su insercin en la vena renal, y este enfoque se puede realizar por va laparoscpica. Inconvenientes: Alta tasa de recurrencia (15%) El fracaso para ligar venas periarteriales finas cuando se preserva la arteria testicular Incapacidad para preservar los vasos linfticos Hidrocele, cuando la arteria y la vena se ligan en bloque
EMBOLIZACIN Menos invasiva. La vena espermtica interna se accede principalmente a travs de la canulacin de la vena femoral. Ventajas: preservacin de la arteria testicular y la naturaleza relativamente no invasiva de la tcnica. Desventajas: alergia al contraste, lesin arterial, tromboflebitis. Para los varicoceles recurrentes despus de la reparacin quirrgica abierta.
Cundo TRATAR? Dolor testicular Nios que demuestran un crecimiento retardado del testculo afectado Hombres jvenes que desarrollan atrofia testicular. Varicocele bilateral palpable Varicocele grado 3 Existen datos que sugieren que la recuperacin del crecimiento del testculo atrfico es posible en algunos casos despus de la ciruga y que el regreso del tamao de los testculos despus de la operacin se correlaciona directamente con el potencial normal de la fertilidad.
