TRAUMA DE

TRAX
ERICKA RIOFRIO

ERWIN RIVAS
DEFINICIN

Lesin grave del trax por golpes o

heridas penetrantes Dao de
estructuras en comprendidas en la caja
torcica.
Causa importante de mortalidad
Puede ser evitados con acciones
OPORTUNAS.
10% de cerrados y 15-30% de abiertos
requieren toracoscopa/toracotoma
Resto necesita medidas de ATLS.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
Otras:
Pared Torcica * RoturaEsofgica
* Fx. Costales * Lesiones Diafragmticas
* Trax Inestable
* Fx. Esternal

Les. Cardiovasculares
* Contusin Cardaca
Lesiones Pulmonares * Rotura Artica
* Contusin Pulmonar
* Rotura / Taponamiento Cardaco
* Hemotrax
* Neumotrax
* Rotura Trqueo-Bronquial

70-80% de casos debido a ACCIDENTES DE TRNSITO.

MECANISMO DEL TRAUMA
 TRAUMA ABIERTO/PENETRANTE

MS COMN Compromete
integridad de los tejidos al atravesar
la pleura parietal/pericardio
parietal.
Arma blanca Lesin nicamente
en el trayecto del objeto en el tejido.
Proyectil Lesin por trayectoria
(cavidad permanente) y lesin por
energa cintica transferida a
tejidos (cavidad temporal)
Trayectoria no suele ser predecible.
TRAUMA ABIERTO/PENETRANTE

Dao es proporcional a
densidad del tejido e
inversamente
proporcional a la
elasticidad Piel poco
densa y elstica con
poco dao Hueso
denso poco elstico con
gran dao.
TRAUMA CERRADO DIRECTO

Accidentes domsticos, laborales y

deportivos Trax golpea con un
objeto en movimiento o fijo.
Pared torcica absorbe el impacto y
transmite a vsceras Costillas,
esternn, corazn y grandes vasos.
Persona al darse cuenta de que el
golpe se producir Inspiracin y
cierre de glotis Neumotrax.
 TRAUMA CERRADO POR ACELERACIN/DESACELERACIN

Cuerpo en desplazamiento que

desacelera sbitamente rganos
internos continan en movimiento
Fuerzas de cizallamiento en puntos de
fijacin e impactacin contra caja
torcica Contusin de rganos y
ruptura de grandes vasos.
Depende de VELOCIDAD DE IMPACTO.
Contusin pulmonar/cardiaca En 24
horas aparece atelectasias, cuadro
similar a neumona, disminucin de
fraccin de eyeccin (IC), arritmias.
 TRAUMA CERRADO POR COMPRESIN

Objeto crea presin intratorcica que va

aumentando Compromiso
diafragmtico y del compartimiento
mediastinal.
Al descomprimir ocurre mecanismo de
succin en ambos sentidos por presin
intrapleural negativa Ruptura de los
puntos de fijacin.
Lesiones difusas en el pecho, mal
definidas, acompaadas de mltiples
fracturas Puede causar asfixia,
neumotrax y compromiso de grandes
MECANISMO DEL TRAUMA

TRAUMATISMO CERRADO TRAUMATISMO ABIERTO

Hay fracturas costales mltiples. Puede no haber fracturas

costales.
Puede haber hemo/neumotrax
tardo (24 horas>). Hemo/neumotrax inmediato.

El trauma de grandes vasos El trauma de grandes vasos y

puede manifestarse tardamente. corazn es inmediato.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: TRATAMIENTO QUIRRGICO:

<10 % de los lesionados. 15-30 % de los lesionados.
Ttulo y diseo de contenido con lista
Revisin primaria
A: Va area

Permeabilidad de la va area
Inspeccionar en busca de cuerpos extraos
Los traumatismos cerrados del trax superior pueden provocar un
defecto palpable en la regin de la articulacin esternoclavicular
con luxacin posterior de la cabeza clavicular, causando
obstruccin de la va area superior.
B: Respiracin

Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiracin se

deben evaluar observando, palpando y escuchando.
Revisin primaria: Lesiones que comprometen la
vida
NEUMOTRAX A TENSIN
 Diagnstico del neumotrax a tensin

El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico que indica que hay aire a presin en el
espacio pleural. Su tratamiento no debe demorarse por la espera de confirmacin radiolgica.
Dolor torcico

Hiperresonancia a la percusin

Falta de aire

Dificultad respiratoria

Taquicardia

Hipotensin

Desviacin traqueal en sentido contrario al lado de la lesin

Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitrax

Elevacin de un hemitrax sin movimientos respiratorios

Dx diferencial:
Distensin de las venas del cuello Taponamiento
cardaco
Tratamiento del neumotrax a tensin
 NEUMOTRAX ABIERTO

Los defectos grandes de la pared

torcica que quedan abiertos pueden
producir un neumotrax abierto
El equilibrio entre la presin
intratorcica y la presin atmosfrica
es inmediato
Se dificulta una ventilacin eficaz, lo
que resulta en hipoxia e hipercapnia.
 Tratamiento del neumotrax abierto

Se logra cerrando rpidamente el defecto

con apsitos oclusivos estriles.
Se deben fijar solo por tres de sus
lados, para permitir un mecanismo de
escape
Se debe colocar un drenaje pleural alejado
del sitio de la herida lo antes posible
Se suele requerir posteriormente
reparacin quirrgica del defecto.
 TRAX INESTABLE Y CONTUSIN PULMONAR

Un trax inestable ocurre cuando un

segmento de la pared del trax pierde la
continuidad sea con el resto de la caja
torcica, resulta del trauma relacionado
con mltiples fracturas costales, es
decir, de dos o ms costillas
consecutivas fracturadas en dos o ms
sitios.
El compromiso ms importante en el
trax inestable proviene de la lesin
pulmonar subyacente (contusin
pulmonar), produciendo una hipoxia
severa.
 Clnica del trax inestable

El paciente mueve aire pobremente

y el movimiento del trax es
asimtrico y descoordinado
Palpacin de los movimientos
respiratorios anormales
Crepitacin proveniente de las
fracturas costales o cartlagos
Una radiografa torcica adecuada
puede sugerir mltiples fracturas
costales, pero no mostrar la
separacin condrocostal.
Tratamiento del trax inestable

Definitivo
C: Circulacin y control de hemorragias
Revisin primaria: Lesiones que comprometen la
vida
HEMOTRAX MASIVO

Es la acumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre o de un

tercio o ms de la volemia del paciente en la cavidad torcica
Clnica del hemotrax masivo
Tratamiento del hemotrax masivo

dr
Tratamiento del hemotrax masivo
 TAPONAMIENTO CARDACO

Es la elevada presin sobre el corazn que ocurre

cuando se acumula sangre o lquido en el pericardio
La causa ms frecuente es una lesin penetrante.
Sin embargo, las lesiones cerradas tambin pueden
producir que el pericardio se llene de sangre
proveniente del corazn, de los grandes vasos o de
los vasos pericrdicos
El taponamiento cardaco puede desarrollarse de
forma lenta, permitiendo tiempo para la evaluacin
o puede desarrollarse con rapidez, requiriendo de
diagnstico e intervencin inmediata.
Diagnstico del taponamiento cardaco

Triada
de Beck
Mtodos diagnsticos del taponamiento cardaco
Tratamiento del taponamiento cardaco
 Lesiones Potencialmente Mortales

Neumotrax simple
Hemotrax
Contusin pulmonar
Lesin del rbol traqueo bronquial
Lesin cardiaca cerrada
Ruptura artica traumtica
Lesin traumtica del diafragma
Lesin esofgica contusa

examen fsico completo y detallado y si las condiciones del

Qu estudios complementarios se usan paciente lo permiten.
durante la revisin secundaria para una placa de trax de pie
permitir la evaluacin completa de las una gasometra(GSA)
lesiones torcicas potencialmente monitorizacin con oxmetro de pulso y monitoreo
mortales? continuo del trazo electrocardiogrfico.
La ecografa se utiliza para detectar neumotrax y
hemotrax.
 NEUMOTRAX SIMPLE

El neumotrax se produce por la entrada de aire al espacio

virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal. El aire en
el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura
parietal y visceral y causa el colapso pulmonar. Se produce
un defecto de la ventilacin/perfusin debido a que la
sangre que
perfunde el segmento del pulmn no ventilado no est lo ruidos respiratorios
oxigenada. percusin es hiperresonante.

El tratamiento para un neumotrax es la colocacin

de un tubo torcico a nivel del cuarto o quinto espacio
intercostal justo delante de la lnea axilar media y
conectado a una trampa de agua, con o sin aspiracin, es
necesario realizar una placa de trax para confirmar la
reexpansin pulmonar.
 Un paciente que tuvo un neumotrax traumtico
o en el que se sospecha la posibilidad de desarrollar un
neumotrax a tensin intraopertorio nunca deber ser
sometido a anestesia general o a ventilacin mecnica a
presin positiva hasta que se le haya colocado un tubo
torcico.

Severidad depende de porcentaje de pulmn colapsado.

 HEMOTORAX

Presencia de sangre (<1500 ml) en el espacio pleural

Causas:
Laceracin pulmonar
Ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria
interna, causada tanto por un trauma cerrado como
penetrante.
Las fracturas de la columna torcica tambin pueden
asociarse con un hemotrax pero este sangrado se
autolimita y no requiere intervencin quirrgica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Paciente que ha recibido trauma en el trax Percusin.- Matidez en el lugar de timpanismo en el lado
Dolor intenso en el trax enfermo
Inspeccin.- Paciente confuso o ansioso: dificultad Estado de choque (dependiendo la cantidad de sangre
respiratoria con taquipnea perdida).
Auscultacin.- Con disminucin o ausencia de los ruidos Tos (pudiendo haber expectoracin hemoptoica).
respiratorios en el lado afectado
No suele requerir tratamiento quirrgico.
Tratamiento: colocacin de un tubo torcico de grueso calibre
(36 o 40 French). El tubo torcico evaca la sangre,
reduce el riesgo de que se produzca un hemotrax coagulado
y provee de un mtodo eficaz para poder monitorizar
la hemorragia de forma continua.

La decisin final de intervenir a un paciente debe estar

basada en su situacin hemodinmica.

Un hemotrax simple, si no es evacuado completamente,

podra dar como resultado un hemotrax mantenido
o coagulado con atrapamiento pulmonar o, si se
infecta, transformarse en un empiema.
 CONTUSIN PULMONAR

La contusin pulmonar es el resultado de un trauma contuso, causado por un impacto de alta velocidad y con
diseminacin de alta energa produciendo dao traumtico directo del parnquima pulmonar, esto a su vez
puede provocar una breve pero severa elevacin de la presin vascular pulmonar en el rea del impacto, lo que
conduce a dao endotelial con incremento transitorio de la permeabilidad capilar y trasudacin de lquido,
protenas y clulas rojas dentro del intersticio

DIAGNOSTICO:

Radiologa.- La contusin pulmonar se muestra como un

infiltrado pulmonar de densidad variable con bordes
pobremente definidos en el rea de mximo impacto.

Laboratorio.- Los gases sanguneos deben ser obtenidos en

todo caso de trauma de trax significativo, y cuando se
sospecha de contusin su valoracin inicial es fundamental.

La magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de

la contusin
Tratamiento : requiere una monitorizacin
cuidadosa y una reevaluacin constante del
paciente.
Los pacientes con hipoxia significativa (Pa02 <65
mm Hg [8.6 kPa] o Sa02 <90%) pueden requerir
intubacin y ventilacin dentro de la primera hora
despus de la lesin.
EPOC E INSUFICIENCIA RENAL aumenta la
posibilidad de una intubacin temprana y de
ventilacin mecnica.
La monitorizacin con oxmetro de pulso, la
determinacin de gases arteriales, la
monitorizacin electrocardiogrfica y un equipo
de ventilacin apropiado son necesarios para un
tratamiento ptimo.

Nunca se debe desestimar la gravedad de una lesin

pulmonar cerrada.
 LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Las lesiones traqueo bronquiales pueden ser de dos tipos

principales: 1) lesiones traqueo bronquiales por contusin y
2) lesiones traqueo bronquiales por heridas penetrantes.
Las primeras se localizan con mayor frecuencia en los
bronquios fuentes, cerca de la carina, y las segundas en la
trquea cervical.
Las lesiones penetrantes presentan un ndice de
morbimortalidad sensiblemente mayor.

Se pueden presentar con cuadros clnicos muy variados,

pero existen tres sndromes que hacen sospechar la
presencia de lesiones traqueo bronquiales: 1) neumotrax
con falta de reexpansin pulmonar o con aerorragia
importante por el tubo de avenamiento pleural; 2) enfisema
mediastnico o enfisema subcutneo masivo; 3) atelectasia
que no se resuelve con el tratamiento habitual.

El diagnstico de estas lesiones se confirma con una

broncoscopia.
La intubacin selectiva del bronquio principal del
lado opuesto a la lesin puede ser necesaria de manera
temporal para proveer de una adecuada oxigenacin.

La intubacin de las lesiones del rbol traqueo bronquial puede

ser dificultosa debido a una distorsin anatmica causada por
un
hematoma para traqueal, lesiones oro farngeas asociadas o
lesiones del mismo rbol traqueo bronquial. En estos
pacientes est indicada una intervencin quirrgica
inmediata.
 LESIN CARDIACA CERRADA

contusin del msculo miocrdico

ruptura de una cavidad cardiaca (manifiesta con los
signos tpicos del taponamiento cardiaco)
diseccin y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura
valvular.

El uso temprano del FAST puede facilitar

el diagnstico.

Los pacientes con contusin miocrdica pueden quejarse

de malestar en el trax - contusin de la pared torcica o a
una fractura del esternn y/o de las costillas.
DX inspeccin directa del miocardio lesionado.
Secuelas clnicas: hipotensin, arritmias (alteraciones del
ritmo cardiaco)y/o alteraciones en la motilidad de la pared
cardiaca en la ecocardiografa bidimensional.
cambios electrocardiogrficos (contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable,
fibrilacin auricular, bloqueo de rama (generalmente
derecha) .La elevacin de la presin
venosa central en ausencia de una causa evidente puede
indicar una disfuncin del ventrculo derecho secundaria
a una contusin.

Trauma puede haber desencadenado un infarto

INDEPENDIENTE Elevacin de troponinas.
 RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA

La ruptura traumtica de la aorta es una causa comn de muerte sbita en un accidente de trfico o en cadas desde gran altura.

Pueden salvarse son los que sufren una laceracin

incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. Ensanchamiento del mediastino
La continuidad se mantiene por una adventicia intacta Obliteracin del botn artico
o un hematoma contenido en el mediastino, que evita Desviacin de la trquea hacia la derecha
la muerte inmediata o la exanguinacin. Depresin del bronquio principal izquierdo
Elevacin del bronquio principal derecho
Los signos y sntomas especficos de la ruptura de Obliteracin del espacio entre la arteria
aorta estn generalmente ausentes. pulmonar
y la aorta (oscurecimiento de la ventana
Los signos radiolgicos concomitantes que suelen aortopulmonar)
indicar la posibilidad de una lesin vascular grave en Desviacin del esfago (sonda nasogstrica)
el trax y que pueden o no estar presentes son: hacia
la derecha
Ensanchamiento de la lnea paratraqueal
Ensanchamiento de la interfase paravertebral
Presencia de una sombra pleural apical
Hemotrax izquierdo
Fracturas de la primera o segunda costilla, o
de la escpula
 Si es negativa para un hematoma del mediastino o una
ruptura artica, no es necesario ningn otro estudio diagnstico.

TAC ha demostrado ser un mtodo eficiente

Si es positivo para una ruptura artica cerrada, la extensin de la

lesin se valora mejor por medio de una angioTAC o una aortografa.

El ecocardiograma transesofgico tambin puede ser til, adems de ser un instrumento diagnstico menos invasivo.

El tratamiento consiste en la
reparacin primaria de la aorta o en
la reseccin del rea traumatizada y
colocacin de un injerto.
 RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA

El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que

llevan
a la herniacin, mientras que el trauma penetrante produce
pequeas perforaciones que pueden tardar algn tiempo, a veces
aos, para desarrollar una hernia diafragmtica.
Suele infra diagnosticarse por malinterpretar la placa de
trax Puede llevar a compromiso pulmonar o
encarcelamiento/estrangulacin de vsceras abdominales.

Si se sospecha una laceracin del diafragma izquierdo, hay que

colocar una sonda nasogstrica. Cuando la sonda aparece en la
cavidad torcica, ya no se necesitan ms pruebas diagnsticas
especiales para confirmar el diagnstico.
Estudio gastrointestinal con contraste para confirmacin en
caso de duda

La presencia del lquido del lavado peritoneal a travs

del tubo de trax tambin conforma el diagnstico.

Es frecuente que se encuentren laceraciones

diafragmticas
durante una laparotoma realizada por otras lesiones
abdominales. El tratamiento es su reparacin directa.
 RUPTURA ESOFGICA POR TRAUMA CERRADO

Son ms comunes en el trauma penetrante.

El cuadro clnico del paciente con ruptura esofgica contusa

es idntico al de la ruptura esofgica postemtica.

Pacientes con neumotrax izquierdo o hemotrax sin fractura

costal, que ha recibido un golpe severo en la parte
baja del esternn o el epigastrio, y que presenta dolor o
shock desproporcionado con respecto a la lesin aparente,
o en quien el tubo torcico muestra partculas que indican
contenido intestinal o gstrico.

El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio

pleural y del mediastino, con reparacin directa de la
lesin a travs de una toracotoma
OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES
TORCICAS

Enfisema Lesin va area o pulmonar

subcutneo Tratar las lesiones que lo causaron

Lesin torcica por Pltora y petequias en la parte

superior del torso, la cara y los brazos
aplastamiento Compresin de la vena cava superior

Fracturas costales: alteran la

Fracturas costales, movilidad del trax
Fracturas del esternn y escpula:
del esternn y de la Resultado de un golpe directo
escpula Dolor localizado, a la palpacin, y
crepitacin.
 Fracturas costales, del esternn y de la escpula

Las costillas superiores (1 a 3) estn protegidas por las

estructuras seas de las extremidades superiores y
proporcionan una barrera efectiva a las lesiones costales.
Deben tenerse en cuenta las lesiones cardacas en
presencia de fracturas esternales.
Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor
frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.
Un paciente joven tiene una pared torcica ms flexible y
es menos susceptible a las fracturas costales.
Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben
despertar la sospecha de lesiones hepatoesplnicas.
 Fracturas costales, del esternn y de la escpula

Radiografa de trax para excluir lesiones

intratorcicas y no tan solo para identificar fracturas
costales.
En el adulto mayor las fracturas costales tienen que
ser consideradas como algo serio porque el riesgo
de neumona y la mortalidad se duplica con
respecto al paciente joven
Est contraindicado poner tela adhesiva, cinturones
costales o fijacin externa
La clave del tratamiento reside en el manejo
agresivo del dolor, evitando la depresin respiratoria