Alumnos: Henry Alvarado

Giovanni Tondini
Joaquin Vicencio
Servicio de Ginecologia y Obstetricia
22/06/2017
Definicin:

Sndrome clnico exclusivo de el embarazo y puerperio,

de etiologa desconocida, caracterizado por aumento
de la presin arterial
Definicin:
PAS >= 140 mmHg y/o PAD >= 90 mmHg, en al menos
dos ocasiones separadas por 6 horas
PAM >= 105 mmHg (PAM = PAD + 1/3 (PAD PAS)
PA >= 160/110 aislada o menos asociado a proteinuria
Epidemiologa
Incidencia 7-10% de los embarazos
Primera causa de muerte materna, junto a aborto sptico
(1990-1996; 20% ) (Gua MINSAL 2015)
 Manejo general: Complicaciones:
Con la primera cifra Maternas:
elevada, tomar segunda a DPPNI

las 6 horas si esta IC Y EPA

INSUFICIENCIA RENAL
alterada HOSPITALIZAR y
DAO HEPATOCELULAR
control de exmenes
CID
ECV, ECLAMPSIA
HELLP
CRISIS HIPERTENSIVA

Fetales:
PREMATUREZ
RCIU
MUERTE FETAL
Gua MINSAL 2015
Clasificacin
1. Hipertensin crnica: hipertensin antes de las 20
semanas y que perdura durante el puerperio,
comnmente a los 30 aos
A. Primaria o esencial
B. Secundaria
2. Hipertensin inducida por el embarazo:
A. Preeclampsia: aumento de la presin en la segunda mitad del
embarazo asociado a proteinuria
B. Eclampsia: forma severa de PE asociada encefalopata
hipertensiva
3. Hipertensin crnica + PE sobreagregada
4. Hipertensin transitoria: hipertensin despus de las 20
semanas (>36 semanas) no asociada a proteinuria
Hipertensin crnica y embarazo
<20 semanas y que perdura durante el puerperio
30 aos y antecedentes familiares
Primer trimestre disminuye la PA
Reduccin de dosis de AHT: Metildopa 0,5-2 gr/da VO x 3 tomas,
Hidralazina 50-200 mg/da VO x 3 tomas, Labetalol 200-400 mg/12
horas VO
Estudio Cochrane disminuye riesgo de crisis hipertensiva pero
no de PE
Aspirina 100 mg/da antes de las 16 semanas
A partir de las 20 semanas control de proteinuria de forma
peridica.
SUSPENDER!
De forma progresiva:
IECA (-il)/ARA II (-an) oligohidroamnios e IKA fetal,
hasta muerte fetal in utero.
Betabloqueadores no selectivos (-ol) RCIU, SFA muerte
perinatal.
Crisis hipertensiva
PA >= 160/110 mmHg
Tto parenteral (EV) tto oral
Labetalol 0,5 mg/min dosis de carga o bolos de 20 mg ev 40 mg
repetidos cada 20-30 min dosis mantencin 80 mg x 3 veces.
Metildopa 250 mg c/12hr vo o 500 mg c/6hr vo (produce somnolencia),
Hidralazina 25 mg c/12hr vo o 50 mg c/6hr vo (produce cefalea) o
Labetalol 50 mg c/12hr vo hasta 800 mg/da (S/RAM)
Objetivo: PA 140-155/90-105 mmHg
REEMPLAZA
R IECAS/ARA
II y BB por
Metildopa
PRECLAMSIA
Definicin
HTA especificamente inducida por el embarazo
caracterizado por:
Aumento de presion en la segunda mitad del emb.(>20 sem)
Asociado a proteinuria
Reversible en el posparto
Factores de riesgo

Sindrome Embarazo multiple

antifosfolipido Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Edades extremas
cronica
Preeclamsia severa en Embarazo adolecente
embarazo anterior Obesidad
Nuliparidad
Edades extremas
Embarazo adolecente
Obesidad
Fisiopatologia
Fisiopatologia
2 elementos centrales:
Isquemia placentaria
Activacion difusa de celulas endoteliales
Fisiopatologia
Vasculatura
Penetracion Penetracion
uterina de
trofoblastica trofoblastica
menor diametro

Factores Disminuye sintesis

Hipertensogeno de sustancias
s vasodilatadoras

Prostaciclina

Oxido nitrico
Dao
Propiedades endotelial
citotoxicas
 Dao endotelial:
Aumenta permeabilidad (edema)
Tumefaccion celular a nivel renal
Favorece agregacion plaquetaria
Clasificacin
Moderada o severa, basta contar con solo un criterio de
severidad.
Diagnostico

PA >140/90 (2 tomas, 6 horas) o una >160/110

Proteinuria >300mg/24 horas
Anamnesis: presencia o ausencia de cefalea, fotopsia y
tinitus permite diferenciar ente cuadro moderado o severo
Diagnostico
Examen fisico:
Edema facial
ROT exaltados
Epigastralgia
Compromiso de conciencia
Laboratorio
Hemograma: hematocrito elevado , cuadros mas graves,
trombocitopenia, esquistocitos.
Uricemia: valor sobre 5mg/dl
Proteinuria: >300mg orina 24hrs o sobre 1gr/lt en
muestra aislada
Clarence de cratinina: evaluar funcion renal
Enzimas hepaticas: GOT> 72UI/L
LDH > 600 UI/L
Manejo
PE moderada:
Ausencia de criterios de severidad manejo expectante e
interrupcion 37-38 sem.
Hospitalizacion, reposo, regimen normosodico
Control de signos vitales maternos y LCF cada 4h
Antihipertensivos
 Antihipertensivos
Labetalol: EV cada 20 min. 20-40-
80-80-80 (Dmax 300mg)
Nifedipino: VO cada 20 min. 20mg
(Dmax 60mg)
Hidralazina
Manejo PE severa
< 34 semanas: manejo expectante
Siempre hospitalizar
Sulfato de Magnesio 5gr en 20 min; luego 2 gr/hr (en SG5%)
Betametasona 12 mg IM c/24 hrs x 2 veces (Segn EG)
P. Severidad c/2 dias
Registro diario / ECO (PBF, Doppler, biometria) c/2 dias
Interrupcion a las 34 semanas o antes si descompensacion.
Criterios de interrupcin
Modrada Severa

38 semanas >34 semanas

Antes en caso de
complicaciones
DEFINICION:

PE ms severa

En ella el gran aumento de PA y el dao endotelial

consiguiente inducen la aparicin de encefalopata
hipertensiva, con convulsiones y coma, en ausencia
de enfermedad neurolgica previa.

Se presenta en el 0,3% de los partos, habindose

observado una disminucin de su frecuencia a raz
del mejor manejo de la PE.

Sin tratamiento puede causar muerte materna y fetal.

 EPIDEMIOLOGA:

Entre el 10% y 15% de las pacientes con eclampsia

presentan sndrome HELLP asociado.

Entre el 20% y 38% de los casos, la eclampsia fue

la primera manifestacin de la enfermedad
hipertensiva del embarazo.

La mortalidad general mundial oscila entre 9 a 23%.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402 410.
 PATOGNESIS:

Edema Hemorragia Infarto

cerebral cerebral cerebral

Vasoespasmo Encefalopata Encefalopata

cerebral metablica hipertensiva

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.
PATOGNESIS:

Lesiones anatomo-patolgicas
enceflicas en enfermas con
eclampsia:
A. Hemorragias
piaaracnoideas
B. Petequias corticales
C. Petequias subcorticales
D. Reblandecimientos y
petequias en sustancia
blanca y tronco enceflico.
Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.
Vzquez Rodriguez JG, y cols. Dao neurolgico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatologa, prevencin y
tratamiento. Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 1996: 10: 5; pp223-35.
Factor de Riesgo OR (IC 95%)
Edad Materna <20 aos 2.08 (1.612.69
Edad Materna >35 aos 1.45 (1.071.96
Nuliparidad 3.06 (2.433.87)
Etnia Hispnica 1.46 (1.121.90)
Nivel educacin <9 1.44 (1.012.06)
Bajo ingreso econmico 1.23 (1.001.49
IMC previo al embarazo >30 1.41 (1.091.83)
Ganancia de peso durante el embarazo >35 Lbs 1.39 (1.091.78

Periodo intergenesico > 5 aos 1.63 (1.082.46)

Controles prenatales ausentes o iniciado 1.17 (0.941.47)
despus del primer trimestre
Diabetes Gestacional 1.72 (1.132.63)
Hipertensin crnica 2.88 (1.415.88)
Coghill AE, Hansen S, Littman AJ. Risk factors for eclampsia: a population-based study in Washington State, 1987
2007.
Am J Obstet Gynecol. 2011
Shiliang Liu, K. S. Joseph. Incidence, Risk Factors, and Associated Complication of Eclampsia. Obstet Gynecol
2011;118:98794
Principales
sntomas: Cefalea occipital o frontal persistente,
visin borrosa, fotofobia, dolor
en epigastrio o en cuadrante superior
derecho, y alteracin del estado mental

Baha M. Sibai, MD. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. The American College of
Obstetricians and Gynecologists. VOL. 105, NO. 2, FEBRUARY 2005
DIAGNSTICO:

El diagnstico se basa en la aparicin de una

convulsin tnico-clnica de 1 a 3 minutos de
duracin, precedido de cefalea, alteraciones visuales,
dolor epigstrico e hiperreflexia.
La mayor parte de las convulsiones ocurren en dos
etapas y se prolongan por espacio de 60 a 75
segundos.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402 410.
DIAGNSTICO:

La segunda fase se
prolonga durante un minuto,
los msculos de todo el
cuerpo se contraen y relajan
en rpida sucesin.

El estado de coma sigue a

las convulsiones, es
profundo.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402 410.
 TRATAMIENTO:

La primera actitud ante

un episodio convulsivo
generalizado ser evitar
las lesiones
traumticas.

Y mantener permeable
la va area evitando la
broncoaspiracin y
proveer oxgeno.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402 410.
MANEJO:

Controlando convulsiones
La estabilizacin de los
signos vitales se logra: Disminuyendo hipertensin
Asegurando adecuada oxigenacin.

Ante un episodio Mordedura de lengua y labios

convulsivo Mantener permeable la va area
generalizado evitar las
lesiones traumticas evitando la broncoaspiracin
producto de la crisis: Proveer oxgeno

El deterioro del estado de conciencia (estupor o coma) requiere

proteccin de la va area mediante intubacin traqueal
 MANEJO:

Oximetra de pulso
Para minimizar el Hipoventilacin y
trascutanea para
riesgo de aspiracin: acidosis respiratoria:
vigilar oxigenacin:

Paciente en O2 suplementario a Si SPO2 < a 92%

decbito lateral travs de mascarilla necesario anlisis
Aspiracin de facial 8-10 L/min de gasometra
secreciones segn arterial
sea necesario
 TRATAMIENTO:

Luego de efectuar el apoyo vital inicial, el

enfoque teraputico de la eclampsia est
centrado en dos aspectos:

El tratamiento de las convulsiones.

El control de la hipertensin arterial
TRATAMIENTO (CONVULSIN):

Sulfato de magnesio:
Constituye la opcin de eleccin para el control de las
convulsiones

Dosis inicial de 4 a 6 g

Rgimen de mantenimiento 1 a 2 g hora, hasta 24 horas

despus de la ultima convulsin

La va intravenosa se asocia con disminucin de los efectos

adversos

En caso de depresin respiratoria: administrar 1 g de

gluconato de calcio en 10 min
TRATAMIENTO (HIPERTENSIN):

Objetivo mantener TA Labetalol 20 mg en 20 min, 20-

sistlica < 155mmHg y TA 40-80-80-80 (mx 300 mg)
diastlica <105mmHg

Farmaco de eleccin:
Nifedipino 20 mg va oral cada
nifedipino, mejora la diuresis
20 min (mx 60 mg)
durante el periodo post parto

Nifedipino + MgSO4, asociacin con bloqueo muscular

profundo reporte de casos, sin embargo ensayos
clnicos no reportan asociacin.
TRATAMIENTO (INTERRUPCIN DEL EMBARAZO):

La interrupcin del embarazo es la nica medida

efectiva para terminar con la eclampsia:

De acuerdo a las condiciones obsttricas.

Se recomienda la operacin cesrea cuando la

edad gestacional es menor de 30 semanas, en
ausencia de trabajo de parto y con ndice de
Bishop menor de 5.

Si el parto est indicado, se iniciar mediante la

infusin de oxitocina o prostaglandinas.
DEFINICIN:

Sndrome considerado como una variante o complicacin de la

preeclampsia severa y que est constituido por la presencia de
hemlisis (H), elevacin de enzimas hepticas (EL), y trombocitopenia
(LP).
Factores de riesgo
30% en Ultimo trimestre
70% al termino
primeras 48hr 0.5-0.9 de
de embarazo
de Multiparidad
puerperio embarazos

Edad materna >25

20% con Mortalidad
preeclampsia 1982 Weinstein materna 1-24%
grave Raza blanca y fetal 7-34%

Antecedentes de aborto
CLINICA:
90% sntomas inespecficos que
preceden manifestaciones clnicas
de del Sx de HELLP

Edema generalizado Dolor abdominal en Cefalea

hipocondrio o
epigastrio

Visin borrosa Nauseas-vomito

LABORATORIO:
Anemia
En frotis se
hemoltic
encuentra
a
esquistocitos
Elevacin dey DHL
microangi
Hemolisis
reticulocitos
opatica
Elevacin de enzimas
hepticas
Aspartato
aminotransferasa (AST o
Dao heptico TGO), alanino
Elevada >700UI/L aminotransferasa (ALT o
y disminucin de DHL )
hemoglobina

<100 000/mm3,
Trombocit activacin y
openia adhesin al
endotelio lesionado
CLASIFICACIN:

Criterios diagnsticos para sndrome HELLP

Clase HELLP Clasificacin de Tennessee Clasificacin de
Missississi
1 Plaquetas 100,000/ul Plaquetas 50,000/ul
AST 70 UI/L AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L DHL 600 UI/L
2 Plaquetas 100,000/ul
- 50,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L
3 Plaquetas 150,000/ul
- 100,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L
COMPLICACIONES:

Alta mortalidad materna (1 24%)

Coagulacin
Convulsione Insuficiencia
Intravascular
s renal aguda
Diseminada

Sx. Distrs Desprendimiento Hematomas

Respiratorio placentario hepticos
Lesin endotelial

Trombos Necrosis y
fibrinoplaquetarios hemorragia
periportal
Filtrado
glomerular
Isquemia Hematoma
Creatininemia tubular
2 mg/dL Ruptura Dolor

Proteinuria
En hipocondrio
300 mg/24h
derecho o epigastrio
Hemoperitoneo con En inspiracin irradiado
shock hemorrgico a hombro derecho

Mortalidad 50%
TRATAMIENTO:
1) Interrupcin inmediata del embarazo como
primera opcin en gestaciones de 34 semanas o
mas.

2) Interrupcin dentro de las 48 horas despus de la

evaluacin, estabilizacin de la condicin materna y
tratamiento clnico con corticoesteroides en
embarazos entre las 27 y 34 SG.

3) Tratamiento conservador de mas de 48-72 horas

que puede ser considerado en mujeres con menos
de 27 SG.
TRATAMIENTO (INTERRUPCIN DE LA
GESTACIN):
Es el nico tratamiento efectivo conocido, se propone
prolongar
-Parto oembarazos
cesrea: con menos de 34 semanas para
lograr maduracin fetal.
No se justifica la operacin cesrea en todos los
casos.
Se opta por lo general por dar finalizada la gestacin a
pesar del grado
La cesrea de inmadurez
se considera fetal dentro
en menores de 32desemanas
las
primeras
con retardo24 de
horas del diagnstico,
crecimiento estouconlleva
intrauterino
mucho riesgo. con presencia de hematoma heptico
oligohidramnios,
subcapsular, sospecha de desprendimiento
placentario o deterioro de la condicin clnica materna.
TRATAMIENTO y PREVENCIN DE CONVULSIONES:

Sulfato de magnesio:
a dosis de carga de 4 gramos IV en 20
minutos seguidos de la infusin con 2 gr
por hora, hasta 24 horas luego del parto o
cesrea.

Vigilar
En casola administracin
de esto se usa para detectar
gluconato de
niveles txicos.
calcio al 10% en Ladosis
diuresis no debe
de 10ml IV porser
2
menor
minutosde 30ml/h por riesgo de acumular
magnesio
TRATAMIENTO HIPERTENSIN:
Se debe de mantener por debajo de 160/90-
105mmHg, para evitar complicaciones
neurolgicas

Utilizamos Labetalol a dosis de 20 mg en 20 min; luego 40-80-80-80

(mx 300 mg)
TRATAMIENTO CORTICOIDES:

Beneficios

Reduccin en la adhesin paquetaria

Reduccin en degradacin paquetaria por el bazo
Mecanismo reolgico directo endotelial
Disminuye la activacin plaquetaria
La dosis de dexametasona IM es de 10mg cada 12
horas hasta completar 30mg.