INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

(IAMCEST)
Nancy
Cesar Emilio Rico Gómez
 IAMCEST
INTRODUCCION

CARDIOPATIA
SICA
ISQUEMICA

MUERTE
ANGINA IAM
SUBITA

Los SCA se producen por la rotura o erosión de una placa de ateroma

vulnerable, formada por la progresiva acumulación de lípidos y material
inflamatorio durante años, que lleva a la formación de un trombo que puede
obstruir parcial o totalmente la circulación coronaria
A. Bardají, J. Mercé, L. Krsticevic y P. Valdovinos Síndrome coronario agudo. Conceptos. Epidemiología. Fisiopat ología. Nomenclatura. Medicine. 2009;10(37):2457-64
 IAMCEST
INTRODUCCION
El ECG inicial permite una fácil distinción entre
los pacientes con dolor torácico sugestivo de ANGINA
SCA que presentan elevación del ST (SCACEST)
y aquellos que no la presentan (SCASEST).

SICA IAM IAMCEST

El diagnóstico diferencial entre los distintos

SCA se basa en la demostración de la existencia
de necrosis miocárdica y en la evolución del IAMSEST
ECG

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 IAMCEST
DEFINICION
• La definición de consenso internacional actual
dice que el termino ≪infarto agudo de
miocardio≫ debe usarse cuando haya
evidencia de necrosis miocárdica en un
contexto clínico consistente con isquemia
miocárdica

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Definición universal
• Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del percentil
99 del limite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parámetros:

– Síntomas de isquemia

– Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente nuevos o

bloqueo de rama izquierda nuevo

– Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG

– Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable de nueva aparición o

anomalías regionales en la motilidad de la pared de nueva aparición

– Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia

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 IAMCEST

• LA MAYORIA DE ESTOS PACIENTES

DEMOSTRARA:
• La mayoría de estos pacientes mostrara una
elevación típica de los biomarcadores de
necrosis miocárdica y progresara hacia infarto
de miocardio con onda Q.

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 IAMCEST
Epidemiologia
• La enfermedad coronaria (EC) es la causa
individual más frecuente de muerte en todos
los países del mundo.

• Más de 7 millones de personas mueren cada

año como consecuencia de la cardiopatía
isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de
todas las muertes

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 IAMCEST
Epidemiologia
• La mortalidad del IAMCEST está influenciada
por muchos factores, entre ellos:

La edad, la clase Killip, el retraso en la aplicación del

tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de
infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la
insuficiencia renal, el número de arterias coronarias
afectadas, la fracción de eyección y el tratamiento

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 IAMCEST
Diagnostico inicial.
• Primer contacto medico (PCM): En primer lugar debe hacerse
el diagnostico de trabajo de infarto de miocardio.

1. Dolor torácico de 20 min de duración o mas que no

responde a la nitroglicerina.
2. La monitorización ECG debe iniciarse lo antes posible en
todos los pacientes con sospecha de IAMCEST
3. Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones e interpretarlo
lo antes posible en el punto del PCM.

Típicamente se debe encontrar una elevación del segmento ST

en el IAM, medido en el punto J
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 IAMCEST
Definición Elevación ST
Elevación del punto J
• Al menos 2 derivaciones contiguas >2mm (hombres) o >
1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones.
• Se considera un infarto con bloqueo de rama izquierda nuevo
o presumiblemente nuevo como equivalente de infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

Elevación del ST indicativa de «isquemia miocárdica» que fue propuesta por el

Joint Comité of European Society of Cardiology

E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
 IAMCEST
Definición Elevación ST
Típicamente se debe encontrar una elevación del segmento ST en el
IAM, medido en el punto J
• 2 derivaciones contiguas y debe ser ≥ 0,25 mV en varones de menos
de 40 años de edad.
• ≥ 0,2 mV en varones de más de 40 años.
• ≥0,15 mV en mujeres en las derivaciones V2-V3
• ≥ 0,1 mV en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del
ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de rama).
• De forma similar, la depresión del segmento ST en las derivaciones
V1-V3 sugiere isquemia miocárdica, sobre todo cuando la onda T
terminal es positiva (equivalente a la elevación ST), y se puede
confirmar por una elevación ST concomitante ≥ 0,1 mV registrada
en las derivaciones V7-V9 .

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SEGMENTO ST

G GOLDICH. Cómo reconocer los bloqueos de rama, el infarto de miocardio y las arritmias más frecuentes. Nursing.2007. 25(10): 9-12
 SEGMENTO
ST

Una de las alteraciones más tempranas que se

observan en el ECG es la elevación del segmento
ST, indicativa de una lesión miocárdica reversible
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IAMCEST
 Recomendaciones para el diagnostico
inicial.
• Obtener EKG 12 derivaciones (PCM).
• Tomar enzimas <10 min y marcadores séricos.
• Monitorizar.
• Derivaciones posteriores (V7-V9) en pacientes con sospecha de IAM
inferobasal (oclusión de circunfleja).
• En pacientes con infarto de miocardio inferior es recomendable
registrar derivaciones precordiales derechas(V3R y V4R) para buscar
la elevación ST
 Biomarcadores cardiacos
Marcador Alza (horas) Primer valor Normalización
máximo (horas)

Mioglobina 2-3 6-9 18-24 horas

TnI 3-12 0-24 5-10 días

TnT 3-12 18-48 10-15 días

CK-MB masa 3-6 10-24 3-4 días

CK-MB actividad 4-6 10-24 3-4 días

H. Kasper. L. Bawland. J. Fauci .Harrison Principios de Medicina. Infarto del miocardio con elevación del segmento ST. Mc Graw Hill. 2010
 IAMCEST
Definición Elevación ST
LOCALIZACION SEGÚN EKG
IAMCEST ANTEROSEPTAL
IAMCEST ANTERIOR
IAMCEST ANTEOLATERAL
IAMCEST LATERAL
IAMCEST INFERIOR
IAMCEST
VECTORES DE ISQUEMIA, LESION Y
NECROSIS
 Recomendaciones para el diagnostico
inicial de IAMCEST.
• El DX del EKG puede ser difícil en algunos casos no
obstante requiere manejo inmediato:
1. Bloqueo de rama izquierda
2. Ritmo ventricular estimulado
3. Pacientes sin elevación diagnostica del segmento ST pero con
síntomas isquémicos persistentes
4. Infarto de miocárdio posterior aislado
5. Elevación del segmento ST en la derivación aVR

En la fase aguda se realiza de forma rutinaria la extracción de sangre para marcadores

séricos, pero no se debe esperar a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión
Recomendaciones para el diagnostico
inicial de IAMCEST.
Alivio del dolor, disnea y ansiedad.
• El alivio del dolor es de extrema importancia,
no solo por razones humanitarias sino
tambien porque el dolor se asocia a activacion
simpatica que causa vasoconstriccion y
aumenta el trabajo cardiaco.
Recomendaciones para el diagnostico
inicial de IAMCEST.
Alivio del dolor, disnea y ansiedad.
• Se debe administrar oxigeno (mediante
mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que
tengan disnea, que estén hipóxicos o a los que
tengan insuficiencia cardiaca.
• La ansiedad es una respuesta natural al dolor
y las circunstancias que envuelven a un ataque
cardiaco
Recomendaciones para el diagnostico
inicial de IAMCEST.
 TRATAMIENTO DEL IAMCEST
MEDIDAS GENERALES
1. Reposo absoluto en cama
2. Aspirina (AAS): dar una tableta de 500 mg a masticar. No se deben usar tabletas
con recubierta entérica debido a que su absorción es más lenta.
3. Instalar vías venosas periféricas en distintos antebrazos: No se deben usar
medicamentos por vía intramuscular en el curso de un IAM.
4. Régimen 0 durante las primeras 12 horas y Régimen hídrico durante las 12 horas
siguientes.
5. Oxígeno por naricear 2 a 4 lt/ min, para mantener una saturación > 92%, medida
con oxímetro de pulso.
6. Iniciar terapia de reperfusión: mecánica o farmacológica
7. Aporte de volumen EV
 TRATAMIENTO DEL IAMCEST
MEDIDAS GENERALES
7. Alivio inicial del dolo: AINES NO (aumentan el riesgo de HTA, muerte, reinfarto, falla
cardiaca y ruptura del miocardio)
8. Nitroglicerina: Esta especialmente indicada en pacientes con evidencias de
disfunción ventricular y congestión pulmonar en el curso del IAM, en pacientes
hipertensos, o con Ángor persistente.
9. Betabloqueadores
10. Clopidogrel: En el caso de trombolisis, se debe usar una dosis de carga de 300 mg,
seguido de 75 mg al día
11. IECAS y ARA II
12. Diuréticos y Antagonistas del Calcio
13. Estatatinas
COMPONENTES DEL RETRASO PARA LA
INTERVENCION EN IAMCST

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 Terapia de reperfusión

Reperfusión cardiaca.

• Restauración del suministro de sangre al tejido que

se encuentra con isquemia a consecuencia de una
disminución del aporte sanguíneo, permitiendo la
recuperación del tejido isquémico limitando de este
modo que exista una necrosis subsiguiente.

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 Terapia de reperfusión
INDICADA

• En pacientes con síntomas de < 12 horas. De duración,

elevación persistente del segmento ST o BRIHH.

• Cuando exista evidencia de isquemia en curso aun cuando la

sintomatología inicio > 12hrs. antes aun cuando el dolor y los
cambios del ECG son oscilantes.

• A través de angioplastia primaria en pacientes estables con 12

o 24 horas
de evolución.

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 FIBRINOLISIS

La fibrinolisis es una estrategia importante de

reperfusión, especialmente en las situaciones
en las que la angioplastia primaria no pueda
realizarse en pacientes con IAMCEST

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 RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS
Accidentes cerebrovasculares, con la
característica de que todo el aumento del riesgo
se produce en el primer día del tratamiento

La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad cerebral previa
y la hipertensión sistólica y diastólica durante el ingreso son predictores significativos
de hemorragia intracraneal

La administración de estreptocinasa puede asociarse a hipotensión, pero las reacciones

alérgicas graves son raras. Se debe evitar la readministración de estreptocinasa debido a
que los anticuerpos pueden afectar su actividad y al riesgo de reacciones alérgicas.

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 Tratamiento fibrinolítico
• Indicada 12 h del inicio de los sintomas,
cuando la angioplastia primaria no pueda
realizarse dentro de los primeros 90 min
desde que se puede administrar la fibrinolisis
y en los primeros 120 min desde el PCM

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Dosis de los tratamientos antiplaquetarios
coadyuvantes
Con angioplastia primaria
Aspirina
Dosis de carga de 150-300 mg por via oral o de 80-150 mg i.v. si
la ingestión oral no es posible, seguida de una dosis de
mantenimiento de 75-100 mg/dia
Clopidogrel
Dosis de carga de 600 mg por via oral, seguida de una dosis de
mantenimiento de 75 mg/dia

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Dosis de los tratamientos antiplaquetarios
y antitromboticos coadyuvantes
• Con tratamiento fibrinolítico
Aspirina
Dosis inicial de 150-500 mg por via oral o 250 mg i.v. si la
ingestion oral no es posible
Clopidogrel
Dosis de carga de 300 mg por via oral si el paciente tiene ≤ 75
anos de edad, seguida de dosis de mantenimiento de 75 mg/dia
• Sin tratamiento de reperfusión
Aspirina : Dosis inicial de 150-500 mg por via oral
Clopidogrel: 75 mg/dia por via oral

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 Dosis de los tratamientos
antitromboticos coadyuvantes
Con tratamiento fibrinolítico
Heparina no fraccionada.
• Bolo i.v. de 60 U/kg con un máximo de 4.000 U, seguido de perfusión i.v. de 12
U/kg con un máximo de 1.000 U/h durante 24-4 8 h.
• El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces el valor control, con
monitorización a las 3, 6, 12 y 24 h
Enoxaparina
• En pacientes de < 75 anos de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de
1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 dias.
• Las primeras 2 dosis no deben exceder los 100 mg
• En pacientes de > 75 anos de edad: No se debe administrar bolo i.v.; iniciar el
tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un máximo de 75 mg para las
primeras dos dosis s.c.
• En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min,
independientemente de la edad, las dosis s.c. deben administrarse una vez al
dia cada 24 h

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Contraindicaciones para el tratamiento
fibrinolitico
Absolutas.

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Contraindicaciones para el tratamiento
fibrinolitico
Relativas.

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 IAMCEST
Definición Elevación ST
Estreptokinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase

Dosis 1.500.000 UI en Hasta 100 mg 10 UI 2 veces 30-50 mg

30-60 min en 90 min (según peso)
(según peso)

Administración Infusión Infusión Bolo Bolo

Antigénico Sí No No No

Reacciones Sí No No No
adversas
(hipotensión)

H. Kasper. L. Bawland. J. Fauci .Harrison Principios de Medicina. Infarto del miocardio con elevación del segmento ST. Mc Graw Hill. 2010
Flujo TIMI III 32% 54% 60% 63%
 IAMCEST
Definición Elevación ST
L Santiso . J . Domingo . Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67
L Santiso . J . Domingo . Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67
 Killip-kimball

Killip I. Sin signos de insuficiencia cardiaca

Killip II. Tercer ruido y/o crepitantes en menos de la
mitad de los campos pulmonares
Killip III. Crepitantes en más de la mitad de los campos
pulmonares (edema agudo de pulmón)
Killip IV. Shock cardiogénico

L Santiso . J . Domingo . Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.
E. Rodríguez Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013 (Asociación Americana del Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología ACC). Resumen.