Fondo de ojo

Técnicas

Clínica Oftalmología
Tutor: Dr. Agüero
Anatomía de la retina
 Definición y extensión
• La retina es la retícula sensorial del ojo; transforma los
impulsos luminosos en impulsos eléctricos, que se transmiten a
través del nervio óptico, la cintilla óptica y las radiaciones
ópticas hacia la corteza visual.

• Es una lámina delgada, semitransparente y con múltiples

capas de tejido neural que cubre la cara interna de dos tercios
de la pared posterior del globo ocular.
Porción
ciliar de la
retina

Anatomía
de la
retina

Porción
óptica de la
retina

Retina: 2 porciones
 Relaciones
• Externa: la retina sensorial está en aposición con el epitelio
retiniano pigmentario, de modo que se relaciona con la
membrana de Bruch, la coroides y la esclerótica.
• Interna: la superficie interna de la retina está en aposición con
el cuerpo vítreo.

• Extensiones: En sentido anterior, hasta las capas epiteliales

de la superficie interna del cuerpo ciliar (termina en este punto,
en Ora serrata) y la superficie posterior del iris.
Capas de
la retina
Distribución de
los bastones y
los conos en el
ojo humano
 Dimensiones de la retina
- Grosor:
• Porcion ciliar:
Junto a Ora Serrata: 0.1mm
• Porcion optica:
En polo posterior: 0.56 mm
En el centro de retina posterior (área de mácula): 5.5 a 6 mm.
En zona de foveóla: 0.25 mm
 Partes de la porción óptica de la retina
Mácula

Definición

Clínica: definida como Anatómica: se define a la Histológica: se define como la

el área fija a las mácula parte
arcadas vasculares como el área central de 3 mm de la retina donde el espesor de la
temporales de la retina. de diámetro que contiene el capa celular ganglionar tiene más
pigmento amarillo xantofila. de una célula.
• Fóvea: tiene 1.5 mm de diámetro y desde el punto de vista histológico
se caracteriza por ser un adelgazamiento de la capa nuclear externa,
sin que haya otras capas de parénquima.

• Foveóla: se encuentra en el centro de la mácula, a 4 mm del disco

óptico en sentido lateral, tiene 0.3 mm de diámetro y en clínica se
observa como una depresión que genera un reflejo particular al
observarla con un oftalmoscopio. Contiene conos fotorreceptores. Es el
área mayor agudeza visual.

• Disco Óptico: área circular (papila óptica), lugar donde penetran en el

globo ocular las fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio
óptico (NC II). Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es
insensible a la luz, esta parte de la retina suele recibir la denominación
de punto ciego.
 Partes de la porción ciliar de la retina
• Pars Plana y Plicata: el cuerpo ciliar empieza 1 mm por detrás
del limbo y se extiende posteriormente unos 6 mm. Los 2 mm
anteriores forman la pars plicata, y los otros 4 mm son la pars
plana.

• Ora serrata es la unión entre la retina y el cuerpo ciliar. La

porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la
ora serrata, o borde posterior irregular del cuerpo ciliar.
Porción
ciliar de la
retina

Anatomía
de la
retina

Porción
óptica de la
retina

Retina: 2 porciones
CIRCULACIÓN DE LA RETINA
Circulación de la retina.
Posee dos sistemas circulatorios separados:
Los dos tercios internos de la retina son irrigados por la circulación
retiniana (arteria central).

El tercio externo: los conos, bastones y la capa nuclear externa-

coriocapilar.

La capa plexiforme avascular tiene irrigación por los dos sistemas.

Estos sistemas no se anastomosan.

La periferia externa es avascular.

Los vasos principales discurren superficialmente en las fibras nerviosas.

• Arteria central posee un diámetro 0.28 mm
• Nace de la oftálmica
• Recorre una ruta de 10 a 15 mm adherido a la vaina dural, luego
detrás del nervio óptico perfora la duramadre y aracnoides.
• Atraviesa la piamadre.
• Esta rodeada por el plexo de tiedemann
• Se divide en dos ramas: Superior e inferior. A su vez se dividen en
nasal (interna) y temporal (externa)
Venas
Tamaño
• Capas:
Endotelial
25 micras
Subendotelial
Adventicia
• Nacen en capilares
Aporte vascular del ojo
Nervios: fibras del nervio óptico.

Drenaje linfático: no son verdaderos vasos linfáticos, la linfa circula por

la retina en las capas perivasculares y continua hacia las venas donde
es llevado a la lamina cribosa.
Capilares
Capilares Retinales

• Por la estructura lamelar de la retina las redes capilares

son bidimensionales.
• Arteriolas y vénulas pequeñas van desde y hacia arterias
y venas mas grandes, están grandes no van juntas, al
final forman un patrón interdigital regular.
-En el polo posterior hay cambios
.La red superficial se vuelve tridimensional
.La red profunda se conserva bidimensional

-La red mas densa se encuentra alrededor de la

papila
En la zona central hay 4 redes capilares a 4
niveles diferentes:

• Red radial peripapilar en la parte superficial de

la capa fibrosas nerviosas

• Red propia superficial en la parte profunda de

capa fibras nerviosas

• Red superficial de reduplicación de la capa

interna nuclear

Red profunda de la capa nuclear interna

• La red radial peripapilar se extiende en forma
asimétrica 4mm en plano medio y 7 mm en
lado lateral y horizontal 2mm, evitando la
mácula.

• La fóvea es completamente avascular

• La doble red se extiende de 11.5 a 14.5 mm a

partir del nervio óptico
Capas de los capilares

• Carecen de musc liso y tejido elástico.

• Endotelial
• Adventicia
• Capa limitada perivascular formado por la glía.

Entre las dos primeras está el espacio perivascular linfático

 Fondo de ojo
• La exploración del fondo de ojo consiste en la visualización de la retina y
del nervio óptico a través de la pupila y de los medios transparentes del
globo ocular.

• Visualización de la
cara interna de la
parte posterior del
globo ocular.
• Procedimiento
sencillo y de bajo
costo.
Exploración de fondo de ojo u
oftalmoscopia.
• Consiste en la visualización
de la retina y del disco
óptico a través de la pupila
y los medios transparentes
del globo ocular(cornea,
humor acuoso, cristalino y
humor vitrio)
Oftalmoscopio directo e indirecto
Oftalmoscopio directo
• Dirige la luz directamente sobre la
retina a través de un espejo que
refleja un rayo proveniente de la
fuente luminosa. Proporciona una
imagen amplificada entre 14 y 16
aumentos.
 Oftalmoscopio
indirecto
Dispositivo conformado por un
sistema de observación binocular
y un sistema de iluminación,
armados sobre un ajustador
cefálico que se opera con un lente
manual.
• Fuente de luz con haces de
diferente intensidad.
• Oculares
• Perillas para apoyar los oculares de
baja potencia.
• Lente condensadora (+20 D) y
espejos que proveen la imagen del
fondo.
 ADVERTENCIAS

• Usar solo el voltaje indicado.

• No usar en áreas húmedas, evitar el polvo y cambios bruscos de
temperatura.
• Siempre apagarlo y desconectarlo después de usarlo.
• No manipularlo con las manos mojadas.
• Limpiar con paño seco y suave las lentes.
• Modo de operación: (5 minutos máximo)
• No tocar las lámparas después de usarlo.
 Limpieza y desinfección.
• Usar limpiador para vidrio y agua tibia. Secar con papel tissue.
• Desinfectar con alcohol isopropílico 70% durante 10 min.
 TÉCNICAS PARA LA
EXPLORACIÓN DEL FONDO
DE OJO
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
 INDICACIONES DE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA

- Disminución de agudeza visual

- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Cefalea
- Síntomas neurológicos agudos para descartar edema de papila
- Degeneración macular asociada a la edad
- Repercusión de otras enfermedades hematológicas, neurológicas.
 INSTRUCCIONES PREVIAS Y POSTERIORES A LA
TÉCNICA

La exploración puede resultar algo molesta o fatigosa, por lo que se debe

explicar previamente al paciente en qué consiste. Advertir que la
tropicamida ocasiona una midriasis rápida, con el consiguiente efecto sobre
la acomodación y la visión. Su efecto dura entre 4 y 6 horas. Produce un
aumento leve y transitorio de la presión intraocular y, en muy raras
ocasiones, glaucoma agudo de ángulo cerrado.
 TÉCNICA DE OFTALMOCOPÍA DIRECTA
La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente
una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina.
Pasos a realizar:
1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el
dedo índice sobre el disco de lentes (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo
largo de la exploración.
2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
3. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano
derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo
cuando este sea el ojo que se va a explorar.
4. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de
los medios. Manteniendo un ángulo de 15º respecto al eje sagital, el
examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de
vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama
vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco
óptico.
5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el
fondo
de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como
punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar
el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
6. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos
como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y
nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior
está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde
se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como
microaneurismas, hemorragias o exudados
7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta
para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.
 PRECAUCIONES

• Antes de dilatar la pupila conviene explorar la cámara anterior. Una

linterna puede servir para explorar la profundidad de esta, y seleccionar
así los pacientes que pueden tener riesgo de sufrir glaucoma agudo. Al
iluminar lateralmente el ojo se observa una sombra en el sector nasal del
iris tanto mayor cuanto menos profunda sea la cámara anterior. Si la
cámara es estrecha, abstenerse de dilatar farmacológicamente.
 Oftalmoscopía indirecta
El oftalmoscopio indirecto,
consta de una fuente de luz,
un visor binocular situados en
un casco que se coloca en la
cabeza del explorado, y una
lente que se sujeta enfrente del
ojo a explorar.
- Lupa convexa esferica de 20
D, la magnificación del campo
es de 3x y el campo de
observacion de 45°.
• La cabeza del examinador debe estar a un metro y la lente a unos
5-7 cm del ojo.
• La imagen es indirecta, invertida respecto a la real en la retina.
• Permite obtener una imagen de una región amplia de la retina,
incluso de la periferia.
• La pupila debe estar bien dilatada.
• Se le debe indicar al paciente mirar a ambos lados.
 Lesiones elementales
Lesiones de la papila óptica Lesiones vasculares
 Tumefacción: se brinda este nombre a la  Tortuosidad vascular: pérdida del aspecto sinuoso suave de
sobreelevación de la papila, acompañada de arterias y venas.
bordes mal definidos. - Angiomatosis
- Hipertensiónendocraneana (papiledema) - Policitemia vera, disproteinemias, leucemias
- Isquemia del segmento anterior del nervio  Alteraciones de los cruces arteriovenosos: presencia de
óptico (papilitis o neuropatía óptica, ya sea alteraciones en calibre o trayecto de los cruces
idiopática o secundaria a arteritis). arteriovenosos sugiere aterosclerosis.
 Atrofia: la papila adopta un aspecto blanquecino,  Microaneurismas: son dilataciones saculares del lecho
con límites definidos y marcados. capilar y representan una lesión característica de la
- Secuela de la papilitis o del papiledema de microangiopatía retiniana diabética, aunque no es
larga evolución patognomónica.
- Glaucoma  Neovasos: forman parte de la respuesta retiniana a la
- Retinitis pigmentaria isquemia, la cual induce la liberación de sustancias
- Sífilis terciaria angiogénicas.
- Uso no controlado de etambutol  Obstrucciones vasculares: son características de procesos
como la trombosis arterial o de la vena central de la retina.
 Lesiones retinianas

 Exudados duros: tienen aspecto amarillento, textura pastosa y tendencia a confluir

("cera vieja").
 Exudados algodonosos: corresponden a necrosis focal y sugieren obstrucción de la
arteriola precapilar.
 Hemorragias se caracterizan por el marcado contraste entre su tono rojo vivo en
comparación con el rojo-anaranjado de la retina normal.
Según su localización se las divide en:
- Retrorretinianas: suelen ser consecuencia de contusiones o traumatismos.
- Intrarretinianas: se sitúan en el espesor de la retina histológica
- Prerretinianas: se caracterizan por la existencia de un nivel hidroaéreo, fruto de
la sedimentación hemática.
Oftalmoscopía directa

• Ventajas
• Facilidad de uso.
• Probabilidad útil en el cribado.
• Bajo coste imagen amplificada.
• Proporciona imagen real recta no invertida.
• Facilidad en su transporte.
• Desventajas
• Es monocular y no permite la estereopsis.
• No permite explorar la periferia de la retina (relieve).
• No permite la visualización con opacidad del medio corneo. Por lo que ofrece una información limitada.
• Necesidad de acercarse demasiado.
Oftalmoscopia indirecta
Ventajas
• Proporciona campo de vista más amplio
• Fuente de luz más brillante que permite observación mucho mejor a
través de medios turbios.
• Al utilizarse ambos ojos, el observador disfruta de una vista
estereoscópica que permite la observación de masas elevadas o
desprendimientos de retina en 3 dimensiones.
• Se puede utilizar para examinar la totalidad de la retina hasta su
periferia extrema.
• Puede utilizarse prueba adjunta de depresión de la esclerótica.
Desventajas
• Requiere dilatación pupilar más amplia.
• Empleo difícil de aprender.
• No es eficaz en ojos con grandes defectos astigmáticos (intensa
miopía)
Referencias bibliográficas
• Kanski. Oftalmología Clínica. Brad Bowling. Editorial ELSEVIER
SAUNDERS. 8ª edición. Barcelona, España. 2016.
• Vaughan y Asbury. Oftalmología general. Editorial McGraw – Hill LANGE.
18a edición. México D.F. 2011.
• ROSS, Michael H.; PAWLINA, Wojciech. Histología: texto y atlas color con
biología celular y molecular. Editorial Médica Panamericana, 2012.
• Yanoff, M., & Duker, J. S. (2018). Ophthalmology. Elsevier Health
Sciences.
• Oftalmología en la práctica de la medicina general. Graue. 3ra edición,
2009.