El documento clasifica y describe tres tipos de hemorragia digestiva según su localización (alta, baja u oscura), su severidad (leve, moderada o severa) y su actividad (activa o inactiva). Luego se enfoca en la hemorragia digestiva alta, describiendo sus causas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Finalmente, aborda brevemente la hemorragia digestiva oscura, su etiología, diagnóstico y tratamiento.
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El documento clasifica y describe tres tipos de hemorragia digestiva según su localización (alta, baja u oscura), su severidad (leve, moderada o severa) y su actividad (activa o inactiva). Luego se enfoca en la hemorragia digestiva alta, describiendo sus causas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Finalmente, aborda brevemente la hemorragia digestiva oscura, su etiología, diagnóstico y tratamiento.
El documento clasifica y describe tres tipos de hemorragia digestiva según su localización (alta, baja u oscura), su severidad (leve, moderada o severa) y su actividad (activa o inactiva). Luego se enfoca en la hemorragia digestiva alta, describiendo sus causas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Finalmente, aborda brevemente la hemorragia digestiva oscura, su etiología, diagnóstico y tratamiento.
El documento clasifica y describe tres tipos de hemorragia digestiva según su localización (alta, baja u oscura), su severidad (leve, moderada o severa) y su actividad (activa o inactiva). Luego se enfoca en la hemorragia digestiva alta, describiendo sus causas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Finalmente, aborda brevemente la hemorragia digestiva oscura, su etiología, diagnóstico y tratamiento.
alterados en forma leve, Hb mayor de 8 gr, menor de 60 años, sin comorbilidades
Hemorragia severa: taquicardia, hipotensión
arterial (ortostatismo),Hb menor de 7 gr, mayor de 70 años o menor con comorbilidades HEMORRAGIA DIGESTIVA CLASIFICACIÓN SEGÚN ACTIVIDAD
Activa: sangrado al momento del
diagnóstico
Inactiva: signos de sangrado reciente al
diagnóstico HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
“Paciente de 70 años que refiere mareos,
nauseas, heces negras hace 48 hs y hoy agrega vómitos con sangre roja rutilante” CAUSAS DE H.D.A. • Úlcera gastroduodenal • Gastritis o duodenitis erosiva • Gastropatía por hipertensión portal GAVE (ectasia vascular antral) • Várices esofágicas • Desgarro de Mallory- Weiss • Lesiones vasculares: angiodisplasias • Lesión de Dieulafoy • Neoplasias HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Factores predisponentes • AINES (inhiben las prostaglandinas), anticoagulantes, anti agregantes plaquetarios • Gastritis erosiva • Enfermedad ulcerosa gastroduodenal • Alcohol • Tumores luminales o submucosos • Enfermedades críticas: politraumatismos, quemados, shock, sepsis HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tener en cuenta:
• Es más frecuente y severa a mayor edad
• Siempre evaluar el compromiso
hemodinámico
• Enfermedades co-existentes (comorbilidades),medicamentos prescriptos o de venta libre, hábitos MANEJO DE LA H.D.A.
• Anamnesis y examen físico
• Valoración hemodinámica • Colocación de vía periférica o central • Laboratorio de rutina, coagulograma y tipificación sanguínea • Colocación de SNG? (no demostrar lo evidente) • Decidir conducta de admisión (internación) • Primeras medidas terapéuticas • Llamar al endoscopista INDICADORES CLÍNICOS DE SEVERIDAD • Edad mayor de 70 • Presencia de shock • Comorbilidades • Baja Hb inicial • Hematemesis y enterorragia • Coagulopatía o tto anticoagulante • Alto requerimiento transfusional • Sangrado intrahospitalario HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
DIAGNÓSTICO H.D.A. • Anamnesis y ex. físico • Laboratorio: hemograma, coagulograma, urea, creatinina, glicemia, tipificación y grupo sanguíneo • Colocación SNG • Videoesofagogastroduodenoscopia (en las primeras 12 hs) • Arteriografía abdominal selectiva ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA UTILIDAD: • Evaluación de la hemorrragia • Origen: causa etiológica y localización de la lesión • Detener la hemorragia • Tratar la patología • Prevenir la recidiva CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE FORREST “INDICE DE RESANGRADO EN ÚLCERA G-D” Hemorragia Activa Ia: chorro pulsatil 90% Ib: sangrado en napa 70% Hemorragia Reciente IIa: vaso visible 50% IIb: coágulo adherido 15% IIc: mancha pigmentada 2% Sin sangrado III: fondo limpio SCORE DE ROCKALL (riesgo de muerte en pacientes con hemorragia digestiva 0 – 1 – 2 – 3) • Edad avanzada: 70 a 90 años • Presencia de shock: taquicardia, hipotensión • Comorbilidades: insuf. cardíaca, insuf. renal, hepatopatias, anticoagulación, sepsis • Diagnóstico endoscópico y estigmas de sangrado (clasificación de Forrest) • Score < 3 bajo riesgo, > 8 alta probabilidad de muerte MORTALIDAD
Ingresos por HDA: 10%
HDA durante hospitalización: 30%
TRATAMIENTO MÉDICO: • Reposición de volemia: colocar H.Parenteral • Transfusiones de concentrado de hematíes o hemoderivados • IBP: 80 mgr IV en bolo y luego 40 mgr c/12 hs • Corregir factores de coagulación • Antieméticos - Citoprotectores • Somatostatina (Octeotride) • Vasopresina (Terlipresina) QUIRÚRGICO • Gastrectomía o Hemigastrectomía • Sutura de úlcera • Vagotomía y piloroplastia INTRA ARTERIAL: taponamiento con balón TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Inyectables: • adrenalina 1/10000 • alcohol • polidocanol Térmicos: • láser • argón plasma • sonda térmica • coagulación bipolar Mecánicos: • Balón de Sengstaken Blakemore • Ligadura de várices • Clips Endoscopia Precoz + Tto. Endoscópico
Disminuye el n° de transfusiones
Disminuye el n° días de internación
Reduce el % de resangrado y la indicación quirúrgica
Disminuye los costos
HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA • Presentación: a) oculta: anemia y SOMF + b) manifiesta: melena y/o enterorragia sin diagnóstico evidente (+) por endoscopia alta y/o baja • Origen en intestino delgado • Dilema diagnóstico y terapéutico • < 5% de las H.D. • Aumentan los costos en salud • Numerosos estudios diagnósticos (videoendoscopia alta y baja, etc) HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA: DIAGNÓSTICO • Arteriografía abdominal > 1ml/min • Medicina nuclear con Tc99 o eritrocitos marcados • Rx intestino delgado x enteroclisis • Tomografía multislice • Enteroscopia con doble balón • Cápsula endoscópica digestiva o endocápsula digestiva HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA: ETIOLOGÍA
• Angiodisplasia > 50%
• Tumores de intestino delgado: adenocarcinomas, GIST, linfomas • Divertículo de Meckel • Enfermedad de Crohn • Diverticulosis I.D. • Enf. Sistémicas: vasculitis HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA: TRATAMIENTO
• Según etiología • Médico: corticoides, mesalazina, supresión de medicación • Endoscópico o quirúrgico FIN Sangrado en napa en U.G. Red spot en U.G. Ulcera prepilorica con babeo Erosiones y úlceras gastricas Vaso visible en U.G. Gastritis erosiva por aine Mallory Weiss con vaso visible Angiodisplasia Gastro-Duodenitis erosiva por aine U.D. vaso visible Ectasia vascular antral Sonda Balon Sengstaken-Blakemore GASTROPATÍA HEMORRÁGICA CÁPSULA ENDOSCÓPICA o ENDOCÁPSULA DIGESTIVA ANGIODISPLASIAS INTESTINO DELGADO ANGIODISPLASIAS INTESTINO DELGADO ANGIODISPLASIAS “Malformaciones vasculares únicas o múltiples asociadas a la edad” • Obstrucción venosa crónica de venas submucosas • Dilatación de venas submucosas • Formación de pequeña fístula arteriovenosa: vena de lleno temprano • Intestino delgado y en colon derecho (+frecuentes), estómago • Tto: inyección con adrenalina o OL, electrocoagulación, argón plasma LESIÓN de DIEULAFOY • Arteria anómala de gran calibre en submucosa que erosiona la mucosa • Más frecuente en curvatura menor de estómago proximal y recto • Hemorragia digestiva severa • Difícil diagnostico endoscópico intrahemorrágico • Tto endoscópico: inyección, inyección + electrocoagulación, clip, banda elástica
