COLECISTOPATÍAS

GRUPO 7
• Joyce de Vera Alvarado

• Kerly De La Cruz Matias

• Allyson Cubillo Orellana

• Carolina Lluay Lindao

COLELITIASIS
JOYCE DE VERA ALVARADO

GRUPO 7- CICLO A
 Desempeñan una
EPIDEMIOLOGÍA función clave en la
patogenia de la
Factores genéticos colelitiasis, pero es
posible que la influencia
.
genética sea
multifactorial
 FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo Embarazo y paridad

01 > Edad > Mujeres 04 Aumento de concentraciones
de estrógenos

Obesidad Fármacos
02 Aumento de secreción de 05 Estrógenos exógenos
colesterol (HMG CoA)

Pérdida rápida de Enfermedades

peso sistémicas
03 Secreción hepatica de 06 DM
colesterol Enfermedades del ileón
Lesiones medulares
 MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN

Los cálculos biliares se

clasifican, basándose en
su composición:
Cálculos de colesterol
Pigmentos negros
Pigmentos marrones.
 CÁLCULOS DE COLESTEROL

Son el tipo más común de cálculos biliares.

Pueden estar formados sólo por colesterol, o el colesterol puede
ser el componente químico principal.
Los cálculos que están formados sólo por colesterol suelen ser
grandes y de color amarillo blanquecino.
Microscopio: cristales de monohidrato de colesterol unidos por una
matriz de glucoproteínas de mucina con un núcleo negro
compuesto de una sal de calcio o bilirrubina no conjugada.
Mixtos: Más pequeños y múltiples.
 CÁLCULOS DE PIGMENTOS NEGROS

Compuestos por bilirubinato

cálcico puro o por complejos de
tipo polimérico con calcio y
cobre, y grandes cantidades de
glucoproteínas de mucina.
No tienen una estructura
cristalina regular.
Son más frecuentes en los
pacientes con cirrosis y estados
hemolíticos crónicos.
CÁLCULOS DE PIGMENTOS MARRONES

Compuestos por sales de calcio de

bilirrubina no conjugada, con
cantidades variables de colesterol y
proteínas.
Generalmente, estos cálculos se
asocian a infección.
La exploración microscópica
muestra que los cálculos marrones
contienen cito-esqueletos
bacterianos.

8
 PATOGENIA

Sobresaturación
Nucleación
 Patogenia

Hipomotilidad de la
vesícula biliar
Control neural
Colecistocinina
Complicación: Barro biliar
PRUEBAS DE IMAGEN DE LAS
VÍAS BILIARES
KERLY DE LA CRUZ MATÍAS
Grupo #7

12
EVALÚA LAS COMPLICACIONES:
• Colecistitis enfisematosas
• Fistula colecistoentérica
• Íleo por cálculos biliares
• Vesícula biliar de porcelana

RADIOGRAFÍA
Falta de sensibilidad y especificidad

13
 1 ECOGRAFÍA
Después de un ayuno de al menos 8 horas
 Sensibilidad: 95%/75%

 Especificidad: 95%

COLECISTITIS
COLELITIASIS
AGUDA
VENTAJAS DESVENTAJAS Objetos ecogénicos
• No requiere • Detectar los cálculos
Líquido
preparación especial del conducto biliar pericolecístico
Sombra acústica
del paciente (sólo 50%)
• No utiliza radiación • Conducto dilatado
ionizante (6mm) Engrosamiento
Son móviles y ubicados en
la parte inferior
• Fácil de realizar de la pared de la
• Proporciona
información vesícula (>4mm)
Pueden detectarse
anatómica precisa cálculos de hasta 2mm
• Portátil
Signo ecográfico
Sombra de arco doble o
de Murphy
sombre de eco de la
pared

14
2 ECOENDOSCOPÍA

VENTAJAS
*Precisión en el diagnostico *Más invasiva y cara en
de coledocolitiasis (97%) relación con la ecografía
*Mejor visualización del
conducto colédoco, alta
resolución y la falta de
interferencias por el gas
intestinal o las capas de la
pared abdominal

DESVENTAJAS
Más segura y más barata en
relación con la CPRE

La Ecoendoscopía es una técnica adecuada para descartar

cálculos del conducto colédoco, especialmente si la
probabilidad de que haya cálculos antes realizar la prueba s
baja o intermedia.
15
3 COLECISTOGRAFÍA ORAL
Abordaje secundario para identificar los cálculos de la vesícula biliar

Se utiliza en casos en los que no

puede identificarse la vesícula biliar
mediante la ecografía
Disolución médica de los cálculos o la
litotricia (excluye la obstrucción del
conducto cístico)
Tiempo para realizarla: 48h
No es útil en colecistitis aguda y otras
complicaciones de la colelitiasis
Adenomiomatosis o colesterolosis

16
 COLEGAMMAGRAFÍA
4 (Gammagrafía hepatobiliar)
Es una técnica de imagen en la que se utilizan radionúclidos de la
vesícula biliar y de las vía biliares
Colecistitis aguda
Demostrar la permeabilidad del conducto cístico en 90min

Sulfato de Morfina IV en
pacientes en los que no
se puede ver la vesícula
ADISIS permite obtener biliar a los 60 min
imágenes en los Se realiza otra prueba 30
pacientes con bilirrubina min después
Administración de hasta 20 mg/dl
intravenosa de ácido
hidroxil-iminodiacético
(AHID) o ácido
diisopropil-
iminodiacético (ADISID)
marcados con Tc emisor
gamma

17
 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
5 RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Coledocolitiasis
Sensibilidad 95%
Especificidad 95%
COMPLICACIONES
 Pancreatitis
 Hemorragias después de la esfinterotomía

Utilizar la CPRE sólo cuando la probabilidad clínica de

coledocolitiasis es alta (es decir cuando es probable que
sea necesario realizar una intervención terapéutica)

18
6 NO TIENEN APLICACIÓN TERAPÉUTICA

COLANGIOGRAFÍA POR
TOMOGRAFÍA COLANGIOGRAFÍA POR
COMPUTARIZADA RESONANCIA MAGNÉTICA
Es muy útil para diagnosticar las anomalías de
Complicaciones la región extrahepática más distal del CC
cuando no está dilatado
Liquido pericolecístico Permite reconstruir una imagen en tres
dimensiones del conducto con una gran
Gas en la pared de la vesícula sensibilidad para detectar los cálculos del CC

Perforación de la vesícula
Sensibilidad 93%
Especificidad 94%
Abscesos

19
DOLOR BILIAR Y
COLECISITITIS CRÓNIA

20
 PATOGENIA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Tipo visceral, poco localizado, constante
 Localización: epigastrio, cuadrante superior derecho
Obstrucción intermitente  Irradiación: Escápula, el hombro derecho o la parte inferior del
del conducto cístico por
uno o más cálculos • abdomen
30% que ya tuvieron un ataque de dolor clásico , no tendrán más
biliares  ataques
Desencadenado
en los 24por la ingesta de alimentos
meses
• Episodios
Aparezca en periodos
repetidos dede pérdida
dolor biliarde peso e inactividad física
: colecistectomía
 Dura >6horas
 Distención abdominal
Fibrosis leve de la pared de  Flatulencia
la vesícula biliar con un  Dispepsia
infiltrado crónico de células
inflamatorias y mucosa
intacta

Episodios repetidos de
dolor: cicatrización y
retracción de la vesícula
biliar y senos de Rokitansky-
Aschoff (divertículos
parietales)
21
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Parámetros normales
Aumento de las concentraciones
séricas de bilirrubina, fosfatasa
alcalina o amilasa Colecistectomía
laparoscópica
programada
Ecografía
Colecistografía oral
Prueba de Meltzer-Lyon

Meperidina con
Diagnóstico diferencial: Esofagitis
o sin Ketorolaco
por reflujo, úlcera péptica,
pancreatitis, cólicos renales, o diclofenaco
diverticulitis, carcinoma de colon,
síndrome de intestino irritable,
radiculopatía y angina de pecho. 22
 COLECISTITIS
AGUDA

Your Date Here Your Footer Here

 COLECISTITIS AGUDA
Es la complicación más común de la colelitiasis ETIOLOGÍA
Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar 90%: Obstrucción
asociada a dolor abdominal, sensibilidad del 10%: Colecisitis acalculosa
CSD, fiebre y leucocitosis

Patogenia
Irritante
Cálculo Estasis luminal como
se aloja de bilis la bilis
concentrada o
en el dentro lisolecitina o
conducto de la luz traumatismos

cístico
24
 CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
CLÍNICAS Laboratorio
Colecistitis supurativa
• Leucocitosis
Hipovolemia: con desviación
administrar líquidosizquierda
y electrolitos IV
• Ataques previos de dolor biliar (<6horas) •• Aumento
Leucocitosis
leve de >15,000 células/mm3
las concentraciones séricas de
• aminotransferasas
Dolor ha empeorado
y fosfatasa alcalina
• Dolor parietal moderadamente intenso , • Aumento
Fiebreleve de bilirrubina
>39°C
localizado en CSD / Espalada y pecho • Amilasa y lipasa

Abdomen distendido y vomita persistentemente:

• Náuseas y vómitos IMÁGENES
Suspender alimentación y sonda nasogástrica
• Ecografía
•• Signos inespecíficos
Se resuelve en 7 – 10 días • Colegammagrafía
• Los síntomas se remiten a las 48 horas de • TC abdominal
• Concentración
hospitalización sérica de bilirrubina es Antibióticos: No administrar en casos no complicados
• inferior
83% a 4mg/dl Cefoxitina/ ampicilina y aminoglúcosidos o cefalosporina
de tercera generación y metronidazol
• Síndrome de Mirizzi
DIFERENCIAL
• Exploración abdominal: sensibilidad • Apendicitis, pancreatitis aguda, pielonefritis, cálculos
renales, ulceras pépticas, hepatitis aguda, neumonía,
subcostal derecha Colecistectomía/ abordaje
abscesos, tumores laparoscópico
hepáticos, perihepatitis
gonocócicas o por clamidias
• Signo de Murphy
25
 COLEDOCOLITIASIS
Se define como la presencia de cálculos
en los conductos biliares.
 colesterol o de pigmentos:
ETIOPATOGENIA marrones

15% CON
DE LA VESICULA 95% CDL +
COLÉDOCO COLELITIASIS TIENEN
BILIAR COLELITIAISIS
CDL CONCOMITANTE

Cálculos se Aumenta la Presión

quedan en presión de la colédoco
bilis aumenta a 25 -
extremo inferior proximalmente, 40 cm H2O en
de la ampolla de conducto se la obstrucción
Vater. dilata. completa

(10-15 cm H2O)
 CARACTERISTICAS CLINICAS
10% ASINTOMATICOS  frecuencia con que aparece la obstrucción
DURANTE AÑOS  su extensión
 cantidad de contaminación bacteriana de la
EVOLUCIÓN NO ES TAN bilis
BENIGNA COMO COLELITIASIS
• DOLOR (MAS PROLONGADO)
FORMA AGUDA: • ICTERICIA

FORMA GRADUAL: • PRURITO O ICTERICIA SOLAMENTE

DE LARGA DURACIÓN: • CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

 DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE
LABORATORIO:
FOSFATASA ALCALINA GGT (94% Y • aumenta la síntesis por parte de la enzima en el epitelio
91%) DE LOS CASOS canalicular.

BILIRRUBINA 2-5mg/dl PERO NO

• se acumula en el suero porque se bloquea su excreción
SUPERIORES A 12md/dl

AMILASAS Y AMINOTRANFERASAS
• paso de un cálculo del conducto colédoco al duodeno.
EN PICO TRANSITORIOS

29
 PRUEBAS DE IMAGEN
ECOGRAFÍA TC ECOENDOS CPRE COLANGIO ECOGRAFÍA
ABDOMINAL ABDOMIN COPIA Y GRAFIA LAPAROSCÓ
AL COLANGIO TRANSHEP PICA
RRESONA • GOLD ATICA
• DE NCIA ESTÁNDA PERCUTÁN • TAN
ELECCIÓ R EN DX Y EA FIABLE
N / 50% • TC • AMBAS TX ( S Y E COMO LA
VISIBLES CONVENCI CON 95%) COLANGIO
CALCULO ONAL (S SENSIBILI GRAFÍA
• FIABLE QUIRÚRGI
S/ 70-90%) DAD Y • CUANDO CA
DILATACI ESPECIFICI CPRE NO
ON CC DAD ESTA
>6mm EN COMPARA DISPONIBL
RDA CON E
UN 75% CPRE. 98%

30
 TRATAMIENTO

ELEVADA TASA DE • TTO DE DISOLUCIÓN

• INTERVENCIÓN RADIOLÓGICAS
COMPLICACIONES • ENDOSCOPIA
GRAVES • CIRUGÍAS

• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• COMORBILIDAD DEL PACIENTE
DEPENDE DE: • EXPERIENCIA DEL ESPECIALISTA
• PRESENCIA O AUSENCIA DE LA VESICULA BILIAR

31
 COLANGITIS Mortalidad rápida

INFECCIÓN SISTÉMICA DE ORIGEN DEL ARBOL BILIAR

• ETIOPATOGENIA
• CALCULO QUE SE ALOJA EN EL CC, PRODUCE ESTASIS BILIAR (85%)
• INFECCION BILIAR
• INCREMENTO DE LA PRESIÓN INTRADUCTAL EN LA VIA BILIAR

NEOPLASIAS/ ESTENOSIS BILIARES /INFECCIONES PARASITARIAS /ANOMALÍAS

CONGÉNITAS

OBSTRUCCIÓN COMPLETA DEL CC + BACTERIAS PREEXISTENTES (COLEDOCOLITIASIS

Y ESTENOSIS)
• BACTERIAS (E. COLI, KLEBSIELLA, ENTEROCOCCUS, ENTEROBACTER, STREPTOCOCCUS SPP,
PSEUDOMONA, PROTEUS.)
• ANAEROBIAS ( CLOSTRIDIIUM PERFRINGENS, BACTEROIDES FRAGILIS)
32
CARACTERISTICAS CLINICAS

CONFUSIÓN COLANGITIS
MENTAL, SUPURATIVA
TRIADA DE
CHARCOT 70%
OBNULACION GRAVE:
Y DELIRIO PENTADA DE
(ANCIANOS) REYNOLDS

• DOLOR CSD 90% • TRIADA DE CHARCOT

• FIEBRE 95% • ESTADO MENTAL
• ICTERICIA 80% ALTERADO
• HIPOTENSION
signos peritoneales en el 15% 33
 DIAGNOSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

• GB Y PROTEÍNA C REACTIVA
• BILIRRUBINA SERICA >2MG/DL
• COLESTASIS ( HIPERBILIRRUBINEMIA, • ECO 50%
AMINOTRANFERASAS) • TAC EXCLUIR
• FA Y GGT (+90%) PRUEBAS PANCREATITIS
DE AGUDA Y ABSCESOS
• AST Y ALT AUMENTADAS IMÁGENES • EE Y LA CRM
DETECTAR
HEMOCULTIVOS Y CULTIVOS DE CALCULOS CC
BILIS

34
 TRATAMIENTO
CASOS GRAVES:
LEVES: Cefoxitina 2g gentamicina,
vi c/6-8 h ampicilina y
metronidazol.

Estado del paciente Si a las 6 a 12 h, el

debe mejorar 6 a 12 paciente se agrava
horas y la infección se debe descomprimirse
controla a los 2-3 días el CC (CPRE)
35
 COMPLICACIONES POCO FRECUENTES
Colecistitis enfisematosa
• Personas diabéticas o los varones ancianos
que no tienen cálculos biliares Las bolsas de gas son evidentes
• causa puede ser la aterosclerosis de la en la zona de la fosa de la
arteria cística con la isquemia resultante vesícula biliar en las RX simple,
Mismas Los la ecografía y TC
manifestaciones microorganismos
clínicas que los formadores de
pacientes con gas han infectado
colecistitis la pared de la
vesícula biliar de
aguda no forma
complicada secundaria.
Se recomienda el tratamiento
urgente con antibióticos contra
anaerobios y la colecistectomía
temprana, riesgo de perforación
de la vesícula biliar.
Your Date Here Your Footer Here 36
 COMPLICACIONES POCO FRECUENTES

Fístula colecistoentérica Si el cálculo biliar

>25 mm en las
Al principio los mujeres ancianas,
síntomas son obstrucción del
parecidos a los de intestino delgado
El punto de (íleo por cálculos
entrada más la colecistitis aguda
biliares); el área
Cálculo atraviesa la común en el ileocecal es el sitio
pared de la vesícula intestino es el mas común
biliar (cuello) y se duodeno, flexura
introduce en una hepática del colon ,
víscera hueca. el estómago y el
yeyuno.

• DX: Rx de abdomen simple (OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, NEUMOEMBOLIA, CALCULO ABERRANTE)

• Puede confirmarse realizando pruebas con bario del aparato digestivo superior o inferior.

El sx de Bouveret : obstrucción de la salida gástrica debido a la localización duodenal de

un cálculo biliar grande que ha emigrado a través de una fístula colecistoduodenal
COMPLICACIONES POCO FRECUENTES
SX DE MIZZIRI
COMPLICACION
RARA

CÁLCULO EN
CUELLO O EN EL
CISTICO COMPRIME
EXTRINSECAMENTE
EL CC

DX: CPRE
TRATAMIENTO:
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
O COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA Y LA
CLÍNICA: COLOCACIÓN DE
ENDOPRÓTESIS MEDIANTE
DOLOR ENDOSCOPIA.
ABDOMINAL ,
FIEBRE E ICTERICIA
38
 COMPLICACIONES POCO FRECUENTES
Vesícula biliar de porcelana

• CALCIFICACIÓN INTRAPARIETAL DE LA VESICLA BILIAR ASOCIADA A

CÁLCULOS
• RIESGO DE CARCINOMA 20% (MAYORMENTE SI ES FOCAL)
• DX: RX O TAC ABDOMINAL: CALCIFICACIÓN INTRAPARIETAL
• PROFILAXIS: COLECISTECTOMÍA, ABORDAJE LAPAROSCOPICO

39
TRATAMIENTO DE
LA COLELITIASIS
 TRATAMIENTO MEDICO

Sólo se consideran candidatos para esta opción de tratamiento un

número limitado de pacientes.
cálculos biliares de colesterol pequeños.
cálculos que contienen pigmentos o sales de calcio son insolubles.
Sólo tiene éxito a largo plazo en los pacientes en los que el
trastorno litogénico que ha dado lugar a la formación de los
cálculos es transitorio.
Después de la disolución con éxito de los cálculos biliares se
producen recaídas en el 30 % al 50 % de estos pacientes en 5 años

Your Date Here Your Footer Here 41

 TRATAMIENTO MEDICO:
T. DISOLUCION
OBJETIVO: invertir la alteración que ha dado lugar a la formación de
cálculos biliares de colesterol, es decir, la sobresaturación de la bilis
con colesterol

El ácido ursodesoxicólico (ursodiol) dosis de 8 a 10 mg/kg al día. (20% al 70%)

• El tratamiento debe continuarse hasta que se comprueba la disolución de los cálculos en 2 ecografías negativas
consecutivas realizadas con un intervalo de al menos 1 mes.
• El tratamiento debe interrumpirse si el paciente no lo tolera o presenta alguna complicación de la colelitiasis durante el
mismo, si los cálculos no se han disuelto después de 6 meses.
 TRATAMIENTO MEDICO:
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA CON
ONDAS DE CHOQUE
Reducir la proporción entre la superficie y el volumen , mejora la eficacia de
la disolución oral y disminuye el tamaño de los cálculos para que puedan
pasar directamente desde la vesícula biliar al intestino sin causar síntomas.
Existen 3 tipos de dispositivos:
• spark-gap (electrodos conductores)
• cristal piezoeléctrico
• membrana electromagnética sumergidos en agua
 LITOTRICIA EXTRACORPÓREA CON ONDAS DE CHOQUE
Técnica: se administran sedantes y analgésicos o se anestesia
se colocan en posición prona para reducir la distancia entre los cálculos y la fuente de energía
y para eliminar las interferencias que se producen por el gas intestinal y el reborde costal.

La fragmentación se dirige y se observa mediante la ecografía.

Los factores que predicen el éxito de la litotricia son la magnitud de la fragmentación de los
cálculos y del vaciado de la vesícula biliar.

La fragmentación depende de las características del cálculo y de la dosis de la onda de

choque.

Las características importantes de los cálculos son su tamaño y número y su estructura y

calcificación.

La energía de las ondas de choque, el número de ondas de choque por sesión y el número de
sesiones también influyen en la frecuencia de éxitos .

Se administra ácido ursodesoxicólíco (8-10 mg/kg de peso corporal al día) por vía oral para disolver los fragmentos de los
cálculos, si los fragmentos residuales de los cálculos tienen mas de 2 mm

Pacientes que no tienen cálculos después de la litotricia es del 47% al 77% a los 6 meses, y del 68 % al 84% a los 12 meses
TRATAMIENTO QUIRURGICO: COLECISTECTOMIA ABIERTA
Opción terapéutica principal para el tratamiento de los pacientes con cálculos
biliares, alivio de los síntomas (90 % al 95 %) y a su baja morbilidad.
Después de explorar
Realiza una incisión
abdomen y quitar todas las
subcostal derecha (Kochar)
adherencias de la vesícula
dos traveses de dedo por
biliar, la vesícula se diseca
debajo del reborde costal
desde su fosa de forma
derecho o una incisión en la
retrógrada, desde el fondo
línea media.
al infundíbulo.

Una vez que se retira la

El conducto cístico y la vesícula, la arteria
arteria cística se ligan y cística y el conducto
se separan. cístico se identifican
fácilmente.

Una estrategia alternativa

disección de las estructuras en
Entonces se
el triángulo de Calot , antes de cierra la in cisión
separar la vesícula biliar del
hígado. abdominal.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
COLECISTECTOMIA ABIERTA

La mortalidad global por la colecistectomía ha sido como media del 1,5%.

La mayoría de las complicaciones son relativamente menores, como
infección de la herida o seromas, retención o infección urinarias y
atelectasias.
Las complicaciones que se relacionan específicamente con la
colecistectomía son la fuga de bilis, la lesión del conducto colédoco y la
pancreatitis aguda
También pueden producirse estenosis biliares benignas y obstrucción del
conducto colédoco con cirrosis biliar secundaria e insuficiencia Hepática.

Your Date Here Your Footer Here 46

 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Método que se prefiere para tratar la colelitiasis y sus complicaciones.
•Deben
Pueden detectarseantibióticos
administrarse cálculos en aellos
conducto
colédoco
pacientes conque no se sospechaba
complicaciones de losquecálculos
existieran.
biliares infecciosas: colecistitis aguda y la
•colangitis,
Confirma y alalos
impresión
pacientes que
contiene el
síntomas de
cirujano sobre la anatomía
larga duración o edad avanzada. de los
conductos biliares.

Retracción en dirección La retracción del

cefálica del fondo hacia el infundíbulo hacia el La división del peritoneo
hombro derecho para cuadrante inferior que recubre las caras
exponer el infundibulo de derecho abre e! triángulo anterior y
la vesícula. hepatocístico.

posterior del triángulo

La vesícula biliar se
hepatocístico expone «la
elimina de la fosa de la
Colangiografía normal. perspectiva crítica de
vesícula biliar mediante
colangiografía en el
electrocauterización.
conducto cístico.
Your Date Here 47
Elección del tratamiento

Fase Paciente

Cálculos
Vesícula
biliar
48
Cálculos Biliares Asintomáticos
Indicado Contraindicado
 Evolución natural de la
enfermedad
 Tranquilizar al paciente
 Complicaciones son raras
 Se presentan en una
minoría.
 Presentación inicial si
presentan sintomatología:
DOLOR BILIAR NO
COMPLICADO

49
 Dolor Biliar Fibrosis
Anamnesis
Infiltración y exploración física
mononuclear

• Dolor intermitente en epigastrio o

cuadrante superior derecho
• Nauseas y vómitos
COLECISTECTOMIA E. Preoperatoria ICC

 Mínima y segura
Pctes con cirrosis: solo en
complicaciones, síntomas
graves, o c. compensada.* Perfil bioquímico hepático
Coledocolitiasis.

Eco Negativo Síntomas atípicos

Ecografía
CPRM Endoscopia
CPRE Inflamación, engrosamiento,
Radiografíaliquido
digestiva alta con bario
pericolecístico
Gammagrafía con estimulación
50
con colecistocinina Dilatación del coledoco
 Certeza del dx, gravedad y
estado general.

c. Gangrenosa o
Recomendado la colecistectomia laparoscópica enfisematosa
Tto contra
• Si es grave: colecistectomia ATB IV microorganismos
Hidratación IV • Si no se conoce el diagnostico: cirugía anaerobios
Aspiración Leve: cefalosporina
Restauración de
• Pctes ancianos nasogástrica¨*
con enf recurrentes: abordaje no quirúrgico
perfusión tisular • CI en aquellos que presentan complicaciones,Grave: atb de amplio
se recomienda
espectro
Equilibrio electrolitos abordaje abierto.
• Ptes de alto riesgo: colecistostomia y luego colecistectomia
laparoscopica.

COLECISTITIS AGUDA 51
 Colecistitis

• Pcte hospitalizado, por otras causas. Pcte

ambulatorio con enfermedad vascular periférica,
SIDA.
Acalculosa • Presencia de barro que obstruye conducto cístico*
• Complicaciones: gangrena, empiema y perforación
• Tto: colecistectomía, colecistostomía.

• Infección de la pared vesicular

• Complicaciones: gangrena y perforación
• Tto: colecistectomia laparoscópica. (restaurar
Enfisematosa equilibrio hidroelectrolítico, atb)

52
 Pancreatitis por cálculos biliares

Pcte con pancreatitis aguda, debe descartarse colelitiasis

• Ecografía

Tto: reanimación con líquidos, reposo intestinal y seguimiento

• Se resuelve en 1 semana (casos leves)

Colecistectomia, mientras se resuelven los signos clínicos de la pancreatitis.

• Colecistografía

P. Grave o necrosante: cirugía se retrasa varias semanas

• Esfinterotomia endoscópica temprana y limpieza del colédoco.

53
 Tipo l Tipo ll
Colecistectomía laparoscópica sólo cuando es
necesario.
Sdme de Bouveret
Las indicaciones son: Colelitiasis Colecistectomía Colecistectomia
• Complicaciones de la colelitiasis, que Síndrome parcial
> 70 años con parcIal
incluyen la colecistitis aguda y la pancreatitis en el esfinterotomía Colecistocoledocod
• Cuando la enfermedad subyacente supone de Mirizzi Historia de calculos biliares
endoscópica uodenostomía
una amenaza para el embarazo embarazo postoperatoria.
Sexo femenino
hepatoyeyunostom
• Dolor biliar intenso, cuando la madre no pia en Y de Roux
puede mantener una nutrición adecuada.
Dolor, vómito, distensión abdominal
Síntomas sugestivo de colecistitis*
Ictericia rara
La causa es una hemolisis crónica que
da lugar a la formación de cálculos de
Colelitiasis Íleo por
Perfil bioquímico hepático anormal
pigmentos
Tto colecistectomía laparoscópica
en la cálculos
Tto: laparotomía, laparoscopia,
En lactantes asintomáticos observar
por 12 meses (Resolución
infancia biliares enterotomía
espontanea) Colecistectomia y cierre de fístula, si
síntomas persisten.

54
Colecistectomía no
programada
Indicaciones

 Obesidad mórbida
 Cálculos biliares > 2.5 cm
 Vesícula biliar de porcelana
 Anemia drepanocítica, b-
lactasemia
 Laparotomía por otros motivos

55
Tratamiento de la
coledocolitiasis
 Coledocolitiasis antes de la
intervención quirúrgica
Papilotomía endoscópica

Colecistectompia laparoscópica

Alterativas
- Colecistectomía con exploración del colédoco
Esfinterotomía endoscópica precolecistectomía
 Cálculos en el CC que no se
sospechaban

Coledoscopía
laparoscópica

COLEDOCOLITIASIS
QUE SE IDENTIFICA Tiene éxito Sin éxito

DURANTE LA Se termina la
colecistectomía
Se convierte a
una
colecistectomia
Cole lap +
CPRE/EE

COLECISTECTOMIA
laparoscópica postoperatoria
abierta y ECC

Tiene éxito Sin éxito

Se repite la
intervención
para ECC
58
Coledocolitiasis que se identifica
después de la colecistectomia

Se trata con una esfinterotomía endoscópica y

extracción de los cálculos.
Si todavía hay un tubo en T colocado porque se ha
explorado el conducto colédoco recientemente,
generalmente es posible realizar una extracción
radiológica de los cálculos a través del tubo en T.

59
Estenosis de los conductos biliares
• lesión iatrogénica que se produce durante la
colecistectomia
• Por secuelas de la pancreatitis crónica, la colangitis
esclerosante, un traumatismo, el trasplante de hígado y
la coledocolitiasis.

Patrones de presentación
Si el conducto se ha obstruido por complejo : ictericia
inmediatamente después de la colecistectomía
Lesión por desarrollo de ascitis biliar, colocación ineficaz o
desplazamiento de ligaduras del conducto cístico o fuga de bilis
dado que el conducto cistohepático o de Luschka se han
separado en la fosa de la vesícula biliar . Fuga de bilis asociada a
un biloma.
Obstrucción parcial de un conducto produce episodios
intermitentes de dolor icteria o colangitis. (luego de 2 años )
60
 • Estenosis
Diagnóstico diferencial • Colangitis
• Coledocolitiasis
En el período
postoperatorio
temprano tras una
colecistectomía • ECOGRAFÍA
laparoscópica el Estudios por imágenes • Gammagrafía con
médico debe tecnecio 99 Resección de la estenosis y
sospechar de la • CPRE una coledocoyeyunostomía
posibilidad de que se
haya producido una o hepaticoyeyunostomía en
lesión de un conducto Y Roux terminolateral
en todos los pacientes 1. Control de Dilatación con balón
con dolor abdominal Tratamiento infección
persistente El tratamiento no quirúrgico se
2. Drenaje biliar
3. Colangiongrafía reserva para los pacientes con
cirrosis, enfermedades
completa
asociadas importantes o
estenosis alta recurrente.

61
 Causas de dolor abdominal después de la
colecistectomía
Coledocolitiasis
Estenosis biliar
Conducto cístico residual
Causas biliares
Disfunción del esfínter de Oddi
Tumo maligno de v biliares
Coledococele
Pancreatitis
Causas pancreáticas Seudoquiste pancreático
Tumor maligno de pancreas
Enf por reflujo gastroesofágico
Trastornos esofágicos motores
Ulcera peptica

SÍNDROME Otros trastornos digestivos Isquemia mesentérica

Adherencias intrabdominales
Tumores malignos intestinales

POSCOLECISTECTOMÍA Síndrome de intestino irritable

T. Psiquiátricos
Enf arterial coronaria
Trastornos extraintestinales Neuritis intercostal
Neuroma de la herida
Trastornos neurológicos.

62
 Disfunción del esfínter de Oddi

No se conoce la etiología de este trastorno.

Las manifestaciones clínicas de la disfunción del esfínter
de Oddi son dolor de tipo biliar, ictericia y pancreatitis.
Los hallazgos de la CPRE incluyen dilatación del conducto
colédoco y retraso (>45 minutos) del drenaje del medio de
contraste desde el conducto colédoco.
En los pacientes en los que no está claro el diagnóstico de
disfunción del esfínter de Oddi debe realizarse una
manometría biliar.
El tratamiento consiste en la esfinterotomía endoscópica.
Algunos pacientes necesitan una esfinteroplastia
transduodenal o una septoplastia.

63
¡GRACIAS!
64