Fracturas

expuestas
Definición
• Solución de continuidad de
un segmento óseo en
contacto con el medio
exterior, sean visibles o no
los extremos fracturarios.
• 30% son víctimas de un politraumatismo.
Generalmente asociado a lesiones de
alta energía.
• 60% de las fracturas expuestas de tibia
con lesión vascular se asocian a
amputación.
• Constituyen una urgencia traumatológica
por su alto riesgo de complicaciones,
entre la cual la principal es la INFECCIÓN.
• La mayoría se ve en la pierna.
• Es más frecuente en el sexo masculino, e
adolescentes y adultos jóvenes.
Mecanismos
de lesión Causas
• Impacto de alta energía. • 3 tipos:
• Cuerpo detenido golpeado por un objeto
• Impacto de baja energía. en movimiento.
• Cuerpo en movimiento que golpea un
objeto detenido.
• Cuerpo en movimiento golpeado por un
objeto o cuerpo en movimiento.
• El 90% de las fracturas expuestas son por
accidentes de tránsito.
• Accidentes laborales y caídas de altura.
 Clasificación
La clasificación más aceptada en los grandes centros de trauma es la
descrita por Gustilo y Andersson. Esta clasificación toma en cuenta
varios aspectos de la lesión como:
• Tamaño de la herida
• Grado de contaminación
• Mecanismo de lesión
• Lesión a tejidos blandos
• Lesión ósea
 Clasificación de Gustilo Andersson

TIPO I:
Traumatismo de baja energía
Pequeñas heridas < 1cm
Incisa y relativamente limpia
Lesión escasa o nula de partes
blandas
Sin signos de aplastamiento
Se acompaña de una fractura de trazo
simple, transversa u oblicua.
Tasa de infección: 0- 6 %
TIPO II

Herida cutánea > 1cm

Sin colgajos
Contusión cutánea y lesión
de partes blandas
Fractura conminuta
moderada
Contaminación moderada
Una herida relativamente pequeña
que se asienta sobre una masa
muscular muy importante debe
considerarse dentro de este grupo.
 TIPO III
Se caracterizan por lesión extensa y grave de las partes blandas que comprometen
la piel, músculos, estructuras neurovasculares, la mayor parte son por lesiones de
alta energía que provocan inestabilidad del segmento óseo.

TIPO III A
 Heridas graves asociadas con
fracturas conminutas o
fracturas segmentarias que a
pesar de presentar severas
lesiones de partes blandas
poseen cobertura adecuada
del foco óseo.
TIPO III B:
Compromiso severo o pérdida de
partes blandas
Importante fractura conminuta
Exposición ósea o perdonada
segmentaría
Contaminación masiva
Necesitará colgajos o injertos de
piel para cubrir el foco óseo
TIPO III C:
Asociadas a lesiones arteriales
y nerviosas que requieren
reparación.

Lange modificó esta clasificación al agregar el concepto de

amputación traumática.
 Retardo en reparación de
lesión arterial
Causas más importantes de
(ideal en las primeras 4-6 h)
amputación de la
extremidad afectada.

Sepsis
"El abordaje correcto y la reconstrucción
precoz de los tejidos blandos es la clave
para lograr el éxito en el tratamiento de las
fracturas expuestas"
Tratamiento Son cuatro los objetivos del tratamiento de la
fractura expuesta y que jerárquicamente son:

 Salvar la vida.
 Prevenir la infección
 Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro
 Restaurar la función de la extremidad (no se considera como buen
resultado la conservación del miembro sin la conservación de su función,
salvo:

1- Pérdida de un grupo muscular importante

2- Destrucción de la articulación
3- Lesión irreversible de un nervio periférico
Tratamiento Las fracturas expuestas deben ser tratadas dentro de las 6 h producidas, salvo que el tx
suponga un riesgo para la vida del paciente.

 Antes de considerar el tratamiento específico e individual de cada caso, debe analizarse y evaluarse los
siguientes factores:

Condiciones generales del paciente: Condiciones locales

• Edad • Extensión del daño de las partes

• Estado general (shock, blandas
hemorragia, presión arterial, • Tipo de fractura: estable o
venosa, dolor) inestable, forma de trazo
• Gravedad de las lesiones • Existencia o no de lesiones
vasculares o nerviosas periféricas
• Tiempo transcurrido
Principios terapéuticos

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia

Dirigir la evaluación hacia el diagnóstico de otras lesiones que amenacen la vida del paciente

Terapia antibiótica adecuada

Debridamiento y lavado mecánico de la herida

Estabilización de la fractura
Cierre diferido de la herida cutánea entre los 3-7 días si fuera necesario

Injerto precoz de hueso esponjoso si esta indicado

Decidir una amputación primaria o precoz

Prevenir y tratar sx. Compartimental

Rehabilitar cuanto antes la extremidad comprometida

En el lugar del accidente Shock hipovolémico
Shock neurogénico

OBJETIVOS:

Inmovilización de la fractura
Evitar la contaminación

 El mejor tutor MI es el miembro opuesto y para el MS es el tórax.

 La herida se cubrirá con el género más limpio al que se tenga alcance.
 No debe reintroducirse los fragmentos o extremos óseos expuestos
en esta etapa.
Durante el traslado Equipo de emergencia

Férulas neumáticas inflables con cremallera y radiotransparencia .

Las heridas serán cubiertas con compresas estériles lo antes posible
El vendaje estéril no debe retirarse hasta que el paciente se encuentre en el
quirófano
En la sala de emergencia
1. Estabilización del estado general del paciente
• Obtener dos vías IV para reposición de líquidos y sangre si fuera necesario
• Mantener vías aéreas permeables
• Radiografías de tórax y del esqueleto, incluyendo columna cervical
• Bh y análisis de orina
• Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
• Gasometría, creatinina sérica y electrolitos en sangre
En el quirófano

Obtener material de la herida cutánea para cultivo y posible

antibiograma
Antibioticoterapia profiláctica
Profiláxis antitetánica (toxoide y gammaglubulina antitetánica)

Averiguar si la extremidad afectada es viable que depende de:

-Si hay lesión vascular
-Si es reparable
-Tiempo para reparación
-Paciente politraumatizado
Limpieza mecánica

Lavado y cepillado profuso de la

herida con jabón y solución
fisiológica.
Se completará rasurado.
Fragmentos óseos expuestos se
cepillaran con sol. de lactato de
Ringer y luego un lavado a presión
con efecto de arrastre mecánico.
Solución antiséptica sobre la herida.
 Tiene como finalidad la eliminación absoluta
Desbridamiento quirúrgico de todo tejido necrótico y potencialmente
desvitalizado y contaminado.

La amplitud de la limpieza depende del grado de la lesión:

 Tipo 1: deberá ampliarse la herida para efectuar correcta
exploración de los tejidos profundos, en sentido del eje del
miembro.

 Se eliminarán todos los cuerpos extraños

 Deben debridarse la piel, tejido celular subcutáneo, músculos y
huesos.
 Resecar toda la piel necrosada o contusa hasta que sus bordes
sangren con el corte
 Deben eliminarse las fascias desvitalizadas y tejido muscular no
viable o necrótico
 Preservar el peritenón, si queremos mantener la viabilidad de
los tendones.
 CRITERIOS DE SCULLY
Reconoce el grado de vitalidad del músculo estriado.

• Consistencia:
• M. viable: Firme y elástica
M. muerto: Friable, fragmentación fácil.
• Contractilidad:
V: Se contrae ante el estimulo mecánico y eléctrico.
• Hemorragia:
V: Sangrado persistente del músculo ante el corte.
• Color:
V: Rosa o rojo
M: Oscuro
Eliminar los fragmentos óseos corticales que se hallen
desvitalizados.
Tratar de conservar vitalidad de fragmentos óseos conectados a
partes blandas y con periostio.
Los cabos óseos fracturarios deben limpiarse con cepillo y
abundante solución fisiológica con dilución antibiótica.

En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se

aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirúrgico a las 48-
72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.
Estabilización de las fracturas

Permite:
1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y estructuras neurovasculares
viables.
2. Facilitar el cuidado de heridas abiertas
3. Mantener alineación de fracturas
4. Mejor profilaxis de la infección
5. Que el paciente se sienta cómodo durante su inmovilización
6. Comenzar programa de ejercicios musculares isométricos y movilidad
articular temprana.
Métodos de inmovilización

Tracción esquelética

Osteodesis mínimas y valvas  Útil durante los primeros 15-

20 días en fracturas diafisarias
Valvas de Fracturas tipo I con inestabilidad tipo I y II
inmovilización mínima – clavos de kirschener más  Favorece la reducción del
valvas proceso inflamatorio inicial y
Fracturas estables tipo mantiene reducción de la
I y II fractura
Métodos de inmovilización

Fijación con implantes: Asegura una estabilidad muy buena y está indicada en los
siguientes casos:

• Politraumatismos (facilita la movilización y previene tromboembolismo

pulmonar)
• Lesiones masivas de tejido blando
• Rodilla flotante
• Lesión arterial
• Fracturas metafisarias y articulares
Contraindicado en infecciones
Cobertura y cierre de las heridas

• Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 días y mientras tanto se hacen
curaciones húmedas para evitar la desecación de las partes blandas y huesos. Estos cierres
no deben hacerse a tensión, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con
un colgajo local o con un injerto de piel libre.

• En los casos de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes pérdidas de tejidos, deben hacerse 2
a 3 sesiones de debridamiento y lavado antes del cierre definitivo.

• Tipos de colgajos
• Transferencia cutánea y/o fasciocutánea
• Transposición de pedículo muscular o músculo libre vascularizado
Injerto de hueso esponjoso

INDICACIONES
• Gran pérdida de tejido blando
• Mucho hueso expuesto
• Radiografía a los 3 meses sin evidencia de callo óseo

REQUERIMIENTOS
 Estabilidad de la fractura
 Aporte sanguíneo adecuado
 Ausencia de infección activa
Lesiones graves y amputaciones de los miembros

• La decisión de realizar una amputación es muy difícil y deben

tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinación. Existe
una escala muy utilizada para el pronóstico del miembro afectado
que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store)
Criterios de amputación de Gustillo – Lange

ABSOLUTOS
o Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior.
o Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran
conminución ósea o pérdida ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior
con discapacidad severa.

RELATIVOS

 Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución.

 Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado.
 Severo aplastamiento homolateral del pie.

Evaluar edad, actividad y costo-beneficio.

Infecciones anaeróbicas. Gangrena gaseosa.

• Mortalidad elevada
• Poco frecuente
• Lesiones graves por aplastamiento, cerradas o abiertas.
• Medio agrícola
• Principal microorganismo causal: Clostridium perfringens (anaerobio, gram+ y
esporulado); los tejidos necróticos y la sangre, ricos en catalasa son medios
óptimos para su desarrollo. Produce daño por exotoxinas que necrosan
rápidamente los tejidos blandos, con formación de gas y difusión rápida.
Signos clínicos
• Herida con dolor progresivo (rápido)
• Edema local temprano (2-4 hrs)
• Supuración de herida (8-12 hrs)
• Oscurecimiento de la piel a las 6-8 hrs con aparición de vesículas, flíctenas y crepitación subcutánea
• Intensa hemolisis con aparición de hemoglobinuria
• Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal
• Estado tóxico con confusión mental, shock hipovolémico y séptico

Tratamiento
• Reanimación apropiada y medidas de shock
• Antibioterapia masiva
• Oxigenación hiperbárica
• Amputación por encima de edema y crepitación
• Antitoxina gangrenosa de suero equino hiperinmune