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    Expediente Clinico

    Cargado por

    Markito Montevilla
    El expediente clínico es un documento legal y confidencial que integra los datos necesarios para diagnosticar, tratar y cuidar a los pacientes. Existe normativa para su organización y estructura. Los expedientes clínicos pueden ser de hospitalización, consulta externa o emergencia, e incluyen elementos como la historia clínica, exámenes, notas de evolución, y documentos administrativos. El expediente clínico es una herramienta fundamental en la gestión de la salud.

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    Expediente Clinico

    Cargado por

    Markito Montevilla
    455 vistas28 páginas
    El expediente clínico es un documento legal y confidencial que integra los datos necesarios para diagnosticar, tratar y cuidar a los pacientes. Existe normativa para su organización y estructura. Los expedientes clínicos pueden ser de hospitalización, consulta externa o emergencia, e incluyen elementos como la historia clínica, exámenes, notas de evolución, y documentos administrativos. El expediente clínico es una herramienta fundamental en la gestión de la salud.

    Descripción original:

    enfermeria

    Título original

    EXPEDIENTE CLINICO

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    El expediente clínico es un documento legal y confidencial que integra los datos necesarios para diagnosticar, tratar y cuidar a los pacientes. Existe normativa para su organización y estructura. Los expedientes clínicos pueden ser de hospitalización, consulta externa o emergencia, e incluyen elementos como la historia clínica, exámenes, notas de evolución, y documentos administrativos. El expediente clínico es una herramienta fundamental en la gestión de la salud.

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    Expediente Clinico

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    Markito Montevilla
    El expediente clínico es un documento legal y confidencial que integra los datos necesarios para diagnosticar, tratar y cuidar a los pacientes. Existe normativa para su organización y estructura. Los expedientes clínicos pueden ser de hospitalización, consulta externa o emergencia, e incluyen elementos como la historia clínica, exámenes, notas de evolución, y documentos administrativos. El expediente clínico es una herramienta fundamental en la gestión de la salud.

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    EXPEDIENTE

    CLINICO
    Es un documento legal y
    confidencial en el que se
    integran los datos
    necesarios para formular
    los diagnósticos,
    establecer tratamientos
    médicos, y planificar
    cuidados de enfermería.
    NORMA DEL EXPEDIENTE
    CLINICO
     En mayo del 2008 el Ministerio de Salud
    a través del INASES y las normas del
    Pronacs, se propuso a actualizar las
    normas del manejo del expediente
    clínico a fin de uniformar el llenado,
    organización y estructura considerando
    su importancia como documento
    médico legal y herramientas básicas de
    la gestión de salud.
    Organización
    y
    structura
    TIPOS DE EXPEDIENTE
    CLINICO
    EXPEDIENTE CLINICO DE
    HOSPITALIZACION

    Es el expediente clínico que incluye todos


    los documentos relacionado con la
    enfermedad del tratamiento del paciente
    en el proceso de consulta externa y
    hospitalización al cual se le agregan los
    documentos de alta una vez que se
    cumplan la misma. Lo conforman:
    • Historia clínica
    • Formulario de consentimiento informado.
    • Ordenes médicas
    • Notas de evolución, interconsultas, e informe
    de juntas médicas.
    • Informe de exámenes de laboratorio, gabinete
    y anatomía patológica
    • Elementos quirúrgicos.
    • Elementos de anestesia.
    • Elementos de enfermería.
    • Epicrisis
    • Documentos administrativos
    • Adicionales
    • Recetas
    • Formularios o fichas de programas especifico
    cuando corresponda
    Elementos Quirúrgicos
    Elementos de
    Anestesia
    Elementos de
    Enfermería
    Documentos
    Administrativos
    Adicionales
    EXPEDIENTE CLINICO DE
    CONSULTA EXTERNA
    Documento
    relacionado con la
    enfermedad del
    paciente en consulta
    externa realizado en el
    establecimiento con o
    sin hospitalización
     Historia clínica: datos generales y aspectos técnicos médicos
     Formulario de consentimiento informado.
     Ordenes médicas.
     Notas de evolución, interconsultas e informes de junta
    médica.
     Informe de exámenes de laboratorio.
     Elementos de enfermería:
     Resumen de atención orientación y prescripción del paciente.
     Documentos administrativos:
     Adicionales:
    Elementos de
    Enfermería
    Documentos
    Administrativos

     Nota de referencia y contrarreferencia


    EXPEDIENTE CLINICO DE
    EMERGENCIA

    Es aquel documento que incluye todo lo


    relacionado con la atención y
    hospitalización del paciente por el tiempo
    que permaneció internado en
    emergencia. Incorpora también la
    documentación de referencia a
    internación y certificado de defunción en
    caso de fallecimiento del paciente.
    Historia clínica: datos generales y aspectos técnicos médicos.
    Formulario de consentimiento informado.
    Ordenes médicas.
     Notas de evolución, interconsultas e informe de juntas
    médicas.
    Informe de exámenes de laboratorio.
    Elementos de enfermería:
    Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente.
    Documentos administrativos.
    Adicionales
    Adicionale
    s
    Informe de
    auditoría medica
    interna especial e
    inducida

    Ficha social

    Formularios o fichas
    de programas cuando
    corresponda
    Autorización de (programa TB, ITS,
    salida quimioterapia, AIEPI,
    temporal. desnutrición historia
    clínica perinatal, y
    otros).
    Certificado
    médico copia
    Recetas
    EJEMPLO DE EXPEDIENTE
    CLINICO
    Gracias por su
    Atención

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