LEUCEMIAS AGUDAS

DEFINICIÓN

 Las leucemias agudas se caracterizan por la proliferación incontrolada de

células inmaduras (blastos).

 Blastos que superan el 20% de la celularidad medular.

 Son expresión de un profundo trastorno en el equilibrado proceso de la

proliferación-diferenciación celular, que ocasiona el bloqueo de los
progenitores hematopoyéticos en un determinado estadio madurativo
 TIPOS DE LEUCEMIA AGUDA

1) Leucemia aguda primaria o de novo: surge sin ningún antecedente.

2)Leucemia aguda secundaria: aparece como evolución de otras

hemopatías( síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos
crónicos), quimioterapia, radioterapia, etc.
 CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIAS AGUDAS

1) Leucemia mieloide aguda: el clon proliferativo es de origen mieloide.

2) Leucemia linfoblástica aguda: el clon proliferativo es de origen linfoide.

3) Leucemia aguda bifenotípica: (menos del 5%) el clon proliferativo expresa

antígenos mieloides y linfoides.
 PATOGENIA

 Trasformación neoplásica de células sanguíneas normales o sus precursores, mediante un proceso de

acumulación de mutaciones sucesivas en los genes que dirigen y regulan las funciones celulares básicas.

 Las células hematopoyéticas son las que más se renuevan, expanden y maduran mediante un complejo
proceso que conlleva numerosas modificaciones genéticas y epigenéticas, por lo que tienen más
oportunidades de error o vulnerabilidad a agentes mutacionales.

 Las mutaciones que conlleven ventaja selectiva en la supervivencia generan clones persistentes que se
expanden y son genéticamente más inestables, por lo que continúan sufriendo mutaciones adicionales, en
parte producidas por la presión del tratamiento, que conllevan evolución clonal selectiva.
 ETIOLOGIA

1.- Antecedente de enfermedades hematológicas: Síndrome mielodisplásico, Anemia Aplásica,

Síndromes mieloproliferativos crónicos.

2.- Enfermedades congénitas: Síndrome de Down, Anemia de Fanconi, etc.

3.- Exposición previa a agentes quimioterápicos: agentes alquilantes(3-5 años) e inhibidores de

topoisomerasa II ( 9-12 meses).

4.- Exposición ambiental: radiación, agentes infecciosos (virus de Epstein-Barr,

citomegalovirus , VIH y virus de la hepatitis C) y benceno.
La mayoría no tiene factores de riesgo identificables.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
 La leucemia mieloide aguda es una enfermedad neoplásica que resulta de
una proliferación clonal no controlada de células precursoras anormales
de linaje mieloide, eritroide, monocítico, megacariocitico y en menor
frecuencia mastocítico, basofílico y dendrítico.

 Infiltra la médula ósea, produce un grado variable de citopenias,

compromete diferentes órganos y/o sistemas y causa la muerte por
hemorragia y/o infección.
 EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia general de nuevos casos es de 1.5 a 3 por 100.000
individuos por año (USA).
 El 15 a 20% de las leucemias en niños y adolescentes.
 El 80% de las Leucemias del adulto (mediana: 67±2 años).
 Más común en países desarrollados y en blancos.
 Más común en varones.
CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIA
MIELOIDES AGUDAS OMS 2008
1.- MORFOLOGÍA Y CITOQUÍMICA.

El porcentaje de infiltración de blastos en médula ósea requerido

para el diagnóstico es ≥20%.
CLASIFICACIÓN FRANCO-AMERICO-BRITÁNICA (FAB)
MÉDULA ÓSEA
2.- INMUNOFENOTIPO ( CITOMETRIA DE FLUJO)

 Técnica de análisis celular altamente precisa capaz de

identificar y caracterizar células que se encuentran
suspendidas en un fluido.

 Los citómetros de flujo emplean uno o varios láseres,

que al incidir sobre las células permiten medir, para
cada célula, sus características de dispersión de luz
(reflejo del tamaño y complejidad interna/ granularidad)
y la emisión de fluorescencia asociada a la reacción
antígeno-anticuerpo, si dicho antígeno está presente en
la célula.
 INMUNOFENOTIPO - LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
MARCADOR LINAJE
CD 13 Mieloide
CD 33 mieloide
CD 34, MPO Precursor temprano
HLA DR Positivo en LMA excepto LPA
CD 11b monocito
CD 14 monocito
Glicoforina A ( CD235) eritroide
CD 11 C mieloide
CD 117 ( c-kit) Progenitor mieloide
CD 41,CD 42, CD61 Megacariocítica
CD 123, CD 203, CD 220 Basófilo, mastocito, dendrítica
 3) CITOGENÉTICA Y ESTUDIO MOLECULAR
SUBTIPO FAB Alteración citogenética Alteración molecular Comentario
M2 t(8;21) RUNX1-RUNXT1 Bueno
M3 t(15;17) PML-RAR En 90% de casos. Bueno.
M4 con eosinófilos Inv 16 CBFB-MYH11 Bueno
M5 t(9;11) afecta 11q23 MLL Intermedio
M0 y M1 t(9;22) BCR-ABL Adverso
LMA secundaria -7; +8; -5 SMD que evolucionan a
LMA
LMA FLT3 Adverso
LMA NPM1 Bueno ( en ausencia de
FLT3)
CITOGENÉTICA
 CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
a) CON ALTERACIONES GENÉTICAS CARACTERISTICAS:
1) LMA con traslocaciones balanceadas o inversiones
 LMA t(8;21) AML1/ETO (5%)
 LMA inv(16) o t(16;16); CBFB-MYH11(5-8%)
 LPA t(15;17); PML-RAR alfa (5-8%)
 LMA t(9;11); MLLT3-MLL (2%)
 LMA t(6;9); DEK-NUP214 (0.7-1.8%)
 LMA inv(3) o t(3;3); RNP1-EVI1 (1-2%)
 LMA (megacarioblástica) t(1;22); RBM15-MKL1(<1%)
CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
2) LMA con mutaciones genéticas
 LMA con mutaciones en NPM1 y CEBPA

B) LMA CON DISPLASIA MULTILINEAL:

Con síndrome mielodisplásico previo.
Sin fase previa de mielodisplasia.

C) LMA SECUNDARIA A TRATAMIENTO PREVIOS

Agentes alquilantes.
Inhibidores de topoisomerasa II.
Radiaciones ionizantes.
 CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS

D) LMA NO ESPECIFICADA (NOS): DEFINE LMA CON ≥ 20% DE BLASTOS:

LMA con diferenciación mínima (<5%)
LMA sin maduración (5-10%)
LMA con maduración (10%)
L. Mielomonocítica aguda (5-10%)
L. Monoblástica/monocítica aguda (<5%)
L. Eritroide aguda (<5%)
L. Megacarioblástica aguda (<5%)
L. Basófila aguda (<1%)

E) SARCOMA MIELOIDE.
F) PROLIFERACIONES MIELOIDES RELACIONADAS A SÍNDROME DE DOWN.
G) NEOPLASIA DE CÉLULAS BLÁSTICAS DENDRÍTICAS PLASMOCITOIDES.
 DIAGNÓSTICO

1.-ANAMNESIS:
2.-MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Por fallo medular: anemia (80%), trombocitopenia (80-90%), CID ( LPA en 75-90%), Neutropenia(
30-50%). Leucocitosis (en 10%>100000).
Por infiltración: cutánea (10%), meníngea (1%), gingival (25-50%). Linfadenopatías y
visceromegalia en 10-25%.
 DIAGNÓSTICO

3.- EXAMENES DE LABORATORIO:

Hemograma completo, perfil bioquímico, perfil hepático y perfil de
coagulación.
Radiografía de tórax.
Ecografía abdominal.
Ecocardiograma.
TEM y RMN cerebral.
Punción Lumbar.
Estudio HLA
 DIAGNÓSTICO

 ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA

MORFOLOGIA
INMUNOFENOTIPO
CARIOTIPO
MOLECULAR
FACTORES PRONOSTICOS
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN
Primera fase: Objetivo es destruir todas las células leucémicas y conseguir remisión completa.
Citarabina y Daunorrubicina (60-80% remisiones)

TRATAMIENTO POST-REMISIÓN
Segunda fase el objetivo es destruir cualquier resto de células leucémicas no visibles y evitar recaídas.
Depende de la categorización de riesgo.
Existen tres modalidades:
 La consolidación de la remisión es la utilización de ciclos de tratamiento similares a la inducción.
 La intensificación es utilizar ciclos de tratamiento más fuertes que los de la inducción.
 Mantenimiento suelen ser más livianos y se dan después de finalizar la consolidación.
 TRATAMIENTO

La recomendación en función del riesgo genético de la LMA es:

1.- LMA de riesgo favorable: Se recomienda continuar con más ciclos de quimioterapia de consolidación a los
pacientes en esta categoría, o eventualmente proceder a un trasplante autólogo. Muchos de estos pacientes
acaban curados de la LMA sin toxicidades o riesgos excesivos.

2.- LMA de riesgo intermedio o no definido: No está del todo definida la mejor terapia para este grupo.

2.- LMA de riesgo desfavorable: Se recomienda proceder a un trasplante alogénico. Un número importante de
pacientes continúa en remisión tras el trasplante, aunque con riesgos potenciales de toxicidades importantes a
largo plazo.
LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA
 DEFINICIÓN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad neoplásica que resulta de una proliferación clonal de
precursores linfoides (linfoblastos), que infiltra médula ósea, produce un grado variable de pancitopenia, puede
comprometer diferentes órganos y/o sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección.
 EPIDEMIOLOGÍA

 En Estados Unidos, 41 casos por millón de personas entre los 0 y 14 años y aproximadamente 17 casos por
millón entre los 15 y 19 años.
 Es la neoplasia más frecuente en pacientes menores de 15 años.
 Representa el 75 – 80% de las leucemias agudas en edad pediátrica.
 En el adulto representa sólo un 20% de los casos de leucemia aguda.
 Más frecuente en el varón.
 Se ha observado un significativo progreso en la SLE y sobrevida global a largo plazo, beneficio se observa
particularmente en el grupo pediátrico (> 70%) siendo inferior en población adulta (30 – 40%).
 CLASIFICACIÓN

La LLA se clasifica, en base a las características morfológicas- citoquímicas y

se sub-clasifica según perfil inmunológico, citogenético y molecular.

Las características mencionadas sumadas a los parámetros clínico-

hematológicos, respuesta inicial al tratamiento y a la evaluación de la
enfermedad residual mínima (ERM), conforman diferentes grupos pronósticos.
 ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA

1.- Morfológico.
2.- Inmunofenotipo.
3.- Cariotipo.
4.- Molecular.
ESTUDIO MORFOLOGICO DE MÉDULA ÓSEA
 INMUNOFENOTIPO - LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA

1.- Línea B: CD19, CD20, CD22, CD79a citoplasmático, CD10, Ig citoplasmáticas y de

superficie.

2.-Línea T: CD3 citoplasmático, CD3 de superficie, CD7, CD2, CD5, CD1a y

CD4/CD8.

3.-Otros:TdT, HLA-DR, CD 34, CD45.

 CARIOTIPO DE MÉDULA ÓSEA
TIPO DE LLA ALTERACIONES ALTERACIONES COMENTARIOS
CROMOSÓMICAS MOLECULARES
LLA -B T(12;21) TEL/AML1=TEL/RUNX1 Frecuente en niños 25%
FAVORABLE
LLA-B T(9;22) BCR-ABL En 20% de adultos.
DESFAVORABLE
LLA-B T(8;14) CMYC-IgH L3, infiltración extramedular.
DESFAVORABLE.
LLA-B T(1;19) E2A-PBX1 DESFAVORABLE
LLA-B Hiperdiploidía (51-65 varios FAVORABLE
cromosomas)

LLA-B Hipodiploidía (< 44 varios DESFAVORABLE

cromosomas)
LLA-T t(11;14)(p15;q11) LMO1-TCR Enfermedad extramedular,
hiperleucocitosis
 CUADRO CLINICO

SIGNOS Y SINTOMAS: ( días o 2-3 meses)

 Infiltración de médula ósea: anemia(palidez, astenia); trombocitopenia(petequias,
equimosis); neutropenia(infección, fiebre); dolor óseo ( >niños).
 Raras veces pancitopenia severa.
 Hepatoesplenomegalia en 65%.
 Linfadenopatias.
 Anorexia, pero no perdida de peso significativa.
 Compromiso SNC ( < 5%) :cefalea, papiledema, parálisis de nervios craneales.
 Infiltración de testículos(1%).
 EXAMEN FÍSICO

 Fiebre ( 61%).
 Sangrado: petequia, equimosis(48%).
 Dolor óseo (23%).
 Adenopatías(50%).
 Esplenomegalia(63%).
 Hepatoesplenomegalia(68%).
 Masa en mediastino ( 85% en LLA T).
 DIAGNÓSTICO

EXAMENES DE LABORATORIO
Estudio hematológico de sangre periférica y médula ósea.
Estudio coagulación: APTT-TP-TT-fibrinógeno-DD-PDF.
Laboratorio químico: LDH – B2 microglobulina - glucemia – uremia
creatinina – ácido úrico – perfil hepático – ionograma – proteinograma –
Ca-P-. Serologías pre-transfusionales – Grupo y Factor.
 DIAGNÓSTICO

ESTUDIO POR IMÁGENES

- Rx. de tórax (TAC según mediastino)
- Ecografía abdomino - pelviana (Testicular según compromiso)
- Ecocardiograma (fracción eyección ventricular izquierda: FEVI)
- TAC/RMN Cerebro: en caso de signos-síntomas neurológicos, en pediatría priorizar RMN.
– Evaluación odontológica-oftalmológica y psicológica
– Estudio de histocompatibilidad: en población adulta y en alto riesgo pediátrico
 TRATAMIENTO

FASES DE TRATAMIENTO
Inducción : Cuyo objetivo es erradicar mas del 99% de la masa tumoral leucémica, mediante la
administración de más de drogas quimioterápicas: glucocorticoides (prednisona, dexametasona),
vincristina, daunomicina, asparaginasa, ciclofosfamida , arabinosido de citosina.

Esquemas de tratamiento post Remisión: Consolidación e intensificación o reinducción destinadas a

eliminar la leucemia residual.

Consolidación: altas dosis de quimioterapia (metotrexate, arabinósido de citosina, asparaginasa),

trasplante alogénico.

Intensificación: tratamiento muy semejantes a los esquema de inducción.

 TRATAMIENTO

Profilaxis al Sistema Nervioso Central :La terapia intratecal asociado a las altas dosis de quimioterapia
han logrado desplazar la radioterapia profiláctica. Algunos estudios clínicos sólo emplean radioterapia en
pacientes de muy alto riesgo de recaer. Estirpe T, leucocitos >100000 cel/mm.

Mantenimiento: el tratamiento se prolonga por más de 2 años. La combinación de metotrexate administrado

semanalmente y mercaptopurina diario constituye la base de la terapia de mantenimiento .

Los Pacientes con diagnóstico de LLA de alto riesgo irán a Trasplante alogénico de Progenitores
Hematopoyéticos en primera remisión, post segundo curso de consolidación de altas dosis de
quimioterapia.