III Congreso de

Residentes de Medicina
Interna

Injuria miocárdica aguda

Carlos Alberto Agudelo Cardona

Residente de medicina interna
Universidad del Rosario – Fundación Cardioinfantil – Instituto de
 Contenido

Perspectiva
Definiciones Diagnóstico
histórica

Tratamiento Pronóstico
 Perspectiva histórica

Siglo XIX 1950-70s 2007 2012 2018

2000
(diagnóstico (Definición 5 categorias 3ª definición 4ª definición
biomarcadores
post- mortem) ECG) infarto IAM IAM

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 Infarto agudo del miocardio
Cuarta definición universal
Definiciones
• La definición clínica de infarto agudo de miocardio denota la
presencia de injuria miocárdica aguda detectada por biomarcadores
cardíacos anormales en el contexto de la evidencia de isquemia
miocárdica aguda.
• Aunque la existencia de injuria miocárdica es un requisito
indispensable para el diagnóstico de infarto de miocardio, constituye
en sí mismo una entidad.

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 Infarto agudo del miocardio
• Síntomas de isquemia miocárdica.
Injuria miocárdica aguda. • Nuevos cambios isquémicos en el
+ ECG.
Evidencia clínica de isquemia miocárdica • Desarrollo de ondas Q patológicas.
aguda
+ • Evidencia por imágenes de nueva
Detección de aumento y/o caída de los pérdida de miocardio viable.
valores de troponina y al menos un • Anormalidad de movimiento con
valor por encima del percentil 99 LSN.
patrón consistente con una
etiología isquémica.

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 IAM TIPO 1: Infarto de miocardio espontaneo en relación a isquemia
1 por evento coronario con erosión, ruptura, fisura de una placa
ateroesclerótica.

IAM TIPO 2: Infarto de miocardio secundario a isquemia por alteración

2 en el aporte y/o demanda de oxígeno

IAM TIPO 3: Muerte cardiaca con síntomas sugestivos de isquemia

3 miocárdica

IAM TIPO 4: Infarto de miocardio asociado a intervención coronaria

4 percutánea, trombosis del stent o reestenosis.

IAM TIPO 5: Infarto de miocardio asociado cirugía cardíaca

5
Injuria miocárdica: Etiología multifactorial, relacionada con cambios
en la concentración en troponina cardíaca.
Injuria

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 Definición

¿ Injuria,
Lesión o
daño ?
 Injuria miocárdica aguda

Detección de un valor de troponina elevado por

encima del percentil 99 del límite superior normal.

Aguda si hay un aumento Crónica si hay niveles

y / o una caída de los elevados estables de
valores de troponina. troponina.

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 Troponina
• La troponina I (cTnI) y la T (cTnT) cardíacas son componentes del
aparato contráctil de las células del miocardio y se expresan casi
exclusivamente en el corazón.
• Son los biomarcadores más usados para la evaluación de las lesiones
miocárdicas.
La cTnI NO se eleva después de una lesión en tejidos no
cardíacos
El músculo esquelético lesionado expresa proteínas que la
prueba de la cTnT puede detectar
European Heart Journal (2011) 32, 404–411
Troponina
• Recambio normal de las células
miocárdicas
• Apoptosis
• Liberación celular de productos de
degradación de la troponina
• Aumento de la permeabilidad de la
membrana celular
• Formación y liberación de vesículas
membranosas
• Isquemia
• Necrosis de los miocitos
European Heart Journal (2011) 32, 404–411
Weil, B.R. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71(25):2906–16.
 Injuria miocárdica - isquemia miocárdica aguda
Rotura de una placa ateroesclerótica con trombosis
Injuria miocárdica - isquemia aguda producida por
un desequilibrio entre el aporte - demanda de
oxígeno
1.Disminución de la perfusión miocárdica:
• Espasmo coronario, disfunción microvascular
Troponinas • Embolia coronaria
• Disección coronaria
• Bradiarritmia sostenida
• Hipotensión o shock
• Insuficiencia respiratoria
• Anemia grave
2. Aumento de la demanda miocárdica de oxígeno:
• Taquiarritmia sostenida
• Hipertensión grave con o sin hipertrofia
ventricular izquierda

J Am Coll Cardiol. 2018 oct 30;72(18):2231-2264.

 Troponinas

Otras causas de injuria Condiciones sistémicas

miocárdica • Sepsis, enfermedad infecciosa
Condiciones cardiacas, p. ej.: • Enfermedad renal crónica

• Insuficiencia cardiaca • Accidente cerebrovascular, hemorragia

subaracnoidea
• Miocardiopatía (cualquier tipo)
• Síndrome de tako-tsubo • Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar
• Procedimiento de revascularización • Enfermedades infiltrativas como amiloidosis o
coronaria sarcoidosis
• Pacientes críticos
• Esfuerzo extenuante

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 Ausencia de daño
miocárdico

Aumento de cTn
Injuria miocárdica Anemia
Hipoxemia

Evidencia clínica
Hipotensión de injuria
Arritmias
miocárdica por
isquemia aguda
IAM

Enfermedad Insuficiencia
renal Cardíaca

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

 ¿Cuál es la diferencia entre injuria
miocárdica e infarto del miocardio tipo 2?
 Injuria miocárdica vs IAM tipo2

Injuria miocárdica Infarto agudo del miocardio

tipo 2
Valor de cTn por encima del LSR • valor de cTn por encima
del percentil 99. del LSR del percentil 99.
+
• Evidencia alteración
aporte – demanda O2.
• Síntomas.
• Cambios EKG.
• Alteraciones Imágenes.

J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

Diagnóstico
Electrocardiograma

EKG: NORMAL
J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.
J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.
Tratamiento
 TRATAMIENTO

• En injuria miocárdica aguda - Tratamiento de la causa de base.

• En injuria miocárdica crónica – evalúe el riesgo cardiovascular.
 Troponinas y riesgo de enfermedad
coronaria

Troponina para tamizaje y

diagnóstico Troponinas para tamizaje y
Troponina I US como diagnóstico
n:3318
estratificación del riesgo Troponina I mayor de 5,2 ng/L,
Altas concentraciones de aumentan el riesgo de eventos
troponinas en paciente con Alto riesgo >5,2 ng/L
coronarios no fatales y muerte
dislipidemia sugieren aumento Bajo riesgo < 5,2 ng/L
del riesgo de enfermedad
por enfermedad coronaria.
coronaria La pravastatina 40mg
disminuye el nivel de
troponinas.
Ford, I. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(25):2719–28.
Ford, I. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(25):2719–28.
Ford, I. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(25):2719–28.
Pronóstico
The American Journal of Medicine, Vol 130, No 12, December 2017
Circulation. 2019;139:00–00.
Circulation. 2019;139:00–00.
 Conclusiones
• La elevación de troponina en sangre es un marcador bioquímico de injuria
miocárdica
• Se han descritos diversos mecanismos de liberación de troponinas en
sangre.
• Se debe evaluar los niveles de troponina en un contexto clínico adecuado.
No siempre es isquemia y puede elevarse en otras patologías cardíacas y/o
sistémicas.
• Se debe evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con injuria
miocárdica crónica.
• La elevación de troponinas que indica injuria miocárdica conlleva a un peor
pronóstico.
• La troponina I de alta sensibilidad puede ser un biomarcador evaluación
del riesgo de enfermedad cardiovascular global.