SQMU

Reconocimiento y Manejo del

Choque
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Choque: Objetivos
• Definir choque
• Reconocer estadios o grados de choque
• Conocer el manejo apropiado de cada
estadio

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Choque
• Definiciones
– Un estado de oxigenación tisular y perfusión
orgánica inadecuadas.
– Situación en la cual la circulación es inadecuada
para los requerimientos metabólicos

- PAM - 65 mm hg.

PAM : diastolica + sist – diast /3.

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Principios del Reconocimiento y SQMU

Manejo del Choque

• Pacientes en choque pueden exhibir
solamente signos sutiles
• Identificar la causa es menos importante que
empezar el tratamiento
• La meta es restaurar la perfusión y corregir el
estado de choque
• Es muy importante una reevaluación
frecuente de la respuesta al tratamiento

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 Mecanismos de Compensación SQMU

del Organismo
• Taquicardia
• Taquipnea
• Liberación de mediadores vasoactivos
– Nausea
– Vasoconstricción periférica
• Frío, piel pegajosa, presión diastólica
•
incrementada, gasto urinario disminuido
Nota : Choque “compensado” es peligroso y necesita tratamiento: los pacientes
pediátricos pueden mantener un estado parcial compensado y de repente
catastroficamente deteriorarse

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 Tipos de Choque SQMU

• Hemorrágico: Mas común en pacientes con trauma

• Hipovolémico: (emésis, diarrea, etc.)
• “Obstructivo”
– Embolia pulmonar, tamponade, neumotórax a
tensión
• Cardiogénico
– IAM, contusión del miocardio
• Neurogénico
• Séptico
• Anafiláctico

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Objetivo del Tratamiento

• En el paciente en trauma con choque:
siempre tratar el choque hemorrágico

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Síntomas Generales
• Debilidad
• Mareo
• Nausea
• Delirio
• Sentir que la vida peligra

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Signos Generales
• Deterioro mental o confusión
• Frío, piel pegajosa, grisácea o ceniza
• Diaforesis
• Taquicardia
• Taquipnea Hipotensión
• Oliguria
•
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Los 4 Estadios del Choque

Hemorrágico
• Estadio 1: 0 a 15% del volumen sanguíneo
total (VST)
• Estadio 2: 15 a 30% del VST
• Estadio 3: 30 a 40% del VST
• Estadio 4: > 40% del VST

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 Comparación de los 4 Estadios del
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Choque
Estadio Perdida %perdida SXdel PA PA Respiraci Pulso Gasto Tratamien
desangre VST SNC Sistólica Diastólica ones Urinario to
(cc) (mL/hr)

1 <750 0a15 Ansiedad Normal Normal 14a20 <100 >30 Cristaloid

leve es

2 750a 15a30 Ansiedad Normal ↑ 20a30 100 20a30 Cristaloid

1500 moderada es,puede
necesitar
sangre

3 1500a 30a40 Confusión ↓↓ ↓↓ 30a40 120 5a15 Cristaloid

2000 ansiedad esy
Sangre

4 >2000 >40 Letargia, ↓↓↓ ↓↓↓ >40 140 No Líquidos

Inconscie medible rápido,
nte sangre,
cirugía
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 Variaciones en las
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Manifestaciones
• Algunos pacientes no siempre demuestran la
progresión de los signos y síntomas antes
mencionados
• Algunos adultos, principalmente adultos
jóvenes pueden tener pulso normal o incluso
bradicardia en los estadios 2 y 3 de choque
• Pacientes pediátricos pueden permanecer en
choque “compensado” hasta casi el estadio 4

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 Secuencia en la Valoración del
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Paciente en Choque
• Vía Aérea
• Reaspiración
– Oxigenación
– Ventilación
• Circulación
– Detener hemorragia externa con presión directa
– Empezar preanimación con líquidos IV
– Asistencia al choque “obstructivo”
• Neumotórax a tensión: Toracostomía
• Tamponade: Pericardiocentesis
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Reanimación con Líquidos

• Obtener sangre para tipo y cruce de la línea
intravenosa
• Introducir venoclisis (> 18)
• Establecer 2 líneas intravenosas en estadio 3 o 4 de
choque
• Iniciar líquido a “chorro abierto”
– Utilizar solución salina si se sospecha hiperkalemia
– Solución salina es preferible en la misma línea por la
transfusión sanguínea
• No utilizar vasopresores; utilizar líquidos

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INDICE DE CHOQUE SQMU

• FREC CARDIACA / TA SISTOLICA.

• 0.5 – 0.6 NORMAL.

• 0.8 - CHOQUE CLASE I
• 1.0 CHOQUE CLASE II
• 1.1 CHOQUE CLASE III
• 1.5-2.0 CHOQUE CLASE IV. TRANSFUSION SANGUINEA.
 Tipos de Choque No
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Hemorrágicos
• Choque hipovolémico (no hemorrágico)
– Debido a vómito, diarrea, líquido en tercer espacio
corporal
– Tratar con ringer lactato o solución salina IV
– No necesita transfusión sanguínea
• Choque anafiláctico
– Debido a reacción alérgica con liberación de
mediadores vasoactivos que pueden causar
edema de la vía aérea y vasodilatación
– Tratar con líquidos IV y epinefrina

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Tipos de Choque No
Hemorrágicos
• Choque séptico
– Puede ser una complicación tardía
– Paciente puede tener fiebre o hipotermia
– Tratar con líquidos IV; a veces es necesario
tratamiento con vasopresores
– Encontrar y tratar el foco séptico es crítico para
salvar al paciente (empezar esquema con
antibióticos, drenar abscesos, etc.)

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 Tipos de Choque No
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Hemorrágicos
• Choque “obstructivo”: punto clave es la
distensión de las venas del cuello en el
paciente con choque
– Neumotórax a tensión
• Tratar con toracostomía
– Tamponade cardiaco
• Tratar inicialmente con líquidos IV
• Considerar pericardiocentesis
– Embolia pulmonar
• Necesario confirmar diagnóstico (V/Q o TAC helicoidal)
• Trombolíticos o embolectomía

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Tipos de Choque No
Hemorrágicos
• Choque cardiogénico: debido a disfunción de
la bomba cardiaca
– Infarto agudo del miocardio (debido a un
accidente automovilístico o una caída)
– Contusión miocárdica
• Raro aún cuando hay gran lesión al tórax
– Puede requerir tratamiento con vasopresores
(dopamina)

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Tipos de Choque No
Hemorrágicos
• Choque neurogénico: debido a lesión a la médula
espinal y al sistema nervioso simpático
– Vasodilatación periférica
– Relativa bradicardia
– Tratar con líquidos IV, vasoconstrictores alpha si se
desencadena un choque hipovolémico
• Choque medular: síndrome de impacto medular
– Flacidez y perdida de los reflejos
– En un fenómeno “eléctrico” de la médula espinal
– Puede haber recuperación total

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 SQMU

Monitorización
• Respuesta a la terapia por monitorización:
– Estado mental y habla del paciente
– Pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria
– Gasto urinario (mínimo 1ml/kg/hr o 30 ml/hr en
adultos)
– Llenado capilar / coloración de piel
– PVC
– Datos de laboratorio (menos importante que
parámetros clínicos)

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 Datos de Laboratorio en Paciente SQMU

con Choque
• Hematocrito
– Puede estar normal a pesar de la perdida sanguínea
– Si está baja inicialmente representa gran perdida sanguínea
• BUN
– Puede estar elevada si hay hipovolemia (azoemia prerrenal)
o si existe sangre en tracto digestivo alto
– Pequeñas elevaciones representa deshidratación severa en
niños
• Glucosa sérica
– Puede estar muy elevada por el estrés del paciente
(no debido a diabetes)

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 Causa de Coagulopatía en SQMU

paciente con Choque

• Hipotermia: (temperatura < 35.5 grados)
– Causa más común
– Muy importante tomar todas precauciones para prevenirla
• Transfusión masiva
– Barrido de factores de la coagulación y plaquetas
– Puede requerir de una unidad de plasma fresco congelado
por 6 a 8 unidades de sangre
– Puede requerir una unidad de plaquetas por 8 a 12 unidades
de sangre
• Sepsis
• Coagulopatía preexistente o falla hepática
• Efecto de drogas o toxina

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 Consideraciones si el Paciente SQMU

no Responde al Tratamiento
• Perdida de líquidos no reconocida
• Problemas en la ventilación
• Distensión gástrica aguda
– Tratar con sonda nasogástrica / succionar

• Tamponade cardiaco
• IAM
• Cetoacidosis
• Crisis adrenal
• Choque neurogénico
• Hipotermia
• Efecto de drogas o toxina
.
 SQMU

Perdida de Sangre por Fracturas

Lesión Rangodeperdidasanguínea
(ml)
Fracturadetibiay/operonécerrada 500a1000

Fracturadefémurcerrada 500a2500

Fracturadefémurabierta 1000a>2500

Fracturadehúmerocerrada 500a750

Fracturadecolumnacerrada 500a1500

Fracturadepelviscerrada 1000a>3000

Fracturadepelvisabierta >3000
 Reconocimiento y Manejo del
SQMU

Choque: Resumen
Empezar tratamiento del choque
• Clasificar la perdida de sangre estimada
• Clasificar el/los tipo(s) de choque
• Revisar periódicamente la respuesta al
• tratamiento

• Choque en estado progresivo o de no

respuesta necesita intervención quirúrgica
para su corrección