Arm en Icc 2017

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDES
EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
Héctor Murillo Wills

Universidad del Quindío
Programa de Medicina
2.017
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
CORTEZA SUPRARRENAL
Constituye el 80-90% del peso y volumen de la glándula SR.
CAPAS CONCÉNTRICAS
CAPA FUNCIÓN SECRETORA HORMONA
Externa Glomerulosa Aldosterona Mineralocorticoide
Intermedia Fasciculada Cortisol Glucocorticoide
Interna Reticular DHEA Esteroides Androgénicos

Androstenodiona
REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS Y SECRECIÓN
CONTROL DE LA LIBERACIÓN DE ALDOSTERONA POR LA CORTEZA SUPRARRENAL
FACTORES ESTIMULANTES FACTORES INHIBITORIOS

Angiotensina II Fármacos: I.ECA, ARAII.
Angiotensina III Heparina
Angiotensina IV Digoxina
Hiperkalemia Hipokalemia
ACTH ACTH
Hiponatremia (severa) Hipernatremia
Contracción del VEC Expansión del VEC
Diuréticos tiazídicos y de ASA Administración de SSN
Acidosis plasmática Administración de mineralocorticoides:
Acetato de fludrocortisona
ET-1 Péptidos natriuréticos: ANP, BNP, CNP
Vasopresina (ADH) Somatostatina
Serotonina Dopamina
β-endorfinas
ASF (Factor Estimulador de Aldosterona)-Hipofisiaria
MSH (Hormona Estimulante de Melanocitos)
Antagonistas dopaminérgicos (Bromocriptina)
ALDOSTERONA
REGULA EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO REGULA EL EQUILIBRIO

EXTRACELULAR ÁCIDO-BASE
Retención de NaCl Mantener el balance de protones

Aumenta volemia Amortiguación de la carga ácida
Regula TA Regeneración distal de HCO3⁻
Mantiene control de K⁺ sérico Secreción distal de H⁺
RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES (MR)
 Los receptores de mineralocorticoides son muy parecidos a los receptores de glucocorticoides.

 Esto hace que ambas hormonas se unan y activen a ambos receptores.
La aldosterona se une al: El cortisol se une al:

 MR con alta afinidad  MR con alta afinidad
 GR con baja afinidad  GR con alta afinidad
RECEPTOR RECEPTOR
CITOSÓLICO DE
MEMBRANA
Vías de señalización
Genómica No genómica
TEJIDOS SENSIBLES A LA ALDOSTERONA (TEJIDOS QUE EXPRESAN MR)
Nefrona distal TCD

Región cortical de los túbulos colectores
Miocitos cardíacos
Células endoteliales
Músculo liso vascular
Matriz extracelular (Fibroblastos) de miocitos y CMLV
Canales excretores de las glándulas salivales y sudoríparas
Epitelio del colon distal
Neuronas del SNC (Hipocampo )
EFECTOS DE LA ALDOSTERONA EN LA NEFRONA DISTAL
 Intercambia Na⁺ por K⁺ en las células principales.

 Induce secreción de H⁺ en las células intercaladas A.
 Efecto neto:
 Intercambio de 3Na⁺ por 2K⁺ y 1H⁺.
CÉLULA PRINCIPAL
MR Aldosterona
Na+ ENaC Na+ SgK1 ADN

MBL
CHIF
ML SgK1
Na+
K+ ROMK ATP
K+
60 mV 75 mV
CÉLULA INTERCALADA TIPO A
Aldosterona
MR
H+ ATP H+ SgK1 ADN

MBL
ML CHIF
SgK1
H+ HCO3- HCO3-
H+
ATP AC
CL-
K+ K+
CO2 + H2O CL- CL-
EFECTOS PLEIOTRÓPICOS
 VASCULAR:
 Remodelación /Proliferación /Hipertrofia del MLV.
 Aumenta sensibilidad del MLV a agentes vasoconstrictores.
 Fibrosis vascular
 Infiltración de leucocitos a células endoteliales.

 CARDÍACO:
 Remodelación /Proliferación / HVI.
 Fibrosis miocárdica.

 SNC:
 Liberación de AVP
 Estimula SNS
 Neurogénesis del giro dentado
INJURIA E INFLAMACIÓN VASCULAR
EFECTOS
HIPOKALEMIA
PROTROMBÓTICOS
HIPOMAGNESEMIA

EFECTOS
FIBROSIS EFECTOS PERJUDICIALES
HIPERTENSORES
MIOCÁRDICA DE LA ALDOSTERONA
CENTRALES
POTENCIACIÓN DE DISFUNCIÓN
CATECOLAMINAS ENDOTELIAL
RETENCIÓN ARRITMIAS
DE SODIO VENTRICULARES
EXCESO DE ALDOSTERONA
Retención de sodio: Edema

Pérdida de potasio y magnesio: Arritmias
Disminución sensibilidad barorreceptores: ↑tono SNS, arritmias
Colagenogénesis: Remodelado cardíaco y vascular
Aumenta resistencia a la insulina: Disfunción endotelial
EXCESO DE ALDOSTERONA
Pérdida de potasio Reactividad Retención de

Fibrosis cardíaca y magnesio
Fibrosis vascular
vascular sodio y agua
Estímulo directo en HTA

la síntesis de
colágeno y
disminución de la
actividad de la HVI
MMP-I
ARRITMIAS
Disfunción
INSUFICIENCIA CARDÍACA MANIFIESTA Congestión
diastólica
Los niveles de aldosterona son 20 veces mayores a lo normal

Activación SRA Potasio
Aldosterona Promueve fenotipos de céls inmunes proinflamatorias
EFECTOS
Pérdida Pérdida Retención ↓
↑ PROINFLAMATORIOS DISFUNCIÓN
COX-1 TGFβ1 EGFR ROS Compliance
Potasio Magnesio Sodio PAI-1 ENDOTELIAL
vascular
OSTEOPONTINA
 Promueve la inflamación y la fibrosis cardiovascular

 Remodelación cardíaca
 Reduce la reserva de flujo coronario
 Promueve la remodelación glomerular y albuminuria
 Falla renal
 Isquemia cerebral
 ACV
 Retención de Na⁺ y agua
 Expansión del VEC Hipertensión arterial
 Daño vascular Isquemia
 Disminución de la distensibilidad vascular Ictus
 Disfunción endotelial Edema
 Hipertrofia y fibrosis vascular
 Pérdida de K⁺ y Mg⁺⁺
 Arritmias
 Aumento del tono del SNS Muerte cardíaca súbita
 Desensibilización de los barorreceptores
ALDOSTERONA  Disminución de la variabilidad de la FC
 Hipertrofia y fibrosis miocárdica IC

 Remodelado cardíaco HVI
 Lesión renal
 Retención hidrosalina
ERC
 Alcalosis metabólica
 Hipopotasemia
MINERALOCORTICOIDES
Aldosterona Espironolactona Epleronona Finerenone
Simpson & Tail Gross Cella & Tweit Grobb
1.945 1.958 1.959 1.987… 2.012
El SRA
participa en la
regulación de
la secreción de
aldosterona
MECANISMOS DE ACCIÓN
Derivadas del bloqueo de las acciones

Derivadas de su unión a receptores esteroideos
pleiotrópicas de la aldosterona
BLOQUEO SELECTIVO BLOQUEO NO SELECTIVO ACCIÓN AGONISTA ANTIHIPERTENSIVOS

REESTABLECEN FUNCIÓN ENDOTELIAL
ANTIRREMODELATIVOS
ANTIARRÍTMICOS
EFECTOS NEUROHUMORALES
Mineralocorticoideos Androgénicos Progestágenos
ANTIALDOSTERÓNICOS ANTIANDROGÉNICA PROGESTAGÉNICA

MINERALOCORTICOIDES
CARÁCTER
NO SELECTIVO SELECTIVO
EPLERONONA
ESPIRONOLACTONA
FINERENONE
COMPARACIÓN DE LA AFINIDAD POR DIVERSOS RECEPTORES ESTEROIDEOS
RECEPTOR ESPIRONOLACTONA EPLERONONA FINERENONE

Mineralocorticoide 24 990 18
Glucocorticoide 2.400 22.000 > 10.000
Andrógeno 77 21.2000 > 10.000
Progesterona 740 31.200 > 10.000
 Esta tabla compara las concentraciones inhibitorias (bloqueo) ( CI₅ₒ , unidad: nM ) de tres
antimineralocorticoides.
 La inhibición del receptor de mineralocorticoides es responsable de la acción deseada de los fármacos,
mientras que la inhibición de los otros receptores potencialmente conduce a efectos secundarios
 Los valores más bajos significan una inhibición más fuerte.

COMPARACIÓN DE LA AFINIDAD DE ESPIRONOLACTONA Y EPLERONONA POR
DIVERSOS RECEPTORES ESTEROIDEOS
RECEPTOR CI₅ₒ CI₅ₒ AFINIDAD
ESPIRNOLACTONA EPLERONONA EPLERONONA/ESPIRONOLACTONA
Mineralocorticoideo 0.002 0.080 40 veces menor

Glucocortocoideo 2.9 > 100 35 veces menor
Andrógenos 0.013 4.827 370 veces menor

Progesterona 2.7 > 100 37 veces menor
Los valores se expresan como la concentración del fármaco necesaria para inhibir el 50 % de la respuesta
obtenida (CI₅ₒcon:
 0.5 mol/L de aldosterona (receptor mineralocorticoideo)
 5 nmol/L de dexametasona (receptor glucocorticoideo)
 10 nmol/L de dihidrotestosterona (receptor de andrógenos)
 La concentración de fármaco que produce una activación del 50 % de los receptores de progesterona.
 Los valores más bajos significan una inhibición más fuerte.
Garthwaite y McMahon. Rev Esp Cardiol Supl 2006; 6(B):31

AFINIDAD POR RECEPTORES MINERALOCORTICOIDEOS
ESPIRONOLACTONA
EPLERONONA
Ocupación del 50% de los receptores
Cuando se compara la afinidad de la

espironolactona y de la eplerenona por los
RM, se observa que la eplerenona
presenta una afinidad 40 veces menor.
0.002 0.080
Receptor mineralocorticoideo
Valor BAJO de KD = Alta afinidad. Valor ALTO de KD = Baja afinidad.
ESPIRONOLACTONA EPLERONONA
AFINIDAD & POTENCIA
¿Mayor afinidad significa una mayor potencia?

AFINIDAD & POTENCIA
¿Mayor afinidad significa una mayor potencia?
No siempre…
AFINIDAD & POTENCIA
Receptor mineralocorticoideo
 Ambos fármacos poseen una POTENCIA similar para bloquear los RM.
 Una posible explicación de esta discrepancia puede ser la diferente proporción en la unión a proteínas
plasmáticas de los 2 fármacos, ya que la espironolactona se une a éstas en un 90 %, mientras que la
eplerenona lo hace sólo en un 50 % (> fracción libre del fármaco para ocupar los receptores
mineralocorticoideos).
AFINIDAD POR RECEPTORES ANDROGÉNICOS
ESPIRONOLACTONA
La espironolactona,
EPLERONONA
pero no la eplerenona,
presenta efectos
antiandrogénicos

RA, se observa que la eplerenona presenta
una afinidad 370 veces menor.
0,013 4.827
µmol/l.
Receptor androgénico Valor ALTO de KD = Baja afinidad.
Valor BAJO de KD = Alta afinidad.
AFINIDAD POR RECEPTORES DE PROGESTERONA
ESPIRONOLACTONA
La espironolactona,
EPLERONONA
pero no la eplerenona,
presenta efectos
progestagénicos

RA, se observa que la eplerenona presenta
una afinidad 37 veces menor.
2.7 > 100

µmol/l.
Receptor de progesterona Valor ALTO de KD = Baja afinidad.
Valor BAJO de KD = Alta afinidad.
SELECTIVIDAD POR RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES
> FINERINONE
EPLERONONA
< ESPIRONOLACTONA
MINERALOCORTICOIDES
1ª GENERACIÓN 2ª GENERACIÓN 3ª GENERACIÓN

Espironolactona Epleronone Finerenone
Canrenone
Derivado de progesterona Derivado de progesterona No esteroide
Derivado dihidropiridínico
Alta afinidad por MR Baja afinidad por MR
Alta afinidad por unión plasmática Moderada afinidad por unión plasmática Tan potente como espironolactona
Metabolitos activos No metabolitos activos Tan selectivo como epleronone
Vida media larga Vida media corta
Agonista progesterónico No afinidad por receptores progestágenos Vida media razonable
Antagonista androgénico No afinidad por receptores androgénicos “Riñón amigable”
MINERALOCORTICOIDES
GENERACIÓN MEDICAMENTO SELECTIVIDAD POTENCIA EFECTO EFECTO
Vascular ANTIINFLAMATORIO
Renal
1ª Espironolactona + ++ + ++
2ª Epleronone +++ ++ + ++
3ª Finerenone +++ +++ ++ ++
EFECTOS SOBRE OTROS RECEPTORES ESTEROIDEOS
 ACCIÓN ANTIANDROGÉNICA:
 Espironolactona tiene 40 veces más afinidad por RA que la epleronona.
 Compite con la testosterona y el DHT a un nivel de receptor de andrógeno.
 Disminuye la proliferación de células sebáceas inducida por los andrógenos e inhibe la producción de sebo.
 Usos:
 Hirsutismo.
 Acné.
 ACCIÓN PROGESTAGÉNICA:
 Espironolactona tiene 37 veces más afinidad por RP que la epleronona.
 Drosperinona: Derivado de la espironolactona.
 En combinación con etinilestradiol se utiliza como anticonceptivo, para tratar el acné moderado, y para el
trastorno disfórico premenstrual (Yasmin®, Yasminiq®).
 En combinación con estradiol se utiliza como terapia de reemplazo hormonal para tratar síntomas de la
menopausia (Angeliq®, Clinomat®).
ACCIÓN ANTIALDOSTERÓNICA
EFECTOS SOBRE LA PARTE FINAL DE LOS TÚBULOS DISTALES Y EL TÚBULO COLECTOR
 CÉLULA PRINCIPAL:
 Inhibición competitiva y reversible de la acción de la aldosterona sobre su receptor específico (MR),
situado en el citoplasma.
 Disminuye la actividad de la Na+/K⁺/ATPasa.
 Reduce la actividad de los ENaC.
 Disminuye el Δ electroquímico creado por la bomba de sodio.
 Disminuye la fuerza electromotriz para la secreción de K⁺ hacia la luz, a través de los canales de
K⁺(ROMK) presentes en la ML.
ACCIÓN ANTIALDOSTERÓNICA
EFECTOS SOBRE LA PARTE FINAL DE LOS TÚBULOS DISTALES Y EL TÚBULO COLECTOR
 CÉLULA INTERCALADA TIPO A:

 Inhibición competitiva y reversible de la acción de la aldosterona sobre su receptor específico (MR),
situado en el citoplasma.
 ↓ expresión de la AC.
 ↓ expresión de H⁺/ATPasa en la ML.
 Inhibe secreción de H⁺.
 ↓ expresión del intercambiador Cl‾/HC03‾ en la MBL.
 Altera reabsorción de HC03‾.
 Defecto en la acidificación urinaria: ACIDOSIS METABÓLICA (PÉRDIDA DE HC03‾).
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU POTENCIA FARMACOLÓGICA
DE MÁXIMA Diuréticos del asa

Furosemida
EFICACIA Rama ascendente gruesa del asa de Henle
Hidroclorotiazida
DE EFICACIA Diuréticos tiazídicos
Clortalidona
MEDIA 1er segmento del TCD
Indapamida
DE EFICACIA Ahorradores de K⁺ Triamtereno, Amiloride

LIGERA Al final del TCD Espironolactona, Epleronona
 EFECTOS EN LA EXCRECIÓN URINARIA:
 Aumenta la excreción de Na⁺ (2 % de la carga filtrada):
 Efecto diurético limitado !
 Disminuye la excreción de K⁺ e H⁺.
 Disminuye la excreción de Ca⁺⁺ y Mg⁺⁺.
 Aumenta la excreción de HC03‾.
 El descenso de HC03¯ es reemplazado por un aumento de Cl¯ para mantener la electroneutralidad (antiporter
HC03‾/Cl‾).
ACCIONES SOBRE EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LA ALDOSTERONA
EFECTO MECANISMO
NEUROHORMONAL Aumenta recaptación neuronal de NA y disminuye tono simpático.
↑ la actividad de los barorreceptores.
↓ la Cp. de NA
↑ La variabilidad de la frecuencia cardíaca.

↑ dosis-dependiente de las Cp. de renina y aldosterona.
Sin embargo, este aumento de los valores de aldosterona no produce efectos deletéreos, ya que el MR se encuentra
bloqueado.

ANTIRREMODELATIVO ↓ Degradación del colágeno por fibroblastos cardíacos.
ANTIFIBRÓTICO CARDÍACO ↑Actividad de metaloproteinasa 1 (MMP-1) de la matriz extracelular.
ANTIRREMODELATIVO ↓ Degradación del colágeno por fibroblastos cardíacos.
ANTIFIBRÓTICO ↑Actividad de metaloproteinasa 1 (MMP-1) de la matriz extracelular.
VASCULAR ↓ el grosor de la neoíntima, la fibrosis y la hipertrofia de la capa media.
ANTIARRÍTMICO Al reducir la fibrosis cardíaca, aumenta la velocidad de propagación del impulso cardíaco y reduce la aparición de
arritmias reentrantes.
Reducen tono simpático:
 Aumenta la actividad de los barorreceptores.
 Aumenta la variabilidad de la frecuencia cardíaca
FUNCIÓN ENDOTELIAL Inhibición de la actividad de la NADPH oxidasa, lo que disminuye la formación de radical superóxido y el estrés
oxidativo vascular.
↓ Degradación del óxido nítrico.
Mejora la vasodilatación endotelio-dependiente.
EFECTO ANTIRREMODELATIVO
Renina
AII Aldosterona
Norepinefrina
ANTAGONISTAS DE
AT1 RECEPTORES DE
ALDOSTERONA
Receptores Receptores
β1 REMODELADO VI
de
REMODELADO VASCULAR
aldosterona
NITRATOS OXIDO NÍTRICO

Los ARM también
son capaces de
antagonizar
algunas acciones no
genómicas de la
aldosterona.
Así, pueden revertir
los rápidos efectos
de la aldosterona
que se producen
por la activación de
diversas vías de
señalización.
FARMACOCINÉTICA
Biodisponibilidad 75 - 90% 70 %
↑ con alimentos
Interacción con alimentos Si (↑) No
Vida media (T1/2) 1.5 – 16.5 horas 4 – 6 horas
Unión a proteínas plasmáticas 90 % 50 %
Tmax: 2.5 – 5.1 horas 1 – 2 horas
Comienzo de acción 48 – 72 horas 2 – 4 horas
Duración 3 – 4 días 5 horas
Metabolismo Hepático (CYP2C8 – CYP3A1) Hepático (CYP3A4)
Metabolitos activos Canrenona
(Vida media: 16 h) -
Excreción Renal: 55% Renal: 67% (Mb inactivos).
Biliar Biliar: 32% (Mb inactivos).
EFECTOS ADVERSOS
 Hiperkalemia
 Hipermagnesemia
 Acidosis metabólica hiperclorémica.
 TGI: Diarrea, gastritis, hemorragia gástrica.
 SNC: Somnolencia, letargia, ataxia, confusión, cefalea.
 Endocrino: Ginecomastia (10%), mastodinia (RALES).
 Dermatológicos: Fotosensibilidad, exantema cutáneo.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
ESPIRONOLACTONA
Digoxina  La espironolactona reduce la excreción renal de la digoxina al inhibir la actividad de la

glicoproteína P.
 Incrementa digoxinemia.
I.ECA + ARA II  Riesgo de hiperkalemia !!!
Diuréticos tiazídicos o de ASA  Sinergismo.
 Revierte edema por hiperaldosteronismo secundario.
 Previene la pérdida de K+ asociada a la administración de tiazidas o furosemida.
 Reduce incidencia de muerte súbita.
 Mejora tolerancia a la glucosa.
 Reduce incidencia de diabetes asociada a la hipokalemia.
AINES  Empeoramiento de la función renal e hiperkalemia.

Warfarina  Reduce efecto anticoagulante.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
EPLERONONA
Fármacos que inhiben la actividad  ketoconazol, itraconazol, Fluconazol.
de la CYP3A4  Verapamilo, diltiazem.
 Algunos macrólidos (Eritromicina, claritromicina).
 Amiodarona.
 Inhibidores de proteasas (saquinavir, ritonavir, Nelfinavir).
 Pueden aumentar la Cmax de la eplerenona 5 veces:
 Por ello, se recomienda que en los pacientes tratados con estos fármacos la dosis inicial
de la eplerenona se reduzca a 25 mg/día.
AINES  Pueden contrarrestar, en parte, el efecto antihipertensivo de la eplerenona y agravar los

edemas.
 Suplementos de K⁺.  Riesgo de hiperkalemia !!!
 Diuréticos ahorradores de K+
(amilorida y triamtereno).
 Otros fármacos que aumenten
la potasemia (IECA, ARA-II,
trimetoprim).
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Insuficiencia Renal :
 El riesgo de Hiperkalemia se incrementa cuando la creatinemia es > 1,6 mg/dl.
 Cuando la Dc < 30 mL/min, particularmente en ancianos, la dosis de ARM se debe reducir al la mitad.
 No debe darse ARM si la Dc < 20 ml/min (creatinemia > 2,5 mg/dl).
 Hiperkalemia
 Si el K⁺ sérico sube a > 5.5 mmol/L, se debe reducir la dosis a la mitad.
 La aparición de niveles séricos de K⁺ > 6.0 mmol/L se debe suspender de inmediato el ARM.
 Embarazo, lactancia.
 Se debe EVITAR el uso concomitante de AINES, lo cual puede llevar empeoramiento de la función renal e
Hiperkalemia.
 NO SE RECOMIENDA la combinación de un IECA y un ARA II y de un antagonista de la aldosterona hasta no tener

suficiente evidencia de beneficio!!!
 Tratamiento concomitante con otros ahorradores de potasio o suplementos de potasio

PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS
 ESPIRONOLACTONA
 ALDACTONE®
 Tabletas 25 y 100 mg.
 EPLERONONA:
 INSPRA® ACENOL®
 Comprimidos 25 y 50 mg.
DOSIFICACIÓN
HTA 50 – 100 mg/día 50 mg una o dos veces al día
Ajustar en 2 semanas
IC 25 mg/día 25 mg/día
Incremento a 50 mg/día Incremento a 50 mg/día
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1. Insuficiencia Cardíaca Crónica.

2. Hipertensión arterial sistémica (Refractaria).
3. Edema relacionado con aldosteronismo secundario.
4. Hiperaldosteronismo primario.
5. Antiandrógeno:
 Hirsutismo idiopático
 Acné
 Síndrome de ovario poliquístico
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/
06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf
HEMODINÁMICO NEUROHORMONAL
CARDIO-RENAL I.ECA
BIOMOLECULAR
ARA II
Digitálicos Vasodilatadores Betabloqueadores
Diuréticos Inotrópicos + ARM
Inhibidores If
ARNI
1.940 – 1.970 1.970 – 1.986 1.977 – 2.015

PROPIEDADES DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Reduce Mortalidad Mejoría sintomática Prevención deterioro IC Control neurohumoral
Diuréticos ? SI ? NO
I.ECA /ARA II SI SI SI SI
Betabloqueadores SI SI SI SI
ARM SI SI SI SI
Ivabradina SI ? ? ?
ARNI SI SI ? SI
Digitálicos +/- SI ? SI
DNIS / Hidralazina SI SI ? NO
ICC
ARM
TRATAMIENTO DE LA IC – CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (NYHA)
I
NO síntomas
Con actividad
habitual II
Síntomas
I.ECA/ARAII Con actividad III
BB moderada Síntomas
Empaglifozina Con actividad
I.ECA/ARAII ligera
BB IV
Diuréticos tiazídicos Síntomas
ARM I.ECA/ARAII Con actividad
BB
Mínima o
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos ASA reposo
ARM
Ivabradina Inotrópicos
ARNI Medidas especiales
Digitálico Neuromodulación
DNIS / Hidralazina Resincronización card
Trasplante
TRATAMIENTO DE LA IC – ESTADIOS DE LA ACC-AHA
ESTADIO A ESTADIO B ESTADIO C

ESTADIO D
FR para IC Cardiopatía Cardiopatía
ICC refractaria
Sin cardiopatía estructural. Estructural.
Terminal
estructural Asintomático. Sintomático
Control de
FRCV
Restricción de sal
Estatinas
Diuréticos
Empaglifozina Estadio C
I.ECA/ARAII
I.ECA/ARA II I.ECA/ARAII +
BB
BB BB Tto hospitalario
ARM
Desfibrilador ARM Inotrópicos IV
Ivabradina
cardioversor Vasopresores
Digitálico
implantable (ICD) Resincronización
DNIS/ Hidralazina
cardíaca
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA (IC-FEr)
 ↑Sobrevida
 ↓Progresión de IC
 Prevenir el deterioro de la IC
 ↓Síntomas de bajo gasto y congestión
 ↓Clase funcional
 ↓Cambios neurohormonales
 ↑Calidad de vida
 ↑Capacidad de ejercicio
 ↓Hospitalización por descompensación de IC
 ↓Morbilidad
 ↑Sobrevida
 ↓Progresión de IC
 Prevenir el deterioro de la IC
 ↓Síntomas de bajo gasto y congestión
 ↓Clase funcional
 ↓Cambios neurohormonales
 ↑Calidad de vida
 ↑Capacidad de ejercicio
 ↓Hospitalización por descompensación de IC
 ↓Morbilidad
El ABC del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SINTOMÁTICA (NYHA II – IV)
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
Recomendaciones Clase Evidencia

Se recomienda un IECA combinado con un bloqueador beta para pacientes sintomáticos con IC-FEr para I A
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se recomienda un bloqueador beta combinado con un IECA (o un ARA II si no tolera el IECA o está I A
contraindicado) para pacientes con IC-FEr sintomática estable para reducir el riesgo de hospitalización por IC
y muerte
Se recomienda administrar un ARM a los pacientes con IC-FEr que permanecen sintomáticos a pesar del I C
tratamiento con un IECA (o un ARA II si no tolera el IECA o está contraindicado) y un bloqueador beta para
reducir el riesgo de hospitalización y muerte.
Se ha demostrado que los antagonistas neurohormonales (IECA, ARM y bloqueadores beta)

mejoran la supervivencia de los pacientes con IC-FEr
y se recomienda tratar a todo paciente con IC-FEr,
salvo contraindicaciones o intolerancia.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SINTOMÁTICA (NYHA II – IV)
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA

Se recomienda un IECA combinado con un bloqueador beta para pacientes sintomáticos con IC-FEr para I A
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se recomienda un bloqueador beta combinado con un IECA (o un ARA II si no tolera el IECA o está I A
contraindicado) para pacientes con IC-FEr sintomática estable para reducir el riesgo de hospitalización por IC
y muerte
Se recomienda administrar un ARM a los pacientes con IC-FEr que permanecen sintomáticos a pesar del I C
tratamiento con un IECA (o un ARA II si no tolera el IECA o está contraindicado) y un bloqueador beta para
reducir el riesgo de hospitalización y muerte.
 Pitt B, et al. RALES: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med.
1999;341:709–17.
 Zannad F, et al. EMPHASIS-HF: Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11–
21.
Tratamientos (o combinaciones de tratamientos) que pueden ser perjudiciales
para pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVIr

No se recomienda la adición de un ARA-II a la combinación de un IECA y un ARM para pacientes con IC por el III C
aumento de riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia
I C
I C
 Con ingreso hospitalario por IC en los últimos 6 meses o

 Con péptidos natriuréticos elevados:
 BNP > 250 pg/mL
 NT-proBNP > 500 pg/mL en varones y 750 pg/mL en mujeres.
Se recomienda espironolactona o eplerenona para todo paciente con IC-FEr sintomático (a pesar del tratamiento
con un IECA y un bloqueador beta) y FEVI ≤ 35%, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.
ESTUDIO RALES EMPHASIS-HF

Tipo RCT RCT
Población IC CF III-IV (NYHA) IC CF II (NYHA)
FEVI (%) < 35 < 35
Número 1.663 2.737
Seguimiento 2 años 3 años
Endpoint principal Mortalidad Mortalidad CV

Hospitalizaciones IC
ARM Espironolactona Epleronona
Dosis (mg/día) 26 ≤ 50
Reducción de riesgo
Mortalidad global ↓ 30 % (p < 0.001) ↓ 24 % (p < 0.008)
Mortalidad CV ↓ 32 % (p < 0.001) ↓ 37 % (p < 0.01)
Hospitalizaciones por IC ↓ 35 % (p < 0.001) ↓ 42 % (p < 0.001)

Fármacos que reducen la mortalidad total
ARA II IECA BB ARM Ivabradina INRA
15 % 10 %
16 % 16 %
24 %
mortalidad total
% Reducción de
34 %
30 %
Basado en los resultados de SOLVD-Treatment, CIBIS II, EMPHASIS-HF, RALES, SHIFT y PARADIGM-HF
Fármacos que reducen las hospitalizaciones por IC

% Reducción de hospitalizaciones
20 % 21 %
26 %
35 %
por IC
39 % 36 %
42 %
Basado en los resultados de CHARM-Alternative, SOLVD-Treatment, CIBIS II, RALES, EMPHASIS-HF, SHIFT y PARADIGM-
HF
 La dosis del ARM debe aumentarse hasta alcanzar la dosis máxima tolerada al objeto de conseguir una adecuada
inhibición del SRAA.
Dosis del ARM, basadas en la evidencia recabada en estudios clínicos aleatorizados clave sobre
insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (o tras infarto de miocardio)
Dosis inicial (mg) Dosis objetivo (mg)

Espironolactona 25 / 24 h 50 / 24 h
Eplerenona 25 / 24 h 50 / 24 h
Guía práctica sobre el uso de ARM para pacientes con IC-FEr
 ¿Para qué?
 Para mejorar los síntomas.
 Reducir el riesgo de hospitalización por IC.
 Aumentar la supervivencia.
 ¿Para quién?
 Potencialmente todos los pacientes con síntomas persistentes (NYHA II-IV) y FEVI ≤ 35% a pesar del tratamiento
con IECA (o ARA-II) y bloqueadores beta.
 Inicio de tratamiento:
 Comprobar la función renal y electrolitos séricos.
 Dosis inicial: Espironolactona 25 mg/día (o eplerenona 25 mg/día).
 Volver a comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 1 y 4 tras el inicio del tratamiento
 AJUSTE DE LA DOSIS:
 Considere un aumento de la dosis después de 4-8 semanas.
 En caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia, no aumente la dosis.
 Vuelva a comprobar la función renal y electrolitos séricos en la semana 4 tras el incremento de la dosis
 En ausencia de los problemas antes mencionados, intente alcanzar la dosis óptima (espironolactona, 50 mg/día;
eplerenona, 50 mg/día)o la dosis máxima tolerada.
DSVI (FEVI ≤ 40%) POSTINFARTO DE MIOCARDIO CON SÍNTOMAS DE IC
Varios ensayos clínicos han demostrado la utilidad de distintas terapias —como reperfusión, antiagregantes
plaquetarios, BB, IECA o ARA-II, ARM y estatinas— para mejorar la supervivencia de los pacientes que han sufrido
un infarto agudo de miocardio (IAM).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Recomendación Nivel de
evidencia
Se recomienda la epleronona para reducir el riesgo de muerte y de hospitalización CV ulterior de I B
los pacientes con FEVI ≤ 40 %.
 La eplerenona se indica para la reducción del riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia
cardíaca y disfunción ventricular izquierda dentro de los primeros 3-14 días posteriores a un infarto de miocardio
 Pitt B, et al. EPHESUS: For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study
Investigators. N Engl J Med 2003; 348:1309-1321.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA (IC-FEp)
 Efecto del tratamiento en los síntomas de la IC-FEp
 No hay pruebas de que los bloqueadores beta y los ARM mejoren los síntomas de estos pacientes.
 Efecto del tratamiento en la hospitalización por insuficiencia cardiaca en la IC-FEp
 Para pacientes en ritmo sinusal, hay algunos datos de que el nebivolol, la digoxina, la espironolactona y el candesartán
pueden reducir las hospitalizaciones por IC.
 Efecto del tratamiento en la mortalidad en la IC-FEp
 Los estudios sobre IECA, ARA-II, bloqueadores beta y ARM no han demostrado una reducción de la mortalidad de los
pacientes con IC-FEc o IC-FEm.
EVIDENCIA CLÍNICA
IC-FEp IC-FEr IMA DSVI / IC
MERIT HF
CIBIS II
SENIORS US CARVEDILOL BETABLOQUEADORES CAPRICORN
OPTIMIZE-HF
COPERNICUS
SENIORS
ANTAGONISTAS DE LOS
Aldo-DHF RALES RECEPTORES DE EPHESUS
TOP CAT EMPHASIS ALDOSTERONA
CONSENSUS
V-HeFT II
SAVE
PEP -CHF I.ECA AIRE
SOLVD-T
ATLAS TRACE
I-PRESERVED
ELITE II OPTIMAL
CHARM ARA II
VALIANT
CHARM Val-HeFT
I.ECA y ARA II VALIANT
preserved CHARM
PRINCIPALES ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS ALEOTORIZADOS (RCT) DE ARMs EN PACIENTES CON IC
ESTUDIO RALES EPHESUS EMPHASIS-HF TOPCAT

Tipo RCT RCT RCT RCT
Población IC CF III-IV (NYHA) IC post IMA IC CF II (NYHA) IC CF III-IV (NYHA)
FEVI (%) < 35 < 40 < 35 > 45
Número 1.663 6.642 2.737 3.444
Seguimiento 2 años 16 meses 3 años 3.3 años (42 meses)
Endpoint principal Mortalidad Mortalidad CV Mortalidad CV Mortalidad CV

Hospitalizaciones IC Hospitalizaciones IC Hospitalizaciones IC
ARM Espironolactona Epleronona Epleronona Espironolactona
Dosis (mg/día) 26 50 ≤ 50 ≤ 45
Mortalidad general ↓ 30 % (p < 0.001) ↓ 15 % (p < 0.008) ↓ 24 % (p 0.008) Neutral*
Mortalidad CV ↓ 31 % (p < 0.001) ↓ 17 % (p < 0.005) ↓ 37 % (p < 0.01) -
Hospitalizaciones por IC ↓ 35 % (p < 0.001) ↓ 23 % (p < 0.02) ↓ 42 % (p < 0.001) ↓ 17 % (p < 0.042)
Estudios clínicos más importantes sobre intervenciones terapéuticas en pacientes IC-FEr
Estudio Intervención Criterios de inclusión Seguimiento Impacto del tratamiento en Otros resultados
medio la
variable primaria
RALES Espironolactona FEVI ≤ 35% 2,0 años Reducción del 30% en la Reducción del 35% en la tasa de
N Engl J Med. frente a placebo NYHA III-IV al Ingreso mortalidad por todas las hospitalización cardiaca (p < 0,001)
1999 y NYHA IV en los causas
últimos 6 meses (el 35 frente al 46%;
p < 0,001
EMPHASIS-HF Eplerenona NYHA II, FEVI ≤ 30% o 1,8 años Reducción del 37% en la Reducción del 24% en la
N. Engl J Med, frente a placebo 30-35%, con QRS > 130 ms variable combinada de mortalidad por todas las causas (p
2011 Hospitalización CV mortalidad CV y < 0,008)
en los últimos 6 meses hospitalización CV y del
o (el 18 frente al 26%; 24% en la mortalidad CV
BNP p < 0,001) (p = 0,01).
≤ 250 pg/ml Reducción del 42% en la
o NT-proBNP tasa de hospitalización por IC
≤ 500 pg/ml en varones (p < 0,001)
y ≤ 750 pg/ml en mujeres
Estudios clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
en rango medio o conservada
Estudio Intervención Criterios de inclusión Seguimiento Objetivos primarios

medio
Aldo-DHF Espironolactona FEVI ≥ 50%, NYHA II-III, VO2 pico ≤ 25 1,0 año Reducción de 1,5 en E/e’ (p = 0,81).
JAMA 2013 frente a placebo ml/min/ kg, disfunción diastólica en Sin cambios en VO2 pico (p = 0,81)
ecocardiografía o FA, edad ≥ 50 años
TOPCAT Espironolactona FEVI ≥ 45%, ≥ 1 signo de IC, ≥ 1 síntoma de IC, 3,3 años Sin diferencias en la variable combinada
N Engl J Med 2014 frente a placebo hospitalización por IC en los últimos 12 meses de mortalidad CV, PCR u hospitalización
o BNP ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 360 pg/ml, por IC (el 19 frente al 20%; p = 0,14)
edad ≥ 50 años
ESTUDIOS CON ARMs EN ICFEr
RALES
↓ 35 % Mortalidad
IC severa – FEVI < 0.35
↓ 35 % Hospitalizaciones por IC
NEJM 1.999; 341: 709
EPHESUS
↓ 15 % Mortalidad
Post IMA – FEVI < 0.4
NEJM 2.003; 348: 1.309
EMPHASIS
↓ 24 % Mortalidad
IC leve – FEVI < 0.35
NEJM 2.011; 364: 11
ESTUDIOS CON ARMs EN ICFEp
TOPCAT
Efecto neutral en Mortalidad
ICFEp – FEVI > 0.45
NEJM 2014; 370: 1.383-92
Mayor beneficio:
BNP elevado
HFmrEF > HFpEF
Américas > Rusia & Georgia

% Reducción de mortalidad
15 % 10 %
16 % 16 %
24 %
34 %
total
30 %
Basado en los resultados de SOLVD-Treatment, CIBIS II, EMPHASIS-HF, RALES, SHIFT y PARADIGM

% Reducción de hospitalización
20 % 21 %
24 % 26 %
36 % 35 %
Por IC
42 %
Basado en los resultados de CHARM-Alternative, SOLVD-Treatment, CIBIS II, RALES, EMPHASIS-HF, SHIFT y EMPHASIS
BENEFICIOS ADICIONALES AL MEJOR TRATAMIENTO PREVENTIVO POSIBLE
ESTUDIO IECA /ARA II BETABLOQUEADOR DIURÉTICOS ARM Mortalidad total Valor p

(%) (%) (%) (%) (RRR)
CONSENSUS 1987 (n=253) ST 2 98 55 -31 % 0,001
SOLVD-T 1997 (n = 2569) ST 7 85 NA -16 % 0,0036
CHARM global 2003 (n=7599) 41 55 83 17 -12 % 0,018
MERIT HF 1999 (n= 3991) 95 ST 91 NA -34 % 0,0052
CIBIS II 1999 (n=2647) 96 ST 99 NA -34 % <0,0001
COPERNICUS 2001 (n=2289) 96 ST 99 NA -35 % 0,00013
SENIORS 2005 (n=2128) 89 ST 86 29 -12 % 0,212
RALES 1987 (n= 253) 95 11 100 ST - 30 % <0.001
EPHESUS 2003 (n=6632) 86 74 60 ST -15 % 0,008
EMPHASIS (n= 2737) 94 87 85 ST -24 % 0,0081
SHIFT 2010 (n=6505) 91 89 84 61 -10 % <0,0001

Tratamiento de fondo con betabloqueadores
93
90
87
% Proporción de pacientes
74
55
8 11
SOLVD-T RALES CHARM- Alt EPHESUS SHIFT EMPHASIS-HF PARADIGM

n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

Tratamiento de fondo con betabloqueadores e IECA/ARA II
100 100 93
95 94
90 91
87
86
74
55 50
Sacubitrilo/Valsartán
Enalapril
8 11

n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

Tratamiento de fondo con betabloqueadores y ARM
100 100 100 93

90
87
74
55 60
55
24
8 11
NR
n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

ENSAYOS CLÍNICOS CON ARM EN IC-FEr
RALES EMPHASIS-HF
RALES
Randomized Aldactone Evaluation Study
RALES
 Ref: Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999; 341:709-17
 DISEÑO:
 Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, paralelo y controlado con placebo
 OBJETIVO:
 Evaluar el papel de la espironolactona en el tratamiento de la IC severa y su repercusión en la mortalidad.
 MUESTRA:
 1.633 pacientes con IC, FEVI < 35 %, CF III (NYHA), que habían estado en clase funcional IV en los 6 meses precedentes, con
cardiomiopatía dilatada (isquémica/no isquémica).
 Características basales:
 Edad (media): 65 años
 Raza caucásica: 65 %
 Varones: 73 %
 PA: 122/75 mmHg
 Clase funcional (NYHA):
III: 71%
IV: 29%
 FEVI: 25 %
 Medicación:
Digoxina: 73 %
Diuréticos de asa: 100 %
IECA: 95 %
Betabloqueadores: 11 %
RALES
 INTERVENCIÓN:
 (n= 822): Espironolactona; 25 mg/día → 50 mg/día.
 Incremento de dosis hasta 50 mg/día a las 8 semanas si era tolerado o había signos de empeoramiento de su capacidad funcional.
 (n= 841): Placebo.
 SEGUIMIENTO: 2 años
 DESENLACE PRIMARIO:
 Mortalidad total
 DESENLACES SECUNDARIOS:
 Mortalidad cardiovascular
 Hospitalizaciones por IC
 Mortalidad CV y hospitalizaciones por IC
 Mejoría de la capacidad funcional
 Tolerancia
 Resultados – Endpoint primario
 Mortalidad total:
 El tratamiento con espironolactona llevó a una RRR del 30% en la mortalidad por todas las causas (p<0.001).
 Espironolactona vs placebo: 35 % vs 46 %. HR: 0.70 IC95%: 0.60 – 0.82; p < 0.001
 RRA: 11 %
 NNT: 10 ( a 2 años).
 52 vidas salvadas / 1.000 pacientes tratados / año.
IECA BB ARM Ivabradina INRA

10 % 16 %
16 %
24 %
30 %
total
30 %
 Tratamiento convencional de IC:

 Diurético
 Digoxina: 74%.
 BB: 11%
 IECA: 95%
RALES
 Resultados – Endpoints secundarios
Desenlaces secundarios HR (IC95%) RRR Valor p
Mortalidad Cardiovascular: 0.69 (0.58 – 0.82) 31 % < 0.001

 Muerte por progresión de IC 0.64 (0.51 – 0.80) 36 % < 0.001
 Muerte súbita 0.71 (0.54 – 0.95) 29 % 0.02
Hospitalizaciones por IC 0.65 35 % < 0.001

Mortalidad CV y hospitalizaciones por IC 0.70 (0.59 - 0.82) 30 % < 0.001
Mejoría de la capacidad funcional p < 0.001 ESPIRONOLACTONA PLACEBO
Mejoraron 41 % 33 %
No cambiaron 21 % 18 %
Empeoraron 38 % 48 %

20 % 21 %
24 % 35 % 26 %
35 %
Por IC
RALES
42 %
RALES: OBJETIVOS SECUNDARIOS
Mortalidad CV y hospitalizaciones por IC
RRR
30 %
En el momento en que
se desarrolló este
ensayo, el uso de BB en
el tratamiento de la IC
no estaba muy
extendido, por lo que
sólo se trató con este
grupo de fármacos al 11
% de los pacientes.
Tratamiento de fondo con betabloqueadores
93
90
87
74
55
8 11

n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

100 100 93
95 94
90 91
87
86
74
55 50
Enalapril
8 11

n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

 Tolerancia:
 La espironolactona fue bien tolerada.
 10 % de los pacientes desarrollaron ginecomastia dolorosa en varones.
 La hiperkalemia fue mínimamente significativa.
RALES
 Conclusiones
 El tratamiento con espironolactona, más el tratamiento habitual para la IC, redujo
significativamente el riesgo de mortalidad y morbilidad en pacientes con IC severa.
FEVI (%) < 35 < 40 < 35 > 45
Número 1.663 6.642 2.737 3.444

Dosis (mg/día) 26 50 ≤ 50 ≤ 45
Mortalidad general ↓ 30 % (p < 0.001) ↓ 15 % (p < 0.008) ↓ 24 % (p 0.008) Neutral*
EMPHASIS-HF
Eplerenone in Mild Patients Hospitalizations and Survival Study in Heart Failure
EMPHASIS-HF
 Ref: Zannad F, et al. N. Engl J Med, 2011; 364: 11 - 21
 DISEÑO:
 Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, comparado con placebo.
 OBJETIVO:
 Evaluar el efecto de añadir eplerenona al tratamiento recomendado en IC con FER y síntomas leves (CF II – NYHA) en la
reducción de la mortalidad cardiovascular y los reingresos por IC.
 MUESTRA:
 El estudio incluyó a 2.737 pacientes con IC CF II, FEVI < 35%
 Edad (media): 68 años
 Raza caucásica: 82 %
 Varones: 78 %
 PA: 125/77 mmHg
 Clase funcional (NYHA):
III: 71%
IV: 29%
 FEVI: 26 % Medicación:
 DM2: 33 % Digoxina: 27 %
 EAC: 70 % Diuréticos : 85 %
 FA: 30 % IECA/ARA II 94 %
 Historia de hospitalización por IC: 52 % Betabloqueadores: 87 %
 FA: 30 %
EMPHASIS-HF
 INTERVENCIÓN:
 (n= 1363): Epleronona ( 25 - 50 mg/día)
 (n= 1373): Placebo.
 Asociado al tratamiento recomendado por las guías de práctica clínica
 SEGUIMIENTO: 3 años → Medio: 1.8 años
 DESENLACE PRIMARIO:
 Combinado de muerte CV u hospitalización por IC.
 DESENLACES SECUNDARIOS:
 Muerte por cualquier causa u hospitalización por IC
 Muerte por cualquier causa
 Muerte por causa CV
 Hospitalización por cualquier causa
 Hospitalizaciones por IC
 Hospitalizaciones por causas CV
 IM fatal o no fatal
 Muerte por cualquier causa u hospitalización por cualquier causa
 Muerte por IC u hospitalización por IC
Objetivo primario, eventos compuestos y objetivos secundarios clave
OBJETIVO Epleronona Placebo HR ajustado Valor p HR no ajustado Valor p
(n = 1.364) (n = 1.373) (IC95%) ajustado (IC95%) no ajustado
Objetivo primario: Muerte CV u 249 (18.3) 356 (25.9) 0.63 (0.54-0.74) < 0.001 0.66 (0.56-0.78) < 0.001
hospitalización por IC
Objetivos secundaros preespecificados adjudicados
Muerte por cualquier causa u 270 (19.8) 376 (27.4) 0.65 (0.55-0.76) < 0.001 0.68 (0.58-0.79) < 0.001
Muerte por cualquier causa 171 (12.5) 213(15.5) 0.76 (0.62-0.93) 0.008 0.78 (0.64-0.95) 0.01
Muerte por causa CV 147 (10.8) 185 (13.5) 0.76 (0.61-0.94) 0.01 0.77 (0.62-0.96) 0.02
Hospitalización por cualquier causa 408 (29.9) 491 (35.8) 0.77 (0.67-0.88) < 0.001 0.78 (0.69-0.89) < 0.001
Hospitalizaciones por IC 164 (12.0) 253 (18.4) 0.58 (0.47-0.70) < 0.001 0.61 (0.50-0.75) < 0.001
Hospitalizaciones por causas CV 304 (22.3) 399 (29.1) 0.69 (0.60-0.81) < 0.001 0.72 (0.62-0.83) < 0.001
IM fatal o no fatal 45 (3.3) 33 (2.4) 1.32 (0.84-2.06) 0.23 1.34 (0.86-2.10) 0.20
hospitalización por cualquier causa
Muerte por IC u hospitalización por IC 170 (12.5) 262 (19.1) 0.58 (0.48-0.70) < 0.001 0.61 (0.51-0.74) < 0.001
EPLERONONA EN IC (EMPHASIS-HF)
Hospital Mort
Objetivo Hospital Mort Cualquier Hospital Mort Todas
primario por IC por IC causa causa CV CV las causas
p < 0.001 p 0.02 p 0.008
p 0.08 - 23% p < 0.001

- 23% - 24%
p < 0.001
- 29% - 28%
- 34% p < 0.001
- 42%
Zannad F, et al. N. Engl J Med, 2011; 364: 11 - 21

Objetivo primario
EMPHASIS-HF
OBJETIVO PRIMARIO
Muerte CV u hospitalización por IC
HR ajustado: 0.66 (0.56-0.78); p < 0.001
RRR
34 %
Eventos compuestos y objetivos secundarios clave
EPLERONONA EN IC (EMPHASIS-HF)
Hospital Mort
Objetivo Hospital Mort Cualquier Hospital Mort Todas
primario por IC por IC causa causa CV CV las causas
p < 0.001 p 0.02 p 0.008
p 0.08 - 23% p < 0.001

- 23% - 24%
p < 0.001
- 29% - 28%
- 34% p < 0.001
- 42%
Zannad F, et al. N. Engl J Med, 2011; 364: 11 - 21

EMPHASIS-HF
Muerte por cualquier causa
HR no ajustado: 0.76 (0.62-0.93); p = 0.008
RRR
24 %
IECA BB ARM Ivabradina INRA

10 % 16 %
16 %
24 %
30 %
total
30 %

 Diuréticos: 85%
 Digoxina: 27%.
 BB: 87%
 IECA/ARA II: 94%
Ensayos clínicos con ARM (adicionando BB e IECA/ARA II) en IC-FEr
RALES EMPHASIS-HF
1.633. NYHA III/IV 2.737. NYHA II
BB: 11% - IECA: 95% BB: 87% - IECA/ARA II: 94%
HR: 0.70 IC95%: 0.60 – 0.82; p < 0.001 HR no ajustado: 0.76 (0.62-0.93); p = 0.008
EMPHASIS-HF
Hospitalización por cualquier causa
HR no ajustado: 0.77 (0.67-0.88); p < 0.001
RRR
23 %
EMPHASIS-HF
Hospitalización por IC
HR no ajustado: 0.58 (0.47-0.70); p < 0.001
RRR
42 %

20 % 21 %
24 % 26 %
35 % 35 %
Por IC
42 %
 BB: 87%
 IECA/ARA II: 94%
EMPHASIS-HF
 FA: 30 %
Un sub-análisis del estudio EMPHASIS en pacientes con insuficiencia cardíaca leve, CFII NYHA, FEVI <30%
mostró que la eplerenona puede prevenir el primer episodio de FA o flutter auricular
(2,7% incidencia de FA a los 2 años versus 4,5% en el grupo placebo)
RRR: 42 %
EMPHASIS-HF
 FA: 30 %
RRR
42 %
ENSAYOS CLÍNICOS CON ARM EN IC POST- IAM
EPHESUS
Éfeso
Fue en la antigüedad una localidad del Asia Menor, en la actual Turquía.
Fue un importante centro religioso, cultural y comercial.

EPHESUS
Eplerenone post-AMI heart failure efficacy and survival trial
DSVI (FEVI ≤ 40%) POSTINFARTO DE MIOCARDIO CON SÍNTOMAS DE IC
Varios ensayos clínicos han demostrado la utilidad de distintas terapias —como reperfusión, antiagregantes
plaquetarios, BB, IECA o ARA-II, ARM y estatinas— para mejorar la supervivencia de los pacientes que han sufrido
un infarto agudo de miocardio (IAM).
SINDROME CORONARIO AGUDO
 En pacientes con FE baja que todavía no reciben un ARM, este tratamiento debe iniciarse inmediatamente si la función
renal y el potasio lo permiten.
 Puesto que la dosis del ARM utilizada para tratar la IC tiene un efecto mínimo en la presión arterial, incluso los pacientes
relativamente hipotensos pueden iniciar este tratamiento al ingreso.
 La dosis debe elevarse lo máximo posible antes del alta hospitalaria y se debe trazar un plan para completar el aumento
de la dosis después del alta hospitalaria.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Recomendación Nivel de
evidencia
Se recomienda la epleronona para reducir el riesgo de muerte y de hospitalización CV ulterior de I B
los pacientes con FEVI ≤ 40 %.
 La eplerenona se indica para la reducción del riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia
cardíaca y disfunción ventricular izquierda dentro de los primeros 3-14 días posteriores a un infarto de miocardio
 Pitt B, et al. EPHESUS: For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study
EPHESUS
EPHESUS
 Ref: Pitt B, et al, for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study
 FUNDAMENTOS:
 En la IC postinfarto se produce una importante activación neuroendocrina con elevación de las
concentraciones de noradrenalina plasmática, angiotensina II y aldosterona, que ejercen una acción deletérea
sobre el miocardio.
 Estas vías tienen una acción sinérgica entre sí; por lo tanto, con la elevación de cada una de ellas se produce,
como consecuencia, una elevación de las demás.
 El bloqueo de las catecolaminas ha demostrado ejercer un beneficio sobre el pronóstico (CAPRICORN).
 Por otra parte, el bloqueo de la ECA o el bloqueo de los ARA-II también producen un efecto beneficioso similar
aisladamente (AIRE/SAVE/TRACE – VALIANT).
 Se dispone de un razonamiento para pensar que el bloqueo de la aldosterona también podría ejercer algún
beneficio.
 El estudio EPHESUS postuló a priori que el bloqueo selectivo de los receptores de la aldosterona con
eplerenona en los pacientes con IMA complicado con IC produciría una mejoría de la supervivencia.
SAVE/AIRE/TRACE VALIANT CAPRICORN EPHESUS
1.992 – 1.995 2.003 2.001 2.003
30
RRR: 27 %
RRR: 16 % RRR: 23 % RRR: 15 %
19.9 19.3 19.5
20
MORTALIDAD
17.6 16.7
15.3 15.3
11.9
14.4
10
Placebo I.ECAs Valsartán Combo Captopril IECA IECA IECA/ARB IECA/ARB IECA/ARB IECA/ARB
Placebo BB o o BB BB
BB BB Placebo Epleronona
Placebo Epleronona
BENEFICIO DE LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS EN PACIENTES CON IC POST IMA – MORTALIDAD TOTAL
En el subgrupo de pacientes tratados con un IECA o ARA-II y un betabloqueante,
la reducción de la mortalidad total con eplerenona fue del 27%.

1.992 – 1.995 2.003 2.001 2.003
30
RRR: 27 %
RRR: 16 % RRR: 23 % RRR: 15 %
19.9 19.3 19.5
20
MORTALIDAD
17.6 16.7
15.3 15.3
11.9
14.4
10
Placebo Epleronona
EPHESUS
 DISEÑO:
 Es un ensayo clínico multicéntrico internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
 OBJETIVO:
 Comparar el efecto a largo plazo de la eplerenona en pacientes con DSVI (FEVI ≤ 40%) postinfarto de miocardio con síntomas
de IC.
 MUESTRA:
 6.642 pacientes con DSVI (FEVI ≤ 40%) postinfarto de miocardio con SÍNTOMAS DE IC.
 Los pacientes se incluyeron entre los días 3 (> 48 h) y 14 después del infarto (promedio 7,3 días).
 Características basales:
o FEVI: 33 %
o Mujeres: 29 %.
o Killip > II: 90%
o Diabéticos: 32 %
o HTA: 60%
 Medicaciones:
 IECA/ARA II: 86 %
 BB: 74 %
 Diuréticos: 60%
 Digoxina: 14 %
 ASA: 88 %
 Estatinas: 44 %
 Se excluyeron a los pacientes con potasio basal superior a 5 mEq/L y con creatinina sérica superior a 2.5 mg.
100 100 93
95 94
90 91
87
86
74
55 50
Enalapril
8 11

n=2.589 n=1.633 n=2.028 n=6.642 n= 6.558 n=2.737 n=8.442
1.991 1.999 2.003 2.003 2.010 2.011 2.014

EPHESUS
 INTERVENCIÓN:
 (n: 3.313) Epleronona.
Dosis inicial de 25 mg/día, titulada hasta un máximo de 50 mg/día
 (n:3.319) Placebo.
 SEGUIMIENTO: 16 meses (0 - 33 meses).

 OBJETIVOS PRIMARIOS:
 Mortalidad por cualquier causa (Mortalidad total)
 Mortalidad CV o rehospitalización por eventos CV
 OBJETIVOS SECUNDARIOS:
 Mortalidad cardiovascular
 Mortalidad por cualquier causa u hospitalización global.
EPHESUS
END POINT EPLERONONA PLACEBO RIESGO RELATIVO RRR Valor p

n (%) n (%) (IC 95%) (%)
Objetivos primarios
Mortalidad por cualquier causa 478 (14.4) 554 (16.7) 0,85 (0.75 – 0.96) 15 0.008
Mortalidad CV o rehospitalización por 885 (26.7) 993 (30.0) 0,87 (0.75 – 0.95) 13 0.002
eventos CV
Objetivos secundarios
Mortalidad cardiovascular 407 (12.3) 483 (14.8) 0,83 (0,72 – 0.94) 17 0,05
 RESULTADOS
 En los 16 meses de seguimiento, la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular fueron significativamente menores
en los pacientes tratados con eplerenona que en los pacientes tratados con placebo.
 El tratamiento con eplerenona reduce en un 15% la mortalidad total en pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia
cardiaca posinfarto.
 La eplerenona también redujo significativamente el end point combinado de muerte cardiovascular y hospitalización
por eventos cardiovasculares.
RRR NNT: 50
- 15 %
RRA: 2.3 %
Para salvar una vida se precisan tratar 50 pacientes durante un año.

 La principal revelación del ensayo EPHESUS es haber podido DEMOSTRAR una reducción de
la mortalidad añadida a la que se consigue con el tratamiento con BB e IECA/ARA-II.
 En el SUBGRUPO DE PACIENTES tratados con un IECA o ARA-II y un betabloqueante, la
reducción de la mortalidad total con eplerenona fue del 27%.
 Estos resultados confirman la efectividad del bloqueo de la aldosterona en los pacientes
con insuficiencia cardiaca sistólica posinfarto.
En el subgrupo de pacientes tratados con un IECA o ARA-II y un betabloqueante,
la reducción de la mortalidad total con eplerenona fue del 27%.

1.992 – 1.995 2.003 2.001 2.003
30
RRR: 27 %
RRR: 16 % RRR: 23 % RRR: 15 %
19.9 19.3 19.5
20
MORTALIDAD
17.6 16.7
15.3 15.3
11.9
14.4
10
Placebo Epleronona
 En el subgrupo de pacientes tratados con un IECA o ARB y un BB, la
reducción de la mortalidad total con eplerenona fue del 27%.
RRR NNT: 33
- 13 %
RRA: 3.3 %
Para evitar una muerte o un ingreso por evento cardiovascular

se precisa tratar a 33 pacientes durante 1 año.

FEVI (%) < 35 < 40 < 35 > 45
Número 1.663 6.642 2.737 3.444

Dosis (mg/día) 26 50 ≤ 50 ≤ 45
Mortalidad general ↓ 30 % (p < 0.001) ↓ 15 % (p < 0.008) ↓ 24 % (p < 0.008) Neutral*
ENSAYOS CLÍNICOS CON BB EN IC-FEr
Aldo-DHF TOPCAT
Estudios clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
en rango medio o conservada
Estudio Intervención Criterios de inclusión Seguimiento Objetivos primarios

medio
Aldo-DHF Espironolactona FEVI ≥ 50% 1,0 año Reducción de 1,5 en E/e’ (p = 0,81).
JAMA 2013 frente a placebo NYHA II-III Sin cambios en VO2 pico (p = 0,81)
VO2 pico ≤ 25 ml/min/ kg,
Disfunción diastólica en ecocardiografía o FA
Edad ≥ 50 años
TOPCAT Espironolactona FEVI ≥ 45% 3,3 años Sin diferencias en la variable combinada
N Engl J Med 2014 frente a placebo ≥ 1 signo de IC de mortalidad CV, PCR u hospitalización
≥ 1 síntoma de IC por IC (el 19 frente al 20%; p = 0,14)
Hospitalización por IC en los últimos 12 meses
BNP ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 360 pg/ml
Edad ≥ 50 años
Aldo-DHF
Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure
 Ref: Edelmann F, et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart
failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 781-791
 OBJETIVOS:
 Fue diseñado para evaluar el efecto de la espironolactona sobre la función diastólica y la capacidad de ejercicio
en pacientes con IC y FEp.
 Probar la hipótesis de que el tratamiento de 12 meses con el ARM espironolactona podría mejorar la función
cardíaca y la estructura, así como la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia
cardiaca diastólica (ICD).
 DISEÑO:
 Es un ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo y randomizado, doble ciego, placebo control realizado en
Alemania y Austria.
 MUESTRA:
 Incluyó a 422 pacientes ambulatorios (edad media 67 DS 8 años, 52% mujeres).
 SEGUIMIENTO: 12 meses.
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
 Edad ≥ 50 años, IC crónica NYHA II-III, FEp (FE ≥ 50%) y evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica (grado
≥ 1) o fibrilación auricular y máxima capacidad de ejercicio de ≤ 25 ml/kg/min.
 INTERVENCIÓN:
 Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 25 mg/día de espironolactona (n=213) vs placebo (n=209)
 OBJETIVOS PRIMARIOS:
 Cambios en la función diastólica (E/e’)
 Capacidad máxima de ejercicio (VO2 pico).
 RESULTADOS:
 El parámetro ecocardiográfico de función diastólica (E/e’) disminuyó de 12,5 (DS 3,6) a 12,1 (DS 3,7) con
espironolactona y aumentó con placebo de 12,8 (DS 4,4) a 13,6 (DS 4,3) (diferencia media ajustada -1,5; IC 95%
-2,0 a -0,9; p< 0,001).
 No hubo diferencias en el VO2 pico en ambos grupos.
Reducción de 1,5
en E/e’
(p = 0,81).
 OBJETIVOS SECUNDARIOS:
 Cambios en el índice de masa ventricular izquierda.
 Cambios en el NT-ProBNP.
La espironolactona redujo la hipertrofia ventricular izquierda y los niveles plasmáticos de NT-proBNP

TOPCAT
Treatment Of Preserved Cardiac function heart failure with an Aldosterone anTagonist

 Ref: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J
Med 2014; 370: 1383-92
 FUNDAMENTOS:
 Los ARM han demostrado reducir la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y deterioro de
la función ventricular izquierda.
 Se plantea entonces que su uso en la población con IC y función sistólica preservada (ICFSP) podría ser
beneficioso.
 DISEÑO:
 Estudio multicéntrico llevado a cabo en Norteamérica, Rusia, Georgia, Brasil y Argentina, doble ciego, controlado
por placebo (1:1 para ambos estratos) que evaluó espironolactona en diferentes dosis (15, 30 y 45 mg).
 OBJETIVOS:
 Determinar si el tratamiento con espironolactona puede REDUCIR el punto combinado de mortalidad
cardiovascular, paro cardíaco reanimado o internaciones por IC descompensada en pacientes adultos con ICFEp
comparada con placebo.
 Criterios de inclusión:
 Edad ≥ 50 años, síntomas de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 45%.
 Se determinaron 2 subgrupos:
A- Internación por insuficiencia cardíaca descompensada en los 12 meses previos
B- Elevación de los péptidos: BNP ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 360 pg/ml
 MUESTRA:
 Incluyó un total de 3.445 pacientes.
 CARACTERÍSTICAS BASALES:
 Edad media: 70 años
 Mujeres: 52 %
 IMC (Kg/m²): 32
 Etiología isquémica: 59 %
 Etiología hipertensiva: 91 %
 FEVI: ≥ 45%.
 BNP/NT-Pro BNP a la inclusión (pg/ml): 950 (NT pro BNP)/ 234 (BNP)
 Diferencias regionales:
n ((%) n
Américas 1.767 US 1.151
(51 %)
Canadá 326
Brasil 167
Argentina 123
Rusia / Georgia 1.678 Rusia 1.066
(49 %)
Rep. Georgia 612
TOPCAT

 INTERVENCIÓN:
 Espironolactona (n=1.722): Dosis objetivo 15/30/45 mg/día
 Placebo.
 SEGUIMIENTO MEDIO de 3,3 años (42 meses)
 Puntos finales:
 Primarios:
 Compuesto de muerte cardiovascular, paro cardíaco reanimado.
 Internaciones por IC descompensada.
 Secundarios:
 Seguridad.
 Eventos cardiovasculares no fatales.
 Calidad de vida.
 Desarrollo de fibrilación auricular o diabetes.
TOPCAT

END POINT ESPIRONOLACTONA PLACEBO RIESGO RELATIVO p
n (%) n (%) HR (IC 95%)
Compuesto de muerte cardiovascular, 320 (18,6) 551 (20.4) 0,89 (0,77 – 1,04) 0,138
paro cardíaco reanimado e
internaciones por IC descompensada
Muerte cardiovascular 0,90 (0,73 – 1,12) 0,35
Paro cardíaco reanimado 0,60 (0,14 – 2,50) 0,48
Internaciones por IC descompensada 206 (12) 245 (14,2) 0,83 (0,69 – 0,99) 0,042
END POINT ESPIRONOLACTONA PLACEBO RIESGO RELATIVO p

(%) (%) HR (IC 95%)
Tasa de complicaciones vinculadas a la 18.7 9.1 <0.001
hiperpotasemia
Incremento de la creatinina 1,49 (1,18 - 1,87) <0.001
Punto final primario (compuesto de muerte cardiovascular, paro
cardíaco reanimado e internaciones por IC descompensada).
EFECTO NEUTRO
PUNTO FINAL PRIMARIO: INTERNACIONES POR IC DESCOMPENSADA
RRR
17 %
TOPCAT

 Conclusión
 La espironolactona no consiguió reducir el punto final primario* AUNQUE SI se observó una reducción del
número de internaciones por IC descompensada pero a expensas del riesgo de toxicidad vinculada a la
hiperpotasemia y al deterioro renal.
*Si en posthoc en América.


FEVI (%) < 35 < 40 < 35 > 45
Número 1.663 6.642 2.737 3.444

Dosis (mg/día) 26 50 ≤ 50 ≤ 45
Mortalidad general ↓ 30 % (p < 0.001) ↓ 15 % (p < 0.008) ↓ 24 % (p < 0.008) Neutral*
TOPCAT

 Estudios posthoc:
 El hallazgo más controvertido en el juicio TOPCAT fue la heterogeneidad de los resultados entre las
regiones de la matrícula.
 El resultado primario fue menos frecuente en el grupo de espironolactona en comparación con el
placebo en las Américas, incluyendo Canadá, Estados Unidos, Brasil, y Argentina (27,3% vs. 31,8%) en
comparación con Rusia y Georgia (9.3% vs. 8.4%).
Un análisis post-hoc identificó una diferencia (de casi 4 veces) en la tasa del objetivo primario entre los
pacientes aleatorizados en Rusia y Georgia (n=1767) frente a los aleatorizados en “las Américas”
(n=1767), que incluían 4 países: USA, Canadá, Brasil y Argentina.
Los resultados de este subanálisis muestran que los pacientes incluidos en las Américas mejoraron el
pronóstico con espironolactona (menos tasa de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC) con un
riesgo mayor de hiperkalemia y aumento de la creatinina.
149 pacientes (8.9%) 522 pacientes (29.5%)
Canadá
Estados Unidos
Brasil
Argentina
 Eran más jóvenes.  Tuvieron una mayor incidencia de hiperkalemia y aumento
 Tenían menos incidencia de fibrilación auricular, de la creatinina .
 diabetes mellitus.  Menos incidencia de hipokalemia tras el tratamiento con
 Tenían mayor incidencia de IAM previo u hospitalizaciones espironolactona
por IC.  No hubo diferencias en estos parámetros en los pacientes de
 También una menor FEVI y creatinina, pero mayor presión Rusia/Georgia.
arterial diastólica (p<0,001).
Tasa de eventos del objetivo primario para espironolactona vs placebo Tasa de eventos del objetivo primario para espironolactona vs placebo
2,5 y 2,3 por 100 pacientes-año 10,4 y 12,6 por 100 pacientes-año
HR 1,1 (IC95% 0,79-1,51) HR 0,82 (IC95% 0,69-0,98)
Analizada ahora sólo la población procedente de América, la
espironolactona en pacientes con IC y FEVI conservada mostró una
reducción del 26% en mortalidad cardiovascular y del 18% en
hospitalización por insuficiencia cardiaca.

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ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE

Héctor Murillo Wills

Externa Glomerulosa Aldosterona Mineralocorticoide

Intermedia Fasciculada Cortisol Glucocorticoide

Interna Reticular DHEA Esteroides Androgénicos

FACTORES ESTIMULANTES FACTORES INHIBITORIOS

REGULA EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO REGULA EL EQUILIBRIO

Retención de NaCl Mantener el balance de protones

 Los receptores de mineralocorticoides son muy parecidos a los receptores de glucocorticoides.

La aldosterona se une al: El cortisol se une al:

Nefrona distal TCD

 Intercambia Na⁺ por K⁺ en las células principales.

Na+ ENaC Na+ SgK1 ADN

H+ ATP H+ SgK1 ADN

Retención de sodio: Edema

Pérdida de potasio Reactividad Retención de

Estímulo directo en HTA

Los niveles de aldosterona son 20 veces mayores a lo normal

Aldosterona Promueve fenotipos de céls inmunes proinflamatorias

 Promueve la inflamación y la fibrosis cardiovascular

 Hipertrofia y fibrosis miocárdica IC

1.945 1.958 1.959 1.987… 2.012

Derivadas del bloqueo de las acciones

BLOQUEO SELECTIVO BLOQUEO NO SELECTIVO ACCIÓN AGONISTA ANTIHIPERTENSIVOS

ANTIALDOSTERÓNICOS ANTIANDROGÉNICA PROGESTAGÉNICA

RECEPTOR ESPIRONOLACTONA EPLERONONA FINERENONE

 Los valores más bajos significan una inhibición más fuerte.

Mineralocorticoideo 0.002 0.080 40 veces menor

Andrógenos 0.013 4.827 370 veces menor

 Los valores más bajos significan una inhibición más fuerte.

Garthwaite y McMahon. Rev Esp Cardiol Supl 2006; 6(B):31

Ocupación del 50% de los receptores

Cuando se compara la afinidad de la

¿Mayor afinidad significa una mayor potencia?

¿Mayor afinidad significa una mayor potencia?

Cuando se compara la afinidad de la

Cuando se compara la afinidad de la

2.7 > 100

1ª GENERACIÓN 2ª GENERACIÓN 3ª GENERACIÓN

EFECTOS SOBRE LA PARTE FINAL DE LOS TÚBULOS DISTALES Y EL TÚBULO COLECTOR

EFECTOS SOBRE LA PARTE FINAL DE LOS TÚBULOS DISTALES Y EL TÚBULO COLECTOR

 CÉLULA INTERCALADA TIPO A:

DE MÁXIMA Diuréticos del asa

DE EFICACIA Ahorradores de K⁺ Triamtereno, Amiloride

NITRATOS OXIDO NÍTRICO

Digoxina  La espironolactona reduce la excreción renal de la digoxina al inhibir la actividad de la

AINES  Empeoramiento de la función renal e hiperkalemia.

AINES  Pueden contrarrestar, en parte, el efecto antihipertensivo de la eplerenona y agravar los

 NO SE RECOMIENDA la combinación de un IECA y un ARA II y de un antagonista de la aldosterona hasta no tener

 Tratamiento concomitante con otros ahorradores de potasio o suplementos de potasio

1. Insuficiencia Cardíaca Crónica.

1.940 – 1.970 1.970 – 1.986 1.977 – 2.015

ESTADIO A ESTADIO B ESTADIO C

Recomendaciones Clase Evidencia

Se ha demostrado que los antagonistas neurohormonales (IECA, ARM y bloqueadores beta)

Recomendaciones Clase Evidencia

Recomendaciones Clase Evidencia

 Con ingreso hospitalario por IC en los últimos 6 meses o