Dengue

Dra. Francia Cosme

Psicólogo-pediatra
Dengue
 El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.

 Posee un espectro clínico amplio que incluye las formas graves y no graves.

 La enfermedad cursa con tres fases: febril, critica y recuperación

 La infección puede cursar asintomática sintomática.

Epidemiología

Formas de transmisión
4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4
 Reservorio
Aedes aegypti
El humano
 Periodo de incubación
3 a 14 días después de la exposición
 Grupos de riesgo
Toda la población
Aedes albopictus
“Tigre asiático”
Ecosistema y la transmisión

 Las condiciones climáticas:

 humedad relativa (60-80%)
 temperatura favorable (23-31∘ C)

 Niveles de infestación por

Aedes aegypti

 Principales criaderos: tanques

metálicos o plásticos utilizados
para almacenar agua (50.5% de
los hogares dominicanos no
disponen de agua
intradomiciliaria)
Dengue: caso probable
Paciente con enfermedad febril aguda con 2 o mas de los siguiente manifestaciones:
1. Cefalea.
2. Dolor retro-ocular
3. Mialgias y artralgias.
4. Exantema
5. Nauseas y vómitos
6. Manifestaciones hemorrágicas
7. Leucopenia.
8. Hiperoxia o Anorexia.
Caso Confirmado: caso probable

Confirmado por:
 1. aislamiento del virus en sangre < 5to día de inicio fiebre.
 2.IgM + por ELISA en la fase aguda o convalecencia en sangre > del 5to día inicio la
fiebre y < 30 días.
 Dengue: curso de la
enfermedad, PI: 3-14 días
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Temperatura
40

Reabsorción
Shock
Deshidratación Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias
de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos

Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito

Viremia

Ac IgM
Serología y
virología

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Extravasación
de plasma
 Fase febril: 2-7 días
Corresponde a la etapa de viremía:
 Rubor facial, dolor e hiperemia faríngea, enrojecimiento conjuntivas,

 Dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea

 Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea

 Manifestaciones hemorrágicas

 Leucopenia progresiva.

 Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades

Fase crítica : 48-72 horas
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede
evolucionar a una de las siguientes presentaciones
clínicas:

1. Mejoría

2. Dengue con signos de alarma

3. Dengue grave
Diagnóstico diferencial con:

1. Exantema Súbito (Roséola Inf.):Fiebre alta y

sostenida de 1 a 5 días, exantema al caer la fiebre, GB
= 3000 a 5000 x mm, con linfocitos en 90 %.
2. Sarampion: la Tos es mas frec. e intensa.
3. Paludismo: Fiebre prolongada, con anemia por
hemolisis, hay Ictericia, muy rara el dengue.
4. Influenza: la caída de las plaquetas y los GB del
Dengue hacen la diferencia.
5. Fiebre Tifoidea: la fiebre es prologada, hay
leucopenia con neutropenia, Eritro elevada, en orina
leucoceturia, en dengue hematuria.
Diagnóstico diferencial con:

6.Enf. Meningococcica: ocurre bastante temprano

hemorrágico (72 horas) y las lesiones en piel violáceas por
la vasculitis.
7. Purpura trombocitopenica Idiopática:
8. Leucemias: la fiebre mas es prologada, hay palidez
marcada y un elemento cardinal es que en la leucemia lo
mas común el la Pancitopenia.
9. Leptospirosis: La Mialgia mas selectiva de Ms Is, hay
leucocitosis con neutrofilos alto, elevación de la Eritro y
CPK , Ictericia.
10. Amigdalitis: el virus del dengue es un agente linfotrofico,
por lo que en la fase febril hiperemia e hipertrofia.
Diagnóstico diferencial con:
11. Abdomen Agudo: por: a)Apendicitis aguda leucocitosis con neutrofilos alto, en el
dengue no. b) Colecistitis: la diferencia la caída del fiebre, la trombocitopenica y la
leucopenia.
12. Hepatitis: En el dengue casi nunca hay ictericia, salvo en caso de hepatitis
fulminante, el virus por efecto citopatica pude ser causante de hepatitis.
13. Sepsis: Aquí hay respuesta inflamatoria sistémica igual en el dengue, pero con
elevación de los neutrofilos y la Eritro.
 Fase crítica : 48-72 horas
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede
evolucionar a una de las siguientes presentaciones
clínicas:

1. Mejoría
Fase crítica: 48-72 horas
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede
evolucionar a una de las siguientes presentaciones
clínicas:

2. Dengue con signos de alarma

Edema palpebral Sangrado Posición antialgica
 Fase crítica : 48-72 horas
Al desaparecer la fiebre, el paciente puede
evolucionar a una de las siguientes presentaciones
Fase critica: 48-72 horas
clínicas:

3. Dengue grave
Extravasación masiva Letargia Sangrado
 Fase de recuperación: 24-48 horas
después de la fase critica :
 Reabsorción gradual del líquido extravasado al espacio
intravascular.
 Mejoría del estado general, recuperación del apetito,
estabilización hemodinámica y de la diuresis.
 Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado
y bradicardia

Alimentación Exantema TRO

 Clasificación Dengue
Dengue ± signos de Dengue grave
alarma

Signos de
Alarma 1. Extravasación grave
de plasma
Sin Con 2. Hemorragia masiva
3. Disfuncion grave de
órganos
 1. Dengue sin signos de Dengue sin signos de alarmas: sin criterios de ingreso
alarmas

Dengue sin signos de alarmas :con criterios de ingreso

2. Dengue con signos de alarmas

Dengue grave con Shock

3.Dengue grave

 Corazón
Dengue grave sin Shock
 Hígado
 cerebro
Criterios de ingreso en Dengue Signos de alarmas en Dengue Datos de Dengue Grave: con
o sin shock

1.Edad: menos de 1 año y mas de 1.Dolor abdominal intenso y 1. Extravasación grave de

60 años sostenido plasma

2.Embarazo: Sin importar la edad 2.Vomitos persistentes 2. Afectación de órganos:

gestacional. miocarditis, hepatitis, encefalitis

3. Co-morbilidad 3.Acumulacion de liquidos 3. Hemorragia masiva : sin

signos de extravasación de
clinicamente detectables plasma o choque
4. Intolerancia de la vía oral 4.Letargia /Somnolencia o irritabilidad 4. Choque por la fuga de plasma

5. Riesgo Social 5.Sangrado : especialmente en encias Signos de Choque:

6.Hepatomegalia mayor de 2cm. • Taquicardia
• Hipotensión arterial
7.Aumento progresivo del Hto. y • PAM: debajo de la
descenso progresivo plaquetas mínima.
• Extremidades frías
8.Descenso abrupto de la temperatura •PA Diferencial: < 20 mm
o Hipotermia Hg
9. Disminución de la Diuresis • Pulso rápido y débil
10. Hipotensión postural • Llenado capilar: > 3 segs.
 Toma de decisiones ante un
posible caso de dengue
1. Es dengue?

2. ¿Cual fase ?

 febril,
 crítica
 recuperación

3. ¿Existen signos de alarma?

4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación?

5. ¿Tiene shock?
Grupo A: Dengue sin signos de alarma
Manejo ambulatorio a

 Ausencia de:
 signos de alarma

 co- morbilidad

 problema social que impida cumplir las

recomendaciones y control diario.
Manejo de pacientes sin signos de
alarma, Grupo A

Medidas en el hogar
 Acetaminofén
 NO aspirinas, AINES, esteroides o inyecciones IM
 Vigilar diuresis
 Vigilar por un adulto previamente orientado
 Uso de mosquiteros en pacientes fase febril.
 Si no tolera la vía oral y sin buena diuresis,
hospitalizar
 Manejo de pacientes sin
signos de alarma, Grupo A

Medidas en el hogar
 Líquidos vía oral
 Adultos: >5 vasos (250 mL) al día
 Niños: abundantes: leche, jugos de frutas
naturales, suero oral (SRO) o agua de cebada,
de arroz o de coco.
 No recomendar agua sola
 
Manejo de pacientes sin signos de
alarma, Grupo A

Medidas generales
 Interrogatorio, examen físico: temperatura,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensión arterial, PAM, presión diferencial o del
pulso
 Hemograma y seguimiento diario hasta 72 horas
después de desaparecida la fiebre
 Toma de muestra para confirmación diagnóstica
(< 5 días aislamiento viral, > 5 días serología) 
1.Dolor abdominal intenso y 5.Sangrado especialmente en
sostenido encias
2.Vomitos persistentes 6.Hepatomegalia mayor de 2cm
3.Acumulacion de liquidos 7.Aumento progresivo del Hto y
clinicamente detectables descenso progresivo plaquetas
4.Letargia /irritabilidad 8.Descenso abrupto de la
temperatura
Dolor abdominal Edema palpebral Sangrado encías
 Criterios de Ingreso
Criterio Características
Signos de alarma Uno o mas presentes
Edad < 1 año y > 60 años
Embarazo Independientemente de la edad gestacional
Hipotensión Deshidratación moderada o grave, vómitos persistentes,
intolerancia oral, sudoración profusa,
Sangrado Sangrado espontáneo independientemente del # de plaquetas
o hemoconcentración
Fallo multiorgánico Hígado, corazón, riñón, sistema nervioso central (dolor
abdominal, torácico, dificultad respiratoria, cianosis.
Hallazgos de Hemoconcentración, plaquetopenia, engrosamiento de las
laboratorio e imágenes paredes vesícula biliar, derrame pleural y ascitis
Condiciones Diabetes, hipertensión, ulcera péptica, anemias hemolíticas,
coexistentes falcemia y otras hemoglobinopatías, inmunocompromiso,
asmáticos y desnutrido grave, obesidad, edades extremas de
la vida
Riesgos sociales Vivir solo, limitado acceso al servicio de salud, padres o
Grupo B: Dengue con signos de
alarma o criterios de ingreso.
Requiere manejo intrahospitalario
1. Presenta signos de alarma

2. Condiciones asociadas: vive solo, lejos de

servicios médicos, sin medios de transporte
confiable u otros

3. Co-morbilidad: obesidad, diabetes, insuficiencia

renal, enfermedades hemolíticas crónicas y otros

4. Grupos de riesgo embarazo, < 1 año y > 60 años

 Grupo B
Requiere manejo intrahospitalario

Medidas generales
 Hospitalizar en el centro de salud más cercano.
 Historia clínica y examen físico completo.
 Tomar signos vitales cada 4 horas: temperatura,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión
arterial, PD y PAM

Vigilar la aparición de signos de

alarma
 Grupo B
Requiere manejo intrahospitalario
Medidas específicas
 Realizar hemograma
 Valorar grado de deshidratación.
 Mantener vena permeable
 Mantener vía oral
 Monitorear signos de alarma y signos vitales:
temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial , PD y PAM
Lactante de 5 meses con
 Hemograma / 24 horas.
edema palpebral y FC de 164
 Paciente con co-morbilidad recordar el manejo de su l/min
patología de base, observar con precaución los
pacientes en tratamiento con anticoagulantes

Si se detecta algún signo de alarma de

inmediato tratar como dengue con
signos de alarma 
 Dolor abdominal
(Signo de alarma)

Características: intenso y continuo

Fisiopatologia: extravasación brusca de

líquidos hacia el espacio retroperitoneal que
produce irritación de los plexos nerviosos y
dolor referido al epigastrio y mesogastrio.

Efecto: engrosamiento súbito de la pared de

la vesícula biliar, y acumulo de líquidos
subserosos en este y en el intestino.

Puede simular cuadro de abdomen agudo

 Grupo B
Requiere manejo intrahospitalario
Engrosamiento pared de la
vesícula
Medidas generales
 Hospitalizar al paciente en el centro de
salud más cercano
 Historia clínica y examen físico
completo.
 Signos vitales al menos cada hora: Derrame pleural bilateral
temperatura, FC, FR, TA, PD y PAM
 Si se dispone del recurso, realizar
sonografía de abdomen o radiografía
tórax: estos estudios no son
indispensables para iniciar tratamiento.
Es el signo mas importante que se detecta en
falla circulatoria temprana o shock
reversible en niños que esten
extravasando

Taquicardia

Durante evaluación de los

signos vitales presenta:
FC de 170 y PAM de 62
Signos tempranos adulto Shock
Hipovolémico
Taquicardia +
Disminución de
la PAM
 Grupo B con signo de alarma
Requiere manejo intrahospitalario
Medidas específicas
 Hemograma , inicie manejo aun no este
disponible
 Valorar grado de deshidratación.
 Mantener vena permeable con líquidos de
mantenimiento o de acuerdo al grado de Fiebre alta de 4 dias, vormitos
deshidratación, utilizando lactado en Ringer en 4 ocasiones en las ultimas 2
horas Htc. 38% y plts.
con dextrosa al 2%, (1 litro lactato Ringer +
69,000/mm3
40 mL Dextrosa 50%)
 Mantener la vía oral, alimentación adecuada
que aporte la cantidad necesaria de proteínas
y calorías, hidratación por vía oral.
 

Derrame pleural bilateral

 Grupo B con signo de alarma
Requiere manejo intrahospitalario

Medidas específicas
 Mantener la presión de pulso y la PAM entre media y mínima para edad y
sexo.
 Si la presión de pulso y la PAM se elevan por encima de la máxima restringir
líquidos.
 Si la PAM y la presión del pulso bajan administre líquidos rápidos a 10-20
ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea necesario, de acuerdo
a criterio medico, sin sobrecargar al paciente.
 Balance hídrico c/ 6 horas
 Monitorear los signos de alarma y signos vitales: temperatura, FC, FR, TA y
PAM) Hemograma y exámenes de acuerdo al criterio medico
 Hemograma cada 24 horas.
 Controlar los líquidos gradualmente a medida que el volumen de
extravasación disminuya o haya finalizado la fase critica.
En obesos e hipertensos la PAM debe
mantenerse entre la media y la
máxima.
Dengue grave
Grupo C
1. Extravasación grave de plasma

2. Afectación de órganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis

3. Hemorragia masiva : factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y

fibrinolisis , trombocitopenia, shock profundo y falla-multiorgánica,
coagulación de consumo (CID)

Ascitis grave Encefalitis Hemorragia GI

Dengue grave sin shock
Grupo C: hepatitis, encefalitis, miocarditis

 Interrogatorio y examen físico

 Ingreso a UCI y monitoreo constante de los signos
vitales
 Balance hidroelectrolítico estricto y del equilibrio
ácido-básico
 Oxigenación si hay hipoxemia
 Monitoreo cardiaco constante
 Diuresis media horaria
 Sonografía abdominal y/o radiografía de tórax,
según criterio medico.
 Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio
medico: LCR, enzimas hepaticas, ecocardiograma,
entre otros.
 Toma de muestra para serología o aislamiento viral
Dengue grave: sangrado masivo
Grupo C

 Sangrado masivo:
 transfundir paquete globular a razón de 10 ml/kg
en caso de:
 sangrado masivo
 disminución súbita del hematocrito, sin mejoría
 Considere pruebas de coagulación: tiempo de
protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada
y fibrinógeno
Dengue grave con shock
Grupo C

 Restablecer el volumen plasmático con lactato

de ringer (1 litro lactato Ringer + 40 mL
Dextrosa 50%) a 20-40 ml/kg en 1 hora hasta
restablecer PAM, presión diferencial y diuresis

 Signos vitales c/ 15 minutos y Hto control c/4

a 6 horas. Repetir la carga de líquidos cuantas
veces se presente el estado de shock.
 Dengue grave con shock
Grupo C

 Mantener PAM entre media y mínima para edad y

sexo
 Obesos e hipertensos entre media y máxima
 PAM por encima de la máxima restringir líquidos,
 PAM por debajo de la mínima administre líquidos
(20-40 ml/kg/h) hasta restablecer PAM y presión
del pulso.
 Dengue grave con shock
Grupo C: medidas especificas
 Corregido el shock y un Hto que disminuye con respecto al
primero:
 restringir volumen de líquidos IV, manteniendo PAM y presión de
pulso dentro de los límites normales.

 Si la condición hemodinámica del paciente no mejora:

 valorar condición medica coexistente: cardiopatía, neumopatía,
valvulopatia, nefropatía, etc., y estabilizar la condición de base.

 Sangrado masivo
 transfusión de paquete globular a razón de 10 ml/kg.
Manejo de las principales complicaciones:
1. Edema agudo del pulmón:

Hipervolemia por sobrecarga de líquidos

 Dificultad respiratoria
 Estertores crepitantes
 Poliuria: diuresis > 2mL/kg/hora
Sobrecarga de volumen: edema agudo
de pulmón .1 complicaciones

El manejo varía de acuerdo a la fase de la

enfermedad y estado hemodinámico
 Fase crítica:
 reducir líquidos IV

 evitar diuréticos durante fase de extravasación

 signos vitales cada hora hasta normalización

Fase de recuperación:
 vigilancia estricta
 Considerar uso de furosemida de acuerdo a la condición del paciente.
Manejo de las principales complicaciones:
2. Infecciones nosocomiales

 Reaparición de la fiebre
 Mal estado general
 hemograma, PCR cuantitativa, policultivos
 radiografía de tórax
 antimicrobianos de acuerdo a patrón de
sensibilidad
Otras complicaciones:
1. Desequilibrio hidrolectrolico.

2. Desbalance acido Por el desorden metabólico

básico:
producido por el shock y/o el déficit de Ventilacion
como consecuencia de edema pulmonar, la acidosis
es de tipo metabólica.
3. Inf. Renal aguda: La disminución de la perfusión
tisular sostenida afecta la filtración glomerular.
4. Inf. Hepática aguda: Por la acción citopatica del
virus o por la persistencia del shock.
Otras complicaciones: Cont.

5. Miocarditis: puede ocurrir tanto en el dengue signos de alarma o Grave.

6. Edema cerebral y Hemorrágica cerebral.

7. Como consecuencia de: prolongación

Fallo multisistemico:
del shock, retraso en su corrección o por recurrencia
de este.
8. por la disminución las paquetes y los
Hemorragia pulmonar:
trastornos de los factores de la coagulación
9. Sind. de coagulación intravascular diseminada.
SCID
Otras complicaciones: Cont.

10. Encefalitis: el virus tiene actividad neurotrópica.

11. Depresión medular: ya se por arresto o depresión en la maduración de los
megacariocitos.
12. Pancreatitis: Generando fuerte dolor abdominal y vómitos frecuente.
Criterios de egreso
Asegurarse de:
 >3 días de superado el estado de shock.
 Afebril por más de 48 horas sin antipirético
 Hto estable en las últimas 24 horas sin líquidos IV
 Plaquetas > 100,000/mm³ y en ascenso
 Diuresis adecuada
 Ausencia de dificultad respiratoria
 Recuperación del apetito
Los NO del dengue

1. inyecciones intramusculares
2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)
2. punciones torácicas y abdominales
3. vías centrales
4. antivirales
NO 5. esteroides
6. aspirina
7. AINES
8. antibióticos
 Resultados de punciones e
inyecciones IM en Dengue

Punción vena femoral Dipirona IM Pen Benzatinica IM