UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Dra. Yennys k Benavente

Sanchez

Huancavelica 2019
 Logro de Aprendizaje

El estudiante Reconoce las

patologías que causan
hemorragias durante el
embarazo y aplica un plan
terapéutico o de referencia
acuerdo al nivel de atención y
a la categoría del
establecimiento de salud.
 Sangrad o del tracto
vaginal después de las
22 semanas G, pero antes
del nacimiento.

::,e puede asociar a

La principal causa es el
sufrimiento y a fetal agudo
óbito fetal, se abrupcio de placenta
presenta en el 3,5°/o seguido por la placenta
previa, la vasa previa la y
de todos tos ruptura uterina.
embarazos.

CAUSAS DE ORIGEN CAUSAS DE ORIGEN

OBSTETRICO GINECOLOGICO
• Desprendimiento • Infecciones
prematuro de placenta cervicovaginales
• Placenta previa • Tumoraciones (pólipos,
• Rotura uterina miomas, neoplasias)
• vasa previa • Traumatismos genitales
• Inicio del trabajo de parto • varices vulvovaginales .
• Desgarros cervicales
durante el TP
 Evaluación rápida de la gestante y
el feto
• Anamnesis
./ Identificar la causa del sangrado
• Funciones vitales de la paciente
./ compromiso hemodinámico.
• Evaluación obstétrica:
./ A.U, tono y dinámica uterina, FCF
• Especuloscopia
./ definir origen y cantidad del sangrado
• Estudio ecográfico
./ Tan pronto como sea posible
./ Descartar un caso de placenta previa .
./ Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal,
porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
 Placenta previa
• Definición
• La placenta previa (PP) es la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente fetal. a la presentación
Placenta
nom11al

El lugar optimo de Cordón

implantación de la umbthcaJ

placenta es el tercio
superior o medio
generalmente en la Pare.d utcnna Pb"'"-nt.1 1 ��
pr�-ia
pared posterior de la Cervíx

cavidad uterina A

A: Plxcnl.:a normoan�a. 8· M.a..:cnt.l prc,n.;a

 Etiología
• Causas
1. Anormalidades del endornetrio
• Escasa o pobre vascularización en el endometrio
• Legrado
• Cesárea anterior
• Endometritis Miomas
• uterinos
2. Anornialidades placentarias
• Placenta grande (embarazo múltiple),
• Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

• 11ncidencia
• 0.24°/o-1.57°/o (USA).
• 1 de cada 135-300 ern barazos
 Factores asociados a placenta previa ( 1, .!, 4, 14)
•
Factor OR

1.9
_J�Jlteceoente de aborto
Fun1adora 1.

�---�H_g�nens1on 1nctua8a gor el ernbar:1Zo�-,-----�------ ---<

 Clasificación de Placenta previa

Placenta pntvla Placenta previa Placenta previa Placenta previa

lateral/ marglnal parcial total o central
ln-rclón baJa
La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente

1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una

distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en
una gestación a término.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno,
en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.
 Manifestaciones Clínicas
Posición fetal
Sangrado sin dolor Anemia o shock anormal
• El síntoma más • Sangrado continuo
característico (80°/o) • Presentación pélvica
4Anemia (frecuente)
• Tiempo: Embarazo
avanzado (despues • Sangrado abundante
de las 28 semanas) y
durante el parto

• Características:
• 1. Comienzo
incidioso
• 2. Indoloro
• 3. Continúo
• 4. Cantidad variable
 Diagnóstico
• l-listoria
• Hemorragia sin dolor
• Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de parto
• Antecedente de legrado o cesárea

• Signos
1 _ Hallazgos abdominales:
• útero está suave, relajado y no distendido.
• Contracciones pueden ser palpadas.
• Presentación pélvica.

Foco cardiaco fetal no auscultable

• Shock.
• Desprendimiento de placenta.

• Exarninación con especulo

• Descartar otras causas de sangrado, como erosión cervical,
polipos o cáncer.
Diagnóstico
• Desprendimiento de placenta

• Alteraciones vasculares Diagnóstico

• Anormalidades del cervix
Diferencial
• Erosión cervical
• Pólipos
• Cáncer

• Hemorragia obstétrica

Complicaciones • Desprendimiento de placenta

Anemia

• Infección

• Parto prematuro

• Sufrimiento fetal o Muerte fetal

 Tratamiento
• Severidad del • Prevenir shock
sangrado hipovolémico
• Edad gestacional • Prevenir parto
• Presencia de pretérmino
dinámica uterina. • Mejores condiciones para el
feto.

• Hospitalizada
para • Monitorización de
hemoclasificación, signos vitales y
CH, y reservar dos FCF en forma ;,

unidades GRE continua

 1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz:

• Informar a la paciente de la situación y riesgos

• Determinar grupo RH, _ _
• Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL
• NO TACTO VAGINAL

2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36

• 80°/o de los casos

• Hemodinamicamente estable, reposos, CH, vigilar signos vitales, hemoclasificacion,
pruebas de coagulación , proteínas Iniciar totales, fibrinógeno, creatinina
• maduración pulmonar.
• Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores
• NO TACTO VAGINAL
• Las pacientes con placenta grados 111 y IV y episodios previos de sangrado,
como lo recomienda , deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas
de gestación, por el alto riesgo de sangrado v
• Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal �
3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL

• Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel.

• Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50°/o
• Canalizar dos venas catéter # 14 o #16
• Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5°/o o Hartman
• Transfundir 2 U. GRE Rh O (-) ó O (+)
• Pruebas de sangre
• Cesárea de emergencia
• ACTIVACION DE CODIGO ROJO!!

4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas:

• Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto

• superada las semana 38 :
);. Placenta previa central : CESAR EA ELECTIVA
- Placenta previa marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de
);. cérvix
- D si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina
D Si se palpa placenta : CESA REA rV
 Desprendimiento Prematura
de placenta normoinserta

Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada,

con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal
que impide la oxigenación feta.
Abruptio Placentario
 Complete separation
(concealed hemorrhage)

"Desprend'imie n to
prematuro de la placenta
normalmente insertada
en la cara interna de la
pared uterina, después
de Jas 22 sem. y antes
del
alumbramiento,
,
 Fisiopatología
Lesión vascular local not... de vaaoa de la daaldua 1:1 a
aa•

•
C
------ s
� �--pre nd im

Au
- --- -
m e n ta
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--
n

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

á rea de de
to
----- :::::>
 1

• Recurrencia • 2.5-17°/o • Edad materna

avanzada
• Después de 1 • Multiparidad
episodio: 1 0-17 °/o • Distensión uterina
• Deficiencia o
• Después de 2 deterioro vascular
episodios: 20°/o • Anomalías o
tumores uterinos
• Tabaquismo,
Alcoholismo
• Embarazo gemelar
 Factores de R iesgos

•Alta paridad . Una mujer que ha dado a luz varias veces

se predispone a la desprendimiento prematuro de
placenta.
•Cordón umbilical corto . Un cordón umbilical orto
c podría causar la separación de la placenta,
especialmente si se produce un trauma.
•Edad materna avanzada . Las mujeres mayores de 35
años tienen un mayor riesgo de adquirir
desprendimiento prematuro de placenta.
•Trauma directo . Cualquier trauma en el abdomen
podría causar una separación de la placenta.
•Corioamnionitis . Esta es una infección de la s
membranas fetales y el líquido que podría predisponer
a la mujer a una separación placentaria pre matura.
 Signos y s íntomas

Los signos y síntomas de desprendimiento de placenta

deben ser monitoreados y detectados temprano antes de
que avance a una etapa crítica.
•Dolor agudo y punzante . Una mujer puede experimentar
el dolor en el fondo uterino superior a medida que se
produce la separación inicial.
•Pesada sangrado . Esto generalmente ocurre espués de
d la separación de la placenta. El sangradoerno solo
ext ocurrirá si la placenta se separa primero os
de l bordes. Se producirá una hemorragia i la
interna s placenta se separa del centro re se
porque la sang acumularía debajo de ella.
•El útero es tenso y rígido . Más a menudo lla mado
Couvelaire , aparece como un útero duro simi útero
placa sin sangrado. lar a una
 Tipos
Tipos
Los tipos de desprendimiento de placenta se
miden de acuerdo con el grado de separación
placentaria que ha ocurrido.
•Grado 0. No hay indicación de separación
placentaria y el diagnóstico de separación
leve se realiza después del nacimiento.
•Grado 1 . Hay una separación mínima que
causa sangrado vaginal , pero no se producen
cambios en los signos vitales del feto.
•Grado 2 . Se produce una separación
moderada y el sufrimiento fetal ya es
evidente. El útero también es duro y doloroso
a la palpación.
•Grado 3 . Separación extrema; El shock
materno y la muerte fetal son inminentes si no
se realizan intervenciones.
 s [L

...
.. ......
.....

- u,�,

Central Marginal
-El centro de la placenta se -Sangrado
separa
Vaginal visible.
-la sangre queda atrapada
entre la placenta y la -Dolor uterino y
pared uterina el sangrado es
-No se presenta más oscuro que
sangrado vaginal.
-Casos severos la sangre invade el dela
el tejido miometrial placentaprevia.
 C• 'lSIFICACIÓN SEGON E G O
SEPARACIÓN

Grado 1 (leve): Grado 11 (moderado):

• Desprendimiento del • Desprendimiento del • Desprendimiento de más

1 O al 30°/o de la 30 al 50°/o de la del 50°/o de la
superficie placentaria. superficie placentaria. superficie placentaria.

• La paciente tiene • La paciente tiene dolor • La paciente presenta

actividad uterina, uterino y sangrado tetania uterina.
sangrado y dolor vaginal • Signos de hipovolemia
uterino leve. • Permanece estable • Feto está muerto.
• • Estado fetal
• El feto y la madre insatisfactorio (92°/o los de • Este grupo se puede
permanecen estables. casos). subdividir en dos:
• Grado 111 (A): Con CID
• El volumen de • El volumen de sangrado
sangrado es de hasta perdido es de 150 a 500
150 cm3. cm3. • Grado 111 (B):
Sin CID
 1
o

• Historia:
• Antecedentes de HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
• Buscar otros factores de
.
r i esgo.
�Je/OJIÍ«
• Triada clínica
(J¿yen11«
 1

Hipertonía Sufrimiento
Hemorragia Dolor uterina fetal
65°/o de los 50°/o de los
80°/o de los casos
casos casos.
Aparecer Puede ser de tal
bruscamente Casos magnitud que
Sangrado severos. provoca la muerte
escaso y fetal.
Evolución
oscuro variable Consecuencia de la
Casos severos liberación de
Irradiar a la "'] Dependerá del área de
-extravasación li�osomas por las
región dorso- celulas deciduales desprendimiento
sanguínea que
lumbar esto modifica la
infiltra el miometrio
dependiendo de estabilidad celular
la localización J
placentaria. ,
útero una produciendo la
coloración Dolor es intenso: liberación de Mas del 50°/o (dp)
azulada
"útero atigrado
infiltración
miometral o
fosfolipasa = se acompaña de
óbito fetal.
de Couve/aire". síntesis de
hipertonía
prostagl andinas. '

uterina.
 1

Rotura
Uterina
• Ingreso inmediato al área de partos. • Diuresis de 50 ml/h - • Evaluar las pérdidas
perfusión periférica hemáticas.
• Control de los signos vitales correcta.
maternos: (TA, pulso) cada 15 • Hematocrito y
minutos. • Asegurar un
• Asegurar una vía de perfusión hemoglobina pueden
endovenosa. adecuado volumen ser normales , a pesar
-Signos de Shock=
intravascular de una pérdida
2 E.V. • Buena perfusión renal importante
-Óbito fetal por abrupto
la pérdida • Evita la necrosis • Pruebas cruzadas.
sanguínea es +/-
2500ml tubular o necrosis
*Transfusión aunque cortical bilateral
la paciente
hemodinámicamente • **Muerte en las
compensada. pacientes con
abrupto.
• Solución de perfusión Lactato de
Ringer y coloides.
 ------

Administrar GRE I
Control fetal ---- [

• Mantener el hematocrito en • Monitorización • Se recomienda si

30°/o � asegurar capacidad
de transporte de oxígeno. cardiotocográfica el desprendimiento
continua. es limitado
• Estudios de coagulación

• Si existe sangrado
• Feto muerto
administrar:

-plasmafresco • Contraindicado si
-fibrinógeno la hemorragia es
-plaquetas
-crioprecipitados
rápida e
según laboratorios. incontrolable
• Transfusiones masivas:

-Por la hemodilución se
producen
coagulopatías *

*Administrar 1 U de
plasma fresco /cada
4 U de GRE
 Tratamiento
• Cesárea:
• Se sugiere en caso de feto viable.
• Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido.
• Desprendimiento progresivo y grave.
• Di latació n cervical menor a 4 cm.
• Útero en expansión refractario.
 Cuidados de enfermería
Preventivos: Existen pocas posibilidades de prevenir. Buena información de la
madre con respecto a la exposición a riesgos.
Derivación a alto riesgo para detección precoz de aborto. Vigilancia clínica
seriada en caso de mola. En la ectopia hay que prevenir las causas.
Registros de enfermería
Valoración de signos y síntomas que son cambiantes en el tiempo.
1. Evaluación general: recogida de datos, antecedentes, exploraciones
clínicas y biológicas realizadas.
2. Evaluación de la hemorragia: cantidad, aspecto y repercusión sobre estado
general.
Parámetros hemodinámicos físicos (T.A. y F.C.) y biológicos (hematocrito y
hemoglobina). Balance de líquidos.
3. Valoración del dolor: localización, evolución e intensidad.
Registros temporales de dolor.
4. Valoración del estado psicológico: hacerlo extensivo al padre. Afectación
del problema, apoyos con que cuentan, sistemas de afrontamiento.
Registrar reacciones de furia, negación, silencios, culpa o tristeza.
5. Valoración del estado del producto del embarazo: sólo en la amenaza de
aborto. Valoración del cuello uterino.
Cuidados terapéuticos
1. Cuidados generales: ambiente tranquilo, vigilar aspectos higiénicos y de
confortabilidad.
2. Cuidados frente a la hemorragia: vigilancia de la intensidad por si se agrava.
En caso necesario ingreso hospitalario; vía venosa y determinación de
diuresis.
3. Cuidados frente al dolor: el dolor es consecuencia del problema
(contracciones y hemorragia) luego los analgésicos tienen dudosa eficacia,
por tanto se debe instaurar el tratamiento médico que evite el problema.
4. Apoyo psicológico a la madre y familia: Alentar a expresar sentimientos.
Procurar privacidad para expresar tristeza y escuchar preocupaciones.
Explicar concepto, causas y pronóstico del problema. El período de duelo en
aborto dura de 6 a 24 meses.
5. Cuidados del feto: Reposo físico. La naturaleza hará su acción selectiva en
el caso de amenaza de aborto.