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    Trastornos Del Sodio y Del Potasio Residentado Medico

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    Este documento resume los trastornos del sodio y el potasio, incluida la hiponatremia e hipernatremia. La hiponatremia puede ser hipotónica, isotónica o hipertónica dependiendo de los niveles de agua corporal total. La hipernatremia siempre indica un estado hipertónico y puede deberse a una pérdida excesiva de agua o una ganancia excesiva de sodio. El documento también cubre los mecanismos de regulación del sodio y el potasio en el cuerpo, así como el diagn

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    Trastornos Del Sodio y Del Potasio Residentado Medico

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    Este documento resume los trastornos del sodio y el potasio, incluida la hiponatremia e hipernatremia. La hiponatremia puede ser hipotónica, isotónica o hipertónica dependiendo de los niveles de agua corporal total. La hipernatremia siempre indica un estado hipertónico y puede deberse a una pérdida excesiva de agua o una ganancia excesiva de sodio. El documento también cubre los mecanismos de regulación del sodio y el potasio en el cuerpo, así como el diagn

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    Trastornos del Sodio y del Potasio residentado medico

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    Trastornos Del Sodio y Del Potasio Residentado Medico

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    Trastornos del Sodio y del

    Potasio
    Residentado Medico 2015
    Dr. Edwin Castillo Velarde
    Trastornos del Sodio
    Hiponatremia

    Hiponatremia

    Disminución de la Exceso de agua


    MCT de Na+ corporal total
    Agua y distribución corporal
    Agua corporal total y edad
    BALANCE DE AGUA
    H2O

    INGRESOS (ml) EGRESOS (ml)


    (24 Hrs.) (24 Hrs.)
    Bebida : 1500 Orina : 1500
    Alimentos : 800 Piel y pulmones : 900
    Agua Metabólica: 300 Heces : 200
    Total : 2600 Total : 2600

    Diaforesis Hiperventilación: 100 ml/24 h


    leve: 500 ml/24 h Fiebre: 5 ml/Kg/24 h H2O
    Moderada: 1000 ml/24 h
    Severa: 1500 ml/24 h
    Mecanismos de regulación del agua

    VCE
    CLNa
    290 100
    Sistema
    RAAS ADH
    simpatico
    2 CLNaK
    ATPasa

    H20

    H20
    Urea
    1200
    Hiponatremia

    Sodio plasmático < 135 mEq/L

    Un aumento de sodio predice un estado


    hipertonico. No su disminución

    En la hiponatremia hipotonica, existe una


    limitación en la dilución urinaria. Es común
    la secreción de ADH a pesar de la
    hipoosmolaridad.
    Osmolaridad sérica
    2(Na) + Glucosa + Urea
    18 6
    Tonicidad: Describe la
    presión osmótica de una
    solución en relación al
    plasma
    Tonicidad u osmolaridad
    efectiva: número de
    partículas que promueven
    cambios en el volumen
    celular
    Hiponatremia
    Diagnostico diferencial
    • Pseudohiponatremia (isotonicas)
    – Hipertrigliceridemia marcada
    – Hiperproteinemia
    • Hiponatremia con hipertonicidad (Translocacional)
    – Hiperglicemia
    – Manitol
    Por cada 100 mg/dL de elevación de la glicemia hay
    una caída en 1.6 mEq/L en el sodio
    * Osmolitos permeables (hipertonicidad)que no causan
    hipernatremia: Urea, metanol, etanol, etilenglicol.
    Hiponatremia
    HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA
    ACT  ACT  ACT 
    Na+ CT  Na+ CT  Na+ CT 

    UNA > 20 UNA < 10 UNA > 20 UNA > 20 UNA < 10

    Pérdidas Renales Pérdidas • Déficit IRA, IRC • Falla cardíaca


    • Exceso diuréticos Extrarenales glucocorticoide • Síndrome nefrótico
    • Déficit mineralo- • Vómitos • Hipotiroidismo • Cirrosis
    corticoides • Diarrea • Estrés, dolor • Enteropatia
    • Nefropatia • Tercer espacio • Drogas proteinorreica
    • Ventilacion PP
    perdedora de sal - Quemaduras
    • Diuresis osmótica • SIHAD
    - Pancreatitis
    -Bicarbonaturia - Trauma
    -Cetonuria
    •Sindrome cerebral
    perdedor de sal
    Hiponatremia inducida por
    drogas
    • Analogos de ADH:
    – Desmopresina, oxitocina
    • Facilitan su liberacion:
    – Nicotina
    – Agentes psicoactivos y antidepresivos: fluoxetina, sertralina,
    haloperidol, amitriptilina.
    • Agentes antineoplasicos
    – Ciclofosfamida
    – Vincristina
    • Carbamazepina
    • Bromocriptina
    • AINES
    • Antisicóticos y antidepresivos
    SIHAD

    Paciente Test anormal


    Hiponatremia
    euvolémico de sobrecarga
    hipotonica
    (no edema) de agua

    La orina no está Causas: Carcinomas,


    máximamente Desordenes Pulmonares,
    diluída (Osm urinaria Desórdenes del SNC, HIV,
    > 100 mOsm/kg) Post quirurgico, Drogas
    Am J Kid Dis 2005, 45(3): 614
    HIPONATREMIA
    Cuadro clínico

    Adinamia < 135 meq/L


    Disturbios de la
    memoria
    Discalculia
    Cefalea
    Letargia
    Hipoprosexia
    Confusion
    Agitacion
    Anorexia
    Nauseas, vomitos
    Estupor
    Convulsiones
    Coma < 120 meq/L
    Mecanismo de adaptación

    NEJM, 342 (21): 1581-89


    Hiponatremia. Tratamiento
    En los casos de depleción de volumen
    administrar soluciones salinas isotónicas
    En pacientes edematosos: restriccion hidrica y
    corregir la enfermedad de fondo

    La hiponatremia aguda sintomática severa es


    una emergencia y requiere rápida intervención
    (Hiponatremia hipotonica)

    No aumentar el Na+ Velocidad y Administrar


    >6 mEq/L el primer contenido de soluciones salinas
    día electrolitos de la hipertónicas (3 %:
    infusión 513 mEq/Lt)
    Tratamiento de hiponatremia aguda
    sintomática severa
    Incremento de Na+ calculado = (Na+ infund - Na+ medido)
    H2O CT + 1
    = (513 - 110)
    70 x 0.45 + 1
    = 12.4 meq/L
    1000 _____12.4 meq/Lt
    x _____ 4 meq/Lt
    X= 322 ml/4 horas
    80 ml/hora
    Complicaciones asociado al tratamiento
    inadecuado
    Desmielinización osmotica

    • Tendencia a desmielinización osmótica


    – Mujeres ancianas y uso de tiazidas
    – Alcoholismo
    – Hipokalemia
    – Hepatopatas
    – Malnutricion
    Tratamiento de la Hiponatremia
    Crónica Asintomática

    Depende de la etiología.

    Restricción de fluidos
    Calcular exceso de agua
    ACTi x Na+i = ACTa x Naa

    Vaptanes

    Incremento de la excreción de solutos


    Hipernatremia

    Hipernatremia

    Aumento primario
    Deficit de agua
    de sodio
    Hipernatremia

    Sodio plasmático > 145 mEq/L

    A diferencia de la hiponatremia, la
    hipernatremia siempre indica un estado
    hipertónico
    Hipernatremia
    HIPOVOLEMIA
    HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA
    EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA
    HIPERVOLEMIA
    ACT 
    ACT  ACT 
    ACT  ACT 
    ACT 
    Na+ CT 
    Na+ CT  Na+ CT 
    Na+ CT  Na+ CT 
    Na+ CT 

    U
    UNA
    NA
    Variable U
    UNA > 20
    UNA > 20 UNA < 10 NA

    Pérdidas Pérdidas Pérdidas Renales Pérdidas Ganancia de Sodio


    Renales Extrarenales •Diabetes Extrarenales • HCO3Na
    •Diuréticos • Diaforesis insípida •Pérdidas • Hiperaldostero-
    de asa severa - Nefrogénica insensibles nismo primario
    •Diuresis • Quemadura - Parcial - Respiratorias • S. de Cushing
    osmotica • Diarrea - Central - Piel • Diálisis hipertónica
    •Post- • Fistula - Gestacional
    obstrucción • Hipodipsia
    Diabetes Insípida
    Diabetes insípida
    Diabetes insípida
    Nefrogénica:
    central
    Hipercalcemia, Litio

    Test de
    Diabetes insípida
    deprivación de
    gestacional agua
    Test de deprivación de Agua
    Causa de Osm Urinaria con Incremento de Osm.
    Poliuria deprivación H2O Urinaria
    post-AVP
    Normal > 800 Poco o ninguno
    DI central < 300 Sustancial
    completa
    DI central 300-800 > 10% que con
    parcial deprivación de H2O
    DIN < 300-500 Poco o ninguno
    Polidipsia > 500 Poco o ninguno
    primaria
    Hipernatremia: Cuadro clinico

    • Sed intensa
    • Manifestaciones neurologicas
    • Convulsiones
    Mecanismo de adaptación

    NEJM, 342 (20): 1493-99


    Hipernatremia. Tratamiento

    Corrección de la depleción del LEC

    Salino hipotónico o dextrosa al 5% para corregir


    osmolalidad

    Corregir la concentración de sodio a razón de no


    mayor de 1 mEq/Lt por hora, luego 0.5 mEq/Lt, o
    menos por hora

    Velocidad y contenido de electrolitos de la


    infusión
    Trastornos del
    Potasio
    Potasio

    3.5-5.5 Regula el
    50 meq/Kg peso equilibrio
    meq/Lt acido base

    Mantiene el Mantiene el Mantiene la


    potencial de volumen electrofisiología
    membrana intracelular celular
    Homeostasis del K+
    Na/K
    Regulación renal del K+

    Concentración Carga anionica:


    de K+ Flujo tubular Cl-, HCO3 :Anión
    intracelular distal

    Acido-base Carga filtrada


    Aldosterona
    Carga de H+ de Na+
    Aldosterona

    Glándula
    Adrenal

    Canal de Sodio sensitivo


    a Amiloride
    Na+ Aldosterona
    RM

    mRNA
    (-) Proteína Na+
    ATP
    K+ K+
    ADP K+
    Túbulo ATP Na+K+ ATPasa Sangre
    (Lumen) Síntesis - Citrato (Capilar)
    Enfoque en Diskalemias
    Medidas de urgencia

    Pseudo hiper/hipokalemia

    Evaluar respuesta renal

    Establecer diagnostico diferencial


    y tratamiento
    Hiperkalemia. Enfoque diagnostico
    Sobrecarga endogena
    Pseudohiperkalemia (Hemolisis, hipercatabolia,
    necrosis tisular)

    Cambios transcelulares

    FILTRADO  GTTK 
    - Hipoaldosteronismo
    - Vol EC  (ClNa) - Pseudohipoaldosteronismo
    - Carga osmolar  -  función eNAC
    - ↑ reabsorción Cl-
    Hiperkalemia. Cambios
    transcelulares

    •Acidosis
    •Cetoacidosis
    •Succinilcolina
    •Aa cationicos
    (arginina, lisina)
    Cuadro clínico
    • Bradicardia
    • Hipotension
    • Arritmias
    Tratamiento de la Hiperkalemia
    Fármaco Inicio/Duración Acción
    Gluconato de calcio 5-10 minutos. /minutos Antagonismo de la acción en
    membrana
    Insulina + glucosa 15-30 minutos/horas Desplazamiento de potasio al
    intracelular
    Beta agonistas 5-8 minutos/horas Desplazamiento de potasio al
    intracelular
    Bicarbonato de 30 minutos/horas Desplazamiento de potasio al
    sodio intracelular
    Furosemida 30 minutos/hora Eliminación de potasio del
    organismo
    Resinas de 1 hora/12 horas Eliminación de potasio del
    intercambio organismo
    Diálisis Minutos/horas Eliminación de potasio del
    organismo
    Hipokalemia. Enfoque diagnostico

    Pseudohipokalemia

    Cambios transcelulares

    FILTRADO ↑ GTTK ↑

    - Vol EC ↑ (↑ClNa) - Hiperaldosteronismo (↑PA)


    - Carga osmolar ↑ - PseudoHiperaldosteronismo (↑PA)
    - ↑Kaliuresis: Bartter, Gitelman, HipoMg
    Hipokalemia. Cambios
    transcelulares
    •Alcalosis
    •e 3Na/2KATPasa
    Hipertiroidismo
    Estimulo adrenergico
    Ritodrina
    •Xantinas, teofilina
    cafeina
    •Verapamilo

    •Bario
    •Cloroquina
    Perdidas extrarenales
    • Diarrea infecciosa
    • Diarrea por QT
    • Diarrea por cirugia yeyunoileal
    • Diarrea por fistula enterica
    • Diarrea por malabsorcion
    • Diarrea por adenoma velloso
    Perdidas extrarenales
    Hiperaldosteronismo

    ↓K + deplecion
    de volumen

    Alcalosis metabolica

    H K
    HCO3-
    Cuadro clinico
    • Rabdomiolisis, debilidad
    • Hiperglicemia
    • Ileo
    • Paralisis
    • Hipertension
    • Arritmias
    Tratamiento de la Hipokalemia

    • En hipokalemia severa (<2.5 me/Lt):


    reposición EV por via central.
    No mas de 10-20 meq/hora
    • En hipokalemia leve-moderada: reposición
    oral de potasio
    ¿Cuál de las siguientes características NO está
    presente en el síndrome de secreción
    inapropiada de hormona antidiurética:
    A. Hiponatremia
    B. Osmolaridad plasmática baja
    C. Osmolaridad plasmática menor que la
    osmolaridad urinaria
    D. Excreción renal de sodio normal o baja
    E. Hipouricemia
    En el tratamiento de la hiperkalemia, ¿Cuál de los
    siguientes medicamentos actúa revirtiendo los
    fenómenos de membrana?:

    A. Insulinoterapia
    B. Gluconato de calcio
    C. Dextrosa hipertónica
    D. Bicarbonato de sodio
    E. Resina Kayexalate
    Hombre de 27 años, con diuresis de 5L/d y sed intensa,
    sufre una contusión cerebral, pierde la conciencia y es
    conducido a emergencia, en donde se realiza un dosaje
    del sodio plasmático. El resultado más probable seria:

    A. 130 mEq/L
    B. 165 mEq/L
    C. 120 mEq/L
    D. 125 mEq/L
    E. 115 mLq/L
    En la hiperpotasemia severa, el tratamiento que actúa
    más rápido es:

    A. Bicarbonato de sodio, EV
    B. Gluconato de calcio, EV
    C. Kayexalate
    D. Diuréticos
    E. Beta-agonistas
    Varón de 30 años de edad, se presenta a Emergencia con anuria
    desde hace 3 días, marcada debilidad y bradicardia de 39 por
    minuto. Se realiza ECG (ver figura). Urea 240, Creatinina 9mg%.
    ¿Cuál es el primer paso más apropiado en el manejo del
    paciente?:

    A. Bicarbonato de Na 100 mEq/L EV


    B. Glucosa al 50%, 50mL por minuto
    C. Hemodiálisis
    D. Gluconato de calcio 20-30mL EV
    E. Cloruro de Na al 3% 1 litro EV
    La causa más común de Hiponatremia
    hipotónica con líquido extracelular normal es:

    A. Insuficiencia cardiaca congestiva


    B. Cirrosis hepática descompensada
    C. Neuropatía perdedora de sodio
    D. Uso de diuréticos
    E. Síndrome de secreción inapropiada de
    hormona antidiurética.
    Mujer de 70 años de edad que a la semana de
    tratamiento con tiazidas a Emergencia por confusión
    y convulsiones. Examen físico: PA: 135/75 mmHg. FC:
    80 x´. Confusa, sin signos de focalización. Laboratorio:
    Na: 108 mEq/L, K: 3,8 mEq/L, Cl: 75mEq/L, ácido
    úrico: 2 mg/dL. El tratamiento más adecuado es:
    A. Dextrosa al 5% en solución salina al 0,9%
    B. Solución salina al 0,45%
    C. Solución salina al 0,45% más furosemida
    D. Solución salina al 0,9% más furosemida
    E. Solución salina hipertónica al 3%
    Varón de 55 años, con 5 días de vómitos y diarreas
    abundantes. Examen: mucosa oral seca, parcialmente
    orientado. PA 110/70 mmHg, FC 110 . Laboratorio: urea
    120mg/dl, creatinina 4.5 mg, sodio 153 mEq/dL, potasio
    6.8 mEq/dL. EKG: QRS ensanchado y ondas T picudas.
    ¿Cuál es la primera medida terapéutica de emergencia?

    a. Administrar agua libre de sodio por vía oral


    b. Indicar solución isotónica EV a goteo rápido
    c. Prescribir hemodiálisis
    d. Administrar gluconato de calcio endovenoso
    e. Administrar cloruro de sodio 0.9% por vía
    central.
    Ante un paciente que presenta convulsiones y coma con
    pérdidas extrarrenales de sodio ¿Cuál es el valor de sodio que
    esperaría encontrar?.

    a. 128 mEq/l
    b. 125 mlEq/l
    c. 130 mEq/l
    d. 135 mEq/l
    e. 114 mEq/l
    ¿Cuál es el trastorno hidroelectrolítico y ácido base más
    frecuente en la obstrucción intestinal proximal?

    A. Hiponatremia y alcalosis metabólica


    B. Hipopotasemia y acidosis metabólica
    C. Hipopotasemia y alcalosis metabólica
    D. Hipernatremia y alcalosis respiratoria
    E. Hipocalcemia y acidosis metabólica

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