Malaria

Caracterización del paciente según datos de
filiación
Mujer de 19 años
Gestación de 29 semanas,
Procedente del distrito de Llumpe (Ancash, Perú),
ANTECEDENTE: haber transitado, durante los últimos tres meses, por
localidades de la provincia de Chanchamayo (Junín) y Rinconada en
Chimbote (Ancash), dos semanas después de retornar a su localidad de
origen se iniciaron los primeros síntomas de su enfermedad.
El 23 de julio de 2018 ingresó al Hospital de Chacas en Ancash, por
presentar sensación de alza térmica de siete días de evolución, dolor
abdominal de moderada intensidad, además de ictericia de piel y
escleras; dos días antes de su ingreso se agregó malestar general y
disnea a medianos esfuerzos.
EXAMEN FISICO
Exámenes de laboratorio:
EXAMEN GENERAL
Hb: 10,2 gr/dL;
plaquetas: 14 000/mm³;
PA: 80/50 mmHg;
BT: 24 mg/dL;
FC: 136x min.;
BI: 11.7 mg/dl
FR: 34x min.;
BD: 12,3 mg/dL;
T:36°
TGO: 145 U/L;
TGP: 35 U/L;
HBsAg: positivo (ELISA);
Glucosa: 52 mg/dL
VDRL reactivo;
Hemoparásitos: 60% en frotis sanguíneo (Tabla 1).

RELATO CLÍNICO
● Al día siguiente es transferida al Hospital Víctor Ramos Guardia (HVRG) de Huaraz para manejo
especializado y hemotransfusión.
● Pocas horas después de su ingreso presentó mayor dificultad respiratoria e intolerancia al decúbito; al
examen físico se encontraron lesiones petequiales difusas, disminución del murmullo vesicular en bases
de ambos campos pulmonares, orina colúrica y posteriormente hematúrica; el débito urinario fue de 10
mL/hora y un Glasgow de 13.
● El laboratorio del HVRG Huaraz, reportó:
Plasmodium sp. (+);

prueba rápida para VIH: no reactiva;
RPR: no reactivo; y
HBsAg positivo (ELISA).
● se indicó transfusión de tres unidades de paquetes globulares; oxigenoterapia, hidratación, plasma fresco congelado y
ciprofloxacino. posteriormente, fue transferida al Hospital Cayetano Heredia (HCH) de lima, donde se le halló:
● Fc: 102 x min;
● Fr: 26 x min;
● Pa: 100/70 mmhg;
● T°: 36,7º c;
● MEG
● Edema generalizado;
● Coloración ictérica de mucosas y escleras; y
● Edema que compromete la cara.
● Tórax y pulmones se encontró amplexación disminuida, murmullo vesicular con buen pasaje en ambos campos pulmonares, sin
ruidos agregados. a nivel cardiovascular: soplo sistólico paraesternal izquierdo ii/vi; el resto sin alteraciones semiológicas.
● El examen obstétrico revelo útero grávido, con altura
uterina de 21 cm, con hepatoesplenomegalia. Sin
alteraciones neurológicas. El laboratorio del hospital
reportó P. falciparum, esta lamina se envió al laboratorio
del Instituto Nacional de Salud (INS), donde se confirmó
que se trataba de infección por P. vivax en una densidad
parasitaria de tres glóbulos rojos infestados por campo
observado.
● Se observó a 1000X los diferentes estadios parasitarios
típicos de esta especie, por lo que no se trató de una
lámina de difícil reconocimiento morfológico
● En la sala de observación de emergencia, la paciente presentó disnea en reposo, dolor torácico, con
roncantes y subcrepitantes basales; se le diagnóstico falla multiorgánica e insuficiencia respiratoria
secundaria a daño pulmonar por lo que se administró ventilación mecánica.
● Pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se le indicó clindamicina y quinina, los que
no fueron administrados por falta de disponibilidad inmediata, 14 h después de su ingreso al HCH,
presentó, según su historia clínica, los siguientes diagnósticos:
● Falla orgánica múltiple y malaria por Plasmodium falciparum, basado en el reporte del laboratorio del
hospital;
● Insuficiencia respiratoria tipo I: síndrome distrés respiratorio (SDR) secundario a daño pulmonar por
malaria complicada; insuficiencia renal aguda no oligúrica y gestación de 29 semanas con feto viable.
● La evolución fue tórpida, se agregaron signos de diátesis hemorrágica
(hematomas y epistaxis).
● Quince horas después de su ingreso, la paciente aún se encontraba
lucida orientada en tiempo, espacio y persona; taquipneíca, con
oxigenoterapia, saturación de 99% con O2 a 8 litros por minuto.
● Diecisiete horas después de su ingreso, fue intubada y conectada al
ventilador mecánico.
● Veintitrés horas después de su ingreso, mientras se intentaba
estabilizarla, se produjo la muerte fetal; posteriormente, presentó
hipotensión arterial refractaria al tratamiento, acidosis metabólica,
congestión pulmonar, “arresto cardiorrespiratorio”, y taponamiento
cardiaco (se drenaron 150 mL).
● La paciente falleció producto de las complicaciones anteriormente
descritas.
SIGNOS
SINTOMAS
• Taquipnea
• Taquicardia
• Sensación de alza térmica de 7d • Hipotensión
• Dolor abdominal de moderada intensidad • Hipotermia (escaldofrios)
• Malestar general • Ictericia de piel y escleras, mucosas
• Disnea a medianos esfuerzos. • MEG, MEH
• Petequiales difusas
• Disminución del MV en bases de ACP
• Coluria, hematuria
• Glasgow de 13
• Edema generalizado
• Tórax: amplexación disminuida
• Soplo sistólico paraesternal izquierdo II/VI
• Hepatoesplenomegalia
Caso probable de malaria grave: Paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de áreas endémicas de malaria, con por
lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en la Tabla.
“Norma Técnica de la Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en el Perú”

SÍNDROMES
• síndrome insuficiencia respiratoria aguda
• síndrome febril
• síndrome ictérico
• síndrome edematoso generalizado
• síndrome doloroso abdominal
• síndrome distrés respiratorio
• síndrome anémico
FISIOPATOLOGÍA
Dos
Lisis masiva de eritrocitos responsable de la formación de microtrombos en la
componentes:
microcirculación sanguínea.
Mecánic formación de rosetas (se adhieren a los eritrocitos no infectados) y
o aglutinación (se fijan a otros eritrocitos infectados).
Citoadherencia (e pegan al endotelio venular y capilar) de formas maduras

del protozoo (que reciben el nombre de “knobs”) a nivel del endotelio
microvascular que interfieren en la oxigenación celular, desencadenando el
metabolismo anaerobio (glicolisis) y elevación del lactato. Este efecto es más
importante a nivel del SNC pero también puede afectar a otros órganos
vitales como corazón, riñón, o intestino y tejidos subcutáneos. (Dichas formas
son responsables de la elevación de la parasitemia hasta 48h posteriores al
inicio del tratamiento debido a que son desplazados desde la periferia hasta
el torrente sanguíneo).
La lisis celular y productos de degradación

del parásito provocan liberación de
Inflamatorios
citoquinas de elevada toxicidad (TNF alfa,
IL-1, INF-gamma e IL-6)
 Hipoglucemia  Malaria grave por Plasmodium vivax
 Antecedente de desplazamiento a localidades endémicas
de malaria
 Criterios de Insuficiencia respiratoria aguda
 Síndrome Distrés respiratorio
 Falla multiorgánica
 El embarazo incrementa susceptibilidad
DIAGNOSTICO  Criterios de malaria complicada:

PRESUNTIVO  Falla renal aguda,
 Acidosis metabólica,
 Anemia y
 Disfunción multiorgánica.
 Hepatitis B aguda
 Shock séptico
Revisar indicaciones de transfusión de paquete globular y plasma fresco congelado:
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PAQUETE GLOBULAR

INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PAQUETE GLOBULAR
Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado
Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado
Realizar cuadro comparativo entre laboratorio de los diferentes tipos de
Plasmodium.
MUCHAS
GRACIAS

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HBsAg: positivo (ELISA);

Hemoparásitos: 60% en frotis sanguíneo (Tabla 1).

Plasmodium sp. (+);

● Fc: 102 x min;

● Pa: 100/70 mmhg;

● Coloración ictérica de mucosas y escleras; y

● Edema que compromete la cara.

“Norma Técnica de la Salud para la Atención de la Malaria y Malaria Grave en el Perú”

• síndrome edematoso generalizado

• síndrome doloroso abdominal

• síndrome distrés respiratorio

Citoadherencia (e pegan al endotelio venular y capilar) de formas maduras

La lisis celular y productos de degradación

DIAGNOSTICO  Criterios de malaria complicada:

INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PAQUETE GLOBULAR

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