Hemorragia uterina

anormal (HUA)
Generalidades
Es la variación del ciclo menstrual
SANGRADO
UTERINO
normal, e incluye cambios en la
regularidad, frecuencia del ciclo, y
PALM
ANORMAL Hemorragia uterina anormal de origen anatómico
duración del flujo o en la cantidad
(SUA) [HUAOA]: Identificados por técnicas de imagen o
de sangrado menstrual
estudio histopatológico:
HEMORRAGIA
Es la presentación aumentada en o Pólipos
UTERINA
ANORMAL
DURACIÓN y CANTIDAD del
sangrado uterino
o Adenomiosis
(HUA) o Leiomioma
o Malignidad e hiperplasia
2° causa de consulta
ginecológica, después
COEIN
de las cervicovaginitis Hemorragia uterina anormal de origen NO anatómico
[HUAONA]: Definibles solo por estudios de laboratorio,
pruebas hormonales y de exclusión.
Mayoría de HUAONA se asocia a ciclos anovulatorios y o Coagulopatía
niveles elevados de estrógenos sin oposición progestágena o Ovulatoria disfunción
• Incidencia: menarca (11-14 años) y perimenopausia (40-50 años) o Endometrial
• 6-20% de mujeres entre 19-39 años la causa
hiperandrogenismo con anovulación crónica (SOP)
es un
o Iatrogénica
o No clasificables
Terminología estándar internacional (GPC) VS. Terminología
antigua
SANGRADO FRECUENTE Intervalo > 38 días PROIOMENORREA
FRECUENCIA

SANGRADO NORMAL Intervalo 24-38 días EUMENORREA  MENORRAGIA: sangrado abundante y

prolongado (> 80 ml y > 8 días) = HUA
SANGRADO INFRECUENTE Intervalo < 24 días OPSOMENORREA
 METRORRAGIA: episodios irregulares de
AUSENCIA MENSTRUAL Ausencia por 90 días AMENORREA sangrado fuera de la menstruación. (en
cantidad, aparición y duración) = SUA
DURACIÓN CANTIDAD

VOLUMEN ABUNDANTE Sangrado > 80 ml HIPERMENORREA  MENOMETRORRAGIA: sangrado de

intensidad y duración aumentada, con
VOLUMEN NORMAL Sangrado 5-80 ml EUMENORREA intervalos irregulares

VOLUMEN ESCASO Sangrado < 5 ml HIPOMENORREA  NICTOMENORREA: sangrado en la noche

SANGRADO PROLONGADO Sangrado > 8 días POLIMENORREA  CRIPTOMENORREA: menstruación

oculta, retención de la sangre menstrual
SANGRADO NORMAL Sangrado 3-8 días EUMENORREA

SANGRADO CORTO Sangrado < 3 días OLIGOMENORREA

HEMORRAGIA PREMENSTRUAL
MANCHADO PREMENSTRUAL O Sangrado que puede ocurrir regularmente días (función insuficiente del cuerpo lúteo)
POSTMENSTRUAL (SPOTTING) previos o posteriores al ciclo menstrual.
HEMORRAGIA POSTMENSTRUAL
(regeneración insuficiente endometrio)
SANGRADO POSTCOITAL Sangrado que ocurre posterior al coito SINUSORRAGIA
Episodio irregular de sangrado que puede ser ligero HEMORRAGIA OVULATORIA
SANGRADO INTERMENSTRUAL
o corto, que ocurre entre ciclo y ciclo menstrual. (descenso en el nivel de estrógeno)
Abordaje diagnóstico

1 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA

3
EXAMENES DE LABORATORIO
Y GABINETE

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FISICA

• Descripción de patrón menstrual • General: SV, peso y talla LABORATORIO
• Citometría hemática: estudio inicial
• Descartar embarazo. • Examen tiroideo Pruebas de coagulación
•
• Síntomas de anemia. • Examen piel (vello, acné, acantosis, petequias) • Prueba inmunológica de embarazo
• Síntomas causa sistémica (hipotiroidismo, • Examen abdominal (tumoraciones abdominales o • Perfil tiroideo:
hiperprolactinemia, coagulopatía, SOP) hepatoesplenomegalia. • Perfil androgénico
• Síntomas asociados: descarga vaginal, dolor • Exploración ginecológica: inspección genitales • FHS, LH y prolactina
pélvico o sensación de opresión pélvica. externos, examen bimanual
• Fármacos: anticoagulantes, anticonceptivos)
USG ENDOVAGINAL (1° elección)
• Útero palpable abdominal
• Detecta de una masa palpable

2 • Falla de tratamiento farmacológico

MEDIR LA MAGNITUS DE LA PÉRDIDA DE SANGRE

BIOPSIA ENDOMETRIAL
 Método subjetivo: anamnesis, no confiable o Duda diagnóstica
o Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
 Método directo: determinar hematina/alcalina o HUA persistente en > 40 años o con peso > 90 Kg.
o Sospecha de malignidad.
 Método indirecto: método de Higman, otorga
una puntuación de acuerdo al número de
toallas, tampones o la presencia de coágulos. HISTEROSCOPIA
• Sospecha patología intrauterina submucosa
o Tampón absorbe 5 ml
o Toalla higiénica absorbe 15 ml
Tratamiento y Criterios de referencia
 1° LÍNEA: AINES (Ácido mefenámico, Naproxeno, Diclofenaco, Ibuprofeno)
REFERENCIA A 2° NIVEL
HORMONAL • Tto inicial en casos no severos, con sangrado regular y no abundante
• 3-5 días previos al inicio del ciclo y 3-5 días después
NO

 Antifibrinolíticos: ácido tranexámico  Sin respuesta a tto NO hormonal por 3 ciclos.

ICO (usar durante 3 ciclos y si no hay respuesta pasar a otro manejo)

 Persistan de sangrado en quienes se han corregido

causas posibles de hemorragia.
 Anticonceptivos combinados  Sospecha de patología androgénica o tiroidea.
• Hemorragias moderadas que no responden al uso de combinación de AINES
Mujeres que requieran anticoncepción, no fumen y riesgo CV bajo  Sospecha de coagulopatía.
•
o Etinilestradiol + acetato de noretisterona: inyección IM mensual  HUAONA desde la menarca.
 Progestágenos
• Ciclos irregulares anovulatorios, contraindicación de ACO y riesgo trombosis
o Progestinas cíclicas: una tableta c/24 a partir del día 14 por 10 días
o Medroxiprogesterona deposito: una inyección IM cada 2 meses
o DIU-LNG: usarlo mínimo 12 meses REFERENCIA A 3° NIVEL

 Danazol  Sin respuesta a tto hormonal por 3 ciclos.

• Indicado ante falla a otros tratamientos médicos (acné, obesidad, hirsutismo)
 Pacientes con enfermedad concomitante
 Agonista de GnRH (Goserelina)
• Última opción, si se usa > 6 meses produce síntomas perimenopuasicos  Pacientes con riesgo quirúrgico elevado
 Pacientes con HUAONA con deseo reproductivo.
 Portadoras de coagulopatía
HORMONAL
Algoritmo diagónistico
Algoritmo terapéutico
Menopausia y Climaterio
Generalidades
MENOPAUSIA: última menstruación, DX después de 12 meses  EDAD PROMEDIO MÉXICO → 49 AÑOS
 MENOPAUSIA PRECOZ (falla ovárica prematura): < 40 años
SÍNDROME CLIMATÉRICO: signos y síntomas que se presentan
en la peri y posmenopausia NO MODIFICABLES MODIFICABLES
TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA: inicia con variaciones en el
• Raza afro-americana • Obesidad Tabaquismo
ciclo (↑ FSH sin ↑ LH) y termina con la menopausia • Menopausia inducida o • Sedentarismo
menopausia inicio abrupto • Escolaridad o nivel socioeconómico bajo
PERIMENOPAUSIA: inicia con la transición y termina 1 año • Padecimientos crónicos • Historia de ansiedad y depresión.
después de la última menstruación
POSTMENOPAUSIA: temprana (menopausia →primeros 10
años) y tardía (primeros 10 años → muerte) CAMBIOS FISIOLOGICOS
PREMENOPAUSIA
México: 49 años
o ↑ FSH por ↓ inhibina
Síndrome climatérico o LH normal o ↑
o GnRH y estrógenos normales
Transición a la menopausia
1 año más tarde POSTMENOPAUSIA
Perimenopausia 10 años más tarde • ↓ estradiol + ↑ FSH y LH
• Androstenediona es
TEMPRANA convertida en ESTRONA
TARDÍA
por el tejido adiposo.
MENOPAUSIA
Clasificación
Tiempo (edad) de Straw
Abordaje diagnóstico y Prevención
SÍNDROME CLIMATÉRICO
• Trastornos menstruales
• Síntomas vasomotores (Bochornos y/o sudoraciones)
• Manifestaciones Genitourinarias. PREVENCIÓN
• Trastornos Psicológicos (cambios del estado de ánimo,
ansiedad, depresión, alteraciones del patrón de sueño)

 Abuso de • Suprimir tabaquismo y alcoholismo

Signos y síntomas de hipoestrogenismo sustancias • Moderar el consumo de café.

1 

FR: osteoporosis, ECA, CA de mama y endometrio
Alteraciones anatómicas y/o datos de cervicovaginitis
Dieta y
ejercicio
• Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso
• EJERCICIO: aeróbico al menos 150 min por semana
 Cualquier tipo de lesión en mamas. • DIETA baja en grasas y rica en calcio
o Sal 4 g/día
o Alcohol a 20 g/día
 Citología cervicovaginal  USG pélvico
 Perfil de lípidos  EGO
2
Prevención • Exposición al sol (15 min), no entre 11:00 - 13:00
 Glucosa sérica  TSH sérica osteoporosis • Calcio: 1000-1200 mg (NOM 1000-15000 mg)
 Mastografía: mujer > 40  Densitometría > 60 años • Vitamina D: 800-1000 UI/día
años, o 1 año ante de THR Prevención • Utilizar cinturones de seguridad, evitar caídas etc.
de lesiones
 FHS > 25 U/L = transición a menopausia y postmenopausia
 Hormona anti-mülleriana (HAM) ↓ = reserva folicular Conducta • MPF en etapa de transición → DIU-LNG
3 o Menopausia prematura
o Duda DX sobre la causa de amenorrea
sexual
Salud dental
• Prevención de ITS (métodos de barrera)

• Visitas regulares al dentista

o Mujeres con histerectomía • Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diario
Tratamiento
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR) Tratamiento 1° elección

INDICACIÓN
•
•
Mujeres < 60 años o dentro de menopausia temprana
En menopausia prematura (< 40 años) ofrecer hasta la EFECTOS ADVERSOS
edad promedio de aparición de menopausia • Cáncer de mama (THR combinada)
• Cáncer de endometrio y/o ovario (estrógenos solos)
DURACIÓN • THR combinada: 3-5 años (ideal < 3 años) • ↑ Riesgo cardiovascular: IAM y EVC (uso menopausia tardía)
• Estrógenos solos: 7 años • Eventos trombóticos (administración VO)
• HUA (dar Tibolona o Trimegestona)
• Retención hídrica (dar Drospirenona)
Terapia cíclica combinada (secuencial)
PREMENOPAUSIA • Estrógeno diario
CON ÚTERO

• Progestágeno los últimos 10-14 días CONTRAINDICACIONES

× Cáncer de mama
Terapia continua combinada × Neoplasias dependientes de estrógenos
POSTMENOPAUSIA • Estrógeno diario × HUA de causa desconocida
• Progestágeno diario × Hiperplasia endometrial no tratada
× Tromboembolismo venoso
× Cardiopatía isquémica
SIN ÚTERO Terapia estrogénica simple o Tibolona
× HTA no controlada
× Enfermedad hepática aguda
Tibolona: ↑ deseo líbído, ↓ HUA, mastopatía, miomatosis × Hipersensibilidad
× Porfiria cutánea (contraindicación absoluta)
Drospirenona: ↓ presión arterial y la retención de líquidos
NO SE RECOMIENDA: obesidad, tabaquismo, estados protrombóticos
Tratamiento
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO MANEJO DE SÍNTOMAS COMUNES
Medidas para el control de la SINTOMATOLOGÍA VASOMOTORA: o Estrógenos locales: ↓ cantidad de episodios de IVU
 Ingesta de bebidas frías o Productos derivados del arándano ↓ la recurrencia de IVU

INFECCIONES
URINARIAS
 Evitar ambientes calurosos, bebidas clientes, comidas picantes, cafeína y alcohol
 Uso de abanico y ventilación adecuada de las habitaciones.
 Ejercicio físico (previene la osteoporosis)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO HORMONAL • 1° línea: lubricantes y emolientes

• Si no hay respuesta dar estrógenos locales en dosis bajas

VAGINAL
ATROFIA
• No dar progestinas para protección endometrial
Tratamiento de 2° línea indicado cuando existe contraindicación para la THR o en pacientes
que no aceptan la THR: ÚTIL EN SÍNTOMAS VASOMOTORES LEVES.
1- FÁRMACOS:
 ISRSN: Desvenlafaxina (mayor efectividad), Venlafaxina • Modificar estilo de vida: bajar de peso (en obesas)
• VigilarFisioterapia
los primeros 3 a 6 meses de inicio de THR para
 ISRS: fluoxetina • del suelo pélvico
evaluar la eficacia y tolerancia del tratamiento.
 Gabapentina Terapia especifica medicamentosa

INCONTINENCIA
•
 Clonidina → útil en pacientes hipertensas • Consulta subsecuente
o La terapia cadao6-12
estrogénica meses VO no la mejora
combinada

URINARIA
 Veraliprida → depresión y parkinsonismo (DESCONTINUADA EN MÉXICO)
2.-FITOTERAPIA:
 Ginsen, Camote mexicano, Valeriana, Derivados de soya, (Isoflavonas, genisteina,
daitseina), lignanos (cereales), Cumestanos (alfalfa)