Asma

ASMA
Dr. Richard Rodríguez Paredes
MEDICINA IV - SEMESTRE 2022-I
 INICIATIVA GLOBAL PARA ASMA
(GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)

Executive Committee (2006)

 Paul O'Byrne, M.D., Canada, Chair

 Eric D. Bateman, M.D., África del sur
 Jean Bousquet, M.D., Ph.D., Francia
 Tim Clark, M.D., U.K
 Pierluigi Paggario, M.D., Italia
 Ken Ohta, M.D., Japón
 Soren Pedersen, M.D., Dinamarca
 Raj Singh, M.D., India
 Manuel Soto-Quiros, M.D., Costa Rica
 Wan Cheng Tan, M.D., Canada
GINA Assembly (2006)
Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair
Asamblea de GINA cuenta con miembros de 45
países diferentes (nombres estan enlistados en la página Internet
http://www.ginasthma.org).
 Definición de la Enfermedad:

Asthma is a chronic inflammatory disorder of the

airways in which many cells and cellular elements play a
role. The chronic inflammation causes an associated
increase in airway hyperresponsiveness that leads to
recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest
tightness, and coughing, particularly at night or in the early
morning. These episodes are usually associated with
widespread but variable airflow obstruction that is often
reversible either spontaneously or with treatment.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2006

 Mechanisms Underlying the
Definition of Asthma

Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION

Airway
Hyperresponsiveness Airflow Obstruction

Risk Factors Symptoms

(for exacerbations)
 FISIOPATOLOGIA

 2 componentes:
1. Hiperreactividad vía aérea.
2. Limitación al flujo aéreo.
 Limitación al flujo aéreo es el resultado de la
contracción del músculo liso bronquial y a la
“hinchazón” de la vía aérea debido a:
 Hipersecreción de moco.
 Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso
bronquial.
 Infiltración de células inflamatorias.
 Edema.
 Hiperplasia de glándulas mucinógenas.
 Depósito de proteínas incluído colágeno.
 Descamación epitelial.
 EPIDEMIOLOGIA
Más de 17.7 millones americanos sufren
de asma y de ellos, 5.6 millones son
menores de 18a.
Enfermedad crónica líder en niños, gran
causa de ausentismo escolar y la causa
más común de hospitalización en ellos.
Menos de 1/3 de niños con asma están
libres de síntomas en la adultez. Persiste
en más del 85% de mujeres y 72% de
varones.
Existe evidencia de incremento en la
prevalencia y severidad del asma en el
mundo.
 Asthma: Facts
Global Initiative for Asthma (GINA)
 - According to World Health Organization (WHO)
estimates, 300 million people suffer from asthma and 255
000 people died of asthma in 2005.
- Asthma is the most common chronic disease among
children.
- Asthma is not just a public health problem for high
income countries: it occurs in all countries regardless of
level of development. Over 80% of asthma deaths occurs in
low and lower-middle income countries.
- Asthma deaths will increase by almost 20% in the next 10
years if urgent action is not taken.
- Asthma is under-diagnosed and under-treated, creating a
substantial burden to individuals and families and possibly
restricting individuals’ activities for a lifetime.
Worldwide
Variation in
Prevalence of
Asthma
Symptoms

International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225
 Factores de Riesgo para
desarrollo de Asma

 Factores del Hospedero: Predisposición

individual para desarrollo de asma.
 Factores Ambientales: Influencian sobre la
susceptibilidad para desarrollo de asma en
individuos predispuestos, precipitan
exacerbaciones, y/o causan persistencia de
síntomas.
 Risk Factors that Lead to
Asthma Development

Host Factors Environmental Factors

 Genetic  Indoor allergens
 Outdoor allergens
predisposition  Occupational sensitizers

 Atopy  Tobacco smoke

 Air Pollution
 Airway hyper-  Respiratory Infections

responsiveness  Parasitic infections

 Socioeconomic factors
 Gender  Family size

 Race/Ethnicity  Diet and drugs

 obesidad
 DIAGNOSTICO

Considerar asma si uno de los

indicadores sgtes está presente:
1. Sibilantes recurrentes.
2. Tos que empeora en las noches y
recurrente dificultad para respirar.
3. Síntomas ocurren o empeoran
durante la noche.
4. Síntomas ocurren o empeoran en
presencia de: Ejercicio, tabaco, polen,
moho, infección viral, drogas, aerosoles
químicos, cambios en temperatura,
expresiones emocionales fuertes como
reir o llorar.
 Asthma Diagnosis
1. History and patterns of symptoms
2. Physical examination
3. Measurements of lung function
4. Measurements of allergic status to identify
risk factors
 DIAGNOSTICO

La ausencia de signos clínicos no excluye

asma.

No todo lo que silba es asma.

Los síntomas no correlacionan con la

severidad de la obstrucción de la vía aérea.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“No todo lo que silba es asma, ni toda asma silba”
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Disfuncion de cuerdas vocales
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Bronquiectasias
 Tromboembolismo pulmonar
 Síndrome de pulmon eosinofílico
 Cuerpo extraño
 Bronquiolitis
 Angioedema
 Inhalaciòn de gases tòxicos
 Sindrome carcinoide
 Disnea psicògena
Alternative causes of recurrent wheezing must be
considered and excluded. These include:

• Chronic rhino-sinusitis
• Gastroesophageal reflux
• Recurrent viral lower respiratory tract infections
• Cystic fibrosis
• Bronchopulmonary dysplasia
• Tuberculosis
• Congenital malformation causing narrowing of the
intrathoracic airways
• Foreign body aspiration
• Primary ciliary dyskinesia syndrome
• Immune deficiency
• Congenital heart disease
DIAGNOSTICO
British Guideline on the Management of Asthma .Thorax 2003; 58 (Suppl I): i3-i9
 DIAGNOSTICO

Limitación al flujo aéreo reversible y variable

medida al usar flujómetro (Flujo espiratorio
pico:FEP)
 Incremento de FEP de 15%, 15 a 20 minutos despues
de inhalar un beta agonista de acción corta.
 Variación de 20% desde medida matutina hasta 12
horas despues, en paciente tomando broncodilatador
y de 10% en quien no lo usa.
 Disminución de FEP de más de 15% luego de 6
minutos de ejercicio.
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

Rx Tórax: Solicitarla cuando el diagnóstico es

incierto, existen signos que no se explican por
asma, ante sospecha de complicaciones
(atelectasias, neumotórax) o ante falta de respuesta
terapéutica.

Test de provocación bronquial: Con

histamina, metacolina o soluciones hipertónicas.

Test de Ejercicio.
 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

Test de Piel y RAST´s: Alergia es factor causal en

asma.
Test de alergia deben ser usados en evaluación de
paciente con asma.
Alergenos tendrían un rol en iniciación y
mantenimiento de inflamación de vía aérea.
Detectan reacciones mediadas por IgE para
“disparadores” específicos.
Prevención primaria en asma ocupacional.
.

El diagnóstico de asma en niños de 5 años o menores

se basa mucho en la clínica, por lo que es
fundamental la historia clínica y los hallazgos al
examen físico. Un método efectivo para confirmar el
diagnóstico en este grupo etario es dar una prueba
terapéutica con broncodilatadores de acción corta o
glucocorticoesteroides inhalados. Una mejoría
notable con el tratamiento y deterioro a la hora de
suspenderlo nos ayuda a apoyar el diagnóstico de
asma. Los niños de 4 o 5 años se les podría entrenar
a utilizar el PFE, sin embargo requiere de
supervisión por los padres para asegurar resultados
verdaderos.
ASMA BRONQUIAL
Clasificación de Severidad
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Características clínicas antes del tratamiento
SÍNTOMAS SÍNTOMAS FEV1 o PEF
NOCTURNOS
PASO 4 Continuos ≤ 60% del previsto
PERSISTENTE Actividad física Frecuentes
Variabilidad > 30%
SEVERO limitada
PASO 3 Diarios
> 1 vez 60 - 80% del previsto
PERSISTENTE Ataques afectan la
por semana Variabilidad > 30%
MODERADO actividad y sueño
PASO 2 > 1 vez por semana ≥ 80% del previsto
PERSISTENTE pero < 1 vez al > 2 veces al mes
Variabilidad 20 - 30%
LEVE día

< 1 vez por semana

PASO 1 ≥ 80% del previsto
Asintomática y PEF < 2 veces al mes
INTERMITENTE Variabilidad < 20%
normal entre ataques

NOTA : La presencia de una característica de severidad es suficiente para colocar al paciente en cada categoría
 CLASIFICACION DEL ASMA POR
NIVELES DE CONTROL

 Tradicionalmente, el grado de sintomatología, la limitación al flujo de

aire y la variabilidad en las pruebas de función pulmonar, han
permitido que el asma se clasifique por su severidad (ej. Intermitente,
persistente leve, persistente moderado o persistente severo).

 Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma

depende tanto de la severidad de la enfermedad como tal, asi como de
la respuesta al tratamiento. Adicionalmente, la severidad no es una
característica invariable, sino que esta puede cambiar con los meses o
años en los pacientes con asma. Esta nueva clasificación por nivel
de control es mas relevante y util para el manejo del asma
 Progression of asthma therapy

ICS treatment Salbutamol

High use of introduced introduced
short-acting 1972 1968
2-agonists
1975
Combination
1980 products
Increased use of introduced
ICS

1985
2000
1990 1995
Launch of
long-acting
-agonists
2

Bronchospasm Inflammation Remodelling

 TRATAMIENTO
Tipos de medicación:

1. Preventiva: Evitan que síntomas y ataques de

asma se desarrollen.

2. De Rescate: Tratan ataques o alivian síntomas.

Dispositivos y formas de administración:

Medicaciones inhalatorias:
Espaciadores:
 FARMACOTERAPIA

Medicamentos control a
Medicamentos control a
largo plazo:
corto plazo:
 Corticoesteroides
inhalatorios y sistémicos.  Beta 2 agonistas acción
 Cromolyn sódico y corta.
nedocromil.  Anticolinérgicos.
 Beta 2 agonistas acción  Corticoides sistémicos.
prolongada.
 Metilxantinas.
 Antileucotrienos.
 CORTICOIDES INHALATORIOS
Mejoría en síntomas y función pulmonar.
En forma inhalatoria con mínimos efectos
colaterales. (candidiasis oral, disfonía, tos,
efecto en eje)
No predisponen a infecciones virales, TBC.
No todos los corticoides inhalados portan el
mismo riesgo respecto a supresión del eje,
siendo la fluticasona el agente que causa
mayor supresión.
Beclometasona, Budesonide, Fluticasona,
Flunisolide.
CORTICOIDES INHALADOS
 CROMOGLICATOS

Cromolyn y Nedocromil: Bloquean los canales

de cloro y modulan liberación de mastocitos y
reclutamiento de eosinófilos.
Inhiben la respuesta temprana y tardía al test
de alergenos y al broncoespasmo inducido por
ejercicio.
Nedocromil más potente en inhibir
broncoespasmo inducido por ejercicio.
Estudios demuestran igual eficacia
terapéutica.
Nedocromil reduciría la dosis de corticoides
inhalados.
BETA 2 AGONISTAS DE ACCION PROLONGADA

Salmeterol y Formoterol
Inicio tardío pero efecto mayor de 12h de
duración.
Indicado para asma nocturna y asma inducido por
ejercicio. Efecto a 1/2h de inhalación, máximo a
2h.
Ante uso repetido de Beta 2 agonistas de acción
corta en paciente con dosis altas de corticoides
inhalados.
Similar frecuencia de efectos colaterales que beta
2 agonistas de acción corta.
 Long-acting inhaled 2-agonists.

Role in therapy - Long-acting inhaled 2-agonists,

including formoterol and salmeterol, should not be used
as monotherapy in asthma as these medications do not
appear to influence the airway inflammation in asthma.

They are most effective when combined with inhaled

glucocorticosteroids, and this combination therapy is the
preferred treatment when a medium dose of inhaled
glucocorticosteroid alone fails to achieve control of
asthma. Addition of long-acting inhaled 2-agonists to a
daily regimen of inhale glucocorticosteroids improves
symptom scores, decreases nocturnal asthma.
BETA 2 AGONISTAS DE ACCION CORTA

Broncodilatación dentro de 30 minutos.

Relajan músculo liso vía aérea al estimular
receptores beta, lo que aumenta AMP cíclico y evita
broncoconstricción.
De elección para crisis.
Salbutamol (Albuterol), Fenoterol.
 METILXANTINAS

Teofilina
Leve a moderada broncodilatación.
Antiinflamatorio?
En asma nocturna.
Monitoreo de concentraciones séricas y de
interacciones medicamentosas.
 ANTILEUCOTRIENOS

Zafirlukast, Montelukast, Zileuton.

Antagonistas de receptores de leucotrienos:
Mejoría en VEF1, síntomas en asma leve o
moderado.
Zileuton (inhibidor 5-lipooxigenasa): Mejoría
en VEF1 vs placebo, atenua broncoconstricción
inducida por ejercicio y por aspirina.
Monitoreo de warfarina, teofilina.
No mejores que corticoides inhalatorios.
Sinergismo con corticoides inhalatorios.
 ANTICOLINERGICOS

Inhiben actividad colinérgica que es importante en

regulación tono muscular liso.
Bromuro de Ipatropio derivado de atropina si sus
efectos.
Beneficio si se añaden a beta 2 agonistas en asma
crónico severo y en crisis severas.
 CORTICOIDES SISTEMICOS

En toda crisis asmática por periodos cortos y en

asmáticos crónicos severos que no responden a
múltiples medicaciones.
TRATAMIENTO
 No hay que desestimar la severidad de un ataque
 Estos pacientes son aquellos que:
o Con historia de cuadros de asma grave.
o Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el
último año, o han sido sometidos a intubación previa a causa del asma.
o Quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente
glucocorticoides orales.
o Quienes sean dependientes de B2 agonistas inhalados de acción
rápida.
o Con antecedentes de problemas psicosociales o de no aceptación del
asma o de su gravedad.
o Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

 Los pacientes deben buscar asistencia médica inmediata si...

El ataque es grave
 El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia adelante, habla con
palabras entrecortadas más que con frases (los lactantes dejan de alimentarse),
está agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia
respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.

 Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.

 El pulso es mayor:
ß 160 / min en lactantes
ß 120/ min en niños 1-2 años
ß 110/ min en niños 2-8 años

 El PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal al

inicio del tratamiento.

 El niño esta exhausto.

 La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni

es mantenida al menos durante 3 horas.

 No hay mejoría en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de

glucocorticoides orales.

 Si hay deterioro posterior

Los ataques de asma requieren de un tratamiento
inmediato:

 El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta

hipoxemico (alcanza una saturación de O2 de 95%)
 Los agonistas _2 inhalados de acción rápida en dosis adecuadas son
esenciales. ( iniciando con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la
primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4
inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a
10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)
 Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. O
equivalente en un periodo de 24 horas) indicados en el curso temprano
de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la
inflamación y acelerar la recuperación.
 Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de
B2 agonistas inhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los
B2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya esta
usando teofilina de acción prolongada diariamente, las
concentraciones sericas deben medirse antes de adicionar la teofilina
de acción corta.
 Los tratamientos no recomendados
para los ataques incluyen:

 Sedantes ( estrictamente evitados)

 Drogas mucolíticas ( pueden empeorar la tos)
 Terapia de tórax/ fisioterapia ( pueden aumentar la incomodidad del
paciente)
 Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños
mayores ( si puede ser necesario en niños pequeños y lactantes)
 Antibióticos ( no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes
que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una
sinusitis)
 Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo
de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de
asma.
 Sulfato de magnesio intravenoso no ha sido estudiado en niños
pequeños.
 Six-part Asthma Management Program

Goals of Long-term Management

 Achieve and maintain control of symptoms
 Prevent asthma episodes or attacks
 Maintain pulmonary function as close to normal
levels as possible
 Maintain normal activity levels, including
exercise
 Avoid adverse effects from asthma medications
 Prevent development of irreversible airflow
limitation
 Prevent asthma mortality
 Six-part Asthma Management Program

Control of Asthma

 Minimal (ideally no) chronic symptoms

 Minimal (infrequent) exacerbations
 No emergency visits
 Minimal (ideally no) need for “as needed” use
of
β2-agonist
 No limitations on activities, including exercise
 PEF circadian variation of less than 20 percent
 (Near) normal PEF
 Minimal (or no) adverse effects from medicine
 RETOS DEL MANEJO EN EL
FUTURO
1. Ampliar estudios sobre leucotrienos
2. Nuevas drogas en otros sitios de inflamación
3. Mejorar los datos sobre supresión del eje
4. Mejorar los dispositivos inhalatorios