MONITORIZACIÓN

HEMODINÁMICA
Dr. Felipe J. Lillo Araya, MV, DMI, DMV
felipe.lillo@unab.cl
Hemodinamia
• Ciencia biofísica que explica el movimiento de la sangre en el
territorio vascular.
• Incluye: mecánica y funcionamiento cardiaco, función de los vasos sanguíneos
y la interacción del volumen intravascular total.

Monitorización
• Identificación de constantes y signos fisiológicos para interpretar y
registrar el estado de salud del paciente en el tiempo.
Monitorización Hemodinámica
• Básica
• No instrumentalizada (Ex. Físico)
• Mucosas, frecuencias, auscultación, TRC, TRY, palpación
• Instrumentalizada
• ECG, PaNI, SaO2 y T°. -GU-
ECG
Que es una arritmia?
• Trastorno del ritmo normal de los latidos cardíacos que puede generar
una disminución del volumen eyectado
Causa
• Actividad desencadenada
• Alteraciones de la conducción
• Reentrada

• Anormalidades en la formación del impulso

• Anormalidades de la conducción del impulso
Ritmo sinusal
• Ritmo sinusal normal
• Taquicardia sinusal
• Bradicardia sinusal
• Arritmia sinusal
Frecuencia

• Bradicardias (Alteración en la formación del impulso)

• Falla en el automatismo
• Trastorno de la conducción
• Taquicardias (Alteración en la conducción del impulso)
• Reentradas
• Actividad desencadenada
Origen
• Supraventricular

• Ventricular
Criterios de inestabilidad
• Genera hipotensión
• Genera falla de perfusión
• Pérdida de la CALIDAD del pulso
SaO2
• Evaluación escalar relativa
• Pletismografía
PaNi
• Evaluación escalar PAM = PAD + (PAS-PAD)/3
• Método indirecto
• Oscilometría Disminución del 30% de la PAM basal
• Doppler PAS<90mmHg y/o
• Palpatorio PAM<60mmHg
• Pletismográfica
T°
• Rectal o nasal
• Recuperación anestésica
• Función de drogas
• Vasoplegia
• Perfusión
• DT°
Monitorización hemodinámica avanzada
Macrohemodinamia, monitorización fisiológica y microhemodinamia
Monitorización Hemodinámica
• Avanzada y fisiológica
• Principios de hemodinamia
• Frank-Starling
• Presiones de llenado y Pmlls
• RVS
• PAI, PVC, POCP, GC.
• Fisiológico
• Considera: Oxigenación, Ventilación, Mecánica ventilatoria, Perfusión
• DO2, VO2, EO2
“The energy of contraction of a cardiac muscle fiber,
like that of a skeletal muscle fiber, is proportional to the
initial fiber length at rest”

“Within physiologic limits, the larger the volume of the

heart, the greater are the energy of its contraction”

E.H.STARLING
The Linacre Lecture on the Law of the Heart, London
Longmans, Green, 1918
El corazón se contrae con mayor energía a mayor volumen de fin de
diástole

GC = VS x FC
E.H.STARLING
The Linacre Lecture on the Law of the Heart, London
Longmans, Green, 1918
Rol de la contractilidad en la curva de
Starling
Determinantes del Gasto Cardiaco

1. Precarga Poscarga
(PAM/RVS)
2. Contractilidad
3. Frecuencia
Mecanismo de Frank Starling
Curva presión volumen del corazón
Contractilidad DP /DT
Efectos de la frecuencia cardiaca

SV

CO

Fc
Presiones de llenado
Autorregulación Heterométrica
Ley de Starling
Retorno venoso (RV)

∆P

RRV

RV = (Psf - Presión AD)

Resistencia al RV (RRV)
Presión media de llene sistémica (Psf o Pms)
Presión media de llene sistémico
- volumen estresado vs no estresado -

Volumen estresado  Volumen circulante efectivo

Dynamic prediction of fluid responsiveness J Araos et al. J Vet Analg Anaest 2019
Dynamic prediction of fluid responsiveness J Araos et al. J Vet Analg Anaest 2019
Dynamic prediction of fluid responsiveness J Araos et al. J Vet Analg Anaest 2019
Interacción Cardiopulmonar
Efectos de la PIT y la PtP sobre la pre y poscarga de
VD y VI en V Espontánea
 Precarga VD

 Poscarga VI
IPP  Precarga VI

 Poscarga VD

PAW

https://clinicalgate.com/mechanics-of-ventilation/
Efectos de la PIT y la PtP sobre la pre y
poscarga de VD y VI en VM o V Asist

 Precarga VD

 Poscarga VD

 Precarga VI

 Poscarga VI
El principal mecanismo por el cual la
ventilación altera la función cardiovascular es :
AUMENTO DE LA
PRESIÓN EN EL
ATRIO DERECHO
(la presión “río abajo”
para el retorno
venoso)

SENSIBILIDAD DEL
SISTEMA 
Dynamic prediction of fluid responsiveness J Araos et al. J Vet Analg Anaest 2019
Efectos del aumento de la PIT
- falla ventricular aguda -

Gasto cardiaco B

↑PIT

Presión Auricula D° (mmHg)

PAI (técnica directa)

• Instalación por semi-Seldinger (a. femoral, metatarsiana dorsal, radial, etc)

 PAI (técnica directa)

• Instalación por semi-Seldinger (a. femoral, metatarsiana dorsal, radial, etc)

PAI
Regulación de la Presión Arterial

PA (mmHg) = gasto cardiaco (ml/min) x resistencia vascular

periférica (mmHg/ml/min)

GC = vol sistólico (ml) x FC (c/min)

 gasto cardiaco y RVP no son variables independientes

 Cuando RVP aumenta, GC disminuye
Potencia de los sistemas de control de la PA
Presión arterial (monitoreo)

• Directa
Presión Arterial PAM = PAD + (PAS-PAD)/3

PAS ~ VS
Dícrota Presión del pulso Contractilidad
PAD DP ~ RVS DP/DT
Presión Arterial
Presión Arterial
PVC
PVC
curva normal

Cierre VT Aumento RV
Contraccion AD

Relajacion AD Apertura VT
Fisiología PVC
Curva función venosa
variable
dependiente

variable
independiente
Fisiologia
Retorno venoso y gasto cardiaco

retorno venoso compartimiento venoso central gasto cardiaco

GRANDES VENAS TORAX Y AURICULA DERECHA

Retorno Gasto
venoso Cardiaco
Fisiologia PVC
Retorno venoso y gasto cardiaco
RV GC

retorno venoso compartimiento venoso central gasto cardiaco

↑PVC ↓RV ↑PVC ↑GC

Efecto negativo Efecto positivo
GRANDES VENAS TORAX Y AURICULA DERECHA

RV ↑PVC↓ GC
Fisiologia PVC:
equilibrio entre RV y GC

GC 5 Lt/min
PVC 2mmHg
RV 5 Lt/min
GC/POCP/más - Catéter de art pulmonar
Ondas
POCP
Gasto cardiaco
• Termodilución
(Transventricular/transpulmonar)
• Al final de la espiración
• Proporcional al area bajo la curva
• Variaciones con la respiracion:
• Promedio de 3 mediciones, 10% de variación
• Coagulo de sangre en el termistor:
temperatura adecuada
• Constante:
• Varia para cada cateter… vea el manual
 Gasto cardíaco (CO)

• Medición de temperatura de bolo inyectado:

• En línea:
• Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de inyección del bolo y la entrada
del catéter.
• Al inyectar, el bolo pasa primero a través del termistor con lo que el monitor conocerá la
temperatura del inyectado.
• Volumen inyectado:
• Este dato debe ingresarse al monitor.
Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
• Si graficamos la variación de temperatura de la sangre
(ΔTs) registrada por el termistor del catéter:

El area sombreada
representa el area
bajo la curva de ΔTs
Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
• Cálculo:
Los parámetros que requiere el monitor para el
cálculo del gasto cardíaco son:
• Temperatura del bolo inyectado (TB).
• Volumen del bolo inyectado (VB).
• Temperatura de la sangre (TS).
• Área bajo la curva de ΔTs (A).
• Constante del catéter (K).
CO= (TS-TB) x VB x K / A
 Monitoreo GC
MINIMAMENTE NO INVASIVO
INVASIVO
INVASIVO
CAP
CVC PiCCO/LiDCO FLOTRAC ECOCARDIOGRAFIA

GASTO CARDIACO PVC GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO

PRESIONES SvcO2 VVS VARIACION PP FUNCION VENTRICULAR
RVS RVS PRESIONES
SvO2 FE REQUERIM. FLUIDOS
EVLW DOPPLER PERICARDIO
ESOFAGICO
NICCO ®
BIOIMPEDANCIA

GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
 – SV Volumen sistólico. Cantidad de sangre que el corazón
– CO Gasto Cardiaco bombea en cada latido. 40 – 60 ml/m2.
– IC Índice Cardiaco – GEDV Volumen Global al final de la diástole. Corresponde
– ITBV Volumen de sangre intratorácica. Cantidad de sangre a la suma de volúmenes diastólicos de aurículas y ventrículos,
en el sistema venoso central, es más fiable que la PVC equivale al volumen de precarga total del corazón.
– EVLW (Volumen de agua extravascular – SVV  Variación del volumen sistólico (porcentual). Debido
pulmonar. Cantidad de líquido extravasado desde los vasos al valor medio calculado durante 30 segundos, permite una
pulmonares al intersticio y/o alvéolos estimación aproximada de la volemia. <10%.
– SVR. Resistencia vascular sistémica. Indica la poscarga. – GEF. Fracción de eyección global. La dilatación miocárdica
dyn/seg./cm./m2 (valor indexado). disminuye el GEF, así puede ser usado para detectar
insuficiencia miocárdica.
– PVP.Permeabilidad Vascular pulmonar. Ayuda a distinguir
entre edema pulmonar hidrostático o por alteración de la
permeabilidad.
Monitorización
hemodinámica fisiológica
Entrega de O2 y monitoreo fisiológico

DO2 = CaO2 x GC
Hb x 1.34 x SaO2 + Pa02 X 0.0031
DS x FC
Consumo de O2

VO2 = GC x D(a-
v)O2
Extracción de O2

EO2 = 100 x VO2/DO2

EO2= CaO2 - CvO2
 ↑ extracción, caída
de la SvO2

VO2

↑ lactato 50% 60% 70% 80%

Falla órganos
Normalidad

Refractario Progresivo Compensado

200 400 600 800 1000 1200

DO2 ml/min
Monitoreo de la perfusión
• Local
• Global 1. Flujometría por laser doppler
• Lac 2. Flujometría por termodifusión
• SvO2 3. Videomicroscopia Flujo
• Dt° (múltiples mediciones) 4. Tonometría
5. Imágenes (PET, RNM)
• Regional 6. SVO2 regional DO2/VO2
7. Espectroscopía (NIRS)
• TRC
8. Electrodos pO2 tisular Oxigen
• GU ación
9. Microdiálisis
• SvO2
• SjO2/ShO2
• Tonometría gástrica
Lactato
• Fisiología (malo/bueno)
• Escalar
• Clearence
• Lac-time
Pre y pos TET
Monitorización Hemodinámica
• Funcional
• Predictores dinámicos de fluidos
La POAP (PCP) no predice la respuesta a fluidos
Respondedores No-respondedores

$
mmHg

$ *
PAOP

Pre Post Pre Post

Tousignant C. Anesth Analg 2000;90:351-355

PVC
Lo que no nos dice
PVC aislada no predice volemia

PVC 6-8mmHg
Volemia normal
↓↓volemia
PVC normal
VM, PA y fluidos
 Poscarga VD  Precarga VI

 Precarga VD  Poscarga VI
La VM induce cambios cíclicos en el
retorno venoso
Dynamic prediction of fluid responsiveness J Araos et al. J Vet Analg Anaest 2019
Variaciones cíclicas de la P arterial y de onda de
pletismografía del oxímetro de pulso
107
95

66
61

550
425

-197 -240

Westphal GA et al. Crit Care Med 2004;32:A96

Variación de la P. Arterial Sistólica

PASmax - PASmin
Presión ∆PAS =
arterial (PASmax + PASmin) /2
120
mmHg
PASmax
PASmin

40
Variación de la Presión de Pulso

PPmax - PPmin
Presión ∆PP =
arterial (PPmax + PPmin) /2
120 PPmax
mmHg
PPmin

40
Parámetros dinámicos

?
- PA sistolica
∆PS 10 mmHg o 9 %
∆down 5 mmHg

- Presión de pulso
∆PP 13 %

- Area bajo la curva de PA

∆VS 10 %

Estrategia de respuesta: BOLO (3, 5, 10 mL/Kg)

Limitaciones de los parámetros dinámicos (vent.
Espontánea y arritmias)

Ventilación
espontánea

Arritmias
Predictores dinámicos
Monitoreo de requerimientos