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    Historia Clinica

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    Dayanna Baraja
    La historia clínica constituye un documento médico legal que incluye toda la información de un paciente desde su ingreso en la institución, incluyendo hospitalizaciones, consultas, procedimientos y el último tratamiento recibido. Contiene secciones como la portada con datos del paciente, hospitalizaciones con ingreso, evoluciones diarias, exámenes y epicrisis de egreso.

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    La historia clínica constituye un documento médico legal que incluye toda la información de un paciente desde su ingreso en la institución, incluyendo hospitalizaciones, consultas, procedimientos y el último tratamiento recibido. Contiene secciones como la portada con datos del paciente, hospitalizaciones con ingreso, evoluciones diarias, exámenes y epicrisis de egreso.

    Título original

    HISTORIA CLINICA (1)

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    Formatos disponibles

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    La historia clínica constituye un documento médico legal que incluye toda la información de un paciente desde su ingreso en la institución, incluyendo hospitalizaciones, consultas, procedimientos y el último tratamiento recibido. Contiene secciones como la portada con datos del paciente, hospitalizaciones con ingreso, evoluciones diarias, exámenes y epicrisis de egreso.

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    La historia clínica constituye un documento médico legal que incluye toda la información de un paciente desde su ingreso en la institución, incluyendo hospitalizaciones, consultas, procedimientos y el último tratamiento recibido. Contiene secciones como la portada con datos del paciente, hospitalizaciones con ingreso, evoluciones diarias, exámenes y epicrisis de egreso.

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    HISTORIA CLINICA

    DEFINICIÓN:
    •Es un documento médico legal que
    consigna la exposición detallada y ordenada
    de todos los datos relativos a un paciente o
    usuario, incluye la información del
    individuo y sus familiares, de los
    antecedentes, estado actual y evolución,
    además de los procedimientos y de los
    tratamientos recibidos. (MSP 2007)
    HISTORIA CLINICA
    •Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.: Art. 77.El Ministerio de Salud Pública, en su
    calidad de autoridad sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de
    especialidades de la historia clínica única para la atención de los usuarios, los
    mismos que serán posteriormente concertados y difundidos por el Consejo
    Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector
    público, semipúblico y privado.
    •Art. 78.Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.El uso y aplicación de la
    historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el
    sistema.
    •Art. 79.Responsabilidad y uso de la historia clínica. La historia clínica, en tanto
    prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o
    establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá
    que exista una sola historia clínica por persona, que será la base para el sistema de
    referencia y contra referencia.
    La Historia Clínica constituye un
    documento médico legal que incluye
    toda la información de un paciente,
    desde su ingreso en la Institución
    hasta incluir el último procedimiento
    que se le haya realizado a un usuario
    del Sistema de Salud.
    •Consta de varias secciones.
    •En la portada se identifica al paciente:
    nombre, número de identificación,
    dirección, ocupación, etc. También
    puede ser un buen lugar para destacar
    aspectos específicos como la existencia
    de alguna alergia (por ejemplo, alergia a
    la penicilina).
    •Luego van archivadas las
    hospitalizaciones y consultas
    según fecha de ocurrencia.
    Si la información se refiere a una hospitalización se
    va a encontrar:
    Ingreso del paciente (con la anamnesis, antecedentes
    y examen físico).
    - las evoluciones de cada día con sus indicaciones,
    exámenes de laboratorio
    -la epicrisis (o resumen de egreso).
    - hojas de enfermería (S.V, kardex, ingesta y
    eliminación).
    • Cuando el paciente se va a su
    casa, se efectúa la epicrisis,
    que es un resumen de lo más
    importante de la
    hospitalización (esto evita
    tener que revisar cada vez
    toda la información generada
    durante la hospitalización).

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