Caso Clinico
Caso Clinico
Caso Clinico
SIGNOS VITALES
Presión Arterial : 109 /59
Frecuencia Cardiaca 93 X
Saturación Oxigeno 94 %
Frecuencia Respiratoria :20 X
Temperatura 37.4°C
Glasgow 15/15
Peso 63 Kg
Talla 1.75 cm
EXAMEN FISICO:
Paciente consciente, orientado
Cabeza: normocéfalo
Cuello: sin adenopatías
Tórax: ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares
ventilados, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: suave depresible, doloroso a la palpación en
epigastrio ruidos hidroaéreos presentes, a nivel de herida
quirúrgica con bordes afrontados limpia en región lumbar
puño percusión positiva puntos ureterales positivos
Extremidades simétricas no edema
DIACNOSTICO PRESUNTIVO: NEFRITIS TUBULOINTESTICIAL
AGUDA CALCULO RENAL CIE 10 N200
PLAN DE TRATAMIENTO:
Exámenes de laboratorio
Ecografía abdominal
Valoración por cirugía
Dish y sus cuidados
Paracetamol 1 gramo IV stat
Observación en HBSG
LABORATORIOS
• HCTO DE 48% UROANALISIS:
• BH 15.1 G/DL PIOCITOS POR CAMPO : 1-2
ERITROCITOS POR CAMPO :1-2
• PLAQUETAS: 183000
BACTERIAS +
• LEUCOCITOS : 12,980 CELULAS BAJAS POR CAMPO 1-3
• SEGMENTADOS DE 79%
• EOSINOFILOS 2%
• MONOCITOS 9%
• LINFOCITO 10%
ECOGRAFIA REPORTA:
Vía Telefónica (Cirugía) Se reporte exámenes, resultado de ecografía, se
da ingreso a HBSG con indicaciones
NOTA DE INGRESO:
10 abril de 2023 (17 : 30)
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA:81 X
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20 X
SATURACIN DE OXIGENO :92%
TEMPERATURA 38°C
PRESION ARTERIAL :118/69
GLASGOW 15/15
10 abril de 2023 (19 : 25)
FRECUENCIA CARDIACA: 87
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20
SATURACIN DE OXIGENO :93%
TEMPERATURA 36 .4 GRADOS
PRESION ARTERIAL :119/62
GLASGOW 15/15
EVOLUCION NOCTURNA:
Diagnostico:
Pielonefritis, Cálculo del riñón
S: Paciente refiere tener sed, y dolor en mesogastrio,
Cloruro de sodio 0.9% 600cc IV stat
O: Ruidos hidroaéreos presentes, herida quirúrgica en buenas condiciones generales con
bordes afrontados no signos de infección e inflamación , mucosas orales semihúmedas,
abdomen suave depresible doloroso en mesogastrio superficial y profundo, negativo a
distracción
A: Pendiente ecografía de control
INDICACIONES
Continuar indicaciones
Cloruro de sodio 0.9% 600cc IV stat
10 abril de 2030 (23:00)
FRECUENCIA CARDIACA: 80X
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20X
SATURACION DE OXIGENO :91%
TEMPERATURA 38 .1 °C
PRESION ARTERIAL :118/77
GLASGOW 15/15
INDICACIONES
Paracetamol 1 gramo IV stat y medios físicos
11 abril 2023 (6:20)
DH: 1
DX: Pielonefritis, Calculo renal
S: Leve dolor en mesogastrio
O: abdomen suave depresible doloroso a la palpación a nivel de mesogastrio rha presentes puño
percusión y puntos ureterales positivos, , herida con bordes afrontados limpia no signos de infección
A: Momento paciente estable consciente orientado febril por lo que se da indicaciones medicas
establecidas y medios físicos
I: Paracetamol 1 gramo IV stat
Signos vitales :
frecuencia cardiaca: 80 X
frecuencia respiratoria 20 X
saturación de oxigeno :93
temperatura 38 . 6 °C
presión arterial :118/77
Glasgow 15/15
11 de abril de 2023 7:00
Ecografía de control
TAC de abdomen
CLASIFICACIÓN:
• INMEDIATO = 24 a 48 horas.
• MEDIATO= 72 horas y más.
• Infección de la herida, (Serosidad
sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo
extraño o hemostasia deficiente)
• Absceso
• Hemorragia,
• Flebitis,
• Epiploítis,
• Obstrucción intestinal,
• Fístulas estercoráceas,
• Evisceración
• Eventración
Síntomas : Dolor en Obstrucción intestinal dolor abdominal agudo,
mesogastrio: abdomen distensión, náuseas,
suave depresible vómitos e imposibilidad de
doloroso a la palpación eliminar gases o heces.
a nivel de mesogastrio
RHA presentes Hemorragia Dolor abdominal agudo,
abdomen en tabla,
taquicardia, taquipnea,
confusión, sudoración
herida quirúrgica en buenas
condiciones generales con Infección de la herida Serosidad
sanguinolenta,
bordes afrontados no signos
purulenta por cuerpo
de infección e inflamación
extraño o hemostasia
deficiente
Pielonefritis
Causas: Obstrucción urinaria (cálculos renales)
Diagnósticos presuntivos: Cálculos
renales, Pielonefritis
Ecografía: Riñón derecho izquierdo: cálculos renales, Pielonefritis
Signo: Fiebre
Pielonefritis
Causas: Obstrucción urinaria (cálculos renales)
Síntomas: Fiebre
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Ecografía abdominal
Tomografía Axial computarizada de abdomen con
contraste oral
Biometría hemática