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Caso Clinico

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CASO CLINICO CIRUGIA

DR. ANDRÉS SÁNCHEZ


DATOS DE FILIACIÓN HISTORIA CLINICA
 NOMBRE: POPUIADA
 SEXO: MASCULINO
 EDAD: 17 AÑOS
 GRUPO ETNICO: MESTIZO
 LUGAR DE NACIMIENTO: EL ANGEL
 LUGAR DE RESIDENCIA: SAN ISIDRO
 INSTRUCCIÓN: BACHILLERATO
 ESTADO CIVIL: SOLTERO
 OCUPACION: ESTUDIANTE
 RELIGION: CATOLICA.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE


 ANTECEDENTES ALERGIAS: NO REFIERE
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE
HIPERTENSION ARTERIAL
 ANTECEDENTESQUIRURGICOS: APENDICECTOMIA
CONVENSIONAL - 4 DIAS
 MC: DOLOR ABDOMINAL

 EA: 10 abril de 2023 (16:15) acude paciente en compañía de familiar al servicio de


emergencia paciente manifiesta dolor abdominal de 2 días de evolución, malestar general,
cefalea pese a analgesia y antibioticoterapia enviada el día viernes 7 de abril de 2023

 SIGNOS VITALES
Presión Arterial : 109 /59
Frecuencia Cardiaca 93 X
Saturación Oxigeno 94 %
Frecuencia Respiratoria :20 X
Temperatura 37.4°C
Glasgow 15/15
Peso 63 Kg
Talla 1.75 cm
EXAMEN FISICO:
Paciente consciente, orientado
Cabeza: normocéfalo
Cuello: sin adenopatías
Tórax: ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares
ventilados, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: suave depresible, doloroso a la palpación en
epigastrio ruidos hidroaéreos presentes, a nivel de herida
quirúrgica con bordes afrontados limpia en región lumbar
puño percusión positiva puntos ureterales positivos
Extremidades simétricas no edema
 DIACNOSTICO PRESUNTIVO: NEFRITIS TUBULOINTESTICIAL
AGUDA CALCULO RENAL CIE 10 N200

 PLAN DE TRATAMIENTO:
Exámenes de laboratorio
Ecografía abdominal
Valoración por cirugía
Dish y sus cuidados
Paracetamol 1 gramo IV stat
Observación en HBSG
LABORATORIOS
• HCTO DE 48% UROANALISIS:
• BH 15.1 G/DL PIOCITOS POR CAMPO : 1-2
ERITROCITOS POR CAMPO :1-2
• PLAQUETAS: 183000
BACTERIAS +
• LEUCOCITOS : 12,980 CELULAS BAJAS POR CAMPO 1-3
• SEGMENTADOS DE 79%
• EOSINOFILOS 2%
• MONOCITOS 9%
• LINFOCITO 10%
ECOGRAFIA REPORTA:
Vía Telefónica (Cirugía) Se reporte exámenes, resultado de ecografía, se
da ingreso a HBSG con indicaciones

NOTA DE INGRESO:
10 abril de 2023 (17 : 30)

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA:81 X
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20 X
SATURACIN DE OXIGENO :92%
TEMPERATURA 38°C
PRESION ARTERIAL :118/69
GLASGOW 15/15
10 abril de 2023 (19 : 25)
FRECUENCIA CARDIACA: 87
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20
SATURACIN DE OXIGENO :93%
TEMPERATURA 36 .4 GRADOS
PRESION ARTERIAL :119/62
GLASGOW 15/15

10 abril de 2023 (20:35)


FRECUENCIA CARDIACA: 76
FRECUENCIA RESPIRATORIA :18
SATURACIN DE OXIGENO :95%
TEMPERATURA 37 .3 GRADOS
PRESION ARTERIAL :103/50
GLASGOW 15/15
10 abril de 2023 (20 :30)

 EVOLUCION NOCTURNA:
Diagnostico:
Pielonefritis, Cálculo del riñón
S: Paciente refiere tener sed, y dolor en mesogastrio,
Cloruro de sodio 0.9% 600cc IV stat
O: Ruidos hidroaéreos presentes, herida quirúrgica en buenas condiciones generales con
bordes afrontados no signos de infección e inflamación , mucosas orales semihúmedas,
abdomen suave depresible doloroso en mesogastrio superficial y profundo, negativo a
distracción
A: Pendiente ecografía de control

 INDICACIONES

Continuar indicaciones
Cloruro de sodio 0.9% 600cc IV stat
 10 abril de 2030 (23:00)
FRECUENCIA CARDIACA: 80X
FRECUENCIA RESPIRATORIA :20X
SATURACION DE OXIGENO :91%
TEMPERATURA 38 .1 °C
PRESION ARTERIAL :118/77
GLASGOW 15/15

Nota medica : paciente con exceso de ropa y cobijas se da


indicaciones medicas por temperatura

INDICACIONES
Paracetamol 1 gramo IV stat y medios físicos
 11 abril 2023 (6:20)
DH: 1
DX: Pielonefritis, Calculo renal
S: Leve dolor en mesogastrio
O: abdomen suave depresible doloroso a la palpación a nivel de mesogastrio rha presentes puño
percusión y puntos ureterales positivos, , herida con bordes afrontados limpia no signos de infección
A: Momento paciente estable consciente orientado febril por lo que se da indicaciones medicas
establecidas y medios físicos
I: Paracetamol 1 gramo IV stat

Signos vitales :
 frecuencia cardiaca: 80 X
 frecuencia respiratoria 20 X
 saturación de oxigeno :93
 temperatura 38 . 6 °C
 presión arterial :118/77
 Glasgow 15/15
11 de abril de 2023 7:00

Ecografía de control
TAC de abdomen

11 de abril de 2023 9:00


Derivado a hospital IESS Ibarra,
DX: Infección consecutiva a procedimiento, no clasificado en
otra parte
NOTA DE ENFERMERÍA
11 de abril (6:00)
Paciente de 17 años febril al momento
con T°38.6°C, facies pálidas, abdomen
suave depresible doloroso a la palpación,
dish permeable se ayuda a bajar por
medios físicos temperatura
Síntomas Signos
Dolor en mesogastrio Fiebre
Malestar general
Cefalea Antecedente
Apendicetomía 4 días
Laboratorio
Leucocitos 12.980 Ecografía
Segmentados Riñón derecho izquierdo
de 79% cálculos renales,
Pielonefritis
COMPLICACIONES POSTAPENDICECTOMIA
 Eventualidad que ocurre en el curso previsto de un procedimiento quirúrgico
con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la recuperación, poner en
riesgo una función o la vida

 POSTOPERATORIO: tiempo de duración variable, desde que finaliza


la intervención quirúrgica hasta que el paciente se restablece totalmente
de su operación.

 CLASIFICACIÓN:

•    INMEDIATO = 24 a 48 horas.
•     MEDIATO= 72 horas y más.
• Infección de la herida, (Serosidad
sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo
extraño o hemostasia deficiente)
• Absceso
• Hemorragia,
• Flebitis,
• Epiploítis,
• Obstrucción intestinal,
• Fístulas estercoráceas,
• Evisceración
• Eventración
Síntomas : Dolor en Obstrucción intestinal dolor abdominal agudo,
mesogastrio: abdomen distensión, náuseas,
suave depresible vómitos e imposibilidad de
doloroso a la palpación eliminar gases o heces.
a nivel de mesogastrio
RHA presentes Hemorragia Dolor abdominal agudo,
abdomen en tabla,
taquicardia, taquipnea,
confusión, sudoración
herida quirúrgica en buenas
condiciones generales con Infección de la herida Serosidad
sanguinolenta,
bordes afrontados no signos
purulenta por cuerpo
de infección e inflamación
extraño o hemostasia
deficiente

Dolor en mesogastrio 2-3 semanas después de la


Malestar general, Fiebre, Absceso intervención, dolor abdominal,
Apendicetomía 4 días, de leve a intenso ( cerca del
posoperatorio absceso). íleo paralítico,
Leucocitos 12.980
generalizado o localizado.
náuseas, anorexia
 Losabscesos del fondo de saco de Douglas, adyacentes a la
unión rectosigmoidea, pueden provocar diarrea. La contigüidad
con la vejiga puede causar micción imperiosa y polaquiuria
 Los
abscesos subfrénicos pueden causar síntomas torácicos,
como tos no productiva, dolor torácico, disnea, hipo

 Pueden auscultarse estertores, roncus o un frote. La matidez a la


percusión y la disminución del murmullo vesicular son típicos en
caso de atelectasia, neumonía o derrame pleural basales.
 Por
lo general, hay dolor a la palpación sobre el lugar del
absceso. Los abscesos grandes pueden palparse como una masa.
Diagnósticos presuntivos: Cálculos
renales, Pielonefritis
Pielonefritis  Cálculos renales
 Fiebre
 Obstrucción urinaria
(cálculos)
Diagnósticos presuntivos: Cálculos
renales, Pielonefritis
Ecografía: Riñón derecho izquierdo: cálculos renales, Pielonefritis
Signo: Fiebre

Pielonefritis
 Causas: Obstrucción urinaria (cálculos renales)
Diagnósticos presuntivos: Cálculos
renales, Pielonefritis
Ecografía: Riñón derecho izquierdo: cálculos renales, Pielonefritis
Signo: Fiebre

Pielonefritis
 Causas: Obstrucción urinaria (cálculos renales)
 Síntomas: Fiebre
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Ecografía abdominal
Tomografía Axial computarizada de abdomen con
contraste oral
Biometría hemática

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