Toxicidad e Intoxicación Por Fármacos
Toxicidad e Intoxicación Por Fármacos
Toxicidad e Intoxicación Por Fármacos
fármacos
Farmacología I
Myr. M.C. Carlos Armando Sosa Luna
Toxicología
– Paracelsus 1493-1541
INTOXICACIONES GENERALIDADES
• Accidentales • Intencionales
– Abuso recreativo
• Leves (poco efecto clínico) – Simulación de suicidio
• Baja mortalidad – Suicidio
• Antidepresivos
• Analgésicos
• Sedantes hipnóticos
• Drogas recreativas
• Pesticidas
• Alcoholes
• Drogas cardiovasculares
• Antiasmáticos
• Anticonvulsivantes
Intoxicaciones agudas
• Tratamiento • Diagnóstico
– Vía Aérea
– Buena ventilación – Historia clínica
– Circulación + ( NOTA) – Examen físico
– Descontaminación – Reconocer síndromes
– Eliminación tóxicos
– Tests diagnósticos
– Tx especíFico (antídotos)
– Get tox Help
Diagnóstico de una intoxicación
• Historia clínica
– Importante pero puede ser incompleta o no practicable
– Información adicional de familiares, amigos, rescatistas y otros
• Examen físico
– Síndromes tóxicos
– Signos vitales, hallazgos oculares, estado mental y tono
muscular pueden ayudar para determinar el tipo de tóxico
Hallazgos clínicos que sugieren una
intoxicación
• Historia previa de intoxicación o abuso de drogas
• Intento previo de suicidio, ideación suicida
• Enfermedades psiquiátricas
• Agitación, alucinaciones
• Estupor, coma
• Nistagmus rotatorio
• Delirio, confusión
• Convulsiones
• Rigidez muscular, distonía
• Paro cardiorespiratorio
• Arritmias cardiacas sin causa clara
• Hipertensión/hipotensión
Hallazgos clínicos que sugieren una
intoxicación
• Fallo ventilatorio
• Broncoaspiración
• Bronco espasmo
• Fallo hepático, renal
• Hiper/hipotermia
• Rabdomiolisis
• Brecha aniónica/osmolar/acidosis
• Hiper/hipoglicemia
• Hiper/hiponatremia
• Hiper/hipokalemia
• Polifarmacia
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
Periféricos
• Anticolinérgico – Sequedad de piel y
– Alcaloides de la belladona mucosas
– Anticolinérgicos sintéticos – Sed, disfagia
– Anticolinérgicos – Visión borrosa, midriasis
secundarios – Taquicardia, HTA
• ( antihistamínicos,
antidepresivos tricíclicos, – Íleo, globo vesical
antipsicóticos,
antiespamódicos) Centrales
• (Caliente como una brasa, seco como – Letargo, confusión
una pasa, rojo como un tomate, ciego – Inquietud, alucinaciones
como un murciélago y loco como una
cabra) – Delirio, convulsiones
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
• COLINÉRGICO • Efectos muscarínicos
– INHIBIDORES DE – Sudoración, miosis, lágrimas,
COLINESTERASAS sialorrea
– ACETILCOLINA – Vómitos, diarrea, tenesmo
– MUSCARINA – Bradicardia, hipotensión
– BETANECOL • Efectos nicotínicos
– Pilocarpina
– Fisostigmina
– Fasciculaciones, calambres,
debilidad
• Síndrome SLUDGE – Insuficiencia respiratoria
– S ialorrea – Taquicardia, hipertensión
– L agrimeo • Efectos en S.N.C.
– U micción – Ansiedad, inquietud,
– D iaforesis agitación, convulsiones
– GE (gastric emptying) diarrea y
vómitos – Coma
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
• Simpaticomiméticos
• Agitación psicomotriz.
– Anfetaminas, teofilina
• Hiperpirexia
– Cafeína, cocaína • Hipertensión, taquicardia
– Efedrina, seudoefedrina • Midriasis, piel húmeda
– Catecolaminas • No retención urinaria
• Temblor, convulsiones
• Epileptogénico
- Estricnina Hipertermia, hiperreflexia
- Nicotina, cocaína tremor, convulsiones
- Xantinas Convulsiones con mínimos
- Anticolinérgicos estímulos
- Isoniacida
- Alcanfor, lindano
- Lidocaína
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
•• Letárgica
Solventes volátiles
• Confusión
– Acetona
• Cefalea
– Hidrocarburos
• Incoordinación
– Tolueno
• Incoherencia
– Tricloroetileno
• Despersonalización
• Inquietud, desasosiego
• Criterio incorrecto
• Alucinaciones
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
• Desacople de la fosforilación oxidativa
• Hipertermia
– Salicilatos
• Taquicardia
– Fósforo
• Acidosis metabólica
– Dinitrofenol
– Pentaclorofenol
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
– Alucinaciones
• Alucinógenos
–
– Psicosis
Anfetaminas
–
– Pánico
Canabinoides
–
– Fiebre
Cocaína
–
– Midriasis
LSD
–
– Hipertermia
Fenciclidina (puede dar miosis)
– Sinestesias
Síndromes tóxicos asociados a exposición química
masiva
• Hipertermia
Hipotermia
– Anfetaminas
Alcoholes
– Barbitúricos
Anticolinérgicos
– Antidepresivos
Antihistamínicos
– Hipoglicemiantes orales
Cocaína
– Opioides
Antidepresivos tric.
– Fenotiacinas
LSD
– Colchicina
Fenciclidina
– Litio
Abstinencia
– Neurolépticos
– Salicilatos
– Serotoninérgicos
Tóxicos que alteran la frecuencia cardiaca
• Bradicardia
Taquicardia
– Antiarrítmicos
Anfetaminas
– Anticolinérgicos
Betabloqueadores
– Antihistamínicos
Calcioantagonistas
– Cafeína
Carbamatos, organop.
– CO, cianuro
Clonidina
– Cocaína
Digoxina
– Abstinencia
Litio
– Efedrina
Opioides
– Teofilina
Finilpropanolamina
– Hormona tiroidea
Metoclopramida
Tóxicos que alteran el tamaño de la pupila
• Midriasis
Miosis
– Anfetaminas
Barbitúricos
– Carbamatos, organop
Anticolinérgicos
– Clonidina
Antihistamínicos
– Etanol
Cocaína
– Opioides
Antidepresivos
– Fenotiacinas
Dopamina
– Fisostigmina
Abstinencia
– Pilocarpina
LSD
Tóxicos que alteran el estado mental
• Agitación
Depresión
– Simpaticolíticos
– Colinérgicos
–
– Simpaticomiméticos
Sedantes/hipnóticos
–
– Anticolinérgicos
Narcóticos
–
– Abstinencia
Otros a drogas
– Alucinógenos
• Delirium/confusión
– Otros
– Abstinencia alcohólica
– Anticolinérgicos
– Antihistamínicos
– CO, litio
– Cimetidina
– Salicilatos
– Metales pesados
Tóxicos que alteran el tono muscular
• Disquinesias
Reacciones distónicas
– Anticolinérgicos
Haloperidol
– Cocaína
Metoclopramida
– Fenciclidina
Olanzapina
– Risperidona
Fenotiacinas (PCP)
– Risperidona
• Rigidez
– Viuda negra
– Neurolépticos
– PCP
– Fentanil
– Estricnina
¿Por qué muere el paciente intoxicado?
• Complicaciones Respiratorias
Obstrucción de la vía aérea
Broncoaspiración
Paro Respiratorio
• Complicaciones Cardiovasculares
Hipotensión Hipovolemia
Vasodilatación
Depresión miocárdica
Arritmias
¿Por qué muere el paciente intoxicado?
• Hipoxia Tisular
Sustancias que interfieren con el transporte
de oxígeno o su utilización
Hepatotoxicidad
Nefrotoxicidad
Toxicidad Pulmonar
• Trauma
RUTAS DE EXPOSICIÓN EN
INTOXICACIONES HUMANAS
Ingestión
inhalación
dérmica
ocular
mordedura/picadur
a
otras
Intoxicaciones agudas
• Tratamiento • Diagnóstico
– Vía Aérea
– Buena ventilación – Historia clínica
– Circulación + ( NOTA) – Examen físico
– Descontaminación – Reconocer síndromes
– Eliminación tóxicos
– Tests diagnósticos
– Tx especíFico (antídotos)
– Get tox Help
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
• Eméticos
• Lavado gástrico
• Carbón activado
• Catárticos
• Lavado intestinal total
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL
• Eméticos inefectivos y riesgosos
– Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal)
– Estimulación mecánica
• Eméticos efectivos
– Jarabe de ipecacuana
• Útil a nivel extrahospitalario ?
• Aumenta las complicaciones (broncoaspiración)
• Prolonga la estancia de los pacientes en emergencias
• No está indicado a nivel hospitalario
• Su uso no cambia la evolución clínica
DESCONTAMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO
• No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida
• Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido
38 % - 15 minutos
26 % - 30 minutos
14 % - 60 minutos
• Aumenta el vaciamiento gástrico
• Limitar su uso a:
– Intoxicaciones severas
– con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico)
– Tóxicos no absorbidos por el carbón activado
( salicilatos, metales pesados)
DESCONTAMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO
• Utilizar sondas orogástricas
– con paciente en decúbito lateral izquierdo
• Complicaciones
– Broncoaspiración
– Hipoxia
– perforación
• Contraindicado en:
– Depresión de la conciencia
– Cáusticos y corrosivos
– Ingesta de derivados del petróleo
• No utilizarlo como medida de amedrentamiento
DESCONTAMINACIÓN
CARBÓN ACTIVADO
• Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico
• Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g
• Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los
émeticos
• Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben
( hierro, litio, alcoholes)
• Administración voluntaria o por sonda
• Dosis única: 1 g / Kg
CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES
CATÁRTICOS
• Aumenta ligeramente la eliminación de
toxinas al administrarse con carbón activado
• Los riesgos con su uso son mayores que los
beneficios
• No deben usarse rutinariamente
• De emplearse dar únicamente una dosis
DESCONTAMINACIÓN
IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
• Administración continua por sonda gástrica de
polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta
recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro)
• Indicado en:
transporte de drogas ilícitas
medicamentos de liberación sostenida
INTOXICACIONES
ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS
y empleo de medidas específicas
• Acetaminofén N-acetilcisteína
• Alcoholes Alcohol etílico
• Atropina Fisostigmina
• Benzodiacepinas Flumacenil
• Cianuro Nitrato de amilo y sodio
• Hierro Deferoxamina
• Monóxido de carbono Oxígeno al 100%
• Metahemoglobinemia Azul de metileno
EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
• Opiáceos • Naloxone
• Organofosforados • Atropina/obidoxina
• Carbamatos • Atropina
• Plomo • EDTA(edetatodisódico cálcico)
• Digoxina • Frac. FAB antidigoxina
• Betabloqueadores • Glucagon
• Antidepresivos tric. • Bicarbonato de sodio
• Isoniazida • Piridoxina
INTOXICACIONES
AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
• Diuresis forzada
– No hay evidencia clara en su favor
– Se asocia a riesgo de edema pulmonar,
hiponatremia y aumento de la P.I.C.
• Diuresis alcalina
– Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos
• Diuresis ácida
– No está indicada y se considera riesgosa
INTOXICACIONES AGUDAS
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
• Broncoaspiración
– Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor,
disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación
endotraqueal en forma inmediata.
• Broncoconstricción
– Broncodilatadores usuales
• Edema pulmonar no cardiogénico
– Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.
INTOXICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
• Taquiarritmias
– Monitoreo cardiaco
– Benzodiacepinas
– Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario)
• Betabloqueadores / ß1selectivos
• Bradiarritmias
– Atropina
– Cronotrópicos positivos
– Glucagon, calcio
– Marcapaso
INTOXICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
• Alteraciones en la conducción/arritmias
– Bicarbonato de sodio
– Lidocaina
• Hipotensión
– Líquidos cristaloides
– Vasopresores
• Hipertensión
– benzodiacepinas
– Vasodilatadores
• Síndromes coronarios agudos
– Benzodiacepinas
– Nitroglicerina
Volumen de Distribución (Vd)
Volumen de Distribución (Vd)
Volumen de Distribución (Vd)
Constante de eliminación (k)
Constante de eliminación (k)
Constante de eliminación (k)
Vida media de eliminación (t1/2)
AREA BAJO LA CURVA (ABC)
Depuración o aclaramiento (CL)
DOSIS-RESPUESTA
TI = LD50/ED50
CURVA GRADUAL
CONCENTRACIÓN-RESPUESTA
CARACTERÍSTICAS DEL EFECTO PLACEBO
TIPOS DE PLACEBOS
DOSIS-RESPUESTA
TI = LD50/ED50
DOSIS-RESPUESTA
TI = LD50/ED50
REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS (RAM)
OBJETIVOS
Manejo general de las intoxicaciones agudas
Intoxicación medicamentosa
benzodiacepinas y barbitúricos
antidepresivos tricíclicos
paracetamol
digoxina
Intoxicación no-medicamentosa
alcoholes y glicoles
caústicos
drogas de abuso
gases e insecticidas
setas
Intoxicación por CO
Es muy frecuente
la intoxicación
mixta
Generalidades sobre intoxicación aguda (IA)
Disminución de la absorción
Aumento de la eliminación
Antídotos
Disminución de la absorción del tóxico
3. Catárticos
• Sulfato magnésico
• Hidróxido magnésico
• Sorbitol
Aumento de la eliminación
• Flumazenilo o benzodiacepinas
• Naloxona o opiáceos + ....
• Glucosa o hipoglucemia (+Ggon)
• Hidroxicobalamina o cianuro
• Azul de metileno o metahemoglobinemias
• Oxígeno o metaHb, cianuro ...
• Pralidoxima o organofosforados
• Vit K o cumarínicos ...
• Etanol o Metanol, etilenglicol
Antídotos (b)
• Atropina o insect. carbamatos y organofosforados
• Diazepam o antipalúdicos
• Fisiostigmina o síndromes anticolinérgicos
• Glucagón o beta-bloqueantes y antagonistas del Ca
• Piridoxina o convulsiones x isoniacida
• N-acetil- o paracetamol
cisteína
• Anticuerpos o digoxina
antidigital
INTOXICACIÓN
MEDICAMENTOSA
Benzodiacepinas
Barbitúricos
Antidepresivos tricíclicos
Fenotiacinas
Paracetamol
Digoxina
Litio
Benzodiacepinas
Opiodes
Psicoestimulantes
Opiodes
Productos naturales (morfina, codeína) o
farmacéuticos (metadona, dextropropoxifeno). El
más común es la heroína
Organofosforados y Carbamatos
• Absorción GI, piel, mucosas y vía respiratoria
• Mecanismo de acción: inhibición de la acetilcolinesterasa
(irreversible en OF y reversible en C)
• Toxicidad: según producto y según exposición
• Síntomas: muscarínicos y nicotínicos, neurotoxicidad
retardada x inhibición de la esterasa neurotóxica y lesión
tóxica directa sobre distintos parénquimas
• Colinesterasa intraeritrocitaria: grave < 10 % de tasa
habitual
• Clínica:
o Muscarínica: miosis, salivación, lagrimeo,
hipersecreción bronquial, broncoespasmo,
bradicardia, visión borrosa, incontinencia
urinaria, aumento de la motilidad GI
o Nicotínica (más tardía, > 4 h): fasciculaciones,
debilidad muscular, taquicardia e HTA. Toxicidad
SNC: ansiedad, insomnio, cefalea, alt de la
conciencia, convulsiones y coma
Síndrome intermedio a las 24-96 h
Síndrome de neurotoxicidad retardada a los
7-20 días
• Tratamiento
o Sintomático: aspiración de secreciones,
intubación y VM, lavado gástrico, NO emesis x
convulsiones y presencia de hidrocarburos
(solventes), carbón activado.
o Atropina a altas dosis (efectos muscarínicos)
o Oximas (Pralidoxima) para efectos nicotínicos
Setas
No fumadores:
Fumadores:
entrega de O2 a tejidos
Citocromo Oxidasa
Alteración de Citocromo Oxidasa
Oxido nítrico
Peroxinitrito
AA excitatorios
Fenómeno de REPERFUSION
Generación de radicales libres
Peroxidación lipídica después y no durante CO
Allopurinol pre exposición CO
Mediación por Leucocitos secuestrados
Monoclonal anti-CD-18F(ab):
xantina oxidasa y peroxidación lipídica
Vida media COHb: 320 minutos
Isquemia:
• Depresión miocárdica
• Vasodilatación periférica
• Arritmias ventriculares
Los tejidos más sensibles:
Principalmente cerebro, corazón y pulmón
• Acidosis láctica
• Niveles de COHb
(no correlacionable: tº exposición + [ambiental] + oxígeno)
Gasometría
• Trastornos de la conducción
ABC
O2 a alta concentración*
VM cuando sea necesario
Corregir Acidosis metabólica si pH < 7,20
Monitorizar y tratar complicaciones (convulsiones...)
O2 hiperbárico si mala evolución
Tratamiento
O2 a alta concentración
Inconsciencia al ingreso