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Trastornos Hiprtnsivos Listo 2.0

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Universidad de los Andes

Facultad de Medicina. Escuela de Medicina


Hospital Universitario de los Andes
Departamento de ginecología y obstetricia

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
IPG Ramírez S. Yuliana M
Tutor: Dra. Alicia Borja IPG Rivas D. Ambar R
Coordinadora de
Quinto año.
Mérida, abril 2021
Por que es importante?

• Una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal a nivel mundial


• En Latinoamérica son responsables de casi el 26% de las muertes maternas.
• El pronóstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
realizando el diagnóstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma
oportuna, e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado.
Factores de riesgo

Enfermedad renal
HTA crónica Historia familiar
crónica

Embarazo multiple Mayor 40 años Nuliparidad

DM, resistencia a
SAFF Trombofilia
la insulina
Fisiopatología

Implantación anómala del trofoblasto

Falla de expansión del volumen plasmático

Disfunción endotelial
Medición de la presión arterial

• 5 a 10 minutos en reposo
• sentada y con el brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la
altura del corazón.
• Se debe utilizar de preferencia un manómetro de mercurio, con
un manguito adecuado.
• El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS.
• 5to ruido de Korotkoff corresponde a la PAD
. TEST DE LA “RODADA” O ROLL OVER TEST
Hipertensión en el embarazo

La HTA en el embarazo se define como una PA ≥140/90


mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo , con un
intervalo de 15 minutos entre ambas. FASGO,2017
Sin signos de
severidad
Preeclampsia

Inducidas por el embarazo


Con signos de
Eclampsia severidad

Hipertensión gestacional

CLASIFICACION

Hipertensión arterial crónica Con preeclampsia


sobreañadida
Preeclampsia

Síndrome hipertensivo que se diagnostica después de


las 20 semanas de gestación, en una mujer con
PA normal en controles previos, asociado la aparición de
proteinuria significativa o en ausencia de proteinuria con
un síntoma de severidad (ACOG 2013).
Preeclampsia sin signos de Preeclampsia con signos de
severidad severidad

PA 140/90 mmhg PA 160/110 mmhg

Proteinuria ≥ 300mg/24h Proteinúria mayor de 5 gr /24 h

Daño endotelial a órganos blanco


Signos de severidad ACOG 2013

PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg

Trombocitopenia

Daño hepático

creatininemia > 1.1mg/dL o duplicada

Edema pulmonar

Desarrollo de síntomas cerebrales o visuales


Riesgo materno

• Insuficiencia cardiaca
• CID
• HELLP
• IRA
• Oliguria
• Eclampsia
• Accidente vascular encefálico
• Edema pulmonar agudo
• Daño hepatocelular
• DPPNI
• Falla multisistémica y muerte
Riesgo fetal

• RCF
• DPPNI
• Muerte fetal intrauterina
• Prematurez indicada médicamente
• Muerte en período neonatal
Manejo expectante

• Hospitalización
• Control de signos vitales maternos y fetales cada 6h
• Registro de diuresis materna y peso diario.
• Evaluación diaria de signos premonitorios de eclampsia.
• Exámenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno
• (biometría, PBF y/o Doppler fetal).
• Estimación del peso fetal ecográfico cada dos semanas
• Maduración pulmonar
Hipotensores

Alfametildopa (500-2000 mg/C6-8h

Nifedipina(20-120Mg) c6/8h

Labetalol(300-2400mg)/C6-8h No disponible en el
país
Interrupción del embarazo

Maternos
Crisis hipertensiva a repetición (≥ 3)
IAM, ACV hemorrágico, disección vascular
TEP, EPA
CID
Oliguria persistente
Síndrome de HELLP
Eclampsia
Interrupción del embarazo

Fetales

Muerte fetal

DPPNI

Desaceleraciones espontáneas o bradicardia mantenida

Flujo reverso en arteria umbilical


Eclampsia

Corresponde al cuadro de convulsiones tónico-clónicas y/o coma en


el contexto de una preeclampsia; debe sospecharse en toda
embarazada >20 semanas que presenta convulsiones o coma, antes,
durante o después del parto, en ausencia de trastornos neurológicos.
cefalea

Visual Epigastralgia

conciencia Reflejos
Sulfato de magnesio

• Dosis de carga: 5 g en 20
• Mantención con infusión EV continua 1-2 g/h
• Mantener hasta 24-48 horas posparto
• Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia respiratoria.
• ANTIDOTO en caso de intoxicación con sulfato de magnesio: gluconato de calcio 1 g
Síndrome
de HELLP

Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la


paciente con preeclampsia severa.
• Su frecuencia 10 y 20%.
• Incidencia de 5-8/1.000 embarazos.
• 10-20% de los casos se presenta en
mujeres sin hipertensión arterial ni
proteinuria.
• 70% a las 34 semanas y 30%
primeras semanas del puerperio.
• Muerte perinalas 60%
• La mortalidad materna es mayor que Indicación de
la de eclampsia: Entre 2 y 24%. interrupción
inmediata del
embarazo.
Síntoma
característico • Dolor de epigastrio Fisiopatología
del síndrome e hipocondrio
derecho.
• Daño endotelial
(fragmentación de glóbulos
de HELLP rojos, activación y
consumo de plaquetas),
• Anemia hemolítica
microangiopática;
microangiopatía
trombótica.
• Daño en
Hepatocito, isquemia o
necrosis.
Criterios diagnósticos del
HELLP

H Hemólisis Esquistocitos en el frotis sanguíneo


Hiperbilirrubinemia total > 1.2mg/dl

EL
* HELLP Parcial: Elevación de enzimas hepáticas (AST) y (ALT) > doble VN
aquel que cumple 2 LDH > 600 UI/L
de 3 criterios.

LP Plaquetas bajas Trombocitopenia < 100.000/mm


Criterios diagnósticos

H ELLP
Renales

Trastornos
de la Maternas
coagulación

Necrosis y
Complicaciones hematoma
hepatico

Encefalicas

Fetales Complicaciones
respiratorias
• Hospitalización inmediata.

Tratamiento de HELLP •

Conducta expectante
Esteroides por 48 horas
• Transfusión de plaquetas
• Interrupción del embarazo.

1. Concentrado globular: 1 unidad


de cg aumenta 1 a 1,5 g/dl el
nivel de Hgb.
2. Concentrado plaquetario : 1
unidad por cada 10kg de peso.

El uso de corticoides Transfusión 3. Menos 20000/mm3 parto


• Dosis de 8-10mg ev 50000/mm3 cesárea
c/12 h se recomienda
Dexametasona en persistencia de la 4. Plasma fresco congelado: 15cc
enfermedad > 48 h por kg de peso. Prolongación
posparto. de TP y TPT igual o mayor 1.5.

5. Crioprecipitado: 1 unidad por


cada 10kg. Hipofibrinogenemia
igual o menor a 100.000mg/dl.
6. Fibrinógeno menor a
150mg/dia.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
SINDROME HELLP

• Hígado graso agudo en el embarazo


• Colestasis gravídica
• Cuadros hepatobilio-pancreáticos agudos
• Síndrome urémico hemolítico
• Síndrome antifosfolipidico
Hipertensión arterial crónica

3%

1. Paciente con diagnóstico de HTA Cr conocida antes del


embarazo.

2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.


Descartarse Mola hidatiforme.

Paciente que desarrolla hipertensión gestacional y permanece


3. hipertensa 12 semanas después del parto.
Hipertensión arterial crónica

> 30 años, multíparas y con antecedentes familiares de HTA Cr.

Puede ser:

• HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos).

• HTA Cr secundaria (causa conocida).

75% No presenta
complicaciones
Hipertensión
Hay brusca
arterial elevación de las
cifras
crónica mas tensionales.

preeclampsia
sobre agregada.
• Aparición de proteinuria e
20-25% hiperuricemia en la segunda
mitad del embarazo.

• Diagnóstico de PE o Eclampsia • Manejo como preeclampsia


en mujeres con el diagnóstico severa.
previo de HTA Cr (primaria o
secundaria).
Manejo de la hipertensión arterial crónica

• En los casos de HTA secundaria.


• Debe iniciarse en el periodo
pregestacional. • HTA esencial.
• HTA Cr leve a moderada.
• HTA Cr severa, con sospecha de PE.

• En el 20% de los casos de HTA Cr se puede sobreponer una


PE.

• Elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay


daño renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer
trimestre es > 110 mm Hg.
Medidas generales en el
tratamiento de la HTA Cr en el
embarazo

• Reposo relativo. Control prenatal.

• Régimen hiposódico (NaCl 2g/día).

• Estudio multisistémico: Fondo de ojo, ECG, clearance de


creatinina, proteinuria de 24 horas
y examen de orina completa).

• HTA secundaria: Exámenes estudio doppler de arteria renal, electrolitos plasmáticos y


urinarios, radiografía de tórax, etc.
Medidas generales en el
tratamiento de la HTA Cr en el
embarazo

• Proteinuria de 24 horas.

• Suspender IECA/ARA II y diuréticos.

• En caso de requerir hipotensores la ALFA METIL DOPA.

• Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mm Hg.

• Control con el internista.


No disponible en
Venezuela.
Tratamiento farmacológico

• Alfa Metil Dopa 500-2.000 mg/día.


250 a 500mg, vía oral cada 6 a 8 horas.
Dosis máxima 2gr/dia.
En HTA moderada

Nifedipina
(PAD < 105-110 mmhg).

En HTA severa (Primera elección en


(PAD > 105-110 mmhg).
nuestro país)
10-30 mg/día vía oral cada 6 a 8 horas.
El propósito es conseguir Hidralazina 5 mg vev cada 6 a 8 Dosis máxima 120mg/ día .
hrs.
PA alrededor de 140/90 mmhg. ACOG 180mg/dia.
Labetalol: 10 mg vev cada 12 hrs.
200 a 400 mg cada 8 hrs vo. Maximo 1200mg/dia
No disponible en
Venezuela.
Atenolol
50mg vo cada 12 hrs. Maxima 100 mg/dia
Seguimiento en mujeres
con HTA crónica
• Detectar instalación inminente de
una PE:

• Solicitar de forma periódica,


clearance de creatinina,
proteinuria de 24 horas, uricemia
y hematocrito.

• Evaluar el crecimiento fetal (a las


28, 32, 36 semanas) y la UFP con
RBNE y PBF.

• Valorar la necesidad de
hospitalización
Criterios de hospitalización en
mujeres con HTA crónica

• PAS > 160 mm Hg y/o PAD > 105


mm Hg

• Compromiso de la unidad feto


placentaria.

• Sospecha de PE sobre agregada

• Sospecha de HTA crónica


secundaria

• Interrupción del embarazo


Momento para la interrupción del embarazo en pacientes con HTA
crónica
Cuadro clínico Momento interrupción
• HTA crónica, sin necesidad de uso de hipotensores 40 semanas
y PA en rango 140/90 mm Hg

• HTA crónica con requerimiento de hipotensores 37-38 semanas

• HTA crónica severa, HTA crónica de mal control, HTA 34-35 semanas
crónica con compromiso de parénquimas y
especialmente PE sobre agregada.
Hipertensión Gestacional
Hipertensión Gestacional

PAS 140 mm Hg o
En ausencia de
más o una PAD de
proteinuria, sin daño
90 mm Hg , o
Después de las 20 endotelial
ambas, en dos
semanas de previamente
ocasiones con 4
normotensa.
horas. gestación y
desaparece antes
de las 12 semanas
del puerperio
• PE (si aparece antes de las
30 semanas).
• Desaparecer en el
puerperio (hipertensión
transitoria) .
• Persistir después de las 12
semanas posterior al parto
(volviéndose HTA Cr).

Uso de
antihipertensivos
PAD es ≥ 100 mm Hg en
2 ocasiones.
El objetivo del tratamiento es
obtener una PAD entre 90-
100 mm Hg.
Tratamiento y manejo

Alfa-metil dopa. Interrupción del


Se administra en dosis embarazo a las
de 250 a 2.000 mg/día 40
(vía oral), semanas.
dividida
en 3 a 4 tomas.

Nifedipina
(Primera elección
en nuestro país). No disponible en
Venezuela.
P
R Aspirina
E
V • 80-100 mg cada noche (idealmente desde las 12 semanas).
E • PE, el uso diario entre las 12-34 semanas.
N • Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crónicas, daño renal
previo, antecedentes de PES en embarazo previo y en diabetes
C pregestacional.
I
O
N Trastornos
Hipertensivos
D
E
Calcio
• 1.5 -2 g diarios, altas dosis en mujeres en riesgo de desarrollar PE, en
conjunto con la AAS.
Diagnostico y riesgo de trastornos
hipertensivos
PAD > 80 mm Hg en el segundo trimestre y/o una PAM >90 mm Hg.

CALCIO URINARIO en 24
horas. Menor 01 gr.

DIAGNOSTICO - “La prueba de


BIOQUIMICO
sensibilidad a la
FIBRONECTINA
angiotensina II”
- Proteína placentaria 13
ACIDO URICO
Normal: 3.8mg/dl
Signos de alarma 4.5mg/dl.
INTERRUPCION :
6.7mgdl.
DOPPLER DE
ARTERIAS
UTERINAS

Ecografía 20-22 semanas

• Un IP promedio mayor a 1.54.

• Muesca protodiastolica
DIAGNÓSTICO DEHIPERTNSIÓN: CONTROL PRENATAL

Diagnostico
CUALITATIVO CUANTITATIVO
de proteinuria
MENOR
NEGATIVO DE 30
Métodos Métodos mg/dl
Cuantitativos cualitativos
30 A 100
1+
mg/dl

100 A 300
2+
mg/dl

CORRELACION ENTRE LA 300 A 1000


3+
ESCALA CUALITATIVA Y LA mg/dl

CUANTITATIVA MAYOR
4+
1000 mg/dl
Exámenes Complementarios

Función Renal
o Creatina mayor 1.1 mg/dl. Insuficiencia renal.
o Urea
o Uroanálisis

Función Hepática
o TGO- TGP
o LDH o Bilrubina total y fraccionada

Estudio Hematológico
o HB YHTO
o Plaquetas
O Frotis sangre Periférica
O Coagulogram y fibrinogeno.
Estudio del feto : Con Doppler, prevención de la morbimortalidad fetal, descartar hipoxia, acidosis
fetal, retardo crecimiento intrauterino (RCIU) y oligoamnios.

Perfil biofísico con ecografía simple.

Puntaje 6 o
menor,
repetir el
test en 24
horas.

Puntaje
menor a 4 :
Interrupción.
Recomendaciones
en el postparto
Diagnóstico diferencial del SHE
Referencias bibliográficas.

• ACOG Practice Bulletin No 1. VOL 133. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia.
OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2019;133(1):159-67.
• Lapidus A,Lopez N, Malamud J, Nores J "Estados hipertensivos y embarazo". Actualización de
Consenso de Obstetricia FASGO. 2017.
• Rev Obstet Ginecol Venez [Internet]. 2020 [citado 2021 Mayo 05] ; 80( 4 ): 292-302. Disponible
en:http://190.169.30.98/ojs/index.php/rev_ogv/article/view/20465.
GRACIAS..

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