URGENCIAS NEONATALES

MR2 Dasly E. Palma

Anestesiología, reanimación y dolor.
 Fistula
traqueoesofágica

Hernia Onfalocele y
diafragmática gastrosquisis

1era
semana

Obstrucción
Meilomeningocele
intestinal
 Enterocolitis
necrotizante

2da
semana
Atresia
Hernia
duodenal
Torácicas
 Incidencia de 1/3000 nacidos vivos

Atresia de 50 % se asocia a otro tipo de malformaciones

esófago y fistula
traqueoesofágic Las más frecuentes son las cardíacas (el 20 %),
a como la comunicación interventricular, la
tetralogía de Fallot, la coartación de aorta o la
comunicación interauricular.

20 a 30% se presentan con prematurez y bajo

peso al nacer (< 2 000 g).
Síndrome de VACTER.

V= vertebrales,
A= anorectales,
C= cardiopatía congenita
T= fístula traqueoesofágica,
E= atresia esofágica
R= renales o radiales.
 Diagnostico
Antes del parto: Polihidramnios materno

Después del nacimiento: Se presenta con ahogo, tos,

vómitos después de la alimentación y cianosis. El bebé
aparece “mucoso” y no hay paso de una sonda
nasogástrica.

En una placa de abdomen se observan regularmente

burbujas de aire que pasa de la tráquea por la fístula
hacia el estómago.
Manejo preoperatorio
• Evitar la ingesta oral.
• Posición de anti-Trendelenburg para evitar el reflujo.
• Aspiración intermitente del muñón esofágico superior.
• Tratamiento antibiótico y fisioterapia respiratoria en pacientes
con infección respiratoria.
• Instituir una asistencia respiratoria intensiva para reducir las
complicaciones pulmonares. Aún así, el cuadro pulmonar raras
veces mejora hasta después de ligar la fístula.
• Prescribir sangre para transfundir (250 mL).
• Administrar líquidos por vía intravenosa.
Manejo transoperatorio

Antes de la intubación se debe realizar una broncoscopia para determinar

el sitio exacto de la fístula y su tamaño

Intubación: La localización mas frecuente de la fistula es a 1-2 cm de la

carina. La punta del tubo debe estar localizada por encima de la carina,
pero por debajo de la fístula. El bisel del tubo debe estar dirigido hacia
atrás para evitar la intubación de la fistula.

La fibrobroncoscopia (flexible con tubo de 2,5 mm, o rígida) puede ser

usada para confirmar la localización de la FTE
El mantenimiento de la anestesia y la analgesia intraoperatoria puede
realizarse de dos maneras:

• Mediante un catéter epidural torácico (por punción directa a nivel

torácico, o mediante punción a nivel caudal y progresión del catéter en
sentido cefálico guiado por ecografía) y bajas dosis de anestésicos
inhalatorios.
• En neonatos inestables, es preferible el uso de opioides intravenosos
(fentanilo en dosis de 10-25 μg/kg y ventilación mecánica) para el
control del dolor y anestésicos inhalatorios o intravenosos.

Mantener adecuado reemplazo de las pérdidas.

Manejo posoperatorio

• Mantener soporte ventilatorio por un período de 24 h, ya que

después de operado la deglución no es normal y puede ser
frecuente la aspiración.
• La alimentación gástrica deberá comenzar cuanto antes,
bien por vía transanastomótica o a través de una
gastrostomía.}
ABDOMINAL
 Afecta a 1/2000-5000 nacidos vivos (proporción
niño:niña de 2:1).

Presentan aproximadamente en un 20% otras

malformaciones asociadas, fundamentalmente,

Hernia intestinales (mala rotación) y cardíacas.

diafragmática Localización más frecuente es posterolateral

(hernia de Bochdalek)

75% se localizan en el lado izquierdo.

Embriogenesis

Crecimiento pulmonar
anormal que provoca
desarrollo Defecto diafragmático
diafragmático primario que origina
anormal. hipoplasia pulmonar
secundaria.
Anormalidades asociadas

Síndromes de
Goldenhar,
Beckwith-
Persistencia del Hipoplasia de
Pentalogía de Trisomías 13, 18 Wiedemann,
conducto ventrículo
Cantrell y 45X0 Pierre-Robin,
arterioso 20% izquierdo.
Gorlin-Goltz y
de la rubéola
congénita.
Fisiopatología

Congénitas Adquiridas

Hernia Hernia
Bochdalek Morgagni
Manifestación clínica

Insuficiencia
respiratoria
progresiva

Aparente
Cianosis
dextrocardia.
DIAGNOSTICO

Realizar un
Presencia en la
ecocardiograma, para ver
radiografía de imágenes
las estructuras cardíacas,
hidroaéreas en el tórax
tipo de circulación y
con desviación del
además el flujo y la
corazón a la derecha.
presión pulmonar.
 MANEJO PREOPERATORIO
• Colocar al recién nacido en posición semilateral, semisentado,
descansando sobre el lado afecto.
• Pasar catéter a estómago, aspirar y mantener aspiración.
• Procurar una atmósfera enriquecida en oxígeno y humidificada.
• No ventilarlo con bolsa, ni mascarilla, ya que ello podría distender .
• Insertar catéter en arteria umbilical y corregir la posible acidosis
metabólica.
• Prescribir sangre para transfundir
MANEJO TRANSOPERATORIO
• Intubación con el recién nacido despierto si este no ha sido ya previamente
intubado.
• No utilizar óxido nitroso ya que podría distender más la víscera herniada.
• Realizar gasometría seriada.
• Debido a la hipoplasia pulmonar mantener la presión en las vías aéreas
entre 25 y 30 cmH2O.
• Al final de la operación no intentar expandir el pulmón ipsilateral ya que
ello podría producir un neumotórax contralateral.
• Monitorizar electrocardiograma, frecuencia cardíaca, tensión arterial,
temperatura corporal, saturación de oxígeno y CO2 espirado.
 MANEJO TRANSOPERATORIO

• Mantener ventilación controlada por un período de 24 h.

• Mantener la aspiración gástrica continua y la administración de líquidos
intravenosos hasta que remita la distensión gástrica.
• Corregir el trastorno del equilibrio ácido-básico si aún persiste.
PRONOSTICO
GRUPO I-
5%

GRUPO
II-30%

GRUPO
III-100%
ONFALOCELE Y
GASTROSQUISIS
EMBRIOLOGIA
• Falla del intestino medio para regresar al
abdomen quizá debido a alteraciones
GAST vasculares que provocan isquemia
ROQU • En la décima semana de gestación
ISIS

• Falla en la migración y fusión de las hojas

cefálica y caudal del disco embrionario
ONFA
LOCE
• En la tercera SDG
LE
Manifestaciones clínicas

Presencia de
En el onfalocele
vísceras fuera
cubiertas por un
de la cavidad
saco
abdominal

En la
gastrosquisis
están libres y
edematosas.
Diagnostico

En el período prenatal mediante ecografía, con la

visualización de una hernia a nivel del cordón umbilical
MANEJO PREOPERATORIO

• Vísceras expuestas envueltas en compresas tibias

estériles.
• Sonda nasogástrica y descomprimir el estómago.
• Rehidratar al paciente corrigiendo el desequilibrio
electrolítico.
• Realizar radiografía de tórax buscando una eventual
hernia del diafragma.
• Prescribir sangre para transfundir
 MANEJO TRANSOPERATORIO

• Asegurarse de que el quirófano ha sido calentado a una temperatura

superior o igual a 24 oC y que se disponga de lámparas y mantas
calecfactoras.
• Administrar oxígeno al 100 % mediante mascarilla.
• Intubación con el paciente despierto.
• Controlar la ventilación y administrar halotano y oxígeno en aire.
• No administrar óxido nitroso porque distiende las asas intestinales.
Criterios de seguridad para el cierre que se utilizarán como
pautas para evaluar la presión abdominal son:
La presión intragástrica < 20 cm H2O
La presión intravesical < 20 cm H2O
CO2 espirado < 50 mmHg
Presión máxima de ventilación < 35 cm H2O
Ventilación postoperatoria debe ser considerada de forma
electiva en los defectos de gran tamaño
Compromiso de la función hepática pueden afectar
notablemente el metabolismo de fármacos, especialmente
la de los opiáceos
MANEJO POSTOPERATORIO

• Valorar la ventilación espontánea, en caso de duda proseguir

con ventilación controlada.
• Aspiración nasogástrica continua.
• Examinar cifras de electrólitos en suero y el equilibrio ácido-
básico.
• Mantener alimentación parenteral.
 Incidencia es de 1/3000 nacidos vivos,

Proporción mayor en el sexo masculino (5:1).

ESTENOSIS
PILORICA
40-60 % son hijos primogénitos

Patologías asociadas, el 7% de los casos

presenta uropatía obstructiva, malrotación
intestinal, atresia de esófago y hernia hiatal
 Fisiopatología

Hipertrofia idiopática de la capa muscular del píloro y del antro,

que se presenta entre la segunda y la quinta semana de vida.

Se origina por el aumento de la masa de la capa muscular

circular del esfínter pilórico

Congénita por el porcentaje de asociación

Adquirida por hiperacidez que conduce a un espasmo muscular y

conlleva a la estenosis o inervación y motilidad anormal.
Manifestaciones clínicas
• Vómitos no biliosos persistentes o en proyectil aparecen antes del
decimo día
• Pérdida de cloro, sodio, hidrógeno y potasio, lo que le conduce a
una alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica e
hipocalcémica.
• A veces las pérdidas de ácido clorhídrico son tan intensas que
producen no solo alcalosis hipoclorémica sino también tetania.
 Diagnóstico

• Aumento del peristaltismo gástrico sobre todo después de la ingesta

• Masa ovoide (oliva pilórica)
• Onda antiperistáltica de izquierda a derecha, lo que pone en claro la
dificultad del vaciamiento gástrico.
• Los estudios de laboratorio y por imágenes se obviarán cuando se
palpa la oliva pilórica. De no ser así. se incluirá para el diagnóstico
una seriada esofagogastroduodenal y ultrasonido
MANEJO PREOPERATORIO

• Sonda nasogástrica y aplicar aspiración continua.

• Rehidratar al paciente, corrigiendo cualquier desequilibrio
electrolítico: NaCl al 0,9 % 400 mL adicionándole cloruro de
potasio (KCl)
• Aplazar la cirugía hasta que el niño esté bien hidratado
desde el punto de vista clínico y presente niveles de
electrólitos normales, así como también un equilibrio ácido-
básico normal y un buen gasto urinario.
MANEJO TRANSOPERATORIO
• Colocar al paciente en posición lateral izquierda y aspirar
el estómago
• Administrar oxígeno al 100 % mediante mascarilla.
• Intubación con el niño despierto.
• Inducción de la anestesia por vía inhalatoria o
intravenosa.
• Administrar miorrelajante y controlar la ventilación, de
elección la succinilcolina.
• El paciente debe estar muy despierto antes de la
extubación.
MANEJO POSTOPERATORIO

Mantener la administración de líquidos intravenosos

hasta que la ingesta oral resulte adecuada (la
alimentación por vía oral se inicia a las 6- 12 h del
posoperatorio).
 OBSTRUCCION INTESTINAL

Atresia Atresia Íleo

duodenal. yeyunoileal. meconial.

Mala rotación Enfermedad

intestinal y de Atresia anal.
vólvulos. Hirschsprung.
 FISIOPATOLOGIA

• Distensión con acumulación de líquido y aire

• Tercer espacio con secuestro de líquido isotónico desde el espacio
extracelular que establecerá una deshidratación hipotónica.
• Aportes no son suficientes, se produce un shock hipovolémico.
• Aumentan catecolaminas y aldosterona, deprimen la motilidad
entérica.
• Arteria mesentérica cede su caudal con menor aporte de oxígeno a
su
• Territorio y da hipoxia con acidosis y liberación de sustancias
vasodilatadoras.
• A nivel renal hay reducción del flujo de perfusión, acidosis
metabólica y oliguria
Manifestación clínica Diagnostico

Vómitos
Presencia de
Distensión abdominal
asas digestivas
dilatadas y
Falta de eliminación de polihidramnios.
materia fecal y gases
 ATRESIA DUODENAL

Se asocia a la trisomía 21 puede

Incidencia es de 1/5000 nacidos
acompañarse de malformaciones
vivos
cardíacas.

Radiografía de abdomen, imagen de

Clínicamente hay presencia de
«doble burbuja» en la región
vómitos (biliosos o no dependiendo
epigástrica (estómago y duodeno
de la localización de la atresia) y
proximal con aire en su interior y
vientre plano. Deshidratación y
separados por el píloro, y ausencia
alcalosis hiperclorémica.
de aire distal).
 ATRESIA YEYUNOILEAL

Se asocia 50% con

Incidencia uno de cada prematuridad, 25% con
5 000 nacidos vivos. polihidramnios y 20%
con la fibrosis quística.

Presentan distensión
Radiografía de tórax, se
abdominal con vómitos
observan dilataciones
biliosos en las primeras
intestinales.
24 horas de vida.
Tipo I: no es una atresia verdadera,
pero se presenta una membrana que
obstruye la luz del intestino.
Tipo II: es una atresia verdadera que
consiste en dos tubos ciegos
conectados por un cordón fibroso.

Tipo IIIa: es un cabo ciego separado por un defecto mesentérico.

Tipo IIIb: esta lesión, también conocida como “árbol de navidad”, consiste en
una atresia grande del yeyuno con un íleo corto restante. La arteria
mesentérica superior está ausente. Esta anomalía es la más rara; su presencia
tiene una alta mortalidad.
Tipo IV:involucrados varios segmentos intestinales atrésicos.
 ATRESIA YEYUNOILEAL

A partir de la décima o
La incidencia es de
duodécima semanas de
1/5000 nacidos vivos.
gestación

Dos veces más frecuente

El primer síntoma son
en los varones y se puede
vómitos biliosos seguidos
manifestar hasta el
de distensión abdominal.
segundo mes de vida.
 ATRESIA ANAL

Las anormalidades
Incidencia es un caso por cada genitourinarias acompañan con
5 000 nacidos vivos. frecuencia a esta patología
(48%)

Clasificada como baja (atresia

14% presentan fístulas
membranosa) o alta (el recto
perineales y 90% presentan
termina en una bolsa ciega que
fístulas vesicales.
no conecta con el colon).
Abordaje quirúrgico

Reparación
principal o Cierre de la
Colostomía en
plastia del colostomía en
el periodo
defecto en el un periodo
neonatal,
periodo de la posterior
lactancia
 MANEJO ANESTESICO
• Sonda de aspiración nasogástrica y realizar una reposición
hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-básico adecuada.
• Realizar pruebas cruzadas y reservar un concentrado de hematíes.
• Canalizar uno o dos accesos venosos periféricos y de una vía central,
• Intubación de secuencia rápida (succinilcolina en dosis de 1-2 mg/kg).
• Paciente está hemodinámicamente estable uso de catéter epidural o
caudal con anestesia inhalatoria. En caso contrario, se aconseja el uso
de opioides para el control analgésico.
• Mantenimiento se realiza con sueros isotónicos. Cuando existe un
tercer espacio importante con edema intestinal, puede ser necesaria
la administración de bolos de albumina al 5 %, plasma o concentrado
de hematíes en función de la presión arterial y las alteraciones
hematológicas asociadas.
• En mala rotación intestinal, la liberación del vólvulo va a provocar la
liberación de sustancias vasoactivas y ácido láctico a la circulación,
lo que provocará hipotensión y depresión miocárdica, necesitando
soporte inotrópico y corrección de las alteraciones del equilibrio
ácido-básico.
• La mayoría de los pacientes van a precisar permanecer intubados y
con soporte ventilatorio en el postoperatorio inmediato.
 Se presenta en el
paciente neonato 80% de los pacientes
prematuro con una afectados son
edad menor de 32 prematuros.
semanas de gestación

ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
La incidencia mundial
Mortalidad se de ECN varía de 2.5 a
encuentra en torno al 30% y la prevalencia
20-40 %. global oscila entre 3
y 5%.
 Isquemia intestinal –
necrosis del intestino
que conduce a la
perforación y la sepsis.

Sustrato de exceso de
Colonización de
proteína en la luz
bacterias patógenas.
intestinal.
Etiopatogenia
Multifactorial,

Nutrición
Cateterización enteral
de la arteria hipertónica en
umbilical. pacientes
pretérmino

Disminución de
Infección por
la perfusión
enterobacterias
intestinal
Manifestaciones clínicas
• Distensión abdominal
• Isquemia intestinal
• Sepsis y shock con inestabilidad hemodinámica
• Insuficiencia respiratoria
• Acidosis metabólica
• Trombopenia
• Coagulación intravascular diseminada
Estadio 1: enfermedad en estadio medio con síntomas no
específicos (vómito, apnea, bradicardia y guayaco positivo en
heces). No hay evidencia radiológica

Estadio 2: lactante con ECN definida y síntomas clínicos

similares a los presentes en el estadio 1, pero con evidencia
radiológica de neumatosis intestinal o aire en la vena portal.

Estadio 3: enfermedad avanzada, con evidencia de necrosis

intestinal y perforación con inestabilidad hemodinámica,
respiratoria y hematológica.
 Diagnóstico
Radiografía de abdomen, se observan burbujas de aire en la
pared intestinal (neumatosis intestinal) o aire libre en la
cavidad abdominal o en el sistema portal.
 Manejo anestésico
• Colocación de sonda nasogástrica.
• Corregir antes las alteraciones hidroelectrolíticas, las alteraciones de
la coagulación y las alteraciones hematológicas (trombopenia y
anemia).
• Realización de pruebas cruzadas y reserva de un concentrado de
hematíes
• Monitorización básica.
• Realizar una intubación de secuencia rápida.
• El mantenimiento de la anestesia debe realizarse con
opioides intravenosos
• El tercer espacio y las pérdidas insensibles son muy
elevadas y van a requerir reposición con líquidos
isotónicos, plasma o albumina al 5 % a un ritmo que
puede ser superior a 50 mL/kg·h.
• En el postoperatorio, estos pacientes permanecerán
intubados, sedados y con ventilación mecánica hasta que
la situación clínica se estabilice.
Bibliografía
• Emergencias quirúrgicas neonatales. Entendiendo la anestesia
pediátrica. Charles Cote .Segunda edición. New Delhi 2010. cap 6.
pag62-72.
• Anestesia en el neonato prematuro y a termino. Miguel ángel
paladino, edición. New Delhi 20. cap 14. pag159-174.
• Anestesia en cirugía del recién nacido. Temas de anestesia
pediátrica. Beatriz Gómez, Ed. ciencias medicas La Habana 2007. cap.
143 pag146-172.
• Emergencias quirúrgicas neonatales. El ABC de la anestesiología.
Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja. Edit.
Alfil,cap. 19, 2011.
• Pérez Ferrer, A. Manual de anestesiología pediátrica. Cap 3