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    HEPATITIS

    MPSS. JENNIFER MONSERRAT HERNÁNDEZ


    BLANCAS
    CASO CLÍNICO
    MASCULINO DE 42 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE A VALORACIÓN
    MÉDICA POR PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL DE 1 MES DE
    EVOLUCIÓN EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO,
    ACOMPAÑADO DE NAUSEA, VOMITO Y FATIGA

    FC 75 lmp, FR 18 rpm, Temp 37.2ºC, TA 130/85 mmHg, SaO2 95%


    Peso 97 kg Talla 171 cm
    ANTECEDENTES
    HEREDOFAMILIARES
    Padre: finado por STDA variceal, cirrosis alcoholica diagnosticada a los
    70 años

    Madre: diabetes diagnosticada a los 65 años.


    ANTECEDENTES PERSONALES NO
    PATOLÓGICOS
    - Vivienda: propia, construida con materiales perdurables, con todos los servicios.
    - Alimentación: 3 comidas al día, en su mayoría alimentos preparados en casa con adecuados
    cuidados higiénicos.
    - Ejercicio: corre 3 veces por semana, 30 minutos
    - Toxicomanías: uso de inyectables de los 17-23 años
    - Vacunas: Esquema de vacunación incompleto, sin conocimiento de vacunas en la infancia
    - Sexuales: IVSA a los 17 años, número de parejas sexuales 9, Diagnóstico de sífilis a los 27
    años.
    ANTECEDENTES PERSONALES
    PATOLÓGICOS
    - Médicos:
    - HTA diagnosticada hace 1 año en tratamiento con enalapril 10 mg
    - Diabetes diagnosticada hace 5 años sin manejo
    - Refiere diagnóstico previo de patología hepática, sin conocer nombre del padecimiento,
    recibio tratamiento medico (sin recordar) mismo que fue suspendido sin indicación
    médica hace 6 meses.
    - Quirúrgicos negados
    - Traumaticos negados
    - Transfusionales negados
    OTROS FACTORES DE RIESGO A
    INTERROGAR
    ● Personas que nacieron en áreas endémicas de VHB // asalto sexual
    ● Pareja o contacto sexual de personas HbsAG Positivos
    ● Hombres sexo con otros hombres
    ● Reclusos de medios penitenciarios (4.8%)
    ● Drogadictos IV
    PRUEBA INICIAL PARA EL
    ● Elevación crónica de ALT o AST
    DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
    ● Infección de VHC, VIH
    CRÓNICA POR VHB ES LA
    ● Pacientes que reciben diálisis
    DETERMINACIÓN DE HBsAg
    ● Mujeres embarazadas / Madre con HBsAs +
    ● Terapia inmunosupresora
    ● Trabajadores sexuales
    Incluir en prubas de detección
    ● Requerir tx inmunosupresor, quimioterapia, biologicos
    ● Donadores de sangre y sus derivados
    ● Enfermedad hepática crónica
    ● Riesgo ocupacional
    ● Post-exposición
    ● Personas con hemofilia
    ● Protocolo de transplante
    ● Uso de material no esteril (tatuaje, perforación)
    EXPLORACIÓN FÍSICA
    Masculino de edad aparente similar a la cronológica, orientado en tiempo, lugar y
    persona, sin facie característica, ictericia

    - Cráneo: normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis, ojos simétricos, pupilas


    simétricas, isocóricas, normorreflécticas, conjuntivas pálidas, cavidad nasal
    permeable, mucosa oral hidratada. Cuello cilíndrico, no se palpan adenomegalias ni
    crecimientos anormales, sin datos de ingurgitación yugular, Presencia de
    telangiectasias .
    - Tórax: a la inspección tórax normolíneo con movimientos de amplexión y
    amplexación conservada; a la auscultación, ruidos cardiacos normales en frecuencia e
    intensidad; pulmonar: murmullo vesicular generalizado. Sin presencia de
    ginecomastia
    EXPLORACIÓN FÍSICA

    - Abdomen: plano, sin red venosa colateral ni ascitis, normoperistalsis a la


    auscultación, a la palpación no se identifican visceromegalias,
    - Genitales: de acuerdo a edad y género, sin datos de irritación, eritema o
    presencia de flujo anormal. Sin atrofia testicular
    - Extremidades: integras, simétricas, llenado capilar de 2 segundos. Presencia de
    lesiones purpuricas. Sin eritema palmar
    LABORATORIOS
    HB s Ag Positivo

    HB e Ag Positivo

    IgM anticore Negativo

    IgG anticore Positivo

    DNA VHB Positivo

    Anti HBe Negativo

    Anti HBs Negativo

    Carga viral en TODO paciente con


    infección crónica
    ● AgHB s = PRESENCIA
    ● Ag HB c= Presencia solo por biopsia
    ● Ag HB e / DNA = REPLICACIÓN
    ● Ac HB s = CURACIÓN
    /VACUNACIÓN
    ● Ac HB c = CONTACTO
    ○ IgM = agudo
    ○ IgG = crónico
    ● Ac HB e = no se replica, baja
    infectividad / mutación
    COINFECCIÓN

    Anti VHC Negativo

    Anti VHD Negativo

    Ig G anti VHA Negativo

    VIH Negativo
    MARCADORES DE LESIÓN
    HEPÁTICA
    BIOMARCADORES EN SUERO: determinar ibrosis.
    - FibroTest
    - Índice de relación AST/plaquetas (igual o mayor a 2 cirrosis // igual o mayor a 1.5
    fibrosis)
    - Indice de fibrosis 4 (Fibrosis avanzada más de 3.25 y sin o mínima fibrosis más de 1.45)

    MEDICIÓN DE RIIDEZ HEPÁTICA:


    - Elastografía de ondas transitorias (tx si fibrosis igual o mayor a F2)
    Fibrosis significativa igual o mayor de 9KPa
    Cirrosis igual o mayor a 12
    - Elastografía por resonancia magnética
    ¿BIOPSIA?
    - Duda o métodos no invasivos no son concuyentes
    - ALT alta o DNA mayor a 2 000 UI/ml
    Considerar en HBs Ag positivo
    - Carga viral mayor de 105 copias/ml y ALT normales
    - Opcional si la carga viral es menor de 105 copias/ml y ALT normal.

    ¿ULTRASONIDO?
    Solicitar en TODOS los paciente con infección crónica por VHB
    - Investigar signos de cirrosis hepática, hipertensión portal y lesiones hepáticas
    - Cada 6 meses si cirrosis
    FACTORES DE RIESGO: CIRROSIS
    ● Edad avanzada (mayor exposición a la infección)
    ● Niveles elevados de ADN del VHB
    ● Consumo habitual de alcohol
    ● Coinfección con VHC, D o VIH
    ● Presencia de HbeAg

    FACTORES DE RIESGO:
    HEPATOCARCINOMA
    ● Edad avanzada
    ● Historia de reversión de anti-Hbe a HbeAG
    ● Presencia de cirrosis
    ● Genotipo C del VHB
    ● Coinfección con VHC
    .
    TRATAMIENT
    O
    META: Supresión sostenida de la
    replicación viral

    (NEGATIVOS: HBeAg y HBsAg; DNA)


    ¿EN QUIEN INCIAR TRATAMIENTO?
    ● Niveles de ADN VHB >2,000 UI/ml
    ● Niveles de ALT arriba del limite superior normal y DNA más de 20,000
    UI/mL
    ● Evidencia de actividad necroinflamatoria moderada o severa en Biopsia
    ● Fibrotest con evidencia de actividad necroinflamatoria
    ● Firbrosis al menos A2 o Estadio F2 METAVIR
    ● Cirrosis hepática compensada y ADN VHB Detectable (incluso si ALT es menor o
    carga viral menor 2,000)
    ● Cirrosis compensada o descompensada
    ● HBeAg negativo, evidencia de fibrosis, transaminasas persistentemente anormales
    y una carga viral >2,000 UI/m
    ● Coinfección con VIH
    TRATAMIENTO: ANALOGOS
    NUCLEOTIDOS
    Medir carga viral cada 12 semanas: supresión de DNA +
    seroconversión HBe = suspender tx 24-48 sem despues
    01
    Adefovir
    Entecavir
    Entecavir 0.5-1 mg/día
    Telbivudina
    02 Emtricitabina

    Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) 300 mg/día


    03 Tenofovir alafenamida (TAF) 25 mg/día
    INTERFERONES
    (INMUNOMODULADORES)
    INTERFERON ALFA 2A
    ● Primera linea 100 mcg/m2/sem o 180 mcg/sem por 48 sem

    INTERFERON ALFA 2 B
    ● 5 millones de UI diarias o 10 millones de UI 3 veces por semana

    ● Monitorizar DNA 12 y 24 semanas = si no disminuye al menos 2 logaritmos =


    suspender e iniciar antivirales
    ● CONTRAINDICACIÓN: enbarazo, hepatitis aguda, cirrosis descompensada
    MEDIDAS GENERALES

    - Abstinencia de alcohol
    - Evitar FR para enfermedad hepática grasa
    - Vacuna contra virus de la hepatitis A
    RESPUESTA AL TRATAMIENTO
    - Serológica HBeAg: pérdida del HBeAg y seroconversión (anti-HBe)
    - Serológicas HBsAg: pérdida de HBsAg y desarrollo de anti-HBs (todos).
    - Virológicas.
    - AN= ADN indetectable con un estudio de PCR con límite de detección de 10 UI/mL.
    - Respuesta virológica parcial = reducción en el ADN de VHB de más de 1 log10
    UI/mL, pero ADN de VHB detectable después de al menos 12 meses de apego
    adecuado al tratamiento.
    - PegINF alfa = ADN <2 000 UI/mL, a los 6 meses y al final del tratamiento.
    - Respuesta virológica sostenida sin tratamiento = ADN de VHB <2000 UI/mL por al
    menos 12 meses después de haber concluido el tratamiento.
    - Bioquímica = normalización de ALT.
    - Histológica = reducción de la actividad necroinflamatoria (> 2 puntos en el índice de
    actividad inflamatoria o en el sistema Ishak) sin empeoramiento de la fibrosis en comparación
    con los hallazgos pre-tratamiento
    TRATAMIENTO EN CUADRO AGUDO
    Aclaramiento espontáneo = mayor al 95%
    Tratamiento antiviral = hepatitis B aguda grave
    - 2 o más de los siguientes criterios:
    Bilirrubina total >3 mg/dL
    INR >1.5
    Encefalopatía hepática
    - Falla hepática aguda (FHA).
    VACUNACIÓN Y
    PREVENCIÓN
    Al nacer + hexavalente (2, 4, 6 Y 18 meses)

    Tres dosis vpia IM 0, 1 y 6 meses


    Inmunoglobulina contra VHB 500 UI primeras 48
    hrs y no despues de 7 días del contacto
    CRITERIOS DE
    REFERENCIA

    ● Sospecha de infección crónica con VHB


    ● Elevación de Transaminasa inexplicable con
    factores de riesgo para VHB.
    ● En ese nivel se realizan pruebas
    complementarias.
    VHC
    TRATAMIENTO

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