INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA
DR. LUIS OSNAYO DELGADO
ANATOMIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CONCEPTO.
• Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción
brusca, en horas o días, de la función renal; se produce una
disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos
nitrogenados séricos (aumento de urea y creatinina en sangre)
con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-
base e hidroelectrolítico).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Aunque se suele asociar a una disminución de la diuresis (IRA

oligúrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e
incluso puede existir poliuria (IRA no oligúrica).
• La IRA suele presentarse como una complicación de
enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de
enfermos hospitalizados.
IRA. EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA. IRA
IRA. CLASIFICACION
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
Desde el punto de vista fisiopatológico existen tres mecanismos por los que
puede producirse un fracaso renal agudo:

IRA PRERRENAL O FUNCIONAL

• Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado
glomerular; sería, por tanto, una respuesta fisiológica a la hipoperfusión
renal pero el parénquima renal está íntegro.
• Es la causa mas frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos.
• Es reversible si se actúa sobre la causa desencadenante de manera
precoz.
IRA PRENAL POR HIPOVOLEMIA
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE IRA PRE RENAL
FALLA RENAL AGUDA 3 ETIOLOGIAS
IRA. INTRINSECA
IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRÍNSECA

• La causa del deterioro de la función renal es un daño en las

estructuras anatómicas; se clasifica según la estructura
primariamente dañada: glomérulos, túbulos, intersticio o
vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de
IRA.
• Desde un punto de vista clínico-patológico se dividen las
causas de IRA intrínseca en 4 apartados.
FISIOPATOLOGIA IRA
CAUSAS DE IRA RENAL INTRINSECA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
• La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA
intrínseca, representando el 70% de los casos.
• El daño afecta a las células tubulares renales, con un grado de afectación
variable, desde lesiones mínimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden
provocar dos causas fundamentales:
o Isquemia: es la causa más frecuente. Cursa clínicamente con oliguria. Todas las causas de
IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo acaban provocando
un cuadro de NTA. Así, se considera la NTA como un estadio final de las formas prerrenales,
cuando se mantienen las causas que causan la hipoperfusión renal
o Tóxica: los tóxicos más frecuentemente implicados son los antibióticos
(aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiológicos, AINES, anestésicos, toxicas
endógenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemólisis, hiperuricemia,
hipercalcemia). La NTA por tóxicos puede cursar con diuresis conservada e incluso
aumentada.
 IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA

• Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en la vía urinaria que
impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presión que se
transmite retrógradamente , comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un
5% de las causas de IRA.
• Pueden ser lesiones extrarrenales de uréteres-pelvis (litiasis, tumores,
fibrosis..), vejiga (litiasis, coágulos, tumores, prosatatismo, vejiga neurógena),
uretra (estenosis, fimosis) o también lesiones intrarrenales (depósito de
cristales, coágulos, cilindros).
• Para que estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstrucción sea
grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo,
cuello de la vejiga) o bien a los uréteres de manera bilateral o unilateral en
paciente con un único riñón funcionante.
DIAGNOSTICO IRA

• La clínica de las diferentes formas de IRA dependerá de las causas

desencadenantes.
• Así, en la forma prerrenal destacaran las manifestaciones de
reducción verdadera de volumen (sed, hipotensión, taquicardia,
disminución de la presión venosa yugular, disminución de peso,
sequedad de piel y mucosas) o de reducción “efectiva” de volumen
(en este caso la exploración revelará signos de hepatopatía crónica,
insuficiencia cardíaca avanzada, sepsis).
DIAGNOSTICO DE IRA

• Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece

rápidamente tras reestablecer la perfusión renal.
• En el caso de la forma renal o intrínseca hay que investigar la
presencia de isquemia renal prolongada (shock hipovolémico,
shock séptico, cirugía mayor). En estos casos existe oliguria o
incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que
estemos ante un cuadro de NTA aumenta aún más si la IRA
persiste a pesar del reestablecimiento de la perfusión renal.
CLINICA DE IRA

• La posibilidad de IRA nefrotóxica requiere el estudio de los

medicamentos que ha recibido recientemente el paciente
(antibióticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas, sobre
todo cefaloridina, , anfotericina B, cisplatino...), exposición a
contrastes radiológicos (sobre todo si se han realizado en
pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus, deshidratación
previa, mieloma múltiple..). Las toxinas también pueden tener
un origen endógeno como la mioglobina (tras una
rabdomiólisis, por destrucción muscular aguda) o hemoglobina
(tras hemolisis grave).
DIAGNOSTICO DE IRA

• Destacar que en la NTA por tóxicos la diuresis suele estar

conservada..
• En la forma posrenal la causa más frecuente en el varón es la
obstrucción del cuello de la vejiga por una enfermedad prostática
(hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es característica de
la uropatía obstructiva.
 DATOS DE LABORATORIO

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Desde el área de urgencias es imprescindible la determinación de:
• Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK.
• La característica fundamental de la IRA es la aparición de uremia aguda de
rápida aparición. A nivel práctico se considera que esto ocurre cuando la
creatinina plasmática aumenta 0,5 mg/dl/dia durante varios días. Si la IRA
ocurre en el seno de una insuficiencia renal crónica, se considera que el
aumento debe ser mayor de 1 mg/dl/día. La creatinina es más fiable que la urea
para la el diagnóstico de IRA.
• También puede calcularse el grado de disfunción renal detectando el deterioro
del aclaramiento de creatinina. Para ello, en urgencias, se puede usar esta
fórmula.
FORMULA DE CLEARENCE DE
CREATININA
LABORATORIO

• El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada

como medida del filtrado glomerular. El valor normal de Ccr es
de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe
reducirse un 50%.
• Existirá hiperpotasemia en casos de IRA oligúrica o en estados
hipercatabólicos, como sucede en la hemólisis, rabdomiolisis y
en los casos de lisis tumoral. La hipopotasemía se da en las
formas poliuricas.
LABORATORIO

• La hiponatremia es también un hallazgo frecuente. Un manejo

incorrecto del paciente, con un aporte excesivo de agua en
proporción a la de sodio, puede agravar aún más la hiponatremia.
• El aumento del ácido úrico es característico de la IRA aunque
habitualmente es moderado y asintomática, no pasando de los 12
mg
• Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La
severidad de estas alteraciones será paralela a la del daño renal que
las ha ocasionado.
 LABORATORIO

Hemograma:
• Puede tener gran importancia en el diagnóstico diferencial entre IRA e
insuficiencia renal crónica (IRC): así si aparece una anemia normocítica
normocrómica, estará más en concordancia con una IRC .
Gasometría arterial
• El patrón ácido-base más frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis
metabólica ya que el riñon es incapaz de eliminar los ácidos fijos no volátiles.
Estudio de la orina:
• Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar
cualquier medicación (sobre todo diuréticos) o fluidoterapia ya que se pueden
producir importantes errores de cálculo:
 LABORATORIO

• Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas

formas de IRA en general no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve
para clasificar la IRA como oligúrica y no oligúrica
• Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene células pero
si cilindros hialinos formados por la proteína de TAMM-HORSFALL. En NTA
existen cilindros granulosos, pigmentados y de células epiteliales,
generalmente en asociación con hematuria microscópica.
• Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h.
• Sistemático de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y
densidad junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnóstico
difrencial de IRA prerrenal de NTA (ver más adelante).
OTRAS EXPLORACIONES
ECG:
• Es importante su realización debido a que puede orientar hacia trastornos
electrolíticos sobre todo la hiperpotasemia (prolongación del intervalo PR,
ensanchamiento del QRS y aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia.
ESTUDIO RADIOLÓGICO:
• La radiografía simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca
y el tamaño y silueta renal y con la radiografía de tórax se puede valorar la
existencia de sobrecarga de líquidos (edema agudo de pulmón)
• En general, deben evitarse los estudios radiológicos con medios de contraste.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
• Es fundamental para el diagnóstico diferencial de la IRA. Se puede descartar
patología obstructiva así como visualizar el tamaño renal, dato muy importante
para distinguir entre IRA e IRC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• El primer diagnóstico diferencial que se plantea es si estamos

ante una IRA o una IRC.
• La mejor guía es una buena historia clínica: antecedentes
familiares y personales de enfermedades renales, hipertensión,
diabetes, alteraciones de la diuresis, cólicos renales.
• También será de utilidad, si disponemos de ella, una analítica
anterior donde se reflejen alteraciones hematológicas,
bioquímicas o en el sedimento urinario.
ENFOQUE DIAGNOSTICO

• El tamaño renal, comprobado mediante radiografía o ecografía, es un dato

diferenciador entre IRA e IRC: la presencia de riñones pequeños o
asimétricos es indicativa de IRC.
• En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva
de IRA. Normalmente no es difícil de diagnosticar y se debe de sospechar en
pacientes con clínica de prostatismo. Ante la sospecha de este cuadro es
imprescindible la realización de un tacto rectal, palpación abdominal para
valorar la presencia de globo vesical y el sondaje vesical para detectar la
presencia de retención urinaria.
 OTRAS PRUEBAS

• El más sensible y
valisoso es la fracción
excretada de sodio (Fig
1.4) . Otro índice util es
el de fallo renal que
proporciona una
información similar
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS

• Ante la sospecha de un paciente con IRA que acude a la Unidad de

Urgencias es necesario su ingreso, en principio en el área de Observación.
• Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.
• Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de proteínas de alto valor
biológico entre 0,6-0,8 gr/Kg/día.
• Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca y medición de la ingesta y
perdida de agua y sal. El mecanismo de control mas simple es el peso diario.
• El sondaje vesical será necesario si se precisa la medición de diuresis
horaria.
• Canalizar vía periférica y central y monitorizar presión venosa central (PVC),
para ajustar el aporte de líquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O.
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS

• Reposición de volumen. Si no existe contraindicación , se puede realizar una

rehidratación rápida (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino fisiológico,
controlando la presión arterial, la presión venosa central y vigilando la respuesta clínica
y diurética. Si existe una pérdida hemática grave se usará concentrado de
hematíes.
• Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con
reposición de líquidos a ritmo de diuresis.
• Si la causa que ha provocado la IRA es una disminución del volumen circulante efectivo,
se aplicaran los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia cardiaca,
cirrosis hepática etc., que han sido desarrollados en otras partes de este libro.
• Si no existe otra complicación, la restauración de la perfusión renal mejora
rápidamente la IRA prerrenal. Si esto es así el paciente puede permanecer en el área de
observación. Si hay una mala evolución en observación será necesaria la consulta con
el nefrólogo que valorará la indicación de diálisis.
MANEJO CONSERVADOR DE LA NTA ESTABLECIDA

• En esta situación, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la

necesidad de diálisis, si al menos transformar una IRA oligúrica en otra no
oligúrica lo que permitirá un mejor manejo del enfermo. Para ello, una vez
adoptadas las medidas generales del apartado anterior se forzará la diuresis por
medio de diuréticos y dopamina. Así se puede intentar el uso de diuréticos de asa
como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, según los valores de
diuresis y creatinina.
• También pueden usarse diuréticos osmóticos como el manitol al 20%, a dosis de
80 ml cada 6-8 horas, en función de la respuesta. La dopamina a dosis de 3-5
µg/kg/min puede ser otra herramienta útil para mejorar la perfusión renal. Para
ello se diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado y se perfunde a 5-10
gotas/min. El mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y
favorecer la acción de los diuréticos. La nueva catecolamina sintética
dopexamina, ha demostrado también ser muy eficaz.
MANEJO CONSERVADOR DE LA NTA ESTABLECIDA

• Se deben usar antagonistas de los receptores de histamina H-2 para la

prevención de hemorragias digestivas. No se recomienda el uso de antibióticos
de manera profiláctica.
• Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo daño renal que puedan
provocar el uso inadecuado de antibióticos aminoglucósidos ,
antinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina.
 MANEJO DE LA IRA POSRENAL U
OBSTRUCTIVA
• El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayoría de las causa que la
producen son quirúrgicas, por lo que será necesaria la consulta con el urólogo.
De manera transitoria se procederá al sondaje vesical en el caso de patología
prostática.. En caso de obstrucción ureteral con hidronefrosis será necesario la
realización de nefrostomia percutanea.
• Las indicaciones de diálisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia
graves, acidosis metabólica con bicarbonato plasmático menor de 10 mEq/l,
sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca,
pericarditis urémica, encefalopatía urémica, diátesis hemorrágica urémica y
azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).