4 sanín introducción a la historia de la epidemiologia
- 1. CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA Dr. Alejandro Sanín B. El interés del hombre sobre la salud ha existido ra), apoyó la importancia de un agente causal y desde épocas antiguas. Ya para el año 400 antes orientó el desarrollo de la Epidemiología hacia la de Cristo, Hipócrates mostró preocupación por importancia de la observación sistemática de los documentar las diferencias en la distribución de fenómenos para comprender el desarrollo de los las enfermedades según las estaciones, la edad mismos. La interrupción de un brote de cólera de los afectados, los diferentes climas, los hábitos mediante la aplicación de una medida de interven- que las personas tuvieran o la constitución física ción, como fue el retirar la manija de la bomba de de ellas. Incluso acuñó el término "epidemion", agua en una fuente pública, llevó a la demostra- que significa enfermedad que visita la comunidad, ción empírica de la eficacia de las intervenciones y del cual se origina la palabra Epidemiología. de la Salud Pública. Hoy en día la Epidemiología tiene aún el La preocupación sobre la salud, más que la mismo interés: el conocimiento de las causas y la enfermedad, reconociendo en la primera una con- distribución de las enfermedades en las poblacio- dición más extensa que simplemente la ausencia nes y la evaluación de medidas de control para de la segunda, hace que hoy se defina la Epide- disminuir su presencia. miología como "el estudio de la distribución y de La Epidemiología como disciplina organizada los determinantes de los estados o acontecimien- es relativamente reciente en la historia de la huma- tos relacionados con la salud en poblaciones es- nidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con el pecíficas y la aplicación de este estudio al control impulso que el Renacimiento le dio al conocimien- de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de to humano, que se comenzó a realizar una activi- Epidemiología, Oxford University Press, 1988). dad sistemática para reconocer las causas de la El campo de conocimiento de la Epidemiología enfermedad en las comunidades, y a llevar regis- cubre todos los aspectos que tengan que ver con tros sistemáticos de las causas de las enfermeda- la salud humana, ya sea como factor causal o des y las razones por las cuales la gente moría. como efecto o resultado de la combinación de De las épocas iniciales de la Epidemiología esos factores causales. pueden mencionarse ejemplos notables, como la Las técnicas y métodos que utiliza la Epide- actuación de John Snow en Londres hacia 1850 miología para adelantar su trabajo comenzaron a sobre la aparición del cólera, observaciones y desarrollarse, como ya se mencionó, a finales del acciones que apoyaron el desarrollo de la teoría Siglo XVIII y surgieron con la búsqueda de una de la contagiosidad de las enfermedades. Esta causa única que explicara la aparición de cada demostración de que la enfermedad se propagaba enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego mediante la existencia de una materia mórbida de muchos siglos en los que los miasmas o los (hoy claramente identificado como el Vibrio Cóle- humores, el castigo divino o la culpabilidad por 1
- 2. eventos pasados fueron las explicaciones al fenó- meno de pérdida de la salud. Para finales del Siglo XVIII la aparición de la AGENTE teoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoría CAUSAL de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicación unicausal Enfermedad de las patologías predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa específica y única prevaleció, y la investigación avanzó importantemente en la consecución de esa causa Huésped Medio ambiente específica para cada enfermedad. Esta explica- ción, sin embargo, fue rápidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villermé en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Figura 1-1. Tríada ecológica de la enfermedad. Farr en Inglaterra habían observado y documenta- do diferencias notorias en la presencia de las Este nuevo modelo permitió comprender me- enfermedades y de la expectativa de vida entre jor la forma en la cual se presentaban patologías diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo como el paludismo, en el cual la presencia de un la presencia de un agente causal específico sino agente etiológico específico conocido (el Plasmo- también las desigualdades sociales en el modo de dium en cualquiera de sus formas) no explicaba vida urbano industrializado y la degradación del por sí mismo la ausencia o presencia de la enfer- medio ambiente contribuían importantemente en medad. Se requería de condiciones medioam- la generación de las enfermedades. Con esto bientales y personales para explicar la presencia sentaron las bases para la moderna Epidemiología o ausencia de enfermedad tanto en los individuos social que se fundamenta en la multicausalidad como en las comunidades. para los eventos de salud. Con las acciones realizadas en el mejora- El desarrollo subsecuente de la investigación miento del medio ambiente para la población hu- epidemiológica se mantuvo lento hasta el Siglo mana y con la aparición de tratamientos antibió- XX. Sin importar que no se hubieran hecho gran- ticos para combatir las enfermedades infecciosas, des adelantos en la investigación epidemiológica las enfermedades no infecciosas fueron ganando y que no se contara con tratamientos específicos, terreno en el panorama epidemiológico de las las grandes epidemias del Siglo XX cedieron leve- comunidades. Los factores socio-ambientales se mente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoi- hicieron más evidentes en la explicación del fenó- dea. meno y se desarrolló el concepto de factores de La búsqueda por un factor único que explicara riesgo específicos: condiciones que modifican la cada enfermedad se intensificó, y en el campo de posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de la Salud Pública, buscando intervenciones para salud. mejorar la condición de salud de las comunidades, A mediados de este siglo Leavel y Clarck se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y de propusieron un modelo explicativo para la apari- soluciones mágicas instantáneas para las enfer- ción de enfermedades llamado la Historia Natural medades infecciosas, en contraposición con las de la Enfermedad. Este modelo facilita la com- acciones orientadas al mejoramiento del medio prensión de variadas causas actuando simultá- ambiente. neamente, al tiempo que define tres niveles de Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar intervención, todos fundamentados en una actitud estas soluciones mostró que el fenómeno de la de prevención: nivel primario de prevención, apli- salud-enfermedad era más complejo y se desarro- cado a las personas sanas antes de que las lló el paradigma etiológico con sus tres componen- patologías se presenten mediante la protección tes: agente, huésped y medio ambiente. Tres específica (vacunas) y la promoción de la salud elementos que en interacción introducían mayor (educación, intervenciones en el medio ambien- complejidad a la explicación del fenómeno (Figura te); nivel secundario de prevención a través de la 1-1). atención a los enfermos mediante la búsqueda 2
- 3. temprana de los diagnósticos y la implantación de lisis multivariado para el manejo de complejas una terapia adecuada y oportuna, y el nivel tercia- bases de datos, mediante las cuales se puede rio de prevención cuando ya la patología establece establecer el peso relativo que cada uno de los secuelas a través de la rehabilitación temprana y múltiples eventos considerados aporta al fenóme- eficaz (Figura 1-2). no bajo estudio. En la búsqueda de los factores de riesgo El modelo aceptado para la explicación causal existentes para las enfermedades hacia la década de las enfermedades no infecciosas se fundamen- de 1950 se comenzaron grandes estudios de ta en factores de riesgo actuando simultáneamen- cohortes (seguimiento en el tiempo de grupos de te y de manera aditiva, potencializadora o posible- población expuestos a diferentes factores de ries- mente interactiva, teniendo su base conceptual en go) en los Estados Unidos y en Inglaterra para el paradigma cartesiano: mecanístico, lineal. Este explicar el riesgo de padecer cáncer y para la modelo busca encontrar para cada factor de ries- aparición de enfermedad cardiovascular. En E.U.A. go una medida de su capacidad intrínseca de la metodología para el estudio de cohorte se refinó producir alteraciones en la salud, asumiendo ade- y se logró cuantificar la importancia de variados más que esta medida es constante en las diferen- factores de riesgo para la aparición de las enfer- tes poblaciones. medades. Un modelo como éste ignora el contexto Para esta época el seguimiento de grupos ecológico en el cual los agentes que intervienen en específicos de trabajadores expuestos de manera la causalidad coexisten en la realidad. Contrastan- intensa a factores de riesgo específicos facilitó el do con este modelo reduccionista del fenómeno esclarecimiento de la asociación causal, haciendo que adolece de una concepción que integre las que la Epidemiología ocupacional marcara mu- realidades históricas, geográficas, culturales y chos de los adelantos en este campo. Posterior- ambientales de las diferentes poblaciones, han mente se desarrolló la metodología de los estudios surgido nuevas propuestas que consideran esos de casos y controles, especialmente útil para el factores y desarrollan una red de causalidad para estudio de las patologías no infecciosas. el proceso salud-enfermedad con su propia diná- Para la década de los 60 en los Estados mica histórica, social, cultural y ambiental. Entre Unidos floreció de manera importante la Epide- estos movimientos se encuentra la Epidemiología miología de las enfermedades no infecciosas: se social desarrollada en Latinoamérica y la Epide- aclararon los conceptos de interacción, afirmando miología cualitativa. la importancia de reconocer varias circunstancias Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas con- coexistentes en compleja interacción para la expli- sideraciones, había expresado hacia la mitad de la cación de la ocurrencia de una enfermedad y se década del 80 que los factores que tienen que ver trabajó intensamente en herramientas para poder con la ocurrencia de casos de enfermedad en una separar los factores de confusión y los sesgos, población determinada son diferentes a los facto- situaciones que confunden la comprensión de la res que explicarían la diferencia en la aparición de causalidad de los eventos. La estadística hizo las enfermedades entre distintas poblaciones. Por aportes importantísimos para este fin con el desa- múltiples razones, en los estudios analíticos pue- rrollo de herramientas como las técnicas de aná- de no encontrarse una relación a nivel de indivi- EVOLUCIÓN DE PERÍODO PERÍODO SECUELAS LA ENFERMEDAD PREPATOGÉNICO PATOGÉNICO Horizonte clínico Nivel de Primario Secundario Terciario prevención Acciones a - Promoción de la salud - Diagnóstico precoz - Rehabilitación emprender - Protección específica - Tratamiento oportuno temprana Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad. 3
- 4. duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasa por parte de la sociedad se incrementa y los costos y la hipertensión o el cáncer de mama, respectiva- de la atención en salud también lo hacen, el asunto mente. Sin embargo, parece claro que en los de la eficiencia de las medidas emprendidas (pre- análisis poblacionales, y apoyándose en teorías vención, tamización, tratamiento, rehabilitación) biológicas, estos factores intervienen de manera se vuelve un tópico prioritario. importante en la incidencia de estas enfermeda- Al mismo tiempo, a gran escala, la Epide- des en las poblaciones. miología se enfrenta a preguntas de gran enverga- Hoy la comprensión del fenómeno salud-en- dura en el aporte que hace a la dinámica de las fermedad se acepta entonces como el resulta- enfermedades: las relaciones políticas, económi- do de una intrincada red de factores dentro de un cas y sociales entre regiones o países y el impacto marco ecológico, a los cuales la Epidemiología se global que la actividad humana tiene sobre los acerca tratando de encontrar una explicación cau- sistemas naturales de la biosfera, qué tanto y en sal, pero siempre con la dificultad de desentrañar qué forma determinan la evolución del proceso todas las asociaciones existentes. salud-enfermedad. El final del Siglo XX presiona a los epidemió- Son retos cambiantes que representan el avan- logos a expandir su base conceptual y metodológica ce del conocimiento pero que no modifican el para responder a horizontes de Salud Pública más objeto fundamental de la Epidemiología: la com- amplios. Hay nuevos desafíos tecnológicos para prensión del fenómeno salud-enfermedad en las enfrentar, entre otros, el desarrollo de métodos comunidades. cuantitativos de evaluación de riesgo con el fin de ayudar más eficientemente a la Salud Pública en LECTURAS RECOMENDADAS el desarrollo de políticas y normas; el desarrollo Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T: Basic del meta-análisis con el fin de poder combinar Epidemiology. World Health Organization. información de múltiples estudios, especialmente 1993: 175. sobre efectos no muy intensos pero de importan- Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fun- cia; la forma de utilizar mediciones moleculares en damentos de Epidemiología. Addison Wesley la investigación para mejorar la resolución en la Iberoamericana. 1987: 341. medición de la exposición o el efecto y así precisar Greenberg Raymond S: Epidemiología médica. la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiología Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995: genética". 212. Han aparecido también nuevas categorías de Colimón Kahl Martin: Fundamentos de Epide- enfermedades: enfermedades infecciosas nue- miología, 2 Ed. Ediciones Díaz de Santos S.A. vas o el resurgimiento de patologías infecciosas 1990: 339. existentes pobremente comprendidas en sus me- Guerrero Rodrigo, González Carlos Luis, canismos de interacción con la especie humana. Medina Ernesto: Epidemiología. Fondo Edu- Adicionalmente, a medida que las expectativas cativo Interamericano S.A. 1981: 218. por la cobertura de las contingencias de la salud 4